Évaluation de la maladie vasculaire chez un diabétique
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Évaluation de la maladie vasculaire
chez un diabétique
Évaluation de la maladie vasculaire
chez un diabétique
Dr Jean-Christophe Carvalho MD FRCPC18 novembre 2011
Dr Jean-Christophe Carvalho MD FRCPC18 novembre 2011
Conflits d’intérêtConflits d’intérêt
Abbott
Sanofi-Aventis
Boeringher-Ingelheim
Astra Zeneca
Merck
Medtronic
Abbott
Sanofi-Aventis
Boeringher-Ingelheim
Astra Zeneca
Merck
Medtronic
ObjectifsObjectifs
Réviser les aspects de l'évaluation cardiaque et de la stratification préopératoire chez le patient diabétique.
Discuter des indications et des moyens de dépistage de la maladie vasculaire athérosclérotique des membres inférieurs chez le diabétique.
Savoir dépister en temps opportun la maladie cardiaque athérosclérotique chez un diabétique suivi de routine.
Réviser les aspects de l'évaluation cardiaque et de la stratification préopératoire chez le patient diabétique.
Discuter des indications et des moyens de dépistage de la maladie vasculaire athérosclérotique des membres inférieurs chez le diabétique.
Savoir dépister en temps opportun la maladie cardiaque athérosclérotique chez un diabétique suivi de routine.
Cas cliniqueCas clinique
Homme, 74 ans, référé pour évaluation pré-opératoire pour une prothèse totale de hanche gauche.
Antécédents:
DM 2 sous insuline
IRC (Créat 200 μmol/L, ClCréat 27,5 mL/min)
HTA/DLPD
Homme, 74 ans, référé pour évaluation pré-opératoire pour une prothèse totale de hanche gauche.
Antécédents:
DM 2 sous insuline
IRC (Créat 200 μmol/L, ClCréat 27,5 mL/min)
HTA/DLPD
Cas cliniqueCas clinique
Rx:
ASA 80 mg PO die
Atorvastatin 10 mg PO die
Ramipril 5 mg PO die
HCTZ 12,5 mg PO die
Amlodipine 5 mg PO die
Insuline
Rx:
ASA 80 mg PO die
Atorvastatin 10 mg PO die
Ramipril 5 mg PO die
HCTZ 12,5 mg PO die
Amlodipine 5 mg PO die
Insuline
Cas cliniqueCas clinique
HMA:
Cliniquement stable.
Est capable de monter un étage d’escaliers d’un pas normal, mais doit arrêter par la suite en raisons de douleurs.
Est capable de faire des tâches ménagères légères sans symptôme.
Diabète mal contrôlé de longue date.
HMA:
Cliniquement stable.
Est capable de monter un étage d’escaliers d’un pas normal, mais doit arrêter par la suite en raisons de douleurs.
Est capable de faire des tâches ménagères légères sans symptôme.
Diabète mal contrôlé de longue date.
Cas cliniqueCas clinique
À l’examen physique:
TA 148/74, FC 87/min, TT 114 cm, IMC 39
Cou/Coeur/Pms/Abdo N
OMI 1+ bilatéral avec dermite de stase
Pouls périphériques aux MI normaux bilatéralement.
À l’examen physique:
TA 148/74, FC 87/min, TT 114 cm, IMC 39
Cou/Coeur/Pms/Abdo N
OMI 1+ bilatéral avec dermite de stase
Pouls périphériques aux MI normaux bilatéralement.
Cas cliniqueCas clinique
Que faire?
Doit-on prévoir une stratification cardiaque en pré-opératoire?
Doit-on administrer des bêta-bloqueurs en pré-opératoire?
Doit-on pousser plus loin le dépistage vasculaire et cardiaque de ce patient?
Que faire?
Doit-on prévoir une stratification cardiaque en pré-opératoire?
Doit-on administrer des bêta-bloqueurs en pré-opératoire?
Doit-on pousser plus loin le dépistage vasculaire et cardiaque de ce patient?
Évaluation pré-opératoire
Évaluation pré-opératoire
Lignes directrices ACC 2009
Lignes directrices ACC 2009
Au sujet du diabète:
Risque CV augmenté chez les diabétiques sous insulinothérapie.
Risque d’insuffisance cardiaque péri-opératoire augmenté chez les patients âgés et diabétiques.
Risque de MCAS augmenté de base.
Glycémies à ajuster.
Au sujet du diabète:
Risque CV augmenté chez les diabétiques sous insulinothérapie.
Risque d’insuffisance cardiaque péri-opératoire augmenté chez les patients âgés et diabétiques.
Risque de MCAS augmenté de base.
Glycémies à ajuster.
Chirurgies à faible risque
Chirurgies à faible risque
Risque cardiaque < 1%
Procédures endoscopiques
Procédures superficielles
Chirurgie du sein
Chirurgie de cataractes
Chirurgie ambulatoire
Risque cardiaque < 1%
Procédures endoscopiques
Procédures superficielles
Chirurgie du sein
Chirurgie de cataractes
Chirurgie ambulatoire
Facteurs cliniquesFacteurs cliniques
La notion de patient à risque élevé, intermédiaire et faible a été abolie.
Les facteurs cliniques retenus:
Antécédents de MCAS
Insuffisance cardiaque ou antécédents d’insuffisance cardiaque
Diabète
Insuffisance rénale (créat > 177 μmol/L)
Antécédents de maladie cérébrovasculaire
La notion de patient à risque élevé, intermédiaire et faible a été abolie.
Les facteurs cliniques retenus:
Antécédents de MCAS
Insuffisance cardiaque ou antécédents d’insuffisance cardiaque
Diabète
Insuffisance rénale (créat > 177 μmol/L)
Antécédents de maladie cérébrovasculaire
Chirurgies à risque intermédiaire
Chirurgies à risque intermédiaire
Risque cardiaque entre 1 et 5%.
Chirurgie intra-thoracique ou intra-péritonéale
Endartérectomie de la carotide
Chirurgie de la tête ou du cou
Chirurgie orthopédique
Chirurgie prostatique
Risque cardiaque entre 1 et 5%.
Chirurgie intra-thoracique ou intra-péritonéale
Endartérectomie de la carotide
Chirurgie de la tête ou du cou
Chirurgie orthopédique
Chirurgie prostatique
Chirurgie vasculaireChirurgie vasculaire
Risque cardiaque > 5 %
Chirurgie de l’aorte ou autres chirurgies vasculaires majeures
Chirurgie vasculaire périphérique
Risque cardiaque > 5 %
Chirurgie de l’aorte ou autres chirurgies vasculaires majeures
Chirurgie vasculaire périphérique
Cas particuliersCas particuliers
Cas particuliers qui devraient être évalués en pré-opératoire:
Cardiomyopathie (surtout hypertrophique)
Pacemaker ou défibrillateurs
Cardiopathie congénitale / hypertension pulmonaire sévère
Gestion des anti-plaquettaires lorsqu’une angioplastie est survenue au courant des 12 derniers mois.
Cas particuliers qui devraient être évalués en pré-opératoire:
Cardiomyopathie (surtout hypertrophique)
Pacemaker ou défibrillateurs
Cardiopathie congénitale / hypertension pulmonaire sévère
Gestion des anti-plaquettaires lorsqu’une angioplastie est survenue au courant des 12 derniers mois.
«To β or not to β»«To β or not to β»
Le rôle des bêta-bloquants (ββ):
Autrefois, le seuil pour l’administration de ββ était faible.
L’étude POISE a toutefois renversé cette tendance en raison du risque augmenté d’AVC (mais étude avec plusieurs limites et sans titration des ββ).
L’étude DIPOM s’est avérée négative chez les patients diabétiques.
Le rôle des bêta-bloquants (ββ):
Autrefois, le seuil pour l’administration de ββ était faible.
L’étude POISE a toutefois renversé cette tendance en raison du risque augmenté d’AVC (mais étude avec plusieurs limites et sans titration des ββ).
L’étude DIPOM s’est avérée négative chez les patients diabétiques.
«To β or not to β»«To β or not to β»
Le rôle des ββ:
Plusieurs études avec titration des ββ ont démontré des bénéfices.
Bénéfices également plus marqués chez les patients nécessitant des chirurgies vasculaires.
Effets néfastes et augmentation du risque cardiaque lorsque les ββ sont cessés en péri-opératoire.
Le rôle des ββ:
Plusieurs études avec titration des ββ ont démontré des bénéfices.
Bénéfices également plus marqués chez les patients nécessitant des chirurgies vasculaires.
Effets néfastes et augmentation du risque cardiaque lorsque les ββ sont cessés en péri-opératoire.
«To β or not to β»«To β or not to β»Indications de ββ:
Toutes les recommandations de Classe I de l’ACC/AHA.
En titrant les ββ (Classe IIa) (viser une FC < 65/min):
Chx vasculaire + MCAS
Chx vasculaire + > 1 facteur de risque clinique
Chx intérmédiaire + MCAS ou > 1 facteur de risque clinique
Indications de ββ:
Toutes les recommandations de Classe I de l’ACC/AHA.
En titrant les ββ (Classe IIa) (viser une FC < 65/min):
Chx vasculaire + MCAS
Chx vasculaire + > 1 facteur de risque clinique
Chx intérmédiaire + MCAS ou > 1 facteur de risque clinique
Qui référer?Qui référer?
Les conditions cardiaques actives.
Les cas particuliers.
Les patients avec une CF < 4 mets, avec une CF indéterminée ou symptomatiques.
Si présence d’inquiétudes par rapport aux bêta-bloqueurs.
Les conditions cardiaques actives.
Les cas particuliers.
Les patients avec une CF < 4 mets, avec une CF indéterminée ou symptomatiques.
Si présence d’inquiétudes par rapport aux bêta-bloqueurs.
Cas cliniqueCas clinique
Étape 1: La chirurgie n’est pas urgente
Étape 2: Pas de condition cardiaque active (ECG également fait et normal)
Étape 3: Il ne s’agit pas d’une chirurgie à faible risque.
Étape 4: Le patient a une CF de 4 mets et plus sans symptôme. Il peut donc être opéré sans autre évaluation cardiaque.
Étape 1: La chirurgie n’est pas urgente
Étape 2: Pas de condition cardiaque active (ECG également fait et normal)
Étape 3: Il ne s’agit pas d’une chirurgie à faible risque.
Étape 4: Le patient a une CF de 4 mets et plus sans symptôme. Il peut donc être opéré sans autre évaluation cardiaque.
Cas cliniqueCas clinique
En ce qui concerne les bêta-bloqueurs:
Chirurgie intermédiaire
Présence de 2 facteurs de risque cliniques (IRC et DM2)
Donc, des bêta-bloqueurs devraient être débutés et titrés en pré-opératoire (viser FC < 65/min) et à ajuster en péri-opératoire au besoin.
En ce qui concerne les bêta-bloqueurs:
Chirurgie intermédiaire
Présence de 2 facteurs de risque cliniques (IRC et DM2)
Donc, des bêta-bloqueurs devraient être débutés et titrés en pré-opératoire (viser FC < 65/min) et à ajuster en péri-opératoire au besoin.
Dépistage de la maladie vasculaire
Dépistage de la maladie vasculaire
Histoire naturelleHistoire naturelle
Braunwald’s Heart disease, 7th editionBraunwald’s Heart disease, 7th edition
E/P Sens (%) Spéc (%) LR + LR -
Plaies pieds 2 100 7,0 NS
Anomalie coloration35 87 2,8 0,7
Atrophie cutanée50 70 1,7 NS
Absence de pilosité 48 71 1,7 NS
Pied froid asymétrique 10 98 6,1 0,9
Pouls fémoral absent 7-38 99 6,1 NS
Pouls pédieux ET tibial postérieur absents
63-72 92-99 14,9 0,3
Pouls tibial absent 79 86 5,6 4,0
Souffle 20-50 95-99 7,3 0,7
Refill capillaire 28 85 1,9 NS
Refill veineux > 20 sec 22 94 3,6 NS
Chez qui faire les index cheville-bras?
Chez qui faire les index cheville-bras?
www.ssvq.org
Chez qui faire les index cheville-bras?
Chez qui faire les index cheville-bras?
Aux États-Unis (lignes directrices de l’ACC mises à jour en 2011):
Chez tous les diabétiques de plus de 50 ans.
Si les artères sont non-compressibles, faire l’index orteil-bras.
Aux États-Unis (lignes directrices de l’ACC mises à jour en 2011):
Chez tous les diabétiques de plus de 50 ans.
Si les artères sont non-compressibles, faire l’index orteil-bras.
Index cheville-brasIndex cheville-brasComment interpréter l’index:
> 1,40: Artères non-compressibles
1,00 - 1,40: Normal
0,90 - 0,99: Limite
< 0,90: Anormal
0,80 - 0,89: MVAS légère
0,50 - 0,79: MVAS modérée
< 0,50: MVAS sévère
Comment interpréter l’index:
> 1,40: Artères non-compressibles
1,00 - 1,40: Normal
0,90 - 0,99: Limite
< 0,90: Anormal
0,80 - 0,89: MVAS légère
0,50 - 0,79: MVAS modérée
< 0,50: MVAS sévère
Index orteil-brasIndex orteil-bras
Comment l’interpréter:
> 0,70 - 0,80: Normal
En cas de plaie, bon potentiel de guérison si la pression est > 30 mm Hg à l’orteil. Chez les diabétiques, on préfère des valeurs > 45 mm Hg.
Comment l’interpréter:
> 0,70 - 0,80: Normal
En cas de plaie, bon potentiel de guérison si la pression est > 30 mm Hg à l’orteil. Chez les diabétiques, on préfère des valeurs > 45 mm Hg.
UptodateUptodate
UptodateUptodate
Cas cliniqueCas clinique
En dépistage, vous demandez des index cheville-bras:
ICB > 1,40 bilatéralement
Vous référez donc le patient vers un laboratoire de vasculaire pour des index orteil-bras:
IOB anormaux: 0,33 à droite et 0,4 à gauche avec des pressions respectivement à 50 mm Hg et 60 mm Hg aux orteils.
Donc, le patient nécessite un contrôle agressif des autres facteurs de risque.
En dépistage, vous demandez des index cheville-bras:
ICB > 1,40 bilatéralement
Vous référez donc le patient vers un laboratoire de vasculaire pour des index orteil-bras:
IOB anormaux: 0,33 à droite et 0,4 à gauche avec des pressions respectivement à 50 mm Hg et 60 mm Hg aux orteils.
Donc, le patient nécessite un contrôle agressif des autres facteurs de risque.
Dépistage de la MCASDépistage de la MCAS
Lignes directrices canadiennes
Lignes directrices canadiennes
Récentes (2008)
Prise en charge globale
Multi-disciplinaires
Récentes (2008)
Prise en charge globale
Multi-disciplinaires
Évaluation du risque cardiovasculaire
Évaluation du risque cardiovasculaire
Toujours commencer par quantifier le risque CV:
Permet la prise en charge optimale des facteurs de risque en fonction du risque et évite/retarde l’apparition des complications macrovasculaires.
Le calculateur de risque de UKPDS peut être utilisé.
Toujours commencer par quantifier le risque CV:
Permet la prise en charge optimale des facteurs de risque en fonction du risque et évite/retarde l’apparition des complications macrovasculaires.
Le calculateur de risque de UKPDS peut être utilisé.
Dépistage MCASDépistage MCAS
Dépistage MCASDépistage MCAS
Dépistage MCASDépistage MCAS
Dépistage MCASDépistage MCAS
Cas cliniqueCas clinique
Compte tenu de son DM 2 et de son âge, ce patient nécessite un ECG maintenant et aux 2 ans par la suite.
Compte tenu de sa MVAS, il faut également le stratifier et comme il présente une arthrose de la hanche, 2 options possibles:
Attendre en post-opératoire pour tenter une épreuve d’effort.
Effectuer un Mibi-persantin (en raison de son obésité, mauvais candidat probable pour une échographie à la dobutamine).
Compte tenu de son DM 2 et de son âge, ce patient nécessite un ECG maintenant et aux 2 ans par la suite.
Compte tenu de sa MVAS, il faut également le stratifier et comme il présente une arthrose de la hanche, 2 options possibles:
Attendre en post-opératoire pour tenter une épreuve d’effort.
Effectuer un Mibi-persantin (en raison de son obésité, mauvais candidat probable pour une échographie à la dobutamine).
MerciMerci
RéférencesRéférences
Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada, Canadian Journal of Diabetes, septembre 2008, vol 32, supp 1.
2009 ACCF/AHA Focused Update on Perioperative Beta Blockade Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery. JACC, vol 54, no 22, 2009.
2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Updating the 2005 Guideline): A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JACC, vol 58, no 19, 2011.
Site internet de la Société des sciences vasculaires du Québec: www.ssvq.org.
www.uptodate.com
Braunwald’s Heart disease, 7th editionBraunwald’s Heart disease, 7th edition
McGee, S. Evidence-Based Physical Diagnosis. W.B. Saunders Company, 2001, 910 pages.
Eisenberg et al. Cancer risk related to low-dose ionizing radiation from cardiac imaging after acute myocardial infarction. CMAJ, 183(4), 8 mars 2011.
Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada, Canadian Journal of Diabetes, septembre 2008, vol 32, supp 1.
2009 ACCF/AHA Focused Update on Perioperative Beta Blockade Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery. JACC, vol 54, no 22, 2009.
2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Updating the 2005 Guideline): A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JACC, vol 58, no 19, 2011.
Site internet de la Société des sciences vasculaires du Québec: www.ssvq.org.
www.uptodate.com
Braunwald’s Heart disease, 7th editionBraunwald’s Heart disease, 7th edition
McGee, S. Evidence-Based Physical Diagnosis. W.B. Saunders Company, 2001, 910 pages.
Eisenberg et al. Cancer risk related to low-dose ionizing radiation from cardiac imaging after acute myocardial infarction. CMAJ, 183(4), 8 mars 2011.
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