evolution des recommandations resurcor de prise en charge du sca st+ resurcor jeudi 15 juin 2006
Post on 03-Apr-2015
111 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Evolution des Evolution des Recommandations RESURCOR Recommandations RESURCOR de Prise en Charge du SCA ST+de Prise en Charge du SCA ST+
RESURCORRESURCORJeudi 15 Juin 2006Jeudi 15 Juin 2006
Les stratégiesLes stratégies
RESURCOR 2006
EBM 2002 : Flux TIMI à 90' et mortalitéEBM 2002 : Flux TIMI à 90' et mortalité
Circulation 1998 ; 98 : 2659-65
RESURCOR 2006
EBM 2002 : Thrombolyse pré-hospitalièreEBM 2002 : Thrombolyse pré-hospitalière
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Time to treatment
min
Prehospitalthrombolysis
Inhospitalthrombolysis
60
N Engl J Med 1993;329:383-9Lancet 1996;348:771-5
Absolute mortality reductionfor every 1000 patients treated
80
60
40
20
03 6 9 12 15 18 210
Time to treatment (Hours)
"The Golden Hour""The Golden Hour""The Golden Hour""The Golden Hour"
RESURCOR 2006
N Engl J Med 1993;329:383-9Odds Ratio and 95% CI
2..00.0 0.5 1.0 1.5
Prehospitalbetter
Prehospitalworse
RRR 17%; p=0.03
EMIP
MITI
GREAT
Schofer
Castaigne
EBM 2002 : Thrombolyse pré-hospitalièreEBM 2002 : Thrombolyse pré-hospitalière
Metanalysis of randomized studiesMetanalysis of randomized studies
RESURCOR 2006
EBM 2002 : Angioplastie premièreEBM 2002 : Angioplastie première
J.Machecourt 2001
RESURCOR 2006
EBM 2002 : Angioplastie de sauvetageEBM 2002 : Angioplastie de sauvetage
ACT de sauvetage vs. Traitement médicalACT de sauvetage vs. Traitement médical
Ellis & al. Am Heart J 2000
9 essais controlés randomisés (1456 pts)4 registres (977 pts)
3,8
11,7
0
5
10
15
ACT de sauvetage
Traitement conservateur
4,3
11,3
0
5
10
15
ACT de sauvetage
Traitement conservateur
8
13
0
5
10
15
ACT de sauvetage
Traitement conservateur
Insuffisance cardiaqueSévère initiale
Récidive d’infarctus Survie
RESURCOR 2006
EBM 2002 : Angioplastie de sauvetageEBM 2002 : Angioplastie de sauvetage
Survie à 2 ans chez les patients présentant un échec de thrombolyse à 90 minutesSurvie à 2 ans chez les patients présentant un échec de thrombolyse à 90 minutes(Flux initial TIMI 0/1)(Flux initial TIMI 0/1)
Gibson et al, Circulation 2002, 105:1909-1913
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
0 0,5 1 1,5 2
Log rank p=0.03
Années
Sur
vie
Angioplastiede sauvetage
Pas d’angioplastiede sauvetage
RESURCOR 2006
Constat initialConstat initial
1. Sous-utilisation de la thrombolyse pré-hospitalière– 50% des patients thrombolysés à l’USIC du CHUG en 1999
2. Délais de reperfusion trop long
Thèse Vutik Pahn 2002
258
213
176
390
120
180
240
300
360
420
ACT I TLYSE THYSE PRE-H RESCUE
RESURCOR 2006
Constat initialConstat initial
1. Sous-utilisation de la thrombolyse pré-hospitalière
2. Délai de reperfusion trop long
3. Gestion sub-optimale des infarctus « graves »
4. Indications d’angioplastie « aléatoire »– 37% d’angioplastie < 12 heures pour les IDM étendus
Thèse Vutik Pahn 2002
RESURCOR 2006
Constat initialConstat initial
Données CHUG 1999
RESURCOR 2006
1. Sous-utilisation de la thrombolyse pré-hospitalière
2. Délai de reperfusion trop long
3. Gestion sub-optimale des infarctus « graves »
4. Indications d’angioplastie « aléatoire »– 37% d’angioplastie < 12 heures pour les IDM étendus
5. Parcours patients inadaptés
Constat initialConstat initial
RESURCOR 2006
Constat initialConstat initial
SMUR local USIC localeThrombolyse hospitalière
Echec dethrombolyse
Transport SMUR
secondaire
USICCCI
SCI
7 heures
RESURCOR 2006
Objectifs RESURCORObjectifs RESURCOR
SMUR local USIC localeThrombolyse hospitalière
Echec dethrombolyse
Transport SMUR
secondaire
USICCCI
SCI
7 heures
1. Promouvoir la thrombolyse pré-hospitalière
Prise de décision SMUR2. Racourcir les délais de reperfusion3. Identifier les infarctus « graves » et les échec de Tlyse4. Poser l’indication d’angioplastie Iaire ou IIaire
5. Optimiser le parcours du patient
RESURCOR 2006
ObjectifsObjectifs
SMUR local USIC localeThrombolyse hospitalière
Echec dethrombolyse
Transport SMUR
secondaire
USICCCI
SCI
DECISION SMURTPH / ACT I / ACT II
RESURCOR 2006
Stratégie 1Stratégie 1
15/12/200215/12/2002
RESURCOR 2006
Stratégie 1Stratégie 1
15/12/200215/12/2002
1
2
RESURCOR 2006
EBM 2003 : Angioplastie vs ThrombolyseEBM 2003 : Angioplastie vs Thrombolyse
Keeley EC. Lancet 2003;361:13-20
en faveur de l’angioplastie
en faveur de la thrombolyse
0 0.5 1 1.5 2
Décès
SK
Fibrin-specific
IDM non fatal
SK
Fibrin-specific
AVC
SK
Fibrin-specific
Décès, IDM, AVC
SK
Fibrin-specific
Méta-analyse (23 études)
RESURCOR 2006
Décès - ré-infarctus -AVCDécès - ré-infarctus -AVC
1.00-0.95-0.90-
Log rank : p = 0.27
0 5 10 15 20 25 30
Days
Prehospital thrombolysis
0.50-
0.75-
Primary PCI
Lancet 2002;360:825-29
EBM 2003 : Thrombolyse versus Angioplastie EBM 2003 : Thrombolyse versus Angioplastie
RESURCOR 2006
Registre Français des IDM
Danchin. AHA Novembre 2003
Survie à long terme
443 USIC - Novembre 20001922 patientsAge moyen 67 ans73 % hommesInfarctus ST+ de moins de 12 heures
EBM 2003 : Stratégies de reperfusion EBM 2003 : Stratégies de reperfusion
RESURCOR 2006
ll y a une réduction de 1% de la différence de mortalité pour chaque tranche de 10 minutes de délai supplémentaire
Lorsque le temps de transfert excède 62 minutes la thrombolyse est supérieure à l ’angioplastie première
Nallamothu and Bates Am J Cardiol 2003
EBM 2003 : Thrombolyse versus Angioplastie EBM 2003 : Thrombolyse versus Angioplastie
Influence du délaiInfluence du délai
RESURCOR 2006
< 2 hours
≥ 2 hours
Steg & al. Circulation 2003;108:2851
EBM 2003 : Thrombolyse versus Angioplastie EBM 2003 : Thrombolyse versus Angioplastie
Influence du délai - Objectif principal à 30 jInfluence du délai - Objectif principal à 30 j
RESURCOR 2006
7,4
9,1
2,2
5,96,6
5,9 5,7
3,7
0
2
4
6
8
10
<2 h > 2h <2h > 2h
Pre-hosp. LysisPCI
Primary endpoint Mortality
NS p=0.039
Steg & al. Circulation 2003;108:2851
EBM 2003 : Thrombolyse versus Angioplastie EBM 2003 : Thrombolyse versus Angioplastie
Influence du délai Influence du délai
RESURCOR 2006
Stratégie 2Stratégie 2
17/11/200317/11/2003
RESURCOR 2006
Stratégie 2Stratégie 2
17/11/200317/11/2003
1
2
RESURCOR 2006
Stratégie 2Stratégie 2
17/11/200317/11/2003
1
2
RESURCOR 2006
EBM 2004 : PRAGUE 2EBM 2004 : PRAGUE 2
Mortalité à 30 joursMortalité à 30 jours
Eur Heart J 2003;29:94-104
RESURCOR 2006
Stratégie 3Stratégie 3
06/12/200406/12/2004
RESURCOR 2006
Stratégie 3Stratégie 3
06/12/200406/12/2004
1
2
3
RESURCOR 2006
EBM 2006 : ASSENT 4EBM 2006 : ASSENT 4
RESURCOR 2006
EBM 2006 : ASSENT 4EBM 2006 : ASSENT 4
Systématique ?
RESURCOR 2006
EBM 2006 : GRACIAEBM 2006 : GRACIA
« In patients with STEMI, early post-thrombolysis cathetherization (…) is safe and might be preferable to conservative strategy… »
19 heures
Décès + Infarctus
Décès + Infarctus + Revasc.
Lancet 2004;364:1045-53
Délai thrombolyse – ACT ?
RESURCOR 2006
JACC 2005;46:417-24
EBM 2006 : Capital AMIEBM 2006 : Capital AMI
3 heures
« In patients presenting with high risk STEMI, TNK plus immedaite angioplasty reduces the risk of recurrent ischemic events… »
Type d’infarctus ?-Antérieur- Inférieur étendu
RESURCOR 2006
Stratégie 4Stratégie 4
17/01/200617/01/2006
RESURCOR 2006
Stratégie 4Stratégie 4
17/01/200617/01/2006 1
2
3
RESURCOR 2006
Resurcor 2002-2006 en résuméResurcor 2002-2006 en résumé
Année ATC I TPH Transfert CCI
RESURCOR 2006
Resurcor 2002-2006 en résuméResurcor 2002-2006 en résumé
Année ATC I TPH Transfert CCI
2002 IDM graves Tous les autres IDM graves
< 1h CCI Admission SCI : Au cas par cas si échec de thrombolyse dans les IDM avec signes de gravité
RESURCOR 2006
Resurcor 2002-2006 en résuméResurcor 2002-2006 en résumé
Année ATC I TPH Transfert CCI
2002 IDM graves Tous les autres IDM graves
< 1h CCI
2003 IDM < 1h CCI IDM > 1h CCI IDM graves
Echec TL
Admission SCI : Au cas par cas si échec de thrombolyse dans les IDM avec signes de gravité
Admission SCI : Systématique dans les IDM avec signes de gravité - an cas par cas pour les autres IDM
RESURCOR 2006
Resurcor 2002-2006 en résuméResurcor 2002-2006 en résumé
Année ATC I TPH Transfert CCI
2002 IDM graves Tous les autres IDM graves
< 1h CCI
2003 IDM < 1h CCI IDM > 1h CCI IDM graves
Echec TL
2004 IDM > 3h douleur IDM < 3h douleur IDM graves et < 1h CCI ou > 1h CCI Echec TL
Admission SCI : Au cas par cas si échec de thrombolyse dans les IDM avec signes de gravité
Admission SCI : Systématique dans les IDM avec signes de gravité - an cas par cas pour les autres IDM
Admission SCI : Systématique dans les IDM avec signes de gravité et les échecs de thrombolyse
RESURCOR 2006
Resurcor 2002-2006 en résuméResurcor 2002-2006 en résumé
Année ATC I TPH Transfert CCI
2002 IDM graves Tous les autres IDM graves
< 1h CCI
2003 IDM < 1h CCI IDM > 1h CCI IDM graves
Echec TL
2004 IDM > 3h douleur IDM < 3h douleur IDM graves et < 1h CCI ou > 1h CCI Echec TL
2006 Tous les autres IDM < 3h douleur Tous
et > 1h CCI
Admission SCI : Au cas par cas si échec de thrombolyse dans les IDM avec signes de gravité
Admission SCI : Systématique dans les IDM avec signes de gravité - an cas par cas pour les autres IDM
Admission SCI : Systématique dans les IDM avec signes de gravité et les échecs de thrombolyse
Admission SCI : Echecs de thrombolyse
RESURCOR 2006
EBM 2006 …EBM 2006 …
RESURCOR 2006
Stratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutique
THROMBOLYSE
• Patients < 75 ans : – TENECTEPLASE – ASPIRINE 250 mg IV– ENOXAPARINE
• 3000 UI IV + 100 UI/kg SC– CLOPIDOGREL
• 300 mg PO
• Patients > 75 ans : – TENECTEPLASE– ASPIRINE 250 mg IV– HNF
• Bolus 60 UI/kg (4000 max)• IVD 12 UI/kg/h (1000 max)
ATC Primaire
• Patients < 75 ans : – ASPIRINE 250 mg IV– ENOXAPARINE
• 3000 UI IV + 100 UI/kg sc– CLOPIDOGREL
• 300 mg PO
• Patients > 75 ans : – ASPIRINE 250 mg IV– HNF
• Bolus 60 UI/kg (4000 max)• IVD 12 UI/kg/h (1000 max)
– CLOPIDOGREL• 300 mg PO
• AntiGP : à l’appréciation de chaque SMUR
Les résultatsLes résultats« L’effet RESURCOR »« L’effet RESURCOR »
RESURCOR 2006
Le Registre : 2080 SCA-ST+ de moins de 12 heuresLe Registre : 2080 SCA-ST+ de moins de 12 heures
171
675
594640
0
100
200
300
400
500
600
700
T4-2002 2003 2004 2005
RESURCOR 2006
Caractéristiques des patientsCaractéristiques des patients
2002 2003 2004 2005
Age médian 64 63 62 62
Homme 69% 74% 73% 76%
AI préalable 28% 31% 33% 33%
PAC 3% 3% 2% 2%
ATC 7% 9% 9% 6%
Tt CAD 13% 9% 10% 10%
RESURCOR 2006
Caractéristiques des infarctusCaractéristiques des infarctus
56
30
6
60
35
3
64
42
3
60
38
5
0
25
50
75
Etendus Antérieur Choc cardiogéniques
2002 2003 2004 2005
RESURCOR 2006
Prise en charge initialePrise en charge initiale
72
43
1
73
44
3
75
44
6
71
39
8
0
25
50
75
100
Pré-hospitalière CCI Transport hélico.
2002 2003 2004 2005
RESURCOR 2006
Progression des ReperfusionsProgression des Reperfusions
94,2 95,2 96,8 96,4
0
25
50
75
100
2002 2003 2004 2005
ATC I + TPH + TH
RESURCOR 2006
Type de ReperfusionType de Reperfusion
25 19 16 19
40 46 4851
35 35 36 30
0%
25%
50%
75%
100%
2002 2003 2004 2005
TH TPH ACT I
NS
0.01
NS
RESURCOR 2006
Angioplastie de Phase AiguëAngioplastie de Phase Aiguë
30 33 35 29
2736
42 56
0
25
50
75
100
2002 2003 2004 2005
Première Secondaire
57
6978
85
< 0.0001
NS
<.0001
ATC effectué 80% 83% 85% 79%
RESURCOR 2006
Anti GP2b3a en SCIAnti GP2b3a en SCI
47 47 46
31
0
20
40
60
2002 2003 2004 2005
< 0.0001
RESURCOR 2006
Flux TIMI 3 pré/post angioplastieFlux TIMI 3 pré/post angioplastie
35
92
42
87
37
93
48
91
0
25
50
75
100
Pré ATC post ATC
2002 2003 2004 2005
P<0.01
NS
RESURCOR 2006
Délai de ThrombolyseDélai de Thrombolyse
40
30
25 25
0
30
60
2002 2003 2004 2005
<0.001
RESURCOR 2006
Délai médian de ponction artérielleDélai médian de ponction artérielle
120
160
81
120
90
155
90
124
76
125
60
105
80
130
82
115
-10
10
30
50
70
90
110
130
150
170
190
SMUR CCI SMUR NONCCI
USR CCI USR NON CCI
2002 2003 2004 2005
-40 minP < 0,01
-30 minP < 0,001
NS NS
RESURCOR 2006
Délai de ponction : ACT I vs. ACT IIDélai de ponction : ACT I vs. ACT II
105
145
100
135
85
125
90
120
-10
10
30
50
70
90
110
130
150
170
190
ATC I ATC II
2002 2003 2004 2005
-15 minNS
-25 minP < 0,01
RESURCOR 2006
Parcours des patients Parcours des patients PEC finale PEC finale
76 79 83 89
24 21 17 11
0%
25%
50%
75%
100%
2002 2003 2004 2005
1 étape ≥ 2 étapes
<0.05
RESURCOR 2006
Parcours des patients SMUR Parcours des patients SMUR SCI SCI
4763
7684
35
23
171018 15
8 6
0%
25%
50%
75%
100%
2002 2003 2004 2005
1 étape 2 étapes > 2 étapes
<0.0001
RESURCOR 2006
Admission SMUR Admission SMUR SCI pour doute diagnostic SCI pour doute diagnostic
18,7
9,3
7,1
4
0
5
10
15
20
25
2002 2003 2004 2005
p<0.01
RESURCOR 2006
Conclusion : Vers une stratégie idéale…Conclusion : Vers une stratégie idéale…
Mortalité à 30 jours
0123456789
10
Thrombolysehospîtalière
7,8
DANAMI
Angioplastie hospitalière
facilitée
4,9
SIAM
Thrombolyse pré-hospital. ± Rescue
3,2
CAPTIM
Angioplastie primaire
6,6
DANAMI
Thrombolyse pré-H
± Rescue
2,2
CAPTIM< 2h
Resurcor2007
top related