explorations de la motricité digestive en pratique clinique...

Explorations de la motricité digestive en pratique clinique :

intérêts diagnostiques et thérapeutiques

Pr Benoit Coffin

Anomalies motrices en pathologie digestive

•  Fréquentes •  Impliquées dans la physiopathologie d’un grand

nombre de symptômes et de maladie •  Dans certaines circonstances précises, leur mise

en évidence →  est à la base du diagnostic →  permet d’orienter vers une prise en charge

thérapeutique adaptée.

Méthodes

•  Etudes de transit : marqueurs radio-opaques scintigraphie dynamique test respiratoire au lactulose

•  Mesure de l’activité phasique : électromyographie :

activité électrique manométrie :

variations de pression : 4 capteurs

Dans quelles situations cliniques faut-il réaliser une exploration de la motricité ?

1- Dysphagie avec endoscopie normale 2- Reflux gastro-œsophagien 3- Syndrome dyspeptique sévère 4- Constipation 5- Incontinence anale

1- Dysphagie

→  1ère étape : endoscopie haute •  lésion → traitement adapté •  NORMALE

–  Biopsies systématiques : œsophagite à éosinophiles

→  2ème étape : manométrie œsophagienne •  achalasie •  maladie des spasmes diffus •  troubles moteurs non spécifiques

Manométrie

Normal Achalasie

Manométrie haute résolution

•  21 à 36 capteurs tous les cm •  Reconstructions isobariques

Déglutition normale

Achalasie

2- Reflux gastro-œsophagien

•  Le RGO est une maladie de la motricité •  Clinique : pyrosis, régurgitations •  Examens complémentaires :

→  1ère étape : •  endoscopie haute → œsophagite •  pH-métrie : endoscopie normale, formes atypiques

→  2ème étape : manométrie ? •  place limitée

RGO : manométrie

RTSIO : relaxation transitoire SIO

Conséquences thérapeutiques •  Apport diagnostique : NON •  Evaluation de la sévérité du reflux :pas d’intérêt •  Indication thérapeutique : dans le cadre du bilan

préopératoire 1  - Détecter une contre-indication au geste chirurgical :

troubles moteurs sévères du corps œsophagien, achalasie

2  - Avoir un point de référence en cas de dysphagie post-opératoire prolongée

3- Dyspepsie fonctionnelle

→  1ère étape : – Endoscopie : éliminer une anomalie organique

→  2ème étape : Quand demander une exploration motrice ? –  symptômes sévères : retentissant sur état général et vie

sociale –  résistance aux traitements symptomatiques

Scintigraphie gastrique

Syndrome dyspeptique post-vagotomie

4- Constipation

•  < 3 selles/semaine et/ou syndrome dyschésique →  1ère étape :

–  éliminer un obstacle, constipations secondaires (médicaments, hypothyroïdie...)

→  2ème étape : Quand faire une exploration ? - Interrogatoire ++

•  constipation sévère •  résistance aux traitements laxatifs bien menés

Constipation

Constipation idiopathique Règles hygièno-diététiques Laxatifs : osmotiques, fibres, mucilages Vidange rectale : suppositoires, ± lavements

Succès Echec

Manométrie anorectale (MAR)

Obstacle Constipation secondaire

Anisme MAR

Troubles de la perception rectale mégarectum renforcer les traitements locaux (lavements) défécographie :

rectocèle, prolapsus interne

Test de sensibilité

Anisme

Effort de défécation : aspect normal

Programme de rééducation (biofeedback)

MAR

Test de sensibilité

Constipation idiopathique

MAR Anisme rééducation

Temps de transit colique

Troubles de la perception

Normale

Constipation idiopathique

MAR

Anisme : rééducation

Temps de transit colique

Troubles de la perception

Normal ré-analyse de la plainte

Ralenti

Renforcement thérapeutique Etude de la motricité colique Chirurgie ?

5- Incontinence anale •  Origines : multiples →  1ère étape :

–  interrogatoire (diarrhée, impériosité) –  examen clinique soigneux (décubitus latéral) :

•  sensibilité cutanée, efforts de poussée, •  toucher rectal

→  2ème étape : quand faire la MAR ?

Examen clinique

Prolapsus

Toucher rectal Fécalome IA passive :

« regorgement » Vidange rectale

Succès Echec

Prise en charge adaptée Traitement du syndrome dyschésique

Rectum vide

Traitement spécifique

Explorations non motrice

Chirurgie

Diarrhée Syndrome rectal

MAR

Rectum vide IA active

MAR

Hypotonie participation sphinctérienne

Rééducation

Succès Echec

Tonus de repos : SAI

Contraction volontaire : SAE

Echec rééducation

Cause sphinctérienne Rupture sphinctérienne Echographie endo-anale

Chirurgie réparatrice ?

Tests électrophysiologiques EMG

Cause neurologique

Chirurgie ?

Graciloplastie Sphincter anal artificiel Electrostimulation

racines sacrées