g estion d u r isque ars 2012 réunions avec les ehpad
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GGestionestion DDuu RRisqueisque ARS 2012 ARS 2012 Réunions avec les Réunions avec les EHPADEHPAD
Martial Dangin (Ing. Recherche)
Dr Denis Olléon
Direction de l’offre médico-sociale
¬ Ministère Gestion du Risque (GDR) en EHPAD
Qualité des prises en charge des PA en EHPAD
Contexte
Priorités GDR ARS 2012 :
Axes poursuivis :1) Nutrition2) Utilisation des Benzodiazépines
Axe 2012 : Neuroleptiques et personnes âgées atteint de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée
Objectifs communs avec étude / action menée par
l’ARS Auvergne avec l’appui du CHU de Clermont-Fd
: 2 thèmes : - Risques Iatrogènes médicamenteux
- Dénutrition
Sensibilisation et/ou rappel des recommandations
de bonnes pratiques liées aux soins. Présentation
des premiers résultats de l’étude / action conduite en
Auvergne.
Partage d’expériences / échanges avec les EHPAD
Actions concrètes (poursuite / nouvelle action) à
mettre en œuvre par les EHPAD
Objectifs :
Prévention, dépistage et prise en charge de la dénutrition
en EHPAD
LA DENUTRITION
- Conséquences graves de la dénutrition (HAS, 2007 : infections, chutes, dépendance, durées d’hospit., mortalité…)
- Evitable dans une majorité de cas (prévention - dépistage - prise en charge nutritionnelle)
Enjeux
- Forte prévalence de la dénutrition en EHPAD: étude
18%
sévère : 7%
Non dénutris : 75%
Dénutrition (25%)
résidents avec une aide
au repas et dénutris résidents avec une aide
et non dénutrisrésidents avec une aide
et non dénutris
Prévention
Qualité des repas en EHPAD: appétissants, diversifiés, goûts respectés, couvrant les A.N.C ; environnement agréable; repérer / stimuler / aider les résidents avec difficultés à manger
45% 55%
Rythme des repas : maintenir 3 repas principaux / jours + gouter (+ si nécessaire) ; éviter jeûne physiologique >12h (retarder dîner, collation suppl.).
Qq autres facteurs influençant la prise alimentaire : régimes restrictifs (sans sel, diabétique…); pathologies anorexigènes et/ou traitements médicamenteux; état bucco-dentaire
Critères diagnostics Dénutrition sévère
- Perte de poids 5 % en 1 mois 10 % en 1 mois
10 % en 6 mois 15 % en 6 mois
- IMC (Poids/taille²) < 21 < 18
- Albuminémie (g/l) * < 35 < 30
- MNA (ind. Composite) < 17
Appétit / consommation alimentaire :
Un facteur prédictif de la dénutrition (spéc. et sensibilité).
Dépistage - diagnostic (HAS 2007)
* : avec CRP mesurée dans un intervalle proche
Diagnostic établi si un seul de ces seuils est dépassé.
Résultats: Dépistage - diagnostic
% de la population % EHPAD ( 90%)
- Pesée mensuelle 59 54
- IMC (Poids/taille²) 27 26
- Albuminémie (g/l) * 28 3
- MNA (ind. composite) 5 0 (n=3 50%)
- Eval. Conso. Alim. éval / EHPAD 46%
* : avec CRP mesurée dans un intervalle 15 j
Apports alimentaire
Poids
MotricitéMaladie / stressProb. Neuropsy.
IMC ou Circ. Mollet
Prise en charge :
% de dénutrition selon la texture des repas
Texture modifiée que si nécessaire (pas par convenance / facilité)Texture modifiée que si nécessaire (pas par convenance / facilité)
Pré
vale
nce
de la
dénu
triti
on (
%)
15
28
46
1020304050
Normaux Hachés Mixés
Couvrir les besoins des PA dénutris notamment en prot. (1,2 - 1,5 g/kg.jrs)
et énergie (30 - 40 kcal/kg.jrs) et traitement des patho. sous-jaccentes.
ENRICHISSEMENT SYSTEMATIQUE des textures modifiées ENRICHISSEMENT SYSTEMATIQUE des textures modifiées
Démarche à mettre en œuvre (GDR):Circulaire DSS/MCGR/DGCS/DGOS/2012/123 du 30 mars 2012
- Action concrète à mettre en œuvre
- Concerne tous les EHPAD et tous les rés.
Indicateur à transmettre par les EHPAD à l’ARS (enquête réalisée par voie dématérialisée fin novembre -> décembre) :
1) Existe t-il un protocole de prise en charge de la dénutrition (oui/non) ?
2) Taux de résidents ayant bénéficié de 3 pesées sur une période de 3 mois consécutifs.
Procédure de PEC
Pesée mensuelle
Discussion - Echanges :
Freins / retours d’expériences :• Prévention :
• qualité des repas, surveillance alimentaire,• aide au repas• jeûne nocturne, • état bucco-dentaire.
• Diagnostic :• systématiser les outils (pesées, IMC, Alb/CRP, MNA)
• Prise en charge des dénutris• enrichissement des repas,• collations suppl.
Les principaux facteurs de risque
IATROGENIE MEDICAMENTEUSE
Un effet indésirable médicamenteux est défini comme toute
réponse néfaste et non recherchée à un médicament survenant
à des doses utilisées chez l’homme à des fins de prophylaxie,
de diagnostic et de traitement (OMS, 1969).
Un effet indésirable médicamenteux est défini comme toute
réponse néfaste et non recherchée à un médicament survenant
à des doses utilisées chez l’homme à des fins de prophylaxie,
de diagnostic et de traitement (OMS, 1969).
Définition :Définition :
Médicaments sont avant tout une chanceBaissent la morbi-mortalité et améliorent la qualité de vie.
Mais aussi effets indésirables
Médicaments sont avant tout une chanceBaissent la morbi-mortalité et améliorent la qualité de vie.
Mais aussi effets indésirables
Les personnes âgées
Une population à risque :
- Accident iatrogène 2 fois plus fréquent qu’avant 45 ans
- 20 % des effets indésirables conduisent à une hospitalisation
- Conséquences souvent plus graves
- Evitable ou potentiellement évitable dans 30 à 60 % des cas(EMIR, 2009)
Gravité potentielle
Evitable
• Insuffisance rénale méconnue = source d’accident iatrogène
évitable (risque de surdosage des médicaments à élimination rénale…)
• Insuffisance rénale méconnue = source d’accident iatrogène
évitable (risque de surdosage des médicaments à élimination rénale…)
Quelques risques iatrogènes (1) :
Créatininémie mesurée +absence de DFG dans dossiersCréatininémie mesurée +absence de DFG dans dossiersCréatininémie
+ DFG estimé Absence de créatinémieAbsence de créatinémie59%59% 22%22%
19%19%
Recommandations : Evaluation de la fonction rénale (créatininémie puis
calcul du débit de filtration glomérulaire (Cockcroft-Gault, MDRD),
fréquence: 1 / an.
• Polymédication
souvent légitime (polypathologie) mais aussi important facteur de
risque (+ de 15 médicaments = risque multiplié par 13).
• Polymédication
souvent légitime (polypathologie) mais aussi important facteur de
risque (+ de 15 médicaments = risque multiplié par 13).
nb lignes/ordonnance
% r
ésid
ents
5 5-10 10-15 > 15
2350
233
-
204060
% des résidents
Recommandations : reévaluation traitements à l’entrée + suivis réguliersRecommandations : reévaluation traitements à l’entrée + suivis réguliers
Quelques risques iatrogènes (2) :
Quelques risques iatrogènes (3) :
Interactions médicamenteuses = différents niveaux de gravité.
% d
es r
ésid
ents
Assodécons.
1420
Contreindiquées
3,410
Contre-indication : Caractère absolu. Ne pas transgresser.
Association déconseillée : A éviter (sauf si examen
approfondi du bénéfice/risque). Impose une surveillance
étroite du patient
Dont : 50% risque hyperK39% maj. risque hémorragique
Ecrasement des comprimés / ouverture des gélules: analyse en cours.
- 98% des EHPAD
- 20% des résidents (médecin traitant pas forcément informé)
- des médicaments fréquement utilisés avec galénique n’autorisant
pas leur écrasement
Sensibilisation, intérêt d’un livret (liste préférentielle)
Quelques risques iatrogènes (4) :
Médicaments “potentiellement inappropriés”
% population tot
Med. pot. Inappropriés ( 1) 69 %
Med. béné./risque défavorable 47 %
Med. efficacité douteuse 43 %
Définition : Médicaments avec un rapport Bénéfice Risque défavorable
et /ou une Efficacité Douteuse par rapport à une alternative
thérapeutique. Mais ils peuvent être prescrits : dans un contexte clinique
particulier quand le Bénéfique / Risque a été bien évalué.
Médicaments à bénéfice / risque défavorableMédicaments à bénéfice / risque défavorable
Médicaments “potentiellement inappropriés”
BZD (t1/2>20h)
anticholinergique
antiHTA antiarythmique hypoglycémiants
% d
es r
ésid
ents
% d
es r
ésid
ents
med a propr
18 16
12
9
3
-2
6
10
14
18
Parmi les différentes classes, seuls certains médicaments sont ciblésParmi les différentes classes, seuls certains médicaments sont ciblés
TotalPrescription BZD :
% population46
t1/2 <20h ou <50% dose
12
38
t1/2 >20hDémarche à mettre en œuvre (GDR):
Action GDR Benzodiazépines :
¬ Démarche d’alerte ¬ Démarche de maitrise en deux étapes
Démarche d’alerte :
¬ Taux de résidents ayant une prescription de BZD Nbre de résidents ayant une prescription de BZD / Nbre de résidents
¬ Taux de résidents ayant une prescription de BZD de plus d’un mois Nbre de résidents ayant une prescription de plus d’un mois de BZD / Nbre de résidents
¬ Calcul sur un jour donné
Première étape de la démarche de Maitrise :
¬ Taux de résidents ayant une BZD dont la prescription a fait l’objet d’un contact avec le médecin coordonnateur ou le prescripteur : Nbre de résidents ayant une BZD dont le médecin porescripteur ou le coordonnateur a été contacté / Nbre de résidents ayant une BZD
¬ Prise de BZD > 1 mois
Deuxième étape de la démarche de Maitrise :
¬ Taux de résidents ayant une prescription de BZD et confirmées par le prescripteur : Nbre de résidents avec des prescriptions de BZD et confirmées par le médecin prescripteur / Nbre de résidents avec des prescriptions de BZD
¬ Pour des prescriptions de plus d’un mois¬ Soit la prescription est confirmée soit elle est stoppée
Action GDR Neuroleptiques:
¬ Démarche d’alerte ¬ Démarche de maitrise en deux étapes
Neuroleptiques et Alzheimer :
¬ 80 % des malades Alzheimer ont des troubles du comportement à un moment ou un autre (cris, agitation, agressivité, déambulation, troubles de l’appétit, du sommeil, apathie, désinhibition, anxiété, dépression, agitation, hallucination, délires etc.)
¬ les neuroleptiques ne sont actifs que dans 10 à 20 % de ces troubles
¬ les neuroleptiques ont des effets indésirables très fréquents ou graves ( + 8 % de chutes + 1,8 % d’AVC + 1 % de décès)
Prise en charge des troubles du comportement dans la
maladie d’Alzheimer :
¬ C’est un ensemble où tout le monde est concerné : Médecin-Co, Directeur et toute l’équipe
PEC des troubles du comportement dans la maladie d’Alzheimer :
¬ Élaborer un projet de soins personnalisé qui est à réévaluer régulièrement et qui est basé sur l’analyse fine des troubles(facteurs déclencheurs etc..) Importance du médecin coordonateur
¬ Etablir un volet spécifique dans le projet d’établissement PASA, UHR, UCC, aménagement des locaux
¬ Partenariats/travail en réseau dans la filière gériatrique¬ Formation du personnel¬ Environnement sécurisant, attitude du personnel : bienveillance et
calme¬ Rechercher une cause somatique
Prise en charge des troubles du comportement dans la
maladie d’Alzheimer :
¬ Vos retours d’expériences
Prise en charge des troubles du comportement dans la
maladie d’Alzheimer :
¬ Et la GDR arriva ….
Le message :
Limiter l’usage des neuroleptiques surtout sur un mode chronique (> 1 mois)
Actions :
Concernent tous les EHPADSuivent les recommandations HAS
¬ Une démarche d’alerte¬ Deux démarches de maitrise
Démarche d’alerte :
Taux de résidents ayant une maladie d’Alzheimer
ou apparentée et ayant un neuroleptique
¬ Nbre d’Alzheimer ou apparenté + Neuroleptiques / Nbre d’Alzheimer ou apparenté
¬ Calcul sur un jour donné¬ A transmettre à l’ARS¬ Concerne toutes les EHPAD
Première étape de la démarche de Maitrise :
¬ Taux de résidents ayant une maladie d’Alzheimer ou apparentées dont la prescription a fait l’objet d’un contact avec le médecin coordonnateur ou le prescripteur Nbre d’Alzheimer ou apparenté + Neuroleptiques avec médecin contacté / Nbre d’Alzheimer ou apparenté + Neuroleptiques
¬ Prise de neuroleptiques > 1 mois
Deuxième étape de la démarche de Maitrise :
¬ Taux de prescriptions de Neuroleptiques confirmées et argumentées Nbre d’Alzheimer ou apparenté + Neuroleptiques dont la prescription est confirmée et argumentée par le médecin contacté / Nbre d’Alzheimer ou apparenté + Neuroleptiques
¬ Soit la prescription est confirmée soit elle est stoppée
Modalité de transmission des indicateurs
¬ L’information sera précisée par mail ou courrier qui va informer des modalités pratiques
¬ Fin octobre envoi des courriers¬ Fin novembre début d’ouverture du questionnaire en ligne ¬ attention le retour sera fait seulement par voie
dématérialisée
PATHOS en pratique
¬ Utilité¬ Périodicité¬ Qui demande ?¬ Qui le fait ?¬ A qui s’adresser ? Qui le valide
Merci de votre attention
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