fibromyalgie 124 posters - douleurs.org · pour qu’un point douloureux soit considéré comme...
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Une affection psycho somatique
affaire de psychiatres…
Approche multidimensionnelle
seule efficace (CAD…)
Les neurosciences : CIDN imagerie
cérébrale, génétique, neuromédiateurs :
-communauté de mécanismes entre douleur
et souffrance
-La douleur chronique modifie le cerveau
-la psychologie (anticipation empathie,
placébo, hypnose…) influe sur la « matrice
douleur »…etc
EVOLUTION DES IDEES
Multiples niveaux
Critères ACR 1990
Tableau de douleur diffuse
Une douleur est considérée comme diffuse si tous les éléments suivants sont présents :
– douleur du côté gauche du corps
– douleur du côté droit du corps
– douleur au dessus de la taille
– douleur en dessous de la taille
– de plus, une douleur squelettique axiale (colonne cervicale ou paroi antérieure de la colonne dorsale ou lombalgie) doit être présente.
Douleur à la palpation digitale de 11 des 18 points sensibles suivants :
– occiput : bilatéral, à l’insertion des muscles sous occipitaux
– cervical bas : bilatéral, à la partie antérieure des espaces
intertransversaux au niveau C5–C7
– trapézien : bilatéral à la partie moyenne du bord supérieur [du
muscle]
– sus-épineux : bilatéral, à l’insertion au dessus de l’épine de
l’omoplate, près de son bord interne
– 2e côte : bilatéral, à la seconde jonction chondrocostale, juste à côté
de la jonction à la surface supérieure
– épicondylien latéral : bilatéral, à 2 cm au dessous des épicondyles
– fessier : bilatéral, au quadrant supero-externe de la fesse, au pli
fessier antérieur
– trochantérien : bilatéral, en arrière de la saillie du grand trochanter
– genou : bilatéral, vers le coussinet graisseux médian, proche de
l’interligne
La palpation digitale doit être faite avec une force approximative de 4 kg. Pour qu’un point douloureux soit considéré comme présent, le sujet doit signaler que
cette palpation est douloureuse. Sensible n’est pas considéré comme douloureux.
Pour satisfaire l’objectif de classification, les patients seront tenus pour avoir une fibromyalgie d’associer les 2 critères. La douleur diffuse doit avoir été présente
au moins 3 mois. La présence d’un tableau clinique associé n’exclut pas le diagnostic de fibromyalgie.
Troubles du
sommeil
Fatigue musculaire
Céphalées de
tension
Colopathie
fonctionnelle
Troubles génito-
urinaires
Acrosyndrome
vasomoteur
Troubles
psychiques: état
anxio-dépressif
> 11pts avec doul à 4kg/cm2
SOMA PSYCHE
Fibromyalgie normaux
11 4
Continum dans la population normale sur le nombre de pts douloureux
100% Sensibilité tendineuse KG/cm2
Seuil de douleur en fonction
de la pression exercée
Distribution dans la
population
LES FORMES SECONDAIRES :
10 à 40 % des LEAD
10 à 30 % des PR, Gougerot
Sevrage cortisonique
Lyme, virus VHC,VIH
Apnées du sommeil
Endocrinopathie
Neoplasies
antiaromatases
Wolf F. - 1983
Middleton G.D. - 1994
Gordman D.D. - 1997
% d ’ACAN + > N
chez les sujets FM
Fibromyalgie
Douleurs myofasciales
localisées
SADAM
Mouvements
périodiques des jambes
Jambes sans repos
Syndrome de fatigue
chronique
Intestin irritable
Céphalées de tension
Migraines
Dyspareunie primaire
SYNDROME
DYSFONCTIONNEL
GENERAL
Stress présent ou
ancien
Traumatisme ?
ATCD douloureux personnel et familial
Hérédité : 51% ? IASP 2012
histoire : Récente/ancienne ?
Pistes « organiques » Céphalées
Lombalgie
SEP
autoimmunité psychisme
Quelle représentation
de la FM ? De la
médecine ?
Internet…
associations… Quels examens
complémentaires ?
Médicaments
Abus addiction
Résistance…
?? 90%
de
femmes
Seuils musculaires à la
douleur abaissés
algometer
Injection de serum salé
Irradiations différentes
•Influence hormonale
•Récepteurs douleur
• influencés par les hormones :
• NMDA,glutamate GABA
• mu opioides
• somatostatine
•5 HT3 DA(COMT) BZD
•Pharmacologie
•Anesthésiques locaux
•Opiacés
•AINS
•THYROIDE,
• AXE CORTICOTROPE
•OESTROGENE:PROGEST,
accentuation prémenstruelle et
préfolliculaire ;
Formes périménopausiques : déficit
oestrogènes…
Seuils D thermiques
femme < homme
DNIC
Moins durable
Pain 2004 Ge et al 72-78
Injection dans le trapèze et mesure de l’EVA, et des
seuils de douleur à la pression au niveau du trapèze et
dans le splenius (DNIC)
différence entre les sexes
Médicaments sur des
récepteurs où l’influence
hormonale est
démontrée
progesterone et estradiol
modifient la
pharmacocinétique des
AL, opioides,AINS
La connectivité cérébrale est différente chez l’homme (bleu’ et chez la femme
(en bas) etude sur 1000 cerveau Pensylvanie publié dans PNAS 2013
• Strong familial predisposition
– Most recent work by Arnold et al suggests >8 odds ratio (OR) for first-degree relatives, as compared to much less familial aggregation (OR 2) with affective disorders
• Factors that may be involved
– 5-HT2A receptor polymorphism T/T phenotype
– Serotonin transporter
– Dopamine D4 receptor exon III repeat polymorphism
– Interleukines , BDNF
– NMDA
– COMT (catechol-O-methyltransferase) VAL-MET
Arnold et al. Arthritis Rheum. 2004;50:944-952.
Bondy et al. Neurobiol Dis. 1999;6:433-439.
Offenbaecher et al. Arthritis Rheum. 1999;42:2482-2488.
Buskila et al. Mol Psychiatry. 2004;9:73.
Gürsoy et al. Rheumatol Int. 2003;23:104-107
Zubieta 2003,Gursoy 2003 Rakvag 2005 pour Val 158 Met dans doul musculosqueletiques
Genetique
EMOTION
Cognition
Culture
société
Histoire
individuelle
Inflammation
auto immunité
Déficit de CIDN
Génétique
sensibilisation périphérique de nocicepteurs
zones hypersollicitées tendinomusculaires
Hyper algésie
Sensibilisation
CENTRALE
Quelles matrices de douleur-émotion-cognition
sont touchées ?
Quelle spécificité ?
IMAGERIE CEREBRALE
Overlapping structural and functional brain changes in patients with long-term exposure to fibromyalgia
Karin B. Jensen1 Arthritis Rheum. 2013 December ; 65(12): 3293–3303
Fibromyalgie et mouvement…
Tout ce qui meut le sujet l’émeut…
L’immobilité crée la douleur
L’immobilité crée les lésions périphériques (muscle …)
L’immobilité succède souvent à une hyperactivité (sport ergomanie…)
La motricité est antalgique (rééducation remise à l’effort…)
Stimulation du cortex moteur et douleur chronique
rTMS proposée dans la FM parfois associée au programme classique de
prise en charge
Explications socio et
psychologiques
Stress; ergomanie ?
doubles activités professionnelles et familiales
ambiance professionnelle : inégalité H/F …
culte du jeunisme, de la performance physique
Stress présent
ou ancien
Quelle histoire ancienne ?
Quels traumatismes ?
Faire face… coping ?
Anxiété ?
Insatisfaction
catastrophisme?
Dépression ?
Alexithymie ?
Hypervigilance
ergomanie
Kinésiophobie
Image négative du corps
Auto empathie ?
LE MESSAGER BOITEUX AF ALLAZ
Ed medecine et hygiene
Un syndrome de présentation clinique « homogène »
avec plusieurs mécanismes
F symptomatiques 10% LEAD, Sjögren, PR, neuropathie petites
fibres…
F iatrogène « pseudo » (« anomalies subnormales » biologie de
connectivite ?,IRM thermotest-pot evoqués , apnée de sommeil… )
iatrogénèse d’une médecine du doute … La fabrique des malades" (Éditions du Cherche-Midi), le Dr Sauveur Boukris
F classique post traumatique : soma et non soma 88%; rien= 12%
traumatismes psychiques 51%…(Cedraschi 2003)
F post douleur localisée prolongée : lombalgie céphalée cervicalgie :
Hyperalgésie locale puis généralisée…
F sur abus d’antalgiques, hyperalgésie de la morphine, antiaromatases
Re-entrainement
à l’effort
balneothérapie
relaxation
hypnose
Approches corporelles
TENS massages
PREGABALINE
ANTIDEPRESSEURS
EMDR
psychothérapie
psychanalyse
Thérapies de groupes
TCC cognitivo
comportementale rTMS
Le classique… /douleur/stress
chronique
G Blackburn-Munro & RE
Blackburn-Munro, J of
Neuroendocrinology,
2001, 13: 1009-23
Inhibition
activation
Perte du rétrocontrole
négatif des
glucocorticoides sur
l’axe corticotrope
Secretion prolongée
d’ACTH en réponse au
stress
Diminution de la
sensibilité des
récepteurs aux GC
Perte de la modulation
descendante NA et 5HT
dépendante du fait de la
dépletion en
monoamines induite par
les GC
Perte de l’inhibition des
GC sur les cytokines
induit phénomène de
sensibilisation à la
douleur
Souvenir épisodique
Deficit M autonoetique
Amnésie psychogène
Travail de réminiscence … hypnose…psychanalyse
M déclarative
Accès volontaire
ASSOCIATIVE LEARNING : AUDITIVE AND PAINFUL ASSOCIATED STIMULI
visuel
visuel
Beyond nociception the imprecision hypothesis of chronic pain
Moseley Pain 2015 vol 15 janvier
34
Association épidémiologique douleur chronique-
PTSD
– 25 à 80 % des sujets atteints de PTSD rapportent des douleurs
chroniques (White 1989,Hickling 1992, Chibnall 1994, McFarlane
1994, Beckham 1997, Shiperd 2007)
– 10 à 30 % des patients consultant pour des douleurs chroniques
souffrent d’un PTSD (Benedict 1986, McFarlane 1994, Beckham
1997, Wolf 2004 Meltzer-Brody 2007, )
– NCS Study : les personnes souffrant de douleurs musculo-
squelettiques chroniques ont un risque 3 fois plus élevé d’avoir un
PTSD que celle qui n’ont pas de douleur (Cox 2002)
– Association PTSD - fibromyalgie (Amir 1997, Amital 2006)
– Association PTSD et céphalées chroniques (Peterlin 2008, 2009)
35
Douleur et stress quotidien
• Stress quotidien et migraine :
– Le stress rapporté de façon rétrospective comme un
facteur précipitant par 2/3 des migraineux (Van den Berg
et al., 1987; Robbins, 1994; Zivadinov et al., 2003),
– Non confirmé de façon formelle par des études
prospectives (Schoonman 2007, Hashizume 2008)
• Stress quotidien et céphalées de tension :
– En revanche plusieurs études prospectives mettent en
évidence un lien entre stress perçu et occurrence de la
céphalées chez les sujets souffrant de céphalées très
fréquentes (Massey 2009, Bjorling 2009)
36
Prise en charge spécifiques
• Relaxation – Meta-analyse dans la migraine: Campbell 2000: 10 études, efficacité modeste
• Thérapie cognitive et comportementale +/- gestion du stress – Eccleston C, 2009, Cochrane review : 40 études,4781 patients : Effet très modéré sur la
douleur, le handicap et sur l’humeur qui se maintient à 6 mois
– Ostelo, vanTulder, Vlayen 2009 : efficacité > tt habituel à court terme seulement
– Palermo, 2010, Pain, 148 : méta-analyse des études chez l’enfant et l’adolescent: effet plus important
• Mindfullness (Kabat-Zinn J 1982, 1985, McCracken LM 2007, 2009, 2010)
– Méditation
– Acceptance
– Engagement vers valeurs
• EMDR(Eye Movement Desensitization and Reprocessing) – Grant 2000, 2002 : utile si PTSD associé
• Musicothérapie – Cepeda 2006: 51 études, 3566 sujets, semble positif mais résultats difficiles à
interpréter mais effet faible et standart méthodologiques mauvais
Étude des périodes post natales
L’étude EPIPPAIN dans 13 centres de réanimation néo-natale: 431 enfants de l’enquête ; soit au total 60 975
gestes douloureux ou inconfortables sur une période continue de 14 jours. En moyenne, ces prématurés ont
subi 70 gestes douloureux chacun, avec une analgésie majoritairement insuffisante. De grandes disparités
intercentres ont été mises en évidence.
Carbajal R. Rousset A. Danan C. Coquery S. Ducrocq S. et al. Epidemiology and treatment of painful procedures in
neonates in intensive care units. Jama 2008 Jul 2;300(1):60-70
39
Association douleur à l’age adulte et
stress dans l’enfance
• Une étude de cohorte : 1958 British Birth Cohort
Study
– Jones 2009 :7571 individus évalués à l’age de 7 ans
puis à 45 ans
– Les évènements négatifs de l’enfance qui sont
prédictifs de douleur diffuse chronique à l’age adulte
(controlé sur détresse psychologique et la classe
sociale):
• Hospitalisation à la suite d’un AVP (1.5 [1.05 - 2.1])
• Avoir été confié à l’aide à l’enfance (1.7 [1.3 - 2.4])
• Déces de la mère(2 [1.08 - 3.7])
• Difficultés financières de la famille (1.6 [1.3 -1.9])
40
Douleur et stress dans
l’enfance – Chez les patients consultants atteints de fibromyalgie
(Walker, 2000)
FM
N=36
PR
N=33
p
Enfance Abus physique 41,7% 16,7% <0.05
Abus sexuel 33,3% 13,3% =0.06
Age adulte Agression physique 47,2% 16,7% <0.01
Agression sexuelle 66,7% 23,3% <0.001
Enfance &
Age adulte
Agression physique 19,4% 3,0% <0.05
Agression sexuelle 25,0% 6,1% <0.05
Traumatismes
infantiles
Compensation,déni
Surinvestissement
Narcissisme corporel
Traumatisme
Âge adulte
Douleur chronique
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