examen uro-genital t. perez département urologie-andrologie
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EXAMEN URO-GENITAL
T. PEREZDépartement Urologie-Andrologie
Rappels anatomiques sur l’appareil urinaire et génital masculin Deux unités fonctionnelles urinaires Le haut appareil:
rein: parenchyme et cavités uretère: 3 rétrécissements
Le bas appareil: Un réservoir: le détrusor Un robinet: 2 sphincters et la prostate
Homme: Carrefour uro-génital: la prostate Tractus épididymo-testiculaire Verge: corps érectiles, urètre, prépuce
Rappels physiologiques Cavités urétéro-pyélo-calicielles:
musculature lisse onde de pression péristaltique croissante active
Vessie: trajet sous-muqueux de l’uretère (valve anti-reflux) Remplissage basse pression: protection haut appareil Miction: synergie vésico-sphinctérienne (contraction vésicale active
dynamique à laquelle s'oppose la résistance urétrale passive).
Erection: Vascularisation Parasympathique, neuromédiateurs
L’interrogatoire doit être précis pour être pertinent: c’est une sphère « tabou » !
DOULEURS URO-GENITALES
TROUBLES URINAIRES: HEMATURIE MICTIONNELS INCONTINENCE ENURESIE ECOULEMENT URETRAL, HEMOSPERMIE
TROUBLES SEXUELS ERECTION DESIR SEXUEL
Douleurs uro-génitales lombalgie:
unilatérale, costo-vertébrale postérieure, sans caractère mécanique
Colique néphrétique: Lombaire puis flanc, aine, OGE Agitation sans position antalgique
Douleurs per-mictionnelles: ascendantes, en fosse iliaque, voire lombaire
Les douleurs hypogastriques : rythmées par les mictions et l'état de réplétion vésicale
Les douleurs inguino-scrotales
Les douleurs périnéales : en arrière des bourses
Douleurs scrotales
Torsion testiculaire: Douleur brutale unilatérale bourse, Irradie vers région inguinale + vomissements (70%) bourse augmentée volume, ascensionnée, disparition réflexe crémastérien = Urgence chirurgicale
Orchi-épididymite: > 15 ans, début prog, fièvre, signes inflam locaux, brûlures mictionnelles,
écoulement urétral Torsion annexes testic. (hydatide) Trauma testiculaire Cancer testicule
CN à irradiation scrotale unique Hernie étranglée +++ Appendicite aiguë si testicule non descendu
Douleur de verge
Fracture corps caverneux: faux pas du coït douleur brutale, perte immédiate de l’érection, hématome volumineux
Priapisme veineux (bas débit): érection persistante des CCav, en dh stimulation sexuelle, sans turgescence du gland ou corps spongieux Etio: IIC, hémopathies, antiHTA, Antidépresseurs, OH, drogues, t. pelvienne,
trauma pelvien
Troubles mictionnels
Interrogatoire:- Age- Date apparition, évolution- caractère permanent ou variable - troubles ano-rectaux, génito-sexuels associés- ATCD médicaux, chirurgicaux, trauma- Ménopause- Traitement: parasympatholytiques, alpha+(VC nasaux), alpha-, diurétiques
Troubles mictionnels Signes irritatifs=troubles de la retenue:
PKU, impériosité, incontinence
Signes obstructifs=troubles de l’évacuation vésicale: dysurie, rétention vésicale
Somatique (volontaire): N. Pudendal : centre médullaire: S2 S3 S4 effecteur: sphincter strié urètral
Végétatif (involontaire): Centre sacré parasympathique (S2 S3 S4) -> vessie Centre lombaire sympathique (D12-L2) -> vessie, col vésical, urètre
parasympathique: contraction détrusor et miction (récept. cholinergiques) sympathique: continence
récepteurs vésicaux bêta [baisse contraction] récepteurs alpha col et urètre sous vésical [contraction]
Troubles mictionnels
SYNDROME IRRITATIF: Brûlures mict.+pollakiurie+impériosités VESICAL
SYNDROME OBSTRUCTIF Dysurie+jet faible+miction « en 2 temps » rétention d’urines (RPM) et les mictions par engorgement SOUS-VESICAL (rarement hypo-contractilité vésicale)
Troubles mictionnels La miction normale doit être:
Volontaire, confortable, indolore, efficace / complète 30 secondes, toutes les 3 à 4 heures 350 cc d’urines avec débit max >15 ml/sec
Calendrier mictionnel: consigne l’ensemble des mictions (horaires, volume) résidu post mictionnel (RPM) par échographie vésicale et débimétrie
Polyurie : diurèse supérieure à 2 000 ml/jour Oligurie : diurèse journalière inférieure à 500 ml définit l'oligurie Anurie: diurèse inférieure à 3OO ml par 24 heures.
La dysurie: difficulté à l'évacuation de la vessie
La pollakiurie: augmentation de la fréquence des mictions
Les brûlures mictionnelles: inflammation du bas appareil
L'impériosité: impossibilité de différer son besoin d'uriner: urgenturie
dysurie
Difficulté à uriner: obstacle organique ou fonctionnel 1er temps: épaississement muscle vésical=vessie de lutte 2ème temps: distension, RPM, stase urinaire, diverticules vessie 3ème temps: retentissement sur ht appareil (dilatation CPC, Ins. rénale)
Retard miction, jet faible,gouttes, incontinence/engorgement
Examen clinique:- globe vésical: masse mate sus-pubienne- TR: hypertrophie prostate ou fécalome- Examen neuro périnée et sténose méat urétral- Orifices herniaires (poussée abdo)
dysurieVESICAL:
caillotage vésical, tumeur Vessie, Corps Etranger, Maladie du col Vessie neurogène: centrale ou périphérique Fonctionnelle: réflexe (hémorroïdes, fécalome), médicamenteuse
SOUS-VESICAL: Chez l’homme:
Pathologie prostatique: hypertrophie bénigne, prostatite (adénomite) Sténose urètre
Chez la femme: Sténose méat, diverticule sous uréthral Fibrome ou cancer utérin, Kyste ou cancer ovarien, Prolapsus
Chez l’enfant: Valves uretre postérieur Tumeur pelvienne (sarcome sinus UG), urétérocèle prolabée
Troubles mictionnels irritatifs
Pollakiurie: mictions trop fréquentes (>6/j et 2/nuit) peu abondantes ≠ polyurie: mictions fréquentes et abondantes=augmentation excrétion urinaire
Impériosités: envie pressante d’uriner, non contrôlable (=urgence mictionnelle)
Caractère diurne (psychique?), nocturne (organique, insomnie), les deux (organique).
Fréquence Retentissement: sommeil, performances SFU associés: dysurie, brûlures, hématurie +/- Calendrier mictionnel
Troubles mictionnels
HOMME JEUNE Aigu irritatif Urétrite, prostatite aigue
Chronique obstructif Sténose urétrale, prostatite chronique
VIEUX Aigu irritatif Aigu irritatif
Chronique obstructif Hypertrophie bénigne prostatique
Chronique irritatif Tumeur de vessie
FEMME JEUNE Aigu irritatif Cystite aigue et autres cystites
Chronique irritatif Instabilité vésicale
VIEILLE Aigu irritatif Cystite aigue
Chronique obstructif Tumeur gynécologique
INDIF. NEURO Chronique obstructif périphérique
Chronique irritatif Centrale
Les incontinences masculines
Non neurologiques = rares Mal acceptée psychologiquement Le plus souvent iatrogène:
Après chirurgie prostatique: cancer, HBP Après remplacement de vessie
Incontinence par regorgement = obstacle D’abord nocturne Globe vésical chronique Distension du haut appareil
Incontinence post mictionnelle Gouttes retardataires
Sténose de l’urètre Diverticule
hématurie ECBU positif = infection DD: urétrorragie masc, origine génitale fem., coloration urines, ictère
hémolytique
Le temps de l'hématurie: Initiale = urètre Terminale = vésicale Totale = rénale
Les signes d'accompagnements Urologiques : présence de caillots si abondante
Troubles mictionnels associés = bas appareil Lombalgie = haut appareil
Néphrologiques : pas de caillots, protéinurie, HTA, oedèmes
Examen systématique
Inspection: cicatrices lombaires, iliaques, médianes sous-ombilicales et
horizontales sus-pubiennes
Palper les fosses lombaires: bi-manuel (contact lombaire)
palper les points urétéraux et les fosses lombaires En arrière: angle costo-vertébral région para-ombilicale à trois travers de doigt de la ligne médiane union des tiers externe et moyen de la ligne joignant les deux épines
iliaques antéro-supérieures (point urétéral moyen) Touchers pelviens (point urétéral inférieur)
Palper l’hypogastre: globe vésical voussure hypogastrique médiane masse médiane, mate à la percussion, et convexe vers le haut
Examen systématiqueLE TOUCHER RECTAL (TR)
Indispensable En douceur, avec l’index, doigtier lubrifié En décubitus dorsal, cuisses fléchies Examen du périnée post et de la prostate
Prostate: indolore, souple, homogène et élastique Forme de chataîgne, 2 lobes séparés par un sillon médian Palpation apex, face post, base difficile à palper
Appréciation: Forme: augmentation de volume (hypertrophie bénigne) Consistance: caractère inhomogène, irrégulier, dur (cancer) Sensibilité: douleur (prostatite)
Examen systématique
EXAMEN NEUROLOGIQUE DU PERINEE
Sensibilité péri-anale (territoire de la queue de cheval)
Tonus musculaire (en demandant au patient de "serrer les fesses" , on apprécie avec le doigt intra-rectal la contraction des muscles releveurs de l'anus)
Réflexe bulbo-caverneux (toute pression du gland ou du clitoris déclenche une contraction réflexe des muscles releveurs de l'anus).
Examen systématique
LE CONTENU SCROTAL
Accessible à la palpation bimanuelle Examen méthodique et anatomique
Anomalie du testicule: position, taille, consistance (hydrocèle, hématocèle)
TRANSILLUMINATION Anomalie de l’épididyme: noyau dur, douleur +++ Anomalie du cordon: kyste, hernie inguinale, varicocèle Palpation des orifices herniaires
Reconnaître des anomalies de position du méat urétral, du prépuce, du frein et des anomalies des corps caverneux et spongieux (induration)
Examen du périnée féminin En position gynécologique Cuisses fléchies sur le bassin Puis debout
Inspection Vulve: fermée ou entrouverte, prolapsus Trophicité de la muqueuse, aspect du méat urétral Situation de la cavité vaginale
En effort de poussée Qualité des structures de soutènement de la vessie, de l’utérus et du
rectum Cystocèle: extériorisation de la vessie par la paroi ant du vagin Rectocèle: extériorisation du rectum par la paroi post du vagin Elytrocèle: extériorisation du cul de sac de douglas par la paroi post vagin Hystérocèle: extériorisation du col utérin
Examen du périnée féminin
Faire tousser la patiente de manière répétée: Objectiver des fuites au méat à la toux Réintégration d’un prolapsus et test à la toux
Manœuvre de Bonney, si fuites à la toux: Mime une suspension du col vésical Positif si disparition de la fuite Élément prédictif de l’efficacité de la chirurgie Deux doigts de part et d’autre de l’urètre au niveau du col
Examen du périnée féminin TV: sensibilité de l’urètre
État de la cavité vaginale Qualité des releveurs (Testing musculaire)
Toucher rectal Eliminer une lésion rectale Rectocèle
Toucher bi digital: Qualité du centre tendineux du périnée, cloison inter recto vaginale Recherche elytrocèle
Examen au spéculum Permet de dépister un trouble de la statique pelvienne
Exploration de la sensibilité de la vulve, marge anale, réflexes cutanés et ostéo-tendineux
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