etude de la pression intra-crânienne - anarlf.eu · la pression de perfusion cérébrale....

Etude de la Pression Intra-Crânienne

Dr Laurent GergeléRéanimation Polyvalente et Neurologique

Pr AUBOYER – CHU Saint Etienne

DIU NeuroréanimationLyon, le 12 Janvier 2010

Histoire

1891 Quinke Pression du LCR par ponction lombaire

1890 - 1960 Pression lombaire largement utilisée

1964: Langfitt Pression Lombaire ≠ PIC

Lundberg = premier recueil PIV en continu (2Hz) / ventriculostomie

1972 Mario Brock = Premier symposium international sur la PIC à Hanovre = début d ’une longue histoire

Andrews et al, ICM 2004

Analyse de la PIC

La forme de l’onde de pression

La Pression de Perfusion Cérébrale

Réseau artériel

Polygone de Willis

Dépourvue de recpt adrénergique

Au delà de cette structure anastomotique plus de suppléance vascuaire possible !

Sinus transverse et sagittal se draine dans la veine jugulaire homolatérale

70% du retour veineux de la veine jugulaire = cerveau homolatéral

30% restant = cerveau contro-latéralet carotide ext. (veines faciales et mastoïdiennes)

La PVC conditionne le retour veineux

Réseau veineux

Nécessaire pour maintenir un débit tissulaire

Gradient de pression artério-veineux détermine la circulation cérébrale

Particularité du cerveau Boîte crânienne = inextensible

Physiologiquement PPC = PAM – PVC

En cas d’HTIC PPC = PAM - PIC

PPC = Principal déterminant du DSC global.

La pression de perfusion cérébrale

Auto-régulation cérébrale

• Mécanisme myogène Propriété intrinsèque des muscles lisses endovasculaire avec î tension pariétal (Loie de Laplace)

• Réponse rapide en quelques secondes

Monitorage de la PIC

Indications

55 / 88 patients pour un TC 63%AL-TAMIMI Neurosurgery 2009

Gonzales et al, Acta Neurochir 2006

Indications bien codifiées dans le TC:TCPC grave GSC<8 et TDM anormal / Moteur +++

(hématomes, contusions,œdèmes, effacement citernes de la base)

Contrôler la PIC et éviter les épisodes de PIC > 20-25 améliore le pronostic des patients…

Journal of Neurotrauma 2007

Saul et al, J Neurosurg 1982Patel et al, ICM 2002Lane et al Can J Surg 2000

Indications dans le TC

Tous les patients cérébrolésés ayant

des risques d’HTIC (TDM, DTC) et

donc l’évaluation clinique est

impossible.

Indications en général

Techniques de monitorage

Plusieurs techniques

Intraparenchymateux +++

Capteur extra dural

Cathéter sous dural

Capteur sous dural

Doit être fermée pour monitorer la PIC …

relation pression-volume ou courbe de Langfitt

Avantage:

Thérapeutique + monitorage si patient non dépendant à 100% de sa

DVE …

Capteurs intra parenchymateux

Deux familles de capteurs:

- Fibre optique Camino

- Transmission électrique Codman

Zone d’insertion

Très bonne corrélation avec PIV

Koskiden et al, Neurosurgery 2005

Laboratory Testing of Three Intracranial Pressure Microtransducers: Technical Report

Czosnyka, Marek Ph.D.; Czosnyka, Zofia M.Sc.; Pickard, John D. F.R.C.S., M.Chir

Neurosurgery Issue: Volume 38(1), January 1996, pp 219-224

Transducer A = Camino

Transducer B = Codman

Transducer C = InnerSpace

Although all three transducers performed satisfactorily, Transducer B achieved the highest score in our survey. It is important that high-tech medical devices are testedindependently of the manufacturer

Camino®

Durée de monitorage

La dérive

La dérive

Jusqu’à 5 jours = déviation de +/- 5 mmHg

Jusqu’à 8 jours = déviation de +/- 10 mmHg

Pas de corrélation entre l’âge de la sonde et une déviation positive ou négative (sens de la deviation est imprévisible)

Recalibrer ?

11 capteurs ont été recalibrés à deux reprises lors du suivi 7 ont été infectées

Complications induites par le monitorage

L’infection

594 sondes analysées sur 1000

8,5% de sondes qui poussent en culture

Germes:

L’infection

Conséquence clinique de ces colonisations

Aucune surinfection cutanée

les auteurs ne relèvent aucune complication

infectieuse significative (méningite, empyème…)

Hémorragie

10% de complication hémorragique en cas de coagulopathie au moment de la pose (8 / 83 patients avec une coagulopathie) = aucune répercussion clinique

Sans coagulopathie = 1,9% 6 avec repercussion clinique (4 hématome intra et 2 HED)

2,5% sur l’ensemble de la population avec 0,6% de complications clinique…

Coagulopathie = TP et/ou TCA et/ou plqt pathologique

Complications techniques

Codman®

Pont de Wheatstone

La dérive

The median time in situ was 108 hours

r2 =0.342; P 0.001

•20% de dérive significative

•50% des cas mauvaise orientation thérapeutique …

Prudence +++ dans l’interprétation des valeurs de PIC

HyperTension Intra Cranienne

Complication de HTIC

Andrews et al, ICM 2004

1. Parenchyme : 80%

2.LCR: 15%

3.Volume sanguin cérébral: 5%

Boite crânienne inextensible

AUGMENTATION DU VOLUME = AUGMENTATION DE LA PRESSION

Peu accessible médicalement

Augmentation de la PIC au-dessus de 12 mmHg

HTIC: Définitions et Mécanismes

Pour un soluté standard, 15gouttes = 1ml

Vitesse d’installation …

Formé dans les plexus choroïdes (80% dans ventricules)

Volume normal = 100 à 150 ml

Débit de sécrétion ou résorption = 300 à 500 ml/J

LCR sécrétion passive (eau, Na+…) et active (AA, glu…)

Sécrétion très constante

Le LCR

• Augmentation volume:

• Collections hématiques• Tumeurs• Hydrocéphalie

MAIS LA REACTION OEDEMATEUSE Evacuation hématomeet la compliance cérébrale Drainage LCR

Lobectomie« Craniectomie »

Laisse une place au traitement médical

relation pression-volume ou courbe de Langfitt

CHIRURGIE = SEUL TTT ETIOLOGIQUEA envisager systématiquement

La chirurgie = le traitement le plus efficace

Traitement medical

OsmothérapieVasoconstriction

VM = sédation

Vasoconstriction métabolique (VM)

CM

Sédation

Baisse PIC

Baisse métabolisme

cellulaire

Baisse VSCVasoconstriction

Tester le couplage métabolique avant d’utiliser des vasoconstricteurs métaboliques puissants

Intêret de la PIC …

Intérêt de la PIC controversé…

ICP monitoring was associatedwith a 45% reduction in survival(OR0.55; 95% CI, 0.39–0.76; p<0.001).

Shafi et al J Trauma. 2008;64:335–340

Très critiqué dans la littérature (6 lettres)…

SVJO2

PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g

PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg, DSC global=14ml/min/100g avec des débits régionaux <10ml/min/100g = seuil d’ischémie irréversible

D’où l’intérêt du monitorage multimodalSkippen et al CCM 1997

Ne pas se focaliser que sur la PIC pour ne pas manquer sa cible le DSC

DSC

«C’est comme la pression artérielle en hémodynamique ou la pression de plateau en ventilation »

PAM normale ≠ Débit cardiaque suffisant

Pression Plateau <30cm H2O ≠ PaO2 normale

PIC « normale » ≠ DSC normale

Nécessaire mais pas suffisant

La PIC

La PIC est indispensable mais insuffisanteLa PIC est indispensable mais insuffisante

Pas d’étude randomisée prouvant l’intêret

de la PIC.

Indispensable pour mesurer la PPC…

Qui ferait une étude randomisée pour

prouver l’intêret de la pression invasive

dans la PEC du choc septique ?

Hypotension intracrânienne

Conclusion

Se méfier des valeurs absolues des PIC (limites du monitorage)

Intégrer les valeurs du monitorage avec les donnée de la clinique, du TDM et surtout considérer plus les variations que les valeurs absolues

La PIC est indispensable à la prise en charge de tous les patients sous AG cérébrolésés et à risque d’HTIC +++PIC = un des éléments du monitorage multimodal

AL-TAMIMI Neurosurgery 2009

Merci pour votre attention