fracture esf
Post on 03-Jul-2015
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Cas de Mme F. JacquelineStaff du 21/04/2011 – Benjamin SOULET
Cas Clinique
Motif de consultation : adressée par son MT pour chute par dessus les barrières de son lit.
HDLM : patiente de 87 ans vivant en EPHAD. A été retrouvée à terre vers 8h20 du matin.
Cas Clinique
ATCDS :› HTA› ACFA› Insuff VG› Insuff Aoq› Colopathie› Troubles des fctions sup non étiquetés› Hystérectomie› Mastectomie D
Cas Clinique
Traitements en cours :› ATACAND 8 mg 1.0.0› BISOPROLOL 1.0.0› PREVISCAN› EUPANTOL 20› HEMIGOXINE 1.0.0› SEROPLEX 40 1.0.0› FORLAX› SPASFON SB
Points clés de l’évaluation initiale ?
Heure de la chute / temps resté au sol ? Circonstances ?
Trauma crânien ? Fracture ext sup du fémur ? Fracture ext inf du radius ?
Interrogatoire
Gêné par les troubles des fctions sup +++
Appel EPHAD : heure de la chute inconnue. A eu 500 mg de PARACETAMOL.
Evaluation de la douleur impossible. Se plaint cependant spontanément du MIG.
Examen Clinique Neuro : DTS, pupilles en myosis bilat mais
réactives. Mobilisation spontanée des 4 mbres, sensibilité non testables. Pas de PF objectivée. Pas de signe de TC.
Cardio : BdC irréguliers, souffle IA non perçu. PP +. Pas d’OMI, pas de varices, pas de signe de phlébite.
Pneumo : MV bilat et sym sans bruit surajouté.
Examen Clinique Abdo : souple, dépressible et indolore. Ortho :
› déformation MIG en ADD/ROT EXT/RACC ; pas de douleur franche à la palpation ; pas d’ouverture cutanée ni d’hématome. RAS à D.
› pas de déformation ni de douleur à la palpation des autres axes osseux.
› pas d’hématôme ou d’anomalie par ailleurs.
Constantes OK.
Bilan Paraclinique Clé ?
NFS, plaq, INR, ABO/Rh/RAI Bilan rénal : iono, urée, créat CPK Digoxinémie
Bassin de Face Hanche gauche F + P d’Arcelin
ECG
Résultats Biologiques
Hb 14,6 / Plaq 204 000 / Leuco 17 400 dont 15 600 PNN
Fonction rénale correcte : urée 0,42 / créat 7,8 / MDRD 74 ; pas de tble ionique
CPK normaux à 48 (<145) INR à 1,8 Digoxine normale à 0,62 ([0,6 ; 1,20])
Fracture du col fémoral gauche déplacée Garden III ou en Coxa Vara
Traitements
Mise en condition : VVP Bip du Chir Ortho de garde Antalgiques : PERFALGAN IV SB à partir de
13h 10 mg vit K PO pour INR entre 1 et 1,5 en
vue de l’opération. Pas de relais (ACFA). Surveillance neuro toutes les 2h pendant
6h Transfert en CTO
Fracture de l’extrémité supérieure du Fémur
Rappel de cour
Epidémiologie
2e urgence traumatique du sujet âgé après les fractures ext inf du radius.
un contexte typique : chute de sa hauteur chez une femme > 75 ans.
FdR : ostéoporose +++, dénutrition et tares associées, FdR de chute…
Physiopathologie Trauma dans plus de 90% des cas ! Possible sur os patho (K / Méta, iatrogénie,
carences, endoc, Paget…)
Cervicales vraies vs trochantériennes 2 facteurs anatomiques importants :
› organisation trabéculaire / éperon de Merkel
› A. circonflexe postérieure
Rappels d’Anat
Fractures Cervicales Vraies
Intra-articulaires Trait de fracture au dessus du massif
trochantérien
Classification de Garden +++ Orientation des travées osseuses Intérêt pronostique et thérapeutique +++
Classification de Garden
Garden I (20%)› Coxa Valga = verticalisation des travées avec
engrènement = stable.
Garden II› pas de déplacement = travées normales avec
engrènement = stable.
Classification de Garden
Garden III (50%)› Coxa Vara = horizontalization des travées sans
d’engrènement mais attache inférieure = instable.
Garden IV (30%)› travées variables et perte de contact entre
fragments = instable.
Classification de Pauwels
Selon l’angle du trait de fracture avec l’horizontale.
Fractures Trochanteriennes Extra-articulaires et majoritaires (60 à
75%)
Classification de Ender :› basi-cervicale› pertrochanterienne› inter-trochanterienne› sous-trochanterienne› trochanterodiaphysaire
Cervicale Garden I Pertrochanterienne complexe
Examen Clinique
Interrogatoire : › mécanisme, circonstances, TC associé› signes fonctionnels› âge, ATCDs, tares associées, autonomie› heure du dernier repas, ttt en cours
Inspection :› déformation typique en ADD/ROT EXT/RACC
Examen Clinique
Palpation :› douleurs vives à la palpation inguinale et / ou
massif trochanterien› mobilisation à éviter de principe
Examen général :› complications immédiates : cutanée, neuro,
vascu› lésions associées : hanche controlat, autres
fractures et TC +++› état général, décompensation tares associées
Bilan Paraclinique
Radio standards : › bassin de Face › hanche de F + Profil Chirurgical d’Arcelin › diagn positif et lésions associées
+/- TDM si doute
Bilan préop : NFS, plaq, TP / TCA, INR, ABO/Rh/RAI, fonction rénale, ECG, RP +/- fonction tares associées + Cs anesth
Evolution
Favorable en 3 mois après ttt chir
Pronostic selon :› terrain = âge, ATCDs, circonstances, lésions
associées…› fracture = déplacement, stabilité,
complications› ttt = instable / reprise, lever tardif +++
Complications Générales :
› source de surmortalité et indépendantes du type de fracture +++
› décompensation de tares, anesthésie, décubitus, syndrome de glissement…
Cervicales ostéosynthèsées :› ostéonécrose aseptique +++ › pseudarthrose aseptique› coxarthrose post trauma
Complications
Cervicales vraies avec arthroplastie :› luxation› sepsis› descellement de prothèse › fractures itératives
Trochantériennes :› cals vicieux +++
Moyens Thérapeutiques Chirurgical dans l’immense majorité +++ Restaurer l’autonomie le plus rapidement
possible. Conservateur = ostéosynthèse :
› réduction sur table orthopédique et contrôle scopique
› contention par clou gamma / vis / vis-plaque Non conservateur = arthroplastie :
› remplacement à foyer ouvert› prothèse céphalique / intermédiaire / totale
Indications
Cervicales vraies Garden I ou II› ostéosynthèse voire ttt fonctionnel
Cervicales vraies Garden III ou IV› âge < 60 ans = ostéosynthèse par vissage du
col› âge > 75 ans = arthroplastie› 60 < âge < 75 ans = fction état général
Trochantériennes › ostéosynthèse dans tous les cas !
Mesures Associées Pré-op :
› hospitalisation en urgence› mise en condition = VVP, immobilisation
antalgique par traction, adaptation thq, à jeun› ttt symptomatique +/- ttt de la cause, d’une
décompensation éventuelle
Post-op :› lever précoce et ttt anticoagulant pdt 15j› rééducation kiné, nursing› surveillance, éducation, ttt ostéoporose et
chutes…
En Conclusion…
Urgence traumatique fréquente Engageant le pronostic vital Terrain fragile Ttt chir pour restaurer l’autonomie Prise en charge globale
Merci de votre attention !
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