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Etats des lieux, en 2013, de l’utilisation
des Tests de Concordance de Script
pour l'évaluation des étudiants en deuxième cycle
des études médicales, en France
Mémoire de DIU de pédagogie médicale
Paris V, VI, XI, XII
Christine Pietrement
2
RESUME
Le Test de Concordance de Script (TCS), outil relativement nouveau d’évaluation de la compétence
clinique, devrait faire partie des nouvelles modalités docimologiques de l’Examen National
Classant (ECNi) à partir de 2016. Trois ans avant la mise en place de la réforme nous faisons le
point de l’utilisation actuelle en France au niveau du deuxième cycle des études médicales (DCEM)
de cette méthode d’évaluation par l’analyse des réponses à un questionnaire adressé aux 38 UFR de
médecine et rapportons dans le détail l’expérience de la faculté de médecine de Reims. A partir des
28 retours de questionnaires, il apparait qu’en 2013, six UFR utilisent ou ont utilisé les TCS au
niveau du DCEM et neuf à d’autres niveaux, essentiellement en troisième cycle. Au niveau du
DCEM, si certaines facultés en ont une expérience plus ou moins importante, en 2013, aucun
enseignement n’est validé par une épreuve comportant des TCS notés, et leurs modalités
d’utilisation ne se font pas dans des conditions de validité et de fiabilité optimales. Etant donné les
difficultés liées à leur mise en place (formation des rédacteurs, formation des étudiants, constitution
des panels) l’utilisation des TCS ne pourra s’amplifier dans les années à venir en DCEM que si
cette modalité d’évaluation est définitivement retenue pour le futur ECNi.
MOTS CLES
Tests de concordance de script – évaluation – deuxième cycle d’études médicales - ECNi
3
INTRODUCTION :
Une réforme de l’examen classant national (ECN) sera mise en place en 2016. L’épreuve
actuelle composée de 8 dossiers cliniques rédactionnels et d’une lecture critique d’article (LCA)
sera remplacée par l’Examen Classant National Informatisé (ECNi). Cette nouvelle épreuve et
l'organisation qui l'accompagne (SIDE-S) ont plusieurs buts : améliorer la pertinence du classement
(actuellement il y a environ 7500 candidats au total, dont 5000 classés sur 200 points), éviter le
bachotage et mettre l'épreuve au service de la formation des étudiants en valorisant les stages
cliniques, rendre plus fiable, plus équitable et plus rapide la correction (par son automatisation et
par la modification de la docimologie), harmoniser la préparation des étudiants sur l'ensemble du
territoire, élargir le champ des compétences testées. L’ECNi sera caractérisé par son informatisation
(réponse des étudiants sur tablettes numériques), la disparition des dossiers cliniques rédactionnels,
et du résumé dans l’épreuve de LCA, l’apparition de questions à réponses multiples (QRM), de
questions à réponse unique (QRU), de questions à réponses ouvertes et courtes (QROC), de dossiers
progressifs (DP) et d’une épreuve tout à fait nouvelle peu connue actuellement des étudiants et des
enseignants, les tests de concordances de script (TCS). D’ici 2016, les enseignants et les étudiants
devront donc être formés à cette nouvelle méthode d’évaluation, une banque de TCS devra être
constituée, ainsi les TCS vont devoir très rapidement apparaître dans la docimologie des facultés de
médecine françaises. Nous avons voulu savoir, en 2013, à l’aube de la mise en place de la réforme,
si les TCS étaient déjà utilisés au cours des études de médecine, dans quelles facultés, sous quelles
modalités, et quelles étaient les opinions des enseignants vis à vis de cette nouvelle forme
d’évaluation, enfin nous apportons notre réflexion sur les questions qui peuvent être soulevées par
leur généralisation dans la validation d'enseignements au deuxième cycle des études médicales
(DCEM) et leur utilisation pour classer les étudiants à l'ECNi.
Un TCS : qu’est ce que c’est ?
Le TCS est un outil relativement nouveau de mesure de la compétence clinique créé par le
Pr Bernard Charlin de l’université de Montréal 1. Ce test est conçu pour évaluer la capacité de
raisonner en contexte d'incertitude et de résoudre des problèmes mal définis. En pratique clinique le
médecin est souvent en face à ce type de problème. Les informations dont il dispose sont
incomplètes, ambiguës, incertaines, ou peuvent faire l'objet de différentes interprétations. Pour
résoudre ce type de problème le médecin doit mobiliser ses connaissances mais aussi son
expérience et son raisonnement clinique. Le TCS permet d'évaluer la capacité de l'évalué à
raisonner en contexte d'incertitude. Il apprécie l'organisation des connaissances et non uniquement
les connaissances factuelles.
Le TCS est composé d'un énoncé (ou vignette) qui décrit une situation clinique réaliste qui doit
4
être problématique même pour un clinicien expérimenté. Plusieurs options de diagnostic, et de prise
en charge, doivent être envisageables. La description peut être incomplète et certaines données
ambiguës ou sujettes à plusieurs interprétations possibles. La tâche consiste à envisager l'effet que
produirait l'apparition d'une nouvelle donnée sur le statut d'une des options pertinentes, puis d'une
autre donnée sur une autre option, etc. Pour une situation clinique donnée, plusieurs questions
successives (les items) peuvent être envisagées, indépendantes les unes des autres. La structure du
TCS est donc très stéréotypée, associant la description de la situation clinique, suivie par une série
de questions qui comportent trois parties :
1. une hypothèse diagnostique, une investigation complémentaire, ou une option thérapeutique
envisageables et plausibles au vu de la situation clinique
2. une nouvelle information
3. une échelle de Likert en 5 points (-2, 0, -1, 0, +1, +2) qui mesure l'effet de la nouvelle
donnée sur la pertinence de l'hypothèse, dont la signification de chacun des points est
précisée dans l'énoncée. Il s'agit de brèves propositions d'ordre qualitatif. Les différents
points de l'échelle correspondent à des valeurs positives (l'option est renforcée par la
nouvelle donnée), neutres (la donnée ne modifie pas le statut de l'option) ou négatives
(l'option est infirmée par la donnée).
Exemple 1 : Evaluation d’une aptitude à proposer un diagnostic
Si vous pensez à… Et que vous observez… Votre hypothèse devient…
Une hypothèse diagnostique Une information clinique, un
cliché d’imagerie, un résultat
d’examen complémentaire
-2 -1 0 1 2
-2 L'hypothèse est pratiquement éliminée , -1 L'hypothèse devient peu probable , 0 Cette
information n’a aucun effet sur l'hypothèse diagnostique , +1 L’hypothèse devient plus probable ,
+2 L'hypothèse devient pratiquement certaine
Exemple 2 : Evaluation d’une aptitude à choisir une investigation complémentaire
Si vous pensiez demander… Et qu'alors vous trouvez… L'effet sur la nécessité de
demander ce test est le suivant ...
Option d'examen para clinique Une information clinique, un
cliché d’imagerie, un résultat
d’examen complémentaire
-2 -1 0 1 2
-2 absolument contre-indiqué , -1 peu utile ou plutôt néfaste , 0 ni plus ni moins utile , +1 utile et
souhaitable , +2 indispensable
Exemple 3 : Evaluation d'une compétence à proposer un choix thérapeutique
5
Si vous pensiez faire… Et qu'alors vous trouvez… Votre hypothèse devient…
Une option thérapeutique Une nouvelle information
clinique ou le résultat d’un
examen complémentaire
-2 -1 0 1 2
-2 absolument contre-indiqué , -1 peu utile ou plutôt néfaste , 0 ni plus ni moins utile , +1 utile et
souhaitable , +2 indispensable
L’attribution du nombre de points est l'un des autres éléments très originaux du TCS. On
considère que la réponse donnée à chaque question pour un clinicien donné n'est jamais de type
binaire de sorte que, pour une question donnée, deux cliniciens expérimentés n'apporteront pas
exactement la même réponse. Il est donc plus pertinent de réunir un panel d'experts, qui devra
répondre individuellement aux questions du test dans les mêmes conditions que les étudiants testés
pour chaque item. Classiquement, un point complet est attribué à l’étudiant qui choisit l’option prise
par la majorité des experts (réponse modale) et un nombre partiel de point est attribué aux autres
réponses choisies par le membres du panel (par exemple, les experts se sont répartis comme suit : 7
experts choisissent la proposition –1 et 4 experts choisissent la réponse –2. L’étudiant qui choisit
comme 7 experts (la majorité) recueille 7/7 point soit 1 point. Un étudiant qui choisit l’option –2
comme 4 experts recueille 4/7 point soit 0,57 point).
En théorie la construction d’un test complet de TCS passe par différentes étapes. D’abord un
petit groupe d’enseignants (1, 2 ou 3) sélectionne des situations cliniques problématiques
considérées comme relevant du champ de compétence du niveau des étudiants qui seront testés.
Ensuite, ce groupe rédige des situations cliniques sous forme de vignettes (mini cas clinique)
suivies chacune d’une série de questions (items). La vignette essaie de reproduire un contexte
clinique authentique, dans un scénario qui pose problème même pour un expert. Les vignettes et
items peuvent comporter des documents iconographiques. Ensuite un groupe de médecins
expérimentés dans la discipline, différents du groupe d’enseignants ayant participé à l’élaboration
du test, est constitué, il comporte idéalement au moins 15 personnes, et constitue le panel d’experts.
Enfin les experts passent le test dans les mêmes conditions que les étudiants. Leur réponses
deviennent les réponses de référence auxquelles seront comparées les réponses des évalués, et
permettent de déterminer le nombre de points correspondant à chacune des réponses.
MATERIEL ET METHODE :
Un questionnaire (Annexe 1) a été adressé à tous les doyens des facultés de médecine de
France (Métropole et Outre mer), par mail (premier envoi en mars 2013), puis sous format papier
(début mai 2013), avec relance par mail en juin, puis relance par mail et téléphone en juillet et août
6
2013. Ce questionnaire visait à savoir si les TCS étaient utilisés pour la validation d'enseignements
au cours du DCEM en France, en 2012-2013. Si c'était le cas des précisions sur les modalités de la
mise en place de cette méthode d’évaluation étaient attendues. Si les TCS n’étaient pas utilisés dans
la faculté pour la validation des enseignements du deuxième cycle, des réponses à des questions
portant sur la connaissance de ces tests et le ressenti vis à vis de cette nouvelle forme d’évaluation
étaient attendues.
RESUTATS :
Toutes les facultés de médecine de France (métropole et outre-mer) ont été contactées, soit
38 au total. Le retour de 28 questionnaires a été obtenu au prix, parfois, de nombreuses relances,
soit un taux de réponses de 73% (Annexe 2). La première partie du questionnaire (Si votre réponse
est négative) a été complétée par 24 facultés, la seconde partie (Si votre réponse est positive) par 5
facultés.
Utilisation des TCS au cours des études médicales, en dehors du deuxième cycle :
Dans les facultés où les TCS n'étaient pas utilisés au cours du DCEM, ils étaient ou avaient
été utilisés dans 9 d'entre elles (9/24, soit 37.5% et 32,1% sur l’ensemble des 28 réponses totales)
pour valider d'autres enseignements. Il s’agissait principalement d’enseignements du troisième
cycle : validation du troisième cycle de Médecine Générale dans deux facultés (Nancy et Toulouse
Rangueil), utilisation à titre expérimental en troisième cycle de Médecine Générale depuis 2004 à
Rouen, validation du troisième cycle en Gériatrie et du troisième cycle en Rhumatologie à Paris VI,
validation du troisième cycle en Chirurgie Orthopédique Pédiatrique à Lyon Est. Deux facultés
signalaient leur utilisation en troisième cycle sans en préciser la discipline (Amiens, Besançon).
Dans un cas l’utilisation des TCS pour la validation d’enseignements autres que ceux du DCEM
étaient mentionnée sans autre précision (Paris Ile de France Ouest). Enfin, à Marseille les TCS
avaient été utilisés dans le passé dans le cadre de la Formation Médicale Continue lors d'évaluations
des pratiques professionnelles au cours de séances de groupes d'analyse de pratique entre pairs
2.
Utilisation des TCS au cours du deuxième cycle des études médicales :
Quatre facultés (4/28, 14,3%) avaient mis en place les TCS au cours du DCEM de manière
antérieure ou au cours de l'année 2012-2013. Il s'agissait de Rouen, Nice, Lille, et Reims. Deux
facultés avaient utilisés dans le passé les TCS pour la validation d’enseignements du DCEM et les
avaient depuis abandonnés (Angers, Rennes).
Rouen avait mis en place les TCS à titre expérimental, sans valeur validante, depuis 2002 en
7
DCEM2, DCEM4 et pour le Certificat de Synthèse Clinique et Thérapeutique. Le Projet pour 2013-
2014 était de les inclure dans la validation des enseignements de M1/DCEM2 en uro-néphrologie,
pneumologie, cardiologie et gastro-entérologie. Les TCS étaient habituellement rédigés par deux
enseignants et validés par un groupe d'experts de la spécialités de 6 à 10 personnes, professeurs des
universités (PU-PH), praticiens hospitaliers (PH), chefs de clinique (CCA), et internes en fin de
formation. Le score minimal qui serait retenu pour la validation de l’examen restait encore à
déterminer au moment de l'enquête, mais la réflexion s'orientait vers une note minimale requise au
moins égale à -2DS du score du panel. Par ailleurs, il était prévu que le poids des TCS dans les
épreuves serait de l’ordre de 25%.
Nice avait mis en place les TCS, depuis plusieurs années, à titre expérimental, sans valeur
validante, ponctuellement au cours de protocoles d'étude (enseignement de la médecine d'urgence,
LCA, validation d'un panel d'experts), et en juin 2013 pour un entraînement sur tablette
reproduisant les futures conditions de l'ECNi. Il était prévu que les TCS soient utilisés dans des
examens validant à partir de l'année 2013-2014 pour la validation d’enseignements en M1/
DCEM2. Les sessions d'examens au cours desquelles seraient utilisés alors des TCS valideraient
plusieurs unités d'enseignement en même temps et seraient donc transdisciplinaires. Le maximum
de points possible obtenus aux TCS devrait représenter 10% de ceux de l'ensemble de l'épreuve.
Des séminaires de formation avaient été suivis par les enseignants en charge de l'élaboration des
TCS. Les questions avaient été rédigées par des enseignants de la spécialité formés et avaient été
validées par le département de pédagogie médicale (DPM). S'il n'y avait pas eu assez de production
de TCS, l'élaboration en était revenue au DPM avec une validation scientifique par les spécialistes.
Cette solution n’avait cependant pas été du tout satisfaisante en raison de la difficulté pour les non
experts de la spécialité à élaborer des questions et de couvrir tous les champs d’une discipline mal
connue, ceci même si certains des rédacteurs pouvaient être considérés comme polyvalents (ex :
internistes, urgentiste, généralistes, thérapeutes). Les étudiants avaient également été formés par un
séminaire dédié et avaient reçu par mail un guide d'utilisation pratique des TCS. La question de la
constitution du panel d'experts avait été difficile en particulier du fait de l'utilisation de TCS au
cours d'un examen validant plusieurs unités d'enseignement et couvrant donc plusieurs spécialités. Il
était apparu difficile d'utiliser un panel unique, totipotent, d'experts de différentes spécialités pour
valider l'ensemble des questions, et l'orientation prise était plutôt de constituer plusieurs panels qui
répondraient uniquement aux TCS relevant de leur spécialité.
Lille mettait cette épreuve en place au cours de l’année 2012-2013 au niveau DCEM2, pour
la validation des enseignements de cardiologie et de gynécologie. Les TCS avaient été rédigés et
validés par des médecins (PU-PH, PH, CCA) de ces deux spécialités (2 rédacteurs, et 10 experts).
Concernant les scores, il était initialement prévu d’additionner les points obtenus à chaque item de
8
TCS aux points acquis dans les autres parties de l’épreuve comportant des dossiers cliniques, les
TCS devant être notés sur 20 et devant représenter 5% de la note finale. Finalement les points
obtenus aux TCS n’ont pas été intégrés à la note finale. Les TCS n’ont donc pas été validant.
Reims a mis en place pour la première fois au cours de l’année 2012-2013 des TCS en
L3/DCEM1, pour la validation de l’unité d’enseignement (UE) de sémiologie uro-néphrologique
intitulée «Reins et Voies urinaires». La mise en place s’est faite assez rapidement puisque c’est en
février 2013 que la décision d’inclure des TCS portant sur la néphrologie dans l’examen validant
cette UE a été prise. Dans un premier temps, le 5 mars 2013, une présentation de cette méthode
d’évaluation a été faite à l’ensemble des médecins séniors du service de néphrologie comprenant au
total 2 CCA, 2 MCU-PH, 1 PU-PH et 8 PH. Aucun d’entre eux ne connaissaient cette technique
d'évaluation au moment de la présentation qui était basée sur une publication présentant cette
méthode d’évaluation de manière très pratique 3. A l’issu de cette présentation cinq personnes
(1CCA, 2 MCU, 1 PU-PH, 1 PH chargés d’enseignement au sein de cette UE), étaient d’accord
pour rédiger des vignettes accompagnées de leurs items. L’objectif fixé était la rédaction par chacun
de 3 vignettes comprenant chacune 3 items, afin d’avoir suffisamment de matériel pour les deux
sessions d’examen et une session blanche de révision prévue à la fin de l’enseignement de l'UE.
Cette première série comportait au final 17 vignettes (3 items pour 17 d’entre elles et 4 items pour
l’une d’entre elles) et avaient été rédigées par 4 personnes (1CCA, 2 MCU, 1 PH) (Annexe 3). Le 2
avril 2013, le panel d’experts a passé l’épreuve. Ce panel était composé ce jour là de 10 personnes,
dont les 4 qui avaient rédigé les questions (2 CCA, 2 MCU-PH, 1 PU-PH, 5 PH). Les experts ont
répondus à l’ensemble des 52 questions en 30 min (soit 34 sec/question). Suite à la collection des
réponses de l’ensemble du panel d’experts 17 questions (17/52, soit 32.7 %) ont été éliminées car
les réponses des experts étaient très étalées sur l’échelle de Likert. Afin d’avoir un nombre suffisant
de TCS pour les deux épreuves de validation et la session d’entraînement, de nouveaux TCS ont été
élaborés par le même groupe que précédemment et proposés à nouveau aux experts le 12 avril. Il
s’agissait de 9 vignettes comprenant chacune 3 items, certaines entièrement nouvelles, d’autres
remaniées par rapport à la session précédente. Lors de cette seconde session, le groupe d’experts
était composé de 11 personnes, dont celles qui avaient participé à la rédaction des tests (2 MCU-PH,
1 PU-PH, 8 PH). Le groupe a répondu aux 27 questions en 15 minutes (soit 33 sec/question). Suite
à la collection des réponses de l’ensemble du panel d’experts 10 questions (10/27, soit 37 %) ont été
éliminées car les réponses des experts étaient très étalées sur l’échelle de Likert. Au total, après les
deux séances de validation, notre banque d’examen comportait 52 items pour 27 vignettes. Une
partie des TCS a été utilisée pour une session, non obligatoire, d’entraînement des étudiants d’une
heure, le 10 avril. Au cours cette séance les étudiants ont à la fois découvert cette méthode
d’évaluation innovante et se sont entraînés à y répondre. La première session de l’examen de
9
validation a eu lieu le 21 mai 2013. L’examen était composé de 42 QCM, 1 Cas clinique QCM
comprenant 6 QCM et 3 TCS (3 vignettes avec 3 à 4 items chacune, soit 10 questions au total,
pouvant rapporter au maximum 10 points). Globalement le plus grand nombre d’étudiants ont choisi
la réponse choisie par le nombre maximum d’experts, mais un grand pourcentage d’étudiants, à
chaque question a choisi d’autres réponses. Au total le résultat moyen des étudiants n’était que de
2.5/10. Il a finalement été décidé de ne pas tenir compte des résultats aux TCS dans la note finale.
La faculté d'Angers avait utilisé les TCS pour la validation d'enseignements de début du
deuxième cycle (Neurologie, Gériatrie, Handicap, ORL et OPH) en 2009, 2010 et 2011. Les
groupes d'experts étaient composés de PU-PH, CCA et PH locaux et parfois régionaux. Les TCS
correspondaient à environ 10% de la totalité de l'examen qui comportaient par ailleurs des QCM.
Les points obtenus étaient intégrés à la note finale de l'examen, il fallait au moins 50% des points
pour être validé. Les TCS ont finalement été abandonnés car les enseignants ont estimé que le
niveau de connaissance attendu des étudiants à ce stade de leur formation ne se prêtait pas à une
évaluation en situation d'incertitude. Globalement, leur mise en place n'avait pas posé de problème.
La faculté de Rennes avait utilisé les TCS pour la validation de l'enseignement de
pneumologie en 2010 et 2011. L’épreuve de validation comportait un cas clinique comptant pour
2/3 de la note et 20 items de TCS répartis sur 6 vignettes (1/3 de la note finale) 4. Cette épreuve
s’intégrait à la validation des enseignements de cardiologie, endocrinologie-nutrition et
dermatologie. La durée totale de l’épreuve était de 3 heures soit environ 45 minutes pour la
pneumologie. Les TCS (au total 8 vignettes et 26 items) avaient été rédigés par un binôme
d’enseignants. La panel d’experts était composé de 13 personnes (2 PU-PH, 6 PH, 2 CCA, 2
internes en fin de cursus et un pneumologue libéral). Les étudiants bénéficiaient d’une information
écrite via « Le guide de l’étudiant » remis à chaque début de semestre et d’une séance de
préparation d’une heure par groupe de 20 à 22 sous forme de travaux dirigés. Au cours de ces
séances les étudiants répondaient à 2 TCS (2 vignettes et 6 items). Pour l’une des deux années 6
items (6/26, 23%) n’étaient pas corrects et devaient être retirés de la série. Après deux années
d’utilisation les TCS ont finalement été retirés de l’examen de validation pour plusieurs raisons.
D’abord les connaissances des étudiants ne semblaient pas suffisamment organisées, notamment par
manque d’expérience, pour avoir de bons scores, ensuite le temps de formation nécessaire des
étudiants a été considéré comme trop long, enfin parce que ces tests n’étant pas utilisés dans l’ECN
de l’époque ils pouvaient être considérés comme une perte d’entraînement aux cas cliniques.
Les méthodes d’évaluations actuelles ne sont pas satisfaisantes :
Peu de facultés déclarent que leurs méthodes d’évaluation sont satisfaisantes (6/24, 25%),
certaines d’entre elles utilisent notamment des dossiers cliniques transversaux et des évaluations
10
orales formalisées. La plupart des facultés estiment que les évaluations pratiquées ne remplissent
pas les objectifs qu’elles se sont fixées pour leurs étudiants (formation théorique et pratique). Le
problème le plus souvent évoqué est la nature de ce qui est évalué par les méthodes classiques de
cas cliniques rédactionnels, « imposés » par l’ECN actuel : plutôt des connaissances factuelles, dans
des contextes cliniques bien définis, sans évaluation de la qualité du raisonnement clinique. Le
problème de la correction manuelle d’un nombre important de copies, consommatrice de temps est
aussi signalé.
Automatisation et diversité des évaluations :
L’ensemble des facultés est favorable a une automatisation des corrections en raison du
problème de l’inflation du nombre d’étudiants et du problème d’équité. Cependant, dans de
nombreuses réponses apparait l’intérêt de diversifier les modes d’évaluation, que ce soit à l’écrit
pour permettre d’évaluer plus finement les notions mal assimilées, ou à l’oral (ex : épreuves en
contexte de simulation), en plus des méthodes automatisables diverses (DP, QRM, QROC, TCS).
Avis divergents vis à vis de l’utilisation des TCS au DCEM :
Parmi ceux qui ont répondu aux questionnaires, tous sauf trois (3/24), connaissent les TCS,
et leur intérêt pour évaluer le raisonnement clinique en contexte d’incertitude. Les avis sont
partagés sur la pertinence de leur utilisation au cours du DCEM. Un petit nombre est très
enthousiaste (4/24) et voit dans les TCS l’apport d’une méthode d'évaluation où le bachotage n'est
pas possible, et qui met en valeur l'apprentissage clinique effectué au cours des stages. D’autres sont
plus dubitatifs. Pour neufs facultés (9/24, 37.5%) les TCS sont peu adaptés à une évaluation
sanctionnante au cours du DCEM en raison de la faible expérience clinique des étudiants, mais ils
auraient un intérêt formatif au cours de séances avec discussion immédiate des choix de réponse et
semblent beaucoup plus adaptés à des évaluations sanctionnantes au troisième cycle car les
étudiants ont acquis à ce niveau une expérience clinique plus importante. Le plus grand nombre
estime que la mise en place dans les facultés sera difficile en raison de la nécessité de former à la
fois les enseignants à leur rédaction et les étudiants pour qu'ils se familiarisent avec cette nouvelle
méthode d'évaluation. Le problème de la réunion d'un panel d'experts en nombre suffisant dans
certaines facultés est également soulevé .
Constitution d’une banque nationale de TCS
L’ensemble des répondeurs se dit prêt à participer à la constitution d’une banque nationale
de TCS.
11
DISCUSSION :
Au moment de la mise en place de la réforme de l’ECN, qui aboutira à son remplacement en
2016 par l’ECNi dont les caractéristiques seront essentiellement l’informatisation des épreuves,
l’automatisation de la correction et une plus grande variété docimologique avec notamment
l’introduction des TCS, nous avons voulu faire le point sur l’utilisation, en 2013, en France de cette
méthode d’évaluation du raisonnement clinique innovante et assez peu connue.
Alors que 6 facultés de médecine utilisent ou ont utilisé des TCS, à titre d'expérimentation ou en
validation, au cours du DCEM, 9 les utilisent pour valider d’autres types d’enseignement,
essentiellement au niveau du troisième cycle. Ainsi au total 15 facultés, sur les 28 qui ont répondu
au questionnaire (53%) ont ou ont eu une expérience pratique des TCS, soit plus d’un tiers (39%)
de l’ensemble des 38 facultés de médecine françaises.
Le TCS est basé sur deux théories du raisonnement clinique : la théorie hypothético
déductive et la théorie des scripts 5. Pour donner un sens et agir efficacement dans une situation, les
cliniciens activent des scripts c'est à dire des réseaux de connaissances organisées pour la résolution
de tâches spécifiques. L'intérêt du TCS pour évaluer la qualité du raisonnement clinique en contexte
d’incertitude, ainsi que l’organisation et la structuration des connaissances 6, a été largement
démontré dans de très nombreuses publications, dont un grand nombre est facilement accessible sur
le site internet du Centre de Pédagogie Appliquée aux Sciences de la Santé (CPASS) de la faculté de
médecine de l’université de Montréal, centre dirigé par Bernard Charlin concepteur du TCS 7. Les
qualités de validité (c'est à dire la capacité du test à mesurer effectivement ce pourquoi il a été
construit, ici la capacité de raisonnement clinique en contexte d'incertitude) et de fiabilité (c'est à
dire la capacité du test à mesurer effectivement et de manière reproductible le niveau de l'examiné
dans le champ évalué), des TCS lors de leur utilisation dans le champ de la formation aux métiers
de la santé ont été démontrées qu'ils soient utilisés en début 8
ou en fin de cursus 9. Notre enquête
met en évidence un certain nombre de difficultés pratiques à la mise en place de ces tests au cours
du DCEM qui pourraient cependant mettre à mal validité et fiabilité des TCS quand les règles
précises d’utilisation ne sont pas bien respectées.
Bien que tous les items abordaient des notions vues en cours, les étudiants rémois de
L3/DCEM1 ont eu de mauvais scores aux TCS intégrés à l'évaluation de l'enseignement de
sémiologie néphrologique. Dans tous les cas, l'intégration des notes obtenues aux TCS faisaient
diminuer la note globale, composée également des points obtenus aux autres parties de l'examen qui
exploraient essentiellement des connaissances. Ces résultats médiocres ont plusieurs explications.
Les étudiants ont été très peu préparés à passer ces tests. Ils n’ont eu que quelques TCS
12
d’entrainement au cours d’une seule séance de révision qui n’était pas obligatoire. D’autres
modalités d’information sur cette nouvelle évaluation auraient été nécessaires (document écrit
facilement consultable comme dans les expériences de Nice, Rennes et l’université d’Adelaïde 10
11
,
répétition des séances d’entrainement). La construction visuelle des TCS est stéréotypée avec un
chapeau correspondant à la vignette, au dessous trois colonnes, et sous l'ensemble un rappel de la
signification des grades de l'échelle de Likert. En raison d'une mise en place trop rapide, les TCS
soumis aux étudiants rémois en 2013 n’ont pas été mis sous cette forme mais présentés sous un
format bâtard de questions à choix simple (Annexe 4). Le format trois colonnes, à mon avis, aide au
raisonnement car il permet d’avoir dans un même champ visuel les trois éléments intervenant dans
le raisonnement : la vignette clinique, l’hypothèse et le nouvel élément proposé et permet de bien
signaler qu’il s’agit d’un TCS. Le format spécifique TCS semble donc important à respecter. Ces
résultats montrent également la difficulté que peut représenter ce test pour un étudiant en début de
DCEM. Humbert et al rapportent des scores à des TCS d'étudiants américains en début de formation
(deuxième année d'école de médecine). Leurs résultats sont également médiocres, en moyenne à
60% de réussite, celle-ci n'étant dans certains cas que de 33% 8. En début de DCEM les étudiants
ont encore passé très peu de temps en stage et sont donc tout au début de la construction de leurs
propres scripts nécessaires à la compréhension et à au traitement de l'information clinique, leurs
scripts présentent peu de concordance avec ceux de médecins expérimentés. Ainsi, je pense,
comme d'autres répondants au questionnaire, que les TCS ne sont pas très adaptés à une évaluation
sanctionnante au moins dans la première année du DCEM (DCEM1/L3).
L’utilisation des TCS comme outil de formation au cours du DCEM pourrait être
intéressante. La littérature rapporte des expériences d'utilisation formative que se soit au cours de la
formation des étudiants avec l'utilisation de boîtiers interactifs ou pour permettre de repérer des
étudiants dont le raisonnement pose problème et de leur apporter une aide spécifique 3
12
13.
Cependant l'intérêt de leur utilisation dans un but formatif a été peu exploré et nécessite
confirmation. Car si l'impression spontanée est que les TCS permettent de conduire les étudiants
vers un apprentissage réfléchi à la place d'un apprentissage par la mémorisation par cœur, ceci n'a
été que très peu étudié. En outre, le fait d'accentuer la notion d'incertitude dans l'interprétation des
données cliniques dans le but de simuler la pratique médicale réelle pourrait être contre productif
chez des étudiants en tout début de formation 14
.
La validité de construit des TCS passe par l'élimination de certains items considérés comme
inadéquats après avoir obtenu les réponses des experts. Si la situation clinique présentée dans la
vignette comporte trop d’incertitude les réponses des experts s’étalent sur l’ensemble de l’échelle de
Likert, si au contraire elle n’en présente pas assez tous les experts choisissent la même réponse et
l’item devient équivalent à une QRU. On considère dans ces cas là qu'il s’agit de questions mal
13
construites qui devraient être éliminées ou reformulées avant d'être intégrées à un test complet
optimisé 15
. Dans l’expérience rémoise, mise sur pied en quelques semaines, avec une formation
minimale des rédacteurs et du panel d’expert, 32 à 37% des TCS devaient être retirés du pool de
tests, dans l’expérience rennaise 23% des TCS étaient éliminés 4. La littérature rapporte une
moyenne de 25% des TCS éliminés, l'extrême pouvant aller jusqu'à 70% 16
. Ce nombre de TCS
éliminés suite à l’analyse des réponses des experts peut être réduits par une validation de l’ensemble
des questions par une ou deux personnes. Ceci n’a pas été fait à Reims, tous les TCS rédigés ont été
soumis aux experts alors qu’une relecture par une autre personne que le rédacteur aurait pu d’emblé
repérer certains des TCS mal rédigés ou peu pertinents pour le niveau des étudiants à évaluer.
La validité du test passe également par la qualité de la vignette clinique qui doit
effectivement correspondre à une situation clinique représentative de cas vus dans la pratique
médicale réelle 17
. La construction d'une vignette adaptée au niveau d'un étudiant de DCEM, surtout
en début de cycle, peut présenter des difficultés 18
. Les situations cliniques réelles, rencontrées au
cours des consultations vécues par les enseignants, dont il est fortement conseillé de s'inspirer pour
créer les vignettes et les items 3 17
ne sont pas forcément adaptées au niveau de connaissance d'un
étudiant en début ou milieu de DCEM. Une situation courante dans la discipline explorée par une
vignette clinique authentique représente une situation déjà très complexe pour un étudiant en début
de DCEM qui a fait très peu de stage, et qui ne fait que commencer l'apprentissage du raisonnement
clinique, un processus compliqué dont toutes les étapes doivent être progressivement maîtrisées 19
20. L'incertitude perçue par un médecin expérimenté ne portera pas forcément sur le même point que
celui d’un étudiant, qu'il n'est pas forcément évident pour l'enseignant d'entrevoir a priori. Le test
est conçu pour évaluer la qualité d'un micro-jugement clinique et non l'ensemble d'un raisonnement
que fera sans difficulté un médecin expérimenté. Il faut que le rédacteur sache retourner à ce stade
du micro-jugement. Ces difficulté expliquent que les TCS soient jusqu’à présent plus utilisés au
cours de troisième cycle qu’en DCEM comme le montre notre enquête et la littérature 16
. A ce
niveau, il est aisé de construire des TCS valides car rédacteurs et examinés ont des connaissances et
des scripts plus convergents.
Pour obtenir une fiabilité optimale (coefficient de Cronbach > 0,8) une épreuve de TCS
doit comporter 20 à 25 vignettes comportant chacune 3 items, soit au total 60 à 75 questions, elle se
déroule dans ces conditions en 60 à 90 minutes 15
21
. Dans notre enquête aucun des examens les
intégrant ne comportait uniquement des TCS. A chaque fois il s'agissait de quelques TCS associés à
d'autres types de questions (QCM, QROC, dossier clinique). Dans l'expérience rennaise, où il a été
calculé, le coefficient n’était que de était de 0.35 4. Ainsi dans les conditions actuelles d'utilisation
des TCS au cours d'examens potentiellement validant en DCEM le coefficient de consistance
interne ne peut pas atteindre 0,70, et donc la fiabilité n’est pas optimale.
14
La fiabilité d'une épreuve de TCS repose également sur le nombre d'experts composant le
panel. Gagnon et al. ont montré qu’un panel de référence devait comporter au moins une quinzaine
de membres pour des TCS dont l’enjeu est certificatif afin de garantir une fiabilité estimée correcte
exprimé par le coefficient alpha de Cronbach (>0,70)
21. Pour les TCS à visée formative, sans enjeu
de classement ou de certification, le panel peut être composé de 8 à 10 membres, alors que pour les
examens avec enjeu certificatif particulièrement important le nombre doit atteindre 20. La réunion
de ce nombre importants d'experts est un problème pratique cité à de nombreuses reprises dans les
réponses au questionnaire et qui est confirmé par les expériences pratiques rapportées dans le
détail. Rennes avait pu réunir 13 experts, Reims 10 et 11, Rouen n'avait pu en réunir que 6 à 10.
Ces effectifs étaient faibles malgré la participation au panel des personnes ayant participé à
l'élaboration des tests à Rennes et Reims, d'internes en fin de cursus à Rouen, d'un médecin libéral à
Rennes, de personnes d'un autre hôpital à Rouen. Ces effectifs étaient donc tout juste corrects voir
insuffisants pour des TCS réalisés pour épreuve sanctionnante. Le risque d’un manque de fiabilité
des épreuves comportant des TCS est donc important dans les modalités actuelles de mise en place
en DCEM.
Le type de professionnels qui composent le panel n'est pas sans conséquence. En théorie, le
panel doit être composé de spécialistes de la discipline qui exercent une « pratique validée » 17
.
L'idée de base est que la performance des évalués soit comparée avec un groupe de personnes qui
sont légitimement représentatives de la profession (ou de la spécialité) à laquelle les évalués
aspirent à appartenir. La composition d'un panel en nombre restreint composé en partie d'internes,
même en fin de cursus, est un élément qui peut remettre en cause la qualité de l'épreuve or il est
évident que composer des panels remplissant toutes les qualités requises n’est pas aisé dans les
petites facultés de médecine. Une solution à ce problème d'effectif pourrait être de constituer des
panels à partir de praticiens de plusieurs CHU (par inter-région par exemple), ou d'ouvrir les panels
à des praticiens expérimentés locaux exerçant hors CHU. Quelque soit la solution choisie, celle-ci
n'est pas sans conséquence pour l'étudiant car toute modification d'un panel d'experts, que ce soit au
niveau de leur spécialisation, de leur mode d'exercice ou de leur nombre, influe au final sur les
notes obtenues par les étudiants même si globalement leur classement les uns par rapport aux autres
n'est pas modifié. Une étude portant sur des TCS utilisés pour évaluer des sages-femmes a montré
un score de fiabilité de 0,300 si le panel était composé de sages-femmes ayant des compétences
générales et de 0,395 si elles étaient au contraire spécialisées dans les divers domaines testés dans
l'épreuve 22
. Une étude en dermatologie a montré que les scores des internes testés étaient différents
selon que le panel était composé de praticiens exerçant en ville ou à l’hôpital23
. En médecine
générale, un panel composé de médecins généralistes de ville ayant ou n'ayant pas de fonction
enseignante ne conduit pas aux mêmes résultats chez les étudiants 24
. Ainsi la constitution du panel
15
d'experts est quelque chose de difficile et de délicat dans le cadre d'une épreuve certifiante ou
classante.
CONCLUSION
Le TCS est une méthode innovante d'évaluation du raisonnement clinique dont l’intérêt est
largement documenté par de nombreuses publications. Un petit nombre de facultés de médecine
françaises en ont une expérience plus ou moins limitée au niveau du DCEM, en l’utilisant souvent
dans des conditions de validité et de fiabilité non optimales. Etant donné les difficultés liés à leur
mise en place dans les évaluations du DCEM (formation des rédacteurs, formation des étudiants,
constitution des panels), leur utilisation ne s’amplifiera dans les années à venir que si ce type de
docimologie est définitivement retenu pour le futur ECNi. La diffusion de leur utilisation devrait
faciliter la constitution de panels mieux adaptés à des examens sanctionnant par des regroupements
de spécialistes de plusieurs CHU. La mise en commun des épreuves de chaque établissement dans
une banque nationale semble intéressante mais n'aura d'intérêt pour l'étudiant que s'il a accès à la
réponse du panel, de quel panel s’agira t il dans ce cas ? L'utilisation des TCS au niveau national
dans l'ECNi pourrait être délicate dans cette épreuve qui représente un enjeu majeur pour l'avenir
professionnel de chaque étudiant. Les choix portant sur la composition du ou des panels seront
particulièrement importants car celle-ci influence les scores obtenus par les candidats et donc au
final influera sur leur classement dans cette épreuve globale qui comportera différentes modalités
d’évaluations, avec potentiellement des risques de contestation des résultats et la possibilité d'une
annulation d'un nombre plus ou moins importants d'items. L'intérêt majeur des TCS à mon sens est
que l'amélioration des scores passe par l'expérience clinique et donc les stages hospitaliers. Ainsi la
diffusion de leur utilisation devrait augmenter à la fois les exigences des étudiants vis à vis de la
qualité de leur stage hospitalier, leur participation active à ceux-ci , et l'investissement des médecins
hospitaliers dans la formation au lit du malade et donc au final améliorer la qualité globale de la
formation médicale initiale.
16
Annexe 1 : Questionnaire
Nom de la faculté de médecine :
Questionnaire sur l’utilisation des tests de concordance de script (TCS) au cours des études
médicales pour la validation des Unités d’Enseignement (UE) du DCEM1 au DCEM4
Votre faculté utilise-t-elle des TCS pour la validation d’une ou plusieurs UE du DCEM1 au
DCEM4 ?
Si votre réponse est négative,
Avez vous connaissance de l'utilisation des TCS dans la validation d'autres enseignements
dans votre faculté (stages d'externe, troisième cycle...) ?
Quelle représentation vous faites vous de cette technique d’évaluation ?
L’évaluation telle que vous la pratiquez actuellement vous parait elle remplir les objectifs
que vous vous êtes fixés ?
L’inflation du nombre d’étudiants (X2 en 10 ans ) justifie t-il l’introduction de méthodes
d’évaluation automatisables ?
Vous sentez vous partant et intéressé à vous approprier ces techniques ou le ferez vous par
obligation ? (ex : réforme de l'ECN)
Si votre réponse est positive, merci de répondre à la suite du questionnaire
Dans quelle UE les TCS sont ils utilisés ?
Depuis quand les TCS sont ils utilisés pour valider ces différentes UE ?
Dans quelle proportion les TCS interviennent-ils dans la validation de chacune des UE qui
les utilise ?
(ex : 100% de l’examen est sous forme de TCS, 50% de la note, 25% de la note, autre...)
Comment les TCS utilisés ont il été élaborés ?
Quel a été le collège d’experts : nombre d’experts, niveau des experts (PU PH, PH,
CCA, années d’ancienneté , experts locaux régionaux, nationaux , …)
Quel seuil a été retenu pour valider les compétences des étudiants ?
Les étudiants sont ils satisfaits de cette méthode d’évaluation ?
Les enseignants sont ils satisfaits de cette méthode d’évaluation ?
Quel problèmes avez vous rencontrés lors de leur conception ?
Quels problèmes avez vous rencontrés leurs de leur mise en place ?
êtes vous prêt à collaborer à la mise sur pied d’une banque nationale de TCS ?
17
Annexe 2 : Liste des facultés de médecine contactées et ayant répondu
(indication OUI) ou non au questionnaire (indication NON)
Amiens OUI Paris VI (Pierre et Marie Curie) OUI
Angers OUI Paris VII (Diderot) OUI
Besançon OUI Paris XI (Sud) NON Bordeaux NON Paris XII (Est-Créteil) OUI
Brest OUI Paris XIII (Nord-Bobigny) NON Caen NON Paris Ile de France Ouest OUI Clermont-Ferrand NON Poitiers OUI
Dijon OUI Reims OUI
Grenoble OUI Rennes OUI
Lille (Faculté de médecine libre) OUI Rouen OUI
Lille (Lille 2) OUI Saint-Etienne OUI
Limoges OUI Strasbourg NON
Lyon Est OUI Toulouse Purpan NON
Lyon Sud OUI Toulouse Rangueil OUI
Marseille OUI Tours OUI
Montpellier OUI Antilles Guyane Guadeloupe OUI
Nancy OUI Point à Pitre NON Nantes NON La réunion OUI Nice OUI
Paris V (Descartes) NON
18
Annexe 3 : Première série de TCS élaborés, et soumis au panel d’experts, à
Reims
TCS 1
Vous êtes amené à voir en consultation une femme de 66 ans, dont l’antécédent principal est un
diabète de type II découvert il y a 15 ans. Elle présente des œdèmes des membres inférieurs et la
créatininémie est à 362 µmol/l.
Si votre hypothèse est : Et que vous apprenez que : La nouvelle information
...
1.1 Néphropathie diabétique Les 2 reins mesurent 10cm –2 –1 0 +1 +2
1.2 Glomérulonéphrite Aigue la patiente est fébrile –2 –1 0 +1 +2
1.3 Nécrose Tubulaire Aigue La tension artérielle est à 140/80 –2 –1 0 +1 +2
–2 : rend l’hypothèse diagnostique beaucoup moins probable (hypothèse pratiquement éliminée)
–1 : rend l’hypothèse moins probable
0 : n’a aucun effet sur l’hypothèse diagnostique
+1 : rend l’hypothèse diagnostique plus probable
+2 : rend l’hypothèse beaucoup plus probable (il ne peut s’agir pratiquement que de cette
hypothèse)
Répartition des réponses des experts du panel
Echelle de Likert -2 -1 0 1 2
N° question
1.1 0 4 4 2 0 1.2 1 0 4 5 0 1.3 1 0 9 0 0
TCS 2
Un jeune patient de 24 ans se présente aux urgences pour asthénie, anorexie, nausées et
vomissements depuis 15 jours. La créatininémie est mesurée à 572 µmol/l.
Si votre hypothèse est : Et que vous apprenez que : La nouvelle information
...
2.1 Déshydratation Qu’il existe des douleurs
musculaires
–2 –1 0 +1 +2
2.2 Néphrite Interstitielle Qu’il existe une glycosurie –2 –1 0 +1 +2
2.3 Insuffisance rénale aigue
obstructive
Qu’il existe une hyperuricémie –2 –1 0 +1 +2
–2 : rend l’hypothèse diagnostique beaucoup moins probable (hypothèse pratiquement éliminée)
–1 : rend l’hypothèse moins probable
0 : n’a aucun effet sur l’hypothèse diagnostique
+1 : rend l’hypothèse diagnostique plus probable
+2 : rend l’hypothèse beaucoup plus probable (il ne peut s’agir pratiquement que de cette
hypothèse)
19
Répartition des réponses des experts du panel
Echelle de Likert -2 -1 0 1 2
N° question
2.1 éliminée 0 5 3 3 2 2.2 éliminée 0 3 2 4 1
2.3 1 0 7 2 0
TCS 3
Un homme de 74 ans consulte aux urgences pour prise de poids progressive de 10 kgs en 1 mois. Il
présente de volumineux œdèmes des membres inférieurs et un épanchement pleural bilatéral.
–2 : rend l’hypothèse diagnostique beaucoup moins probable (hypothèse pratiquement éliminée)
–1 : rend l’hypothèse moins probable
0 : n’a aucun effet sur l’hypothèse diagnostique
+1 : rend l’hypothèse diagnostique plus probable
+2 : rend l’hypothèse beaucoup plus probable (il ne peut s’agir pratiquement que de cette
hypothèse)
Répartition des réponses des experts du panel
Echelle de Likert -2 -1 0 1 2
N° question
3.1 0 0 5 3 2 3.2 éliminée 0 3 5 2 0 3.3 éliminée 0 1 6 1 2
TCS 4
Un patient de 65 vous consulte pour la découverte d’une protéinurie à 3,5g/24h. Ses antécédents se
résument à une appendicectomie dans l’enfance.
Si votre hypothèse est : Et que vous apprenez que : La nouvelle
information ...
4.1 Un syndrome
néphrotique
Il n’existe pas d’œdème –2 –1 0 +1 +2
4.2 Un syndrome
néphritique
La créatininémie était à 120
µmol/l il y a 6 mois
–2 –1 0 +1 +2
4.3 Une nécrose tubulaire
aigue
La bandelette urinaire est
négative
–2 –1 0 +1 +2
A. –2 : rend l’hypothèse diagnostique beaucoup moins probable (hypothèse pratiquement
éliminée)
B. –1 : rend l’hypothèse moins probable
Si votre hypothèse est : Et que vous apprenez que : La nouvelle
information ...
3.1 Syndrome néphrotique Qu’il a eu une colectomie droite
il y a 6 mois –2 –1 0 +1 +2
3.2 Insuffisance
hépatocellulaire
Qu’il a des douleurs osseuses –2 –1 0 +1 +2
3.3 Insuffisance cardiaque
Qu’il existe un frottement
pleural –2 –1 0 +1 +2
20
C. 0 : n’a aucun effet sur l’hypothèse diagnostique
D. +1 : rend l’hypothèse diagnostique plus probable
E. +2 : rend l’hypothèse beaucoup plus probable (il ne peut s’agir pratiquement que de cette
hypothèse)
Répartition des réponses des experts du panel
Echelle de Likert -2 -1 0 1 2
N° question
4.1 3 6 1 0 0
4.2 éliminée 1 3 3 3 0
4.3 2 1 4 3 0
TCS 5 Un patient de 38 ans vous consulte pour la découverte d’une hématurie. Il est enseignant, marié, 2
enfant. Il est fumeur.
Si votre hypothèse est : Et que vous apprenez que : La nouvelle
information ...
5.1 Une vascularite
La créatininémie est
actuellement à 115 µmol/L, elle
était à 112 µmol/L il y 3 mois
–2 –1 0 +1 +2
5.2 Un syndrome
néphritique
Le patient a présenté une grippe
B il y a 72h –2 –1 0 +1 +2
5.3 GN rapidement
progressive
L’auscultation pulmonaire
révèle un foyer de râles
crépitant suspendu à gauche
–2 –1 0 +1 +2
A. –2 : rend l’hypothèse diagnostique beaucoup moins probable (hypothèse pratiquement
éliminée)
B. –1 : rend l’hypothèse moins probable
C. 0 : n’a aucun effet sur l’hypothèse diagnostique
D. +1 : rend l’hypothèse diagnostique plus probable
E. +2 : rend l’hypothèse beaucoup plus probable (il ne peut s’agir pratiquement que de cette
hypothèse)
Répartition des réponses des experts du panel
Echelle de Likert -2 -1 0 1 2
N° question
5.1 0 8 2 0 0 5.2 éliminée 0 2 3 5 0
5.3 0 1 2 7 0
TCS 6
Un patient de 38 vous consulte pour la découverte d’une protéinurie abondante. Il est maçon,
célibataire et non fumeur.
Si votre hypothèse est : Et que vous apprenez que : La nouvelle
information ...
6.1 Un syndrome
néphrotique
Il a des œdèmes et est
hypotendu
–2 –1 0 +1 +2
21
6.2 Un syndrome
néphrotique
Il a un épanchement pleural et
est hypertendu
–2 –1 0 +1 +2
6.3 Un syndrome
néphrotique
La biopsie rénale est normale
–2 –1 0 +1 +2
A. –2 : rend l’hypothèse diagnostique beaucoup moins probable (hypothèse pratiquement
éliminée)
B. –1 : rend l’hypothèse moins probable
C. 0 : n’a aucun effet sur l’hypothèse diagnostique
D. +1 : rend l’hypothèse diagnostique plus probable
E. +2 : rend l’hypothèse beaucoup plus probable (il ne peut s’agir pratiquement que de cette
hypothèse)
Répartition des réponses des experts du panel
Echelle de Likert -2 -1 0 1 2
N° question
6.1 éliminée 0 2 2 7 0
6.2 0 1 0 7 2 6.3 0 0 1 5 4
TCS 7
Une patiente de 24 ans vous consulte pour la découverte d’une HTA à 185/105mmHg. Elle est
étudiante en école de commerce.
Si votre hypothèse est : Et que vous apprenez que : La nouvelle
information ...
7.1 Un syndrome
néphritique
Sa PA était à 150/90 mmHg il y
a 3 mois –2 –1 0 +1 +2
7.2 Un syndrome
néphritique
Elle a présenté une angine il y a
15 jours et n’a pas d’œdème –2 –1 0 +1 +2
7.3 Un syndrome
néphritique
Sa protéinurie est à 3,5g/24h –2 –1 0 +1 +2
A. –2 : rend l’hypothèse diagnostique beaucoup moins probable (hypothèse pratiquement
éliminée)
B. –1 : rend l’hypothèse moins probable
C. 0 : n’a aucun effet sur l’hypothèse diagnostique
D. +1 : rend l’hypothèse diagnostique plus probable
E. +2 : rend l’hypothèse beaucoup plus probable (il ne peut s’agir pratiquement que de cette
hypothèse) Répartition des réponses des experts du panel
Echelle de Likert -2 -1 0 1 2
N° question 7.1 éliminée 3 5 0 2 0
22
7.2 0 1 0 5 4 7.3 0 0 0 9 1
TCS 8
Une patiente de 58 ans vous consulte pour la découverte d’une IRA. Elle est professeur de musique
en retraite et avoue fumer du cannabis occasionnellement.
Si votre hypothèse est : Et que vous apprenez que : La nouvelle
information ...
8.1 Une néphrite tubulo-
interstitielle aigue
Elle a présenté une angine il y a
15 jours pour laquelle elle a
consulté son médecin
–2 –1 0 +1 +2
8.2 Une nécrose tubulaire
aigue
Elle a bénéficié d’une scanner
abdominal injecté pour
l’exploration de douleur
abdominale il y a 1 mois
–2 –1 0 +1 +2
8.3 Une néphropathie
vasculaire
Elle a bénéficié d’une
coronarographie il y a 48h –2 –1 0 +1 +2
A. –2 : rend l’hypothèse diagnostique beaucoup moins probable (hypothèse pratiquement
éliminée)
B. –1 : rend l’hypothèse moins probable
C. 0 : n’a aucun effet sur l’hypothèse diagnostique
D. +1 : rend l’hypothèse diagnostique plus probable
E. +2 : rend l’hypothèse beaucoup plus probable (il ne peut s’agir pratiquement que de cette
hypothèse)
F. Répartition des réponses des experts du panel
Echelle de Likert -2 -1 0 1 2
N° question
8.1 éliminée 1 4 4 1 0
8.2 0 1 0 8 1 8.3 0 0 1 8 1
TCS 9
Vous analysez la biopsie rénale d’une patiente de 85 ans qui présente une protéinurie abondante.
Vous observez .
Si votre hypothèse est : Et que vous apprenez que : La nouvelle
information ...
9.1 Une glomérulonéphrite
extra-membraneuse
Les glomérules sont
optiquement normaux –2 –1 0 +1 +2
9.2 Une néphropathie
diabétique
Il existe un épaississement
mésangial en boule et l’IF est
négative
–2 –1 0 +1 +2
9.3 Une néphrose
lipoïdique avec hyalinose
segmentaire et focale
L’immunofluorescence est
négative et les tubes sont
vacuolisés
–2 –1 0 +1 +2
A. –2 : rend l’hypothèse diagnostique beaucoup moins probable (hypothèse pratiquement
éliminée)
23
B. –1 : rend l’hypothèse moins probable
C. 0 : n’a aucun effet sur l’hypothèse diagnostique
D. +1 : rend l’hypothèse diagnostique plus probable
E. +2 : rend l’hypothèse beaucoup plus probable (il ne peut s’agir pratiquement que de cette
hypothèse)
Répartition des réponses des experts du panel
Echelle de Likert -2 -1 0 1 2
N° question
9.1 éliminée 3 1 1 5 0
9.2 0 0 1 4 5 9.3 éliminée 0 2 0 6 2
TCS 10
Un homme de 30 ans consulte pour des urines de couleur coca cola depuis 4 jours.
Si votre hypothèse est : Et que vous apprenez que : La nouvelle
information ...
10.1 Une hématurie
macroscopique
Il a mangé des betteraves rouges
à deux repas lors de ces 4 jours –2 –1 0 +1 +2
10.2 Une hématurie
d’origine glomérulaire
Il existe des acanthocytes à
l’examen cytologique urinaire –2 –1 0 +1 +2
10.3 Une
Glomerulonéphrite aiguë
post infectieuse
Le patient a une pression
artérielle à 160/90 –2 –1 0 +1 +2
A. –2 : rend l’hypothèse diagnostique beaucoup moins probable (hypothèse pratiquement
éliminée)
B. –1 : rend l’hypothèse moins probable
C. 0 : n’a aucun effet sur l’hypothèse diagnostique
D. +1 : rend l’hypothèse diagnostique plus probable
E. +2 : rend l’hypothèse beaucoup plus probable (il ne peut s’agir pratiquement que de cette
hypothèse)
Répartition des réponses des experts du panel
Echelle de Likert -2 -1 0 1 2
N° question
10.1 éliminée 3 4 3 0 0
10.2 éliminée 0 1 2 2 4
10.3 0 0 1 8 1
TCS 11
Une femme de 30 ans consulte car la médecine du travail vient de trouver une hématurie
microscopique à la bandelette urinaire.
Si votre hypothèse est : Et que vous apprenez que : La nouvelle
information ...
11.1 une hématurie
microscopique d’origine
glomérulaire
La bandelette urinaire a été
réalisée à la fin de la période
menstruelle
–2 –1 0 +1 +2
11.2 une hématurie
microscopique d’origine
glomérulaire
Elle a déjà fait plusieurs cystites
–2 –1 0 +1 +2
24
11.3 une hématurie
microscopique d’origine
glomérulaire
Elle a des œdèmes des membres
inférieurs
–2 –1 0 +1 +2
A. –2 : rend l’hypothèse diagnostique beaucoup moins probable (hypothèse pratiquement
éliminée)
B. –1 : rend l’hypothèse moins probable
C. 0 : n’a aucun effet sur l’hypothèse diagnostique
D. +1 : rend l’hypothèse diagnostique plus probable
E. +2 : rend l’hypothèse beaucoup plus probable (il ne peut s’agir pratiquement que de cette
hypothèse)
Répartition des réponses des experts du panel
Echelle de Likert -2 -1 0 1 2
N° question
11.1 2 7 1 0 0
11.2 1 8 1 0 0
11.3 0 0 0 8 2
TCS 12
Une femme de 20 ans consulte pour œdèmes. Elle a pris deux kg en une semaine passant de 55 à
57kg . Elle a des antécédents de cystite.
Si votre hypothèse est : Et que vous apprenez que : La nouvelle
information ...
12.1 Un syndrome
néphrotique
L’œdème est localisé
strictement au membre inférieur
droit
–2 –1 0 +1 +2
12.2 Un syndrome
néphrotique
Il existe une hématurie
microscopique détectée à la
bandelette urinaire
–2 –1 0 +1 +2
12.3 Un syndrome
néphrotique
Elle a l’impression de moins
uriner
–2 –1 0 +1 +2
A. –2 : rend l’hypothèse diagnostique beaucoup moins probable (hypothèse pratiquement
éliminée)
B. –1 : rend l’hypothèse moins probable
C. 0 : n’a aucun effet sur l’hypothèse diagnostique
D. +1 : rend l’hypothèse diagnostique plus probable
E. +2 : rend l’hypothèse beaucoup plus probable (il ne peut s’agir pratiquement que de cette
hypothèse)
Répartition des réponses des experts du panel
Echelle de Likert -2 -1 0 1 2
N° question
12.1 5 5 0 0 0
12.2 0 0 0 2 8
12.3 0 1 4 5 0
25
TCS 13
Un homme de 60 ans consulte pour fatigue. Il est traité depuis 10 ans pour une hypertension
artérielle par régime sans sel qu’il suit très strictement et un traitement médicamenteux et pour un
diabète évoluant depuis 20 ans. Le bilan biologique montre une hypoprotidémie à 50 g/L.
Si votre hypothèse est : Et que vous apprenez que : La nouvelle
information ...
13.1 Un syndrome
néphrotique
Il n’a pas d’œdème à l’examen
clinique –2 –1 0 +1 +2
13.2 Un syndrome
néphrotique
Il est essoufflé depuis quelques
jours –2 –1 0 +1 +2
13.3 Un syndrome
néphrotique
La natriurèse est faible –2 –1 0 +1 +2
A. –2 : rend l’hypothèse diagnostique beaucoup moins probable (hypothèse pratiquement
éliminée)
B. –1 : rend l’hypothèse moins probable
C. 0 : n’a aucun effet sur l’hypothèse diagnostique
D. +1 : rend l’hypothèse diagnostique plus probable
E. +2 : rend l’hypothèse beaucoup plus probable (il ne peut s’agir pratiquement que de cette
hypothèse)
Répartition des réponses des experts du panel
Echelle de Likert -2 -1 0 1 2
N° question
13.1 1 6 2 0 0
13.2 0 0 3 7 0
13.3 0 0 4 6 0
TCS 14 Un homme de 60 ans de 170 cm consulte pour prise de poids. Il est passé de 70kg à 85 kg en 2
semaines. Ses antécédents sont marqués par une diabète qui évolue depuis l’âge de 50 ans.
Si votre hypothèse est : Et que vous apprenez que : La nouvelle information
...
14.1 Un syndrome
néphrotique
–2 –1 0 +1 +2
14.2 Un syndrome
néphrotique
Sa pression artérielle est à 160/90 - 2 –1 0 +1 +2
14.3 Un syndrome
néphrotique
Il est essoufflé depuis quelques jours –2 –1 0 +1 +2
26
A. –2 : rend l’hypothèse diagnostique beaucoup moins probable (hypothèse pratiquement
éliminée)
B. –1 : rend l’hypothèse moins probable
C. 0 : n’a aucun effet sur l’hypothèse diagnostique
D. +1 : rend l’hypothèse diagnostique plus probable
E. +2 : rend l’hypothèse beaucoup plus probable (il ne peut s’agir pratiquement que de cette
hypothèse)
Répartition des réponses des experts du panel
Echelle de Likert -2 -1 0 1 2
N° question
14.1 0 1 0 6 3
14.2 0 0 7 2 1
14.3 0 0 4 6 0
TCS 15
Vous voyez aux urgences une femme de 20 ans qui vient de faire un malaise. Vous constatez une
perte de poids récente: elle est passée de 50kg à 47 kg, pour 170 cm en 15 jours. Ses antécédents
sont marqués par une hospitalisation en pédopsychiatrie pour anorexie mentale quand elle avait 14
ans.
Si votre hypothèse est : Et que vous apprenez que : La nouvelle
information ...
16.1 Une déshydratation
extra cellulaire
–2 –1 0 +1 +2
16.2 Une déshydratation
extra cellulaire
Une pression artérielle à 9/6
–2 –1 0 +1 +2
16.3 Une déshydratation
extra cellulaire
La diurèse des 24 heures est de
1200 ml –2 –1 0 +1 +2
A. –2 : rend l’hypothèse diagnostique beaucoup moins probable (hypothèse pratiquement
éliminée)
B. –1 : rend l’hypothèse moins probable
C. 0 : n’a aucun effet sur l’hypothèse diagnostique
D. +1 : rend l’hypothèse diagnostique plus probable
E. +2 : rend l’hypothèse beaucoup plus probable (il ne peut s’agir pratiquement que de cette hypothèse)
Répartition des réponses des experts du panel
Echelle de Likert -2 -1 0 1 2
N° question
15.1 0 0 0 4 6
15.2 0 0 0 6 4 15.3
éliminée 2 5 1 2 0
TCS 16
Un homme de 82 ans, diabétique de type 2 compliquée d’une rétinopathie diabétique et d’une
insuffisance rénale chronique sévère avec une clairance à 25ml/min/1,73m2 est hospitalisé pour
IRA sur IRC et hyperkaliémie à 7mmol/l.
27
Si vous pensiez donner : Et que vous apprenez que : La nouvelle
information ...
16.1 Du chlorure de
calcium
Que l’ECG est normal
–2 –1 0 +1 +2
16.2 La dialyse en urgence
Et que vous apprenez que le
patient a perdu 6 kg suite à des
diarrhées et que la RA est à
10mmol/l.
–2 –1 0 +1 +2
16.3Des bicarbonates de
Na, de l’insuline/glucose et
du kayexalate avant de
débuter la dialyse.
Et que vous trouvez un patient
polypnéique avec une FR
30/min.
–2 –1 0 +1 +2
-2 rend votre option thérapeutique absolument contre-indiqué
-1 rend votre option thérapeutique peu utile ou plutôt néfaste
0 rend votre option thérapeutique ni plus ni moins utile
+1 rend votre option thérapeutique utile et souhaitable
+2 rend votre option thérapeutique indispensable
Répartition des réponses des experts du panel
Echelle de Likert -2 -1 0 1 2
N° question
16.1 éliminée 4 2 3 1 0
16.2 6 3 0 0 1 16,3 1 5 4 0 0
TCS 17
Vous voyez en consultation Mme Z, 40 ans insuffisante rénale chronique sur maladie de Berger
avec une clairance à 30ml/min/1,73m2 qui consulte pour le suivi de son IRC.
Si vous voulez lui
prescrire :
Et que vous apprenez que : La nouvelle
information ...
17.1 Un IEC pour
équilibrer son HTA et
diminuer sa protéinurie
Sur le bilan du jour la kaliémie
est à 5,4mmol/l. –2 –1 0 +1 +2
17.2 Un traitement par
bicarbonate de Na pour
corriger une acidose
métabolique avec une RA à
16mmol/l
En examinant le patient vous
retrouvez des OMI modérés
remontant jusqu’au genoux.
–2 –1 0 +1 +2
17.3 Un traitement par
EPO pour une anémie à
9g/dl.
et vous retrouvez sur le bilan
une carence martiale –2 –1 0 +1 +2
-2 rend votre option thérapeutique absolument contre-indiqué
-1 rend votre option thérapeutique peu utile ou plutôt néfaste
0 rend votre option thérapeutique ni plus ni moins utile
+1 rend votre option thérapeutique utile et souhaitable
+2 rend votre option thérapeutique indispensable
28
Répartition des réponses des experts du panel
Echelle de Likert -2 -1 0 1 2
N° question
17,1 2 7 1 0 0 17,2
éliminée 2 5 3 0 0
17,3 4 6 0 0 0
29
Annexe 4 : TCS de l’examen de la première session de l’UE Reins et voies
urinaires, à Reims, en ami 2013, Licence 3
Questions 49 à 58 : Tests de Concordance de Script (TCS)
Test de concordance script 1
Un homme de 60 ans de 170 cm consulte pour prise de poids. Il est passé de 70kg 85 kg
en 2 semaines. Ses antécédents sont marqués par un diabète qui évolue depuis l’âge de
50 ans.
Question 49 (CS)
Si votre hypothèse est un syndrome néphrotique et que vous apprenez que
alors cette information . . .
A. –2 : Rend l’hypothèse diagnostique beaucoup moins probable
(hypothèse pratiquement éliminée)
B. –1 : Rend l’hypothèse moins probable
C. 0 : N’a aucun effet sur l’hypothèse diagnostique
D. +1 : Rend l’hypothèse diagnostique plus probable
E. +2 : Rend l’hypothèse beaucoup plus probable
(il ne peut s’agir pratiquement que de cette hypothèse)
30
Question 50 (CS)
Si votre hypothèse est un syndrome néphrotique et que vous apprenez que sa
pression artérielle est à 160/90 mmHg alors cette information . . ..
A. –2 : Rend l’hypothèse diagnostique beaucoup moins probable
(hypothèse pratiquement éliminée)
B. –1 : Rend l’hypothèse moins probable
C. 0 : N’a aucun effet sur l’hypothèse diagnostique
D. +1 : Rend l’hypothèse diagnostique plus probable
E. +2 : Rend l’hypothèse beaucoup plus probable
(il ne peut s’agir pratiquement que de cette hypothèse)
Question 51 (CS)
Si votre hypothèse est un syndrome néphrotique et que vous apprenez qu’il est
essoufflé depuis quelques jours alors cette information . . ..
–2 : Rend l’hypothèse diagnostique beaucoup moins probable
(hypothèse pratiquement éliminée)
–1 : Rend l’hypothèse moins probable
0 : N’a aucun effet sur l’hypothèse diagnostique
+1 : Rend l’hypothèse diagnostique plus probable
+2 : Rend l’hypothèse beaucoup plus probable
(il ne peut s’agir pratiquement que de cette hypothèse)
Question 52 (CS)
Si votre hypothèse est un syndrome néphrotique et que vous apprenez que sa
glycémie est à 2g/L alors cette information . . ..
A. –2 : Rend l’hypothèse diagnostique beaucoup moins probable
(hypothèse pratiquement éliminée)
B. –1 : Rend l’hypothèse moins probable
C. 0 : N’a aucun effet sur l’hypothèse diagnostique
31
D. +1 : Rend l’hypothèse diagnostique plus probable
E. +2 : Rend l’hypothèse beaucoup plus probable
(il ne peut s’agir pratiquement que de cette hypothèse)
Test de concordance script 2
Un homme de 74 ans consulte aux urgences pour prise de poids progressive de 10 kgs en
1 mois. Il présente de volumineux œdèmes des membres inférieurs et un épanchement
pleural bilatéral.
Question 53 (CS)
Si votre hypothèse est syndrome néphrotique et que vous apprenez qu’il a eu une
colectomie droite il y a 6 mois alors cette information . . .
A. –2 : Rend l’hypothèse diagnostique beaucoup moins probable
(hypothèse pratiquement éliminée)
B. –1 : Rend l’hypothèse moins probable
C. 0 : N’a aucun effet sur l’hypothèse diagnostique
D. +1 : Rend l’hypothèse diagnostique plus probable
E. +2 : Rend l’hypothèse beaucoup plus probable
(il ne peut s’agir pratiquement que de cette hypothèse)
Question 54 (CS)
Si votre hypothèse est une insuffisance hépatocellulaire et que vous apprenez qu’il
existe un ictère alors cette information. . .
A. –2 : Rend l’hypothèse diagnostique beaucoup moins probable
(hypothèse pratiquement éliminée)
B. –1 : Rend l’hypothèse moins probable
C. 0 : N’a aucun effet sur l’hypothèse diagnostique
D. +1 : Rend l’hypothèse diagnostique plus probable
E. +2 : Rend l’hypothèse beaucoup plus probable
32
(il ne peut s’agir pratiquement que de cette hypothèse)
Question 55 (CS)
Si votre hypothèse est une insuffisance rénale chronique et que vous apprenez qu’il
existe un frottement péricardique alors cette information. . .
A. –2 : Rend l’hypothèse diagnostique beaucoup moins probable
(hypothèse pratiquement éliminée)
B. –1 : Rend l’hypothèse moins probable
C. 0 : N’a aucun effet sur l’hypothèse diagnostique
D. +1 : Rend l’hypothèse diagnostique plus probable
E. +2 : Rend l’hypothèse beaucoup plus probable
(il ne peut s’agir pratiquement que de cette hypothèse)
Test de Concordance Script 3
Un patient de 65 vous consulte pour la découverte d’une protéinurie à 3,5g/24h. Ses
antécédents se résument à une appendicectomie dans l’enfance.
Question 56 (CS) Si votre hypothèse est un syndrome néphrotique et que vous apprenez qu’il n’existe
pas d’œdème alors cette information. . .
A. –2 : Rend l’hypothèse diagnostique beaucoup moins probable
(hypothèse pratiquement éliminée)
B. –1 : Rend l’hypothèse moins probable
C. 0 : N’a aucun effet sur l’hypothèse diagnostique
D. +1 : Rend l’hypothèse diagnostique plus probable
E. +2 : Rend l’hypothèse beaucoup plus probable
(il ne peut s’agir pratiquement que de cette hypothèse)
Question 57 (CS)
Si votre hypothèse est un syndrome néphrotique et que vous apprenez que La
33
créatininémie était à 120 µM/L il y a 6 mois et est à 125 µmol/l actuellement alors
cette information . . .
A. –2 : Rend l’hypothèse diagnostique beaucoup moins probable
(hypothèse pratiquement éliminée)
B. –1 : Rend l’hypothèse moins probable
C. 0 : N’a aucun effet sur l’hypothèse diagnostique
D. +1 : Rend l’hypothèse diagnostique plus probable
E. +2 : Rend l’hypothèse beaucoup plus probable
(il ne peut s’agir pratiquement que de cette hypothèse)
Question 58 (CS)
Si votre hypothèse est une nécrose tubulaire aigue et que vous apprenez que la
bandelette urinaire retrouve ++++ de protéinurie alors cette information . .
A. –2 : Rend l’hypothèse diagnostique beaucoup moins probable
(hypothèse pratiquement éliminée)
B. –1 : Rend l’hypothèse moins probable
C. 0 : N’a aucun effet sur l’hypothèse diagnostique
D. +1 : Rend l’hypothèse diagnostique plus probable
E. +2 : Rend l’hypothèse beaucoup plus probable
(il ne peut s’agir pratiquement que de cette hypothèse)
34
Références bibliographiques
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