fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus...classification de neer le problème est...

Fractures de l’extrémité

supérieure de l’humérus

L Favard, DIU Epaule et Coude

Paris 2018

Généralités

► Base Cochrane : 12 études randomisées

Seulement 2 concernent spécifiquement les

traitements chirurgicaux

► Le traitement chirurgical est dangereux

Smith : 50% de complications

AUCUN CONSENSUS

L’évaluation pré opératoire

► Le patient :

► Age

► Qualité osseuse

► Comorbidités

► L’état de l’épaule atteinte

► Surtout neurovasculaire

► Le type de fracture

► Essentielle mais pas que….

Le Patient

► Age « physiologique »

► Qualité osseuse

Indice de Tingart

► Etat général

40% des patients avec une co-morbidité

importante meurt dans l’année. (Ollson CO 2006)

Etat de l’épaule atteinte

► Cutané

Rarement ouverte

► Neuro Vasculaire +++

Environnement riche

67% de lésions nerveuses

(Visser JSES 2001)

Arbre décisionnel

FESH

Rx + Scanner

Déplacement

Non

=

ttt orthopédique

Oui

=

ttt chirurgical

Risque de nécrose

Oui = arthroplastie Non = Ostéosynthèse

Eléments modulateurs :

-Age

-Etat général,

-Motivation du patient,

-Complexité de la fracture ….etc

Rappel anatomique

12

3

4

1

2

3

3

2

1

Rappel anatomique

• Artère circonflexe

antérieure

• Rôle +++ (Gerber)

• Artère circonflexe

postérieure

• Rôle + (Brooks, Duparc)

Classification

• AO (1984)

• Neer (1970)

• Duparc (1984)

Classification

• AO (1984)

• Neer (1970)

• Duparc (1984)

Classification de NeerLe problème est de

déterminer le nombre

de fragments

3

2

1

Analyse de la fracture

• Y a-t-il une luxation gléno-humérale?• Y a-t-il un trait entre tub. majeur et diaphyse?• Y a-t-il un trait entre tub. majeur et tête?• Y a-t-il un trait entre tête et diaphyse ?• Y a-t-il un trait entre tub. mineur et diaphyse?• Y a-t-il un trait entre tub. mineur et tête?• Y a-t-il un trait entre les deux tubérosités?• Y a-t-il un trait de refend dans la tête?

HERTEL

La classification de Duparc

Le but est de différencier les fractures à 4 fragments

en terme de risque de nécrose.

La classification de Duparc

Impactée ImpactéeNon Engrenée Non Engrenée

FESH

Rx + Scanner

Déplacement

Non

=

ttt orthopédique

Oui

=

ttt chirurgical

Diaphyse

Tubérosités

Tête

Rx Standard : Face et profil de coiffe

Scanner

Quel bilan radiologique?

• Face enfilant strictement l’interligne

• Luxation gléno humérale ou non

• Profil d’omoplate

• Position de la tête

• Position de la diaphyse/tête

• Profil axillaire

• Non réalisable

Analyse du déplacement

• Diaphyse

• Sur les deux incidences

• Déplacée si supérieur à un demi diamètre de diaphyse

• Tubérosités

• Difficile pour le déplacement postérieur du tubercule majeur

• Difficile pour le tubercule mineur

• Tête

Déplacement diaphysaire

Déplacement des tubérosités

Déplacement de la tête

Déplacement de la tête

FESHRx + Scanner

Déplacement

Foruria JBJS 2011

Head, Calcar, Tuberosities, Shaft Resch JSES 2011

Arbre décisionnel

FESH

Rx + Scanner

Déplacement

Non

=

ttt orthopédique

Oui

=

ttt chirurgical

Risque de nécrose ?

Facteurs radiographiques

Artère ascendante (circonflexe antérieure)

Facteurs radiographiques

Vascularisation correcte Pas de Vascularisation

1

2

1

2

3

Tub. mineur intact

3 Fragments 4 Fragments

Tub. Mineur détaché

Facteurs radiographiques

• Intérêt de la classification de

Duparc

Fr. Neer 4 Fr. Neer 4

Fracture en valgus

CT2 Duparc

Fract. Désengrénée

CT3 Duparc

Fr. luxation Neer 4

Fr. luxation :

CT4 Duparc

Ces fractures sont des 4 parts

Facteurs radiographiques

• Eperon métaphysaire

• Qualité de la

charnière interne

Hertel, JSES 2004

Eperon métaphysaire

Arbre décisionnel

FESH

Rx + Scanner

Déplacement

Non

=

ttt orthopédique

Oui

=

ttt chirurgical

Risque de nécrose = NON

2 parts

3 parts

4 parts si CT2

Arbre décisionnel

FESH

Rx + Scanner

Déplacement

Non

=

ttt orthopédique

Oui

=

ttt chirurgical

Risque de nécrose = NON

Ostéosynthèse : laquelle ?(Sauf chez les très vieux)

2 « parts »

=

Broches, Clou…

3 et 4 « parts »

=

Plaque ou clou ?

Age

Qualité osseuse

Impaction

Etude prospective SOFCOT

1. Résultats objectifs

clou plaque

Constant 53 64

douleur 11,8 12,1

activité 12,7 13,4

mobilité 22,1 27

force 6,7 10

Constant pondéré 69% 80%

Constant Pond. <

70%57% 23%

p 0,01

N

S

p 0,05

p 0,03

p 0,01

N

S

Etude prospective SOFCOT

2. Amplitudes articulaires

clou plaque

EAA 108° 122°

EAP 123° 130

RE1A 36° 39°

RE1P 41° 45°

EAA <80° et/ou

RE1P<10°23% 19%

N

S

Etude prospective SOFCOT

3. Evaluation subjective

clou plaque

Satisfaction 80% 91%

SSV 55 71

Quick DASH 40 24

p 0,01

p 0,05

N

S

27 plaques

Etude prospective : Complications

76

Patients

11 complications

(41%)

dont 2 nécroses

15 complications

(30%)

dont 1 nécrose

49 clous

6 reprises

(22%)

dont 2 prothèses

2 AMO de principe

4 reprises

(8%)

dont 1 prothèse

NS

NS

Comminution

médiale

Privilégier les systèmes centro médullaires

Arbre décisionnel

FESH

Rx + Scanner

Déplacement

Non

=

ttt orthopédique

Oui

=

ttt chirurgical

Risque de nécrose = OUI

Oui = arthroplastie

Sauf si Jeune Toujours Hémi sauf si :

Age > 70-75 ans

Coiffe atteinte

Tubérosités trop fragiles

Risque d’instabilité.

4 parts CT3 et 4

Comment s’installer

Installation

► LA MÊME INSTALLATION POUR TOUT

► Position semi assise

► Amplificateur

► Epaule en dehors de la

table

Quelle voie d’abord ?

-Delto-pectorale -Supéro-latérale

Extension diaphysaire Approche tubérositaire

Epargne musculaire « Mini invasive »

Plus difficile pour

gérer la grosse tub.

Plus risquée pour

le nerf axillaire

Nerf Axillaire

Cul de sac inf. de la bourse.

Clou centro médullaire

Clou centro médullaire

Ostéosynthèse à ciel ouvert

►Principes

► Atraumatique

► Respect de la charnière médiale

► Pas de dépériostage

► La plaque se pose sur une fracture non réduite

La fracture CT impactée en valgus est l’indication

idéale de l’ostéosynthèse par plaque.

Pourquoi ?

-Le risque de nécrose est faible

-Il n’y a pas de comminution médiale

-L’intervention se fait à ciel ouvert mais à « Foyer

fermé »

Ostéosynthèse

Pas de vis trop longues

Ostéosynthèse à ciel ouvert

Traction douce dans l’axe du bras

Vis uni corticale

dans un trou ovale

1 cm

Les plaques sont toujours trop hautes

Ce qu’il ne faut surtout pas faire !

Plaque

trop haute

Désimpaction douce

de la tête

Serrage progressif de

la vis uni corticaleFixation définitive de la plaque

On veut toujours trop relever la tête !

Ce qu’il ne faut surtout pas faire !

Tête trop

désimpactée

Ce sont les tubérosités qui assurent la stabilité et

le maintien de la tête.

Il ne sert à rien de mettre des vis longues !

Ce qu’il ne faut surtout pas faire !

Vis trop longues

Ce d’autant que la tête s’impacte toujours un peu !

Conclusion

FESH

Rx + Scanner

Déplacement

NONOui

=

ttt chirurgical

Risque de nécrose

Oui = arthroplastieNon = Ostéosynthèse

Age

=

Type arthroplastie

Qualité osseuse

=

type ostéosynthèse

Traitement orthopédique,

quelque soit le type de fracture

Conclusion

FESH

Rx + Scanner

Déplacement

NONOui

Risque de nécrose

Oui = arthroplastieNon = Ostéosynthèse

Age

=

Type arthroplastie

Qualité osseuse

=

type ostéosynthèse

Une seule installation

pour tout,

avec l’amplificateur

Conclusion

FESH

Rx + Scanner

Déplacement

NONOui

Risque de nécrose

Oui = arthroplastie

NonOstéosynthèse

-Age

-Qualité osseuse

-Type de fracture

Conclusion

FESH

Rx + Scanner

Déplacement

NONOui

Risque de nécrose

OuiNon Arthroplasties

Hémi en dessous de 70 ans

Inversées au dessus

Conservateur si < 50 ans

Deux cas particuliers

• Fracture intra céphalique

• Arthroplastie

• Fracture céphalo métaphysaire

• Ostéosynthèse

2 parts : Tub. Majeur

2 parts : Sous tubérositaire

4 parts : 65 ans

4 parts : 80 ans

FESH

Femme de 56 ans droitière

Chute de sa hauteur

Pas de comorbidités

Femme de 76 ans droitière

Chute de sa hauteur

Diabète

FESH

Femme de 56 ans droitière

Chute de sa hauteur

Pas de comorbidités

FESH

Femme de 76 ans droitière

Chute de sa hauteur

Diabète

FESH

Ce n’est pas une 4 part C’est une 4 part

Femme de 56 ans droitière

Chute de sa hauteur

Pas de comorbidités

Femme de 76 ans droitière

Chute de sa hauteur

Diabète

Que proposez

vous?

FESH

1-Traitement orthopédique

2-Brochage per cutané

3-Clou

4-Plaque

5-Hémi

6-RSA

Ce n’est pas une 4 part

Femme de 56 ans droitière

Chute de sa hauteur

Pas de comorbidités

FESH

C’est une 4 part

Femme de 76 ans droitière

Chute de sa hauteur

Diabète

Que proposez

vous?

1-Traitement orthopédique

2-Brochage per cutané

3-Clou

4-Plaque

5-Hémi

6-RSA

FESH

Femme de 56 ans droitière

Chute de sa hauteur

Pas de comorbidités

Femme de 76 ans droitière

Chute de sa hauteur

Diabète

FESH

Homme de 50 ans droitier

Chute en ski

Très actif, pas de comorbidités.

FESH

Homme de 58 ans droitier

Chute en ski

Très actif, pas de comorbidités.

Que proposez vous?

1-Traitement

orthopédique

2-Brochage per cutané

3-Clou

4-Plaque

5-Hémi

6-RSA

FESH

Homme de 58 ans droitier

Chute en ski

Très actif, pas de comorbidités.

Merci de votre

attention