examen du nouveau-né & soins du nourrisson chevrin franckly, md, mph umf jardin roussillon...

Examen du Nouveau-né&Soins du nourrisson

Chevrin Franckly, MD, MPHUMF Jardin Roussillon

Université McGillMai 2012

Plan •Introduction •But de l’exam en a la naissance•Anamnèse •Premier examen en salle de naissance •Premiers soins en salle de naissance•Examen clinique détaillé •Dépistage systématique •Conseils & congé •Conclusion

Introduction • La période néonatale et surtout les 8 premiers

jours de vie constituent une étape importante dans la vie de l'enfant

• La période d’adaptation à la vie extra-utérine sensible à toute pathologie congénitale ou acquise pendant la grossesse ou l'accouchement

• la plupart des organes, surtout le cerveau, sont encore en plein développement

• Période de grande vulnérabilité une grande période de vulnérabilité

▫ D’où l’importance d'une surveillance attentive

Objectifs de l’examen • L’examen du nouveau-né a essentiellement

pour objectifs : – Dépister et/ou prendre en charge les anomalies

ou malformations qui justifient une surveillance particulière ou un traitement en urgence

– S'assurer de la normalité des grandes fonctions physiologiques et de la bonne adaptation a la vie extra-interne

– L'examen se termine par un entretien avec les parents pour répondre à leurs questions et leur donner les conseils de puériculture appropriés

Anamnèse •ATCD familiaux

Parents, fratrie et reste de la famille•ATCD maternels

Âge maternel Niveau socio-économique Histoire de la grossesse, exposition alcool,

tabac… Maladie chronique …

•Histoire de l’accouchement éventuellement

Examen en salle de naissance

Examen en salle de naissance

•Examen rapide▫Etat de l’enfant à la naissance : score

d’APGAR ▫Rechercher une atrésie des choanes▫Rechercher une atrésie de l ’œsophage▫Rechercher une atrésie anale▫Rechercher une fente palatine▫...

Examen en salle de naissance • Score d’APGAR–En pratique, permet de juger de façon

instantanée de l’état du nouveau-né et guide la conduite à tenir

–Score ≥ 8 à 1 minute: nouveau ne bien portant –Score < 3 à 1 minute: état de mort apparente,

impliquant une réanimation urgente –Un chiffre intermédiaire, témoins d’une

souffrance néonatale justifie une prise en charge adaptée

Examen en salle de naissance

•Score d’APGAR

Examen en salle de naissance • Rechercher une atrésie de

choanes et atrésie de l’œsophage ▫ Passage d’une sonde

souple est systématique ▫ Test à la seringue ▫ Pas nécessairement en

urgence et dès la naissance

Examen en salle de naissance • Rechercher une

imperforation anale ▫ Prise de la température

rectale permet de s’assurer de la perméabilité de l’anus

Premiers soins en salle de naissance • Si bébé va bien : bonne adaptation cardio-

respiratoire (bon APGAR à 1, 5 et 10 min, pas de détresse respiratoire) – Sécher l’enfant – Le mettre en peau à peau contre la poitrine de

sa mère, ou sur le coté en vérifiant sa respiration

–Mise au sein si la maman désire allaiter

Premiers soins en salle de naissance • Dans un 2e temps– Faire ses premiers soins médicaux sur table

chauffante – Prévention de l’hypothermie: séchage – Soins du cordon ombilical: clamp à 2 cm,

désinfection, vérifier 3 vaisseaux: 2 artères et une veine

–Mensuration, bracelet d’identification

Premiers soins en salle de naissance•Prévention des conjonctivites néonatales :

instillation de collyre antibactérien systématiquement

•Prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né : administration de 2 mg de vitamines K1 à la naissance et le lendemain.

Examen clinique détaillé

Examen clinique

•L’examen clinique se fait en présence de la mère dans une chambre bien éclairée avec une température autour de 20-21o

•L’enfant doit être examiné nu sur une table d’examen

•Le moment idéal est entre deux tétées ou biberons lorsque le nouveau-né est éveillé

Examen clinique

•Examen de la peau et apparence générale ▫La peau peut être recouverte de vernix

caseosa (enduit blanchâtre adhérent)

Examen clinique

•Examen de la peau et apparence générale

La peau normal est de couleur rose vif avec parfois une cyanose des extrémités

Une coloration ictérique modérée au 3e ou 4e jour n’est pas pathologique

Examen clinique

•Examen de la peau et apparence générale ▫On peut observer aussi des anomalies sans

signification pathologique comme : Angiome plan de la racine du nez, sur le front

ou la nuque Tache bleue sur les cuisses ou la région

sacrée (Tache mongoloïde) chez les nouveau-nés dont les parents sont d’origine méditerranéenne.

Examen clinique• Tache mongoloïde • Angiome plan

Examen clinique

•Examen de la peau et apparence générale ▫Appréciation de la mobilité et la

gesticulation spontanée, qui doivent être symétriques

Examen clinique

•Examen de la tête ▫Inspection

recherche des anomalies de la morphologie

▫Détecter une bosse séro-sanguine ou une céphalhématome

Examen clinique

•Examen de la tête ▫Palper les

fontanelles antérieures et postérieure, rechercher la présence des sutures et leur chevauchement

Examen clinique

•Examen de la tête ▫Le périmètre crânien

Mesurer en principe à la naissance, doit être vérifié avant la sortie

▫Rechercher une éventuelle dysmorphie faciale, une obliquité palpébrale, un hypertélorisme…

Examen clinique

•Examen de la tête ▫Examiner les oreilles

Niveau d’implantation, forme du pavillon, présence d’un conduit auditif

Un petit appendice pré-tragien isolée, peut être sans signification pathologique ou rarement peut être dans le cadre d’un syndrome malformatif

Examen clinique

•Examen de la tête ▫Examiner les yeux

Taille des globes oculaires, pupilles et iris Rechercher une larmoiement, rougeur (peut

traduire une conjonctivite) Un œdème palpébral ou hémorragie sous-

conjonctivale dans les jours après la naissance

▫Situations banales et transitoire

Examen clinique

•Examen de la tête ▫Examiner le cavité buccale

S’assurer de l’absence d’une fente palatine, peut parfois passer inaperçue à la naissance

Rechercher la présence d’un frein sous la langue qui peut gêner la succion

Taille de langue ▫Une grosse langue fait suspecter une

hypothyroïdie congénitale

Examen clinique Etude des grandes fonctions vitales

Examen clinique

•Etude des grandes fonctions vitales ▫La thermorégulation

La température doit être entre 36e et 37e La toilette et les manipulations peuvent

favoriser l’hypothermie Une hypothermie ou hyperthermie

inexpliquée doit faire rechercher une pathologie associée (infection materno-fœtale)

Examen clinique

•La fonction respiratoire ▫Respiration régulière, entre 40-50 par

minute▫Temps inspiratoire est égal au temps

expiratoire ▫La respiratoire est de type abdominal ▫Le nouveau-né respire normalement avec

bouche fermée, sauf pendant les cris ▫Murmures vésiculaires audibles et

symétrique à l’auscultation

Examen clinique

•La fonction respiratoire ▫L’existence d’un ou plusieurs des éléments

suivants est pathologique FC > 60 par minute Pause respiratoire (apnée) durée dépasse 20

sec. Signes de lutte traduisant une détresse

respiratoire (indice de Silvermann)

Examen clinique

•Indice de Silverman ▫Recherche d’une détresse respiratoire

Recherche des signes de lutte et évaluation de la détresse respiratoire

Coté de 0 à 10 0 : pas de détresse respiratoire 10 : détresse respiratoire grave (contraire au

score ABGAR)

Examen en salle de travail

•Indice de Silvermann

Examen clinique

•Appareil cardiovasculaire ▫Examen fait dans le calme avec un

stéthoscope adapté au nouveau-né▫FC varie de 120-150 par minute

dépendamment du niveau d’activité ▫Rechercher un souffle

Examen clinique

•Appareil cardiovasculaire ▫A l’auscultation cardiaque on peut

découvrir un souffle systolique Peut être une cardiopathie congénitale Le plus souvent, il est transitoire et en

rapport avec la persistance du canal artériel

▫Une auscultation cardiaque normale à la naissance ne garantit pas l’intégrité du cœur

Examen clinique

•Appareil cardiovasculaire ▫80 à 90% des souffles perçus au cours des

24-48 premières heures de vie ne le sont plus au 3e mois

▫Chez 20% des enfants décédés au cours du 1er mois par cardiopathie congénitale, aucun souffle n’avait été entendu.

Examen clinique

•Appareil cardiovasculaire ▫Une cyanose précoce, permanente, non

améliorée par l’oxygénothérapie doit faire suspecter une cardiopathie cyanogène (TGV)

▫Evaluer la circulation capillaire périphérique: TRC ≤ 2 sec.

Examen clinique •Examen cardiovasculaire

▫Palpation systématique des pouls périphériques, aux membres supérieurs et inferieurs ou abolition des pouls fémoraux (coarctation

de l’aorte) de l’ensemble des pouls (hypoplasie du

ventricule gauche) Pouls périphérique hyper-pulsatile

(persistance du canal artériel)

▫Prise de la TA est indispensable si anomalie du pouls

Examen clinique

•Examen cardiovasculaire ▫Tout anomalie suspectée sur la position du

cœur, sa structure et son volume doivent conduire à demander des examens complémentaires : CXR ECG Echographie cardiaque Gaz sanguin

Examen clinique

•Examen appareil digestif ▫L’abdomen est légèrement météorisé,

souple et facilement répressible. ▫Le foie peut être palpé à 1-2 cm du rebord

costal ▫La rate n’est pas palpable ▫Toute anomalie du volume de l’abdomen

surtout si elle est associée à des vomissement, doit faire rechercher une pathologie digestive

Examen clinique

•Examen de l’appareil digestif ▫Le méconium, d’aspect brun verdâtre est

émis dans les premières 24 heures ▫Absence d’émission de méconium après 36

heures de vie est anormale et doit faire suspecter: Mucoviscidose Une maladie de Hirschprung

Examen clinique

•Examen de l’appareil digestif ▫La palpation d’une masse abdominale doit

faire penser selon l’âge à : Une distension pyelique Neuroblastome Tumeur rénale

▫Rechercher une hernie inguinale ▫Le cordon ombilical : 2 artères et 1 veine. Il

sèche et tombe en 4-15 jours.

Examen clinique

•Examen de l’appareil urinaire ▫Les reins peuvent être palpés surtout à

gauche ▫Vérifier l’absence de globe vésical ▫Noter la première miction :

Survient en général dans les premières 24 heures. Rarement

Peut être retardée au 2e voire au 3e jour…

Examen clinique

•Examen de l’appareil urinaire ▫Miction difficile, en goutte-à-goutte chez le

garçon traduit l’existence de valves de l’urètre postérieur C’est une urgence thérapeutique

Examen clinique

•Examen de l’appareil génital du garçon ▫Le scrotum est plus ou moins plissé avec un

raphé médian▫Les testicules peuvent être palpés dans les

bourses ou l’anneau ▫Vérifier la taille de la verge et la position de

l’orifice urétral (épispadias ou hypospadias) ▫Il existe presque toujours un phimosis ▫Hydrocèle est fréquente , régresse

spontanément

Examen clinique

•Examen de l’appareil génital du garçon

Examen clinique

•Examen appareil génital chez la fille ▫Petite lèvre et clitoris sont transitoirement

hypertrophiés▫Vérifier les orifices urétral et vaginal, la

distance ano-vulvaire ▫Rechercher une éventuelle imperforation

hyménéale

Examen clinique

•La crise génitale se manifeste par : ▫Des secrétions muqueuses épaisses et des

métrorragies (pseudo-menstruation)▫Une hypertrophie mammaire (les 2 sexes)

avec parfois secrétions lactées pendant quelques jours

▫Evolution spontanée vers la régression en quelques jours

Examen clinique

•Examen génital ▫Toute ambigüité sexuelle doit être

reconnue rapidement et prise en charge des les premières heures de vie Peut être 2e à une hyperplasie congénitale

des surrénales mettant la vie de l’enfant en danger

Examen clinique

•Examen de l’appareil locomoteur ▫Les membres

Anomalies des doigts: doits surnuméraire, syndactylie

Les malposition des pieds en varus, valgus, ou talus et des pieds-bots

Examen clinique

•Examen de l’appareil locomoteur ▫Les membres

Comparer la longueur et le volume des membres

Vérifier la souplesse des articulations Rechercher une asymétrie des mouvements

spontanés des membres en rapport avec une lésion traumatique (fracture claviculaire, paralysie plexus brachial…)

Examen clinique

•Examen de l’appareil locomoteur ▫La hanche

Dépister tout hanche luxée ou luxable dans les premiers jours de vie pour débuter le traitement le plus vite possible pour être efficace

Manœuvre d’Ortolani et de Barlow Evolution dans les premiers mois

imprévisible et peut être catastrophique

Examen clinique

•Examen de l’appareil locomoteur ▫La hanche

facteurs de risques important à prendre en compte : ATCD familiaux Surtout chez les filles Position de siège Anomalies des pieds (métatarsus varus)

▫si facteurs de risque, examen clinique à compléter par une échographie des hanches vers 2e mois de vie

Examen clinique

•Examen de l’appareil locomoteur ▫Le dos et le rachis

Rechercher un spina bifida (prise en charge rapide en milieu neurologique)

Fossette coccygienne profonde, touffe de poils en région sacrée doit faire penser a une dysraphie occulte

Examen clinique Examen neurologique

Examen clinique

•Examen neurologique ▫Doit être mené avec patience sur un enfant

bien éveillé▫Permet d’évaluer l’âge et la maturation

neurologique

Examen clinique

•Examen neurologique ▫Evaluer la qualité de la vigilance

Gesticulation désordonnées à l’état de veille Mouvement de pédalage des membres

inferieurs Membres supérieurs en flexion et doigts en

extension, pouce fléchi Parfois trémulation intermittentes Réactivité a la stimulation vive + cri franc

Examen clinique

•Examen neurologique ▫Evaluer la qualité de la vigilance

Cri faible ou plaintif, réactivité pauvre, fait penser a une souffrance cérébrale

Examen clinique

•Examen neurologique ▫Etude du tonus passif

Membres supérieurs Le retour en flexion de l’avant bras La flexion du poignet sur l’avant bras est de 90e La manœuvre du foulard: chez le nouveau ne a

terme, le coude ne dépasse pas la ligne médiane

Examen neurologique

•Examen neurologique ▫Etude du tonus passif

Membres inferieurs : L’angle poplité: 90o L’angle de dorsiflexion du pied sur la jambe est

de 0o à 20o Manœuvre talon-oreille: 90o chez le NN à terme

Examen clinique

•Examen neurologique ▫Etude du tonus passif

Au niveau du Tronc La flexion antérieure du tronc explore le tonus

des muscles postérieurs La flexion latérale passive : reflexe de Galant L’étude du tonus de l’axe corporel est

importante car ce tonus est un bon reflet de l’état neurologique du NN

Examen clinique

•Examen neurologique ▫Tonus actif

Evaluation des mouvements de gesticulation spontanés du bébé

Tiré-assis Le redressement des membres inferieurs

Examen neurologique

•Examen neurologique ▫Les reflexes primaires ou archaïques

La succion déglutition Le grasping des doigts Les points cardinaux La marche automatique L’allongement croisé des membres inferieurs Le passage des bras Le reflexe de Moro

Examen neurologique

•Examen neurologique ▫Dépistage d’un déficit sensoriel

La vision : attiré par la lumière douce, début de poursuite oculaire quand on parvient a capter sont attention par un objet de couleur contrasté

L’audition : l’enfant réagit au bruit et à la voix. Le dépistage de la surdité dans les premiers mois de vie est primordial pour une prise en charge efficace.

Dépistage systématique

Dépistage

•Programme québécois de dépistage néonatale sanguin :

Tyrosinémie de type 1 Phénylcétonurie, Hypothyroïdie congénitale Déficit en acyl-coA déhydrogénase des acides

gras à chaînes moyennes (MCAD).

Dépistage

•Programme québécois de dépistage néonatale sanguin :

Les prélèvements sanguins sont faits à l’hôpital où l'accouchement a eu lieu, avant que la mère et l’enfant quittent l’hôpital.

Si la naissance a eu lieu en maison de naissance, une sage-femme se charge des prélèvements. Idéalement, le test est réalisé dans les 24 à 48 heures suivant la naissance.

Congé & conseils

Conseils... • Vaccination • Allaitement maternel • Prévention de la mort subite

• Coucher en position dorsale obligatoire • Pas de tabac dans toute la maison • Lit large, matelas ferme

• Si fièvre, vomissement, bébé n’est pas bien retour aux urgences…

• Suivi régulier 2-3 semaine, 2-4-6-9- 12, 18-24 mois…

• …

Conclusion Vidéos

Bibliographie