fractures de la diaphyse humérale
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Fractures de la diaphyse humérale
La déformation est parfois évidente
De profil, il y a une angulation antérieure
les déplacements dépendent de la localisation des fractures par rapport aux insertions des muscles
Entre pectoral et deltoïde
Entre pectoral et sous-scapulaire
sous le deltoïde
Mécanismes et traits de fractures
Complications précoces
• Ouverture cutanée
• Lésions des vaisseaux
• Lésion du nerf radial
Traitement orthopédique
Plâtre thoraco-brachial
• Immobilisation des articulations sus et sous-jacentes
• Rotation neutre de l’épaule
Traitement orthopédique
Le plâtre dit “pendant” réduit la fracture par son seul poids.
Le réglage de la longueur de l’attache est essentiel.
La nuit, il faut ajouter une traction douce sur le plan du lit.
Plâtre pendant
Traitement chirurgical
Clou centro-médullaire
Par en haut Clou rétrograde
Enclouage centro-médulaire à foyer fermé
Clou mis par le trochiter Clou rétrograde + vis transversales
Installation pour l’ostéosynthèse de l’épaule ou pour l’enclouage classique de l’humérus
Photo J. Chouteau
Photo J. Chouteau
L’incision sur le trochiter Introduction du clou après alésage Verrouillage
Clou verrouillé (Seidel) pour fracture diaphysaire spiroïde (itérative)
Photo J. Chouteau
Clou verrouillé (Seidel) pour fracture diaphysaire instable
Photo J. Chouteau
Clou verrouillé pour fracture métaphyso-diaphysaire instable
Photo J. Chouteau
Clou verrouillé pour fracture comminutive métaphyso-diaphysaire
Photo J. Chouteau
Enclouage élastique
Clou central 2 clous latéraux
Ostéosynthèse par plaque
Plaque postérieure Plaque externe
Inconvénients :
• Abord chirurgical large
• Dévascularisation des
fragments
• Exposition du radial
• Retarde la consolidation
Ostéosynthèse par plaque vissée :
Risque de pseudarthrose ++
Fractures ouvertes
Pertes de substance osseuse
Pseudarthroses infectées
Fixateur externe
Évolution des fractures de l’humérus
• Les cals vicieux sont le fait du traitement orthopédique (déplacements secondaires)
• Les pseudarthroses se voient surtout après les ostéosynthèses ouvertes
• Paralysies radiales (surveillance EMG)
Fractures de l’extrémité supérieure
de l’humérus
Définition
fracture qui siège au dessus de l’insertion du bord inf du grd pectoral
Terrain
- surtout chez le sujet âgé (ostéoporotique) après un traumatisme minime
- chez le sujet jeune, suite AVP
Mécanisme
- le plus souvent indirect +++ parachute sur poignet ou coude
- le moins souvent direct sur le moignon de l’épaule
Type de fracture
fr. extra-articulaire : les plus fréquentes, le trait de fr. siège au # col chirurgical (lésion métaphysaire)
= fr. engrénée 70%
déplacement peu important et rare, soit en abd° c à d ouverture de l’angle cervicodiaphysaire, soit en add° c à d fermeture
= fr. non engrénée 30% déplacement important avec perte totale de contact entre les surfaces articulaires
le fragment diaphysaire se translate en DD, le fragment supérieur en ABD
Rappel anatomique
Mécanismes des fractures
Chute sur l’épaule Trauma indirect
Fractures extra-articulaires
Bras écarté de moins de 45° : fractures en adduction
Bras écarté de plus de 45° : fractures en abduction
Fractures extra-articulaires
Diagnostic
• Douleur au niveau du col huméral• Déformation surtout visible ds les fr en abduction• Ecchymose• Chercher les complications
– vasculaires (pouls)
– nerveuses : plexus brachial, circonflexe, radial
– cutanées (ouverture rare)
– musculaires (deltoïde, tendon du biceps, interposition)
Radiographie
Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments
Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments
(pas toujours facile sur des radios simples)
Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments
Intérêt parfois du scanner
Classification
• Fractures extra-articulaires
– Tubérosités (trochiter, trochin)– Fractures sous-tubérositaires (col chirurgical)
engrenées 70%
• Fractures articulaires
• Fractures céphalo-métaphysaires
Fractures extra-articulaires
Fr trochiter
Fr sous-tubérositaires
Fractures cephalo-tuberositaire
Fractures articulaires
Engrenées Déplacées Très déplacées Fract-luxation
fr.articulaire : les moins fréquentes, très souvent fr.tassement du col anatomique plus séparation d’1 ou de 2 tubérosités = fr.Céphalo-Tubérositaire
Fractures-luxations
Fractures du trochiter
Réduction chirurgicale des fractures déplacées
Ostéosynthèse par vis ou cerclage
1/ Fractures du trochiter déplacées
Complications vasculaires
Prise des pouls +++
Doppler ou artériographie
Fractures non déplacées :
Bandage 30 jours
Après 15 J : mobilisation douce J 30 : rééducation
Traitement orthopédique
Après 15 J : mobilisation douce J 30 : rééducation
Fractures déplacées : réduction sous A.G
Traction adduction réduction et relâchement
Traitement orthopédique
(mobilisation de l’épaule impossible avant 3 ou 4 semaines)
La réduction manuelle est suivie d’un bandage ou d’un plâtre
Plâtre en rotation neutre pour les fractures non engrenées
Traitement orthopédiqueFractures déplacées : réduction lente
Le plâtre dit “pendant” réduit la fracture par son seul poids.
Fractures très déplacées : traction continue
Traction d’attente avant chirurgie
ou blessé inopérable
Imagerie 3 D parfois utile pour la stratégie chirurgicale
Traitement chirurgical
Traitement chirurgical des fractures proximales de l’humérus
• Ostéosynthèse classique – par broches– par vis– Par plaque vissée
• Enclouage élastique
• Enclouage verrouillé
Photo J. chouteau
Embrochage simple
Broches percutanées à foyer fermé
Broches percutanées à foyer fermé
Traitement chirurgical
Simples vis : montage fragile
(rééducation précoce : risque de démontage)
Traitement chirurgical
Simples vis : montage fragile
(rééducation précoce : risque de démontage)
Traitement chirurgical
Une ostéosynthèse solide avec une plaque permet une rééducation précoce (inconvénients des plaques et de l’ouverture du foyer)
Traitement chirurgicalEmbrochage élastique
(Hacketal)
Réalisé sous traction, à plat ventre avec contrôle radioscopique
2 à 5 broches sont introduites latéralement ou au centre, au dessus de la
fossette olécranienne
Une autre modalité de l’enclouage élastique
Installation pour pour l’enclouage classique de l’humérus par le trochiter
Photo J. chouteau
Photo J. chouteau
L’incision sur le trochiter Introduction du clou après alésage Verrouillage
Enclouage centro-médullaire
Clou court verrouillé
« Télégraph »Rééducation précoce possible
Photo J. chouteau
Clou « telegraph »
Photo J. chouteau
Clou verrouillé pour fracture comminutive métaphyso-diaphysaire
Clou verrouillé
« Télégraph » long
Complications des fractures de l’ESH
• L’ouverture du foyer est rare
• Lésions des vaisseaux axillaires
• Nécrose de la tête humérale (1 %)
• Pseudarthroses rares
• Arthrose omo-humérale
• Raideur (rôle de la chir et de la rééducation)
• Cals vicieux : – peu gênants au col chirurgical en dessous de 30°
– Gêne ++ au trochiter
Nécrose de la tête humérale après traitement orthopédique
Cal vicieux du trochiter
avec abduction limitée et douloureuse
Fractures chez l’enfant
Les traits sont parfois difficiles à voir
Ne pas confondre avec la plaque de croissance (radios comparatives)
Développement de l’épiphyse humérale supérieure
Fract en motte de beurre Décollement Salter II
Fractures de l’enfantIdem à l’adulte ds 80 % des cas
Une seule vis dans le fragment sup. afin de ne pas léser le C de C
Évolution après 7 ans
Pas de trouble de la croissance
Fractures décollements épiphysaires : 20 %
Type 1
FIN
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