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Epidémiologie et prévention des infections

par les virus de la Grippe et de la Rougeole

L ANDREOLETTI PU-PH, Nicolas Lévêque MCU-PH

Unité de Virologie Médicale et moléculaire, IFR 53/EA4303Hôpital Robert Debré, CHU de Reims, France

Vaccinations et Maladies émergentes Institut de Médecine du Travail , REIMS le 13/03/09

Structure des virus de la grippe

• Génome viral = ARN -

• Enveloppe lipidique

• Virus inactivé par :– L’Éther, le chloroforme– Dérivés halogénés, solutions

alcooliques, chlorhexidine en solution alcoolique, H2O2.

• Sensible: Chaleur (5 min 65°c)

• Transmission directe aérienne et indirecte (surfaces contaminées).

Les Virus grippaux humains

Source Institut Pasteur, JC Manuguerra

Transmission inter-espèces de la grippe A

Source Institut Pasteur, JC Manuguerra

Variabilité Antigénique

Virus A & B: HA et/ou NA

Variabilité Antigénique

Grippe Classique

• Incubation : 24-72 heures• Phase d’invasion : brutale• Phase d’état

– Syndrome infectieux– Syndrome respiratoire– Syndrome algique

• Evolution favorable

Contagiosité(voies respiratoires

goutelettes de Pflüge et objets souillés)

Monto AS, Arch Intern Med. 2000;160:3243-3247

Influenza virus: Signes cliniques

Influenza: Signes cliniques

Présence simultanée de Fièvre + Toux: VPP: 79 à 87 % - VPN: 40 à 49 %Se: 64 à 77 % - Sp: 55 à 67 %

Prise en charge de la grippe en dehors d’une situation de pandémie 2005, SPILF Recommandations d’experts

Influenza virus : Signes cliniques

Eléments connus favorisant :

- Immunité affaiblie

- Agression des muqueuses des voies respiratoires

- Lieux confinés : endroits clos, avec une forte densité de personnes=la propagation du virus par voie respiratoire.

La propagation de l'épidémie est favorisée en milieu scolaire :

le pic épidémique chez les enfants ( 5 à 15 ans) a lieu environ 15 jours avant celui chez les adultes.

On ne peut jamais prévoir quand l'épidémie se déclenchera (novembre à avril)

Epidémiologie de la grippe Hivernale

Epidémiologie

• Caractères majeurs de la grippe :Apparition brusque d’une affection aiguëDiffusion rapide dans les collectivités humaines et espace

confinées (Taux d’ attaque : 65% à 85% )

• Pandémies : en quelques mois : un continent

• Epidémies : en quelques semaines…5 à 20% de la population d’un pays

* en hiver* incidence maximale chez les 5 à 15 ans

Grippe saisonnière 2 à 7 millions de personnes/an FranceGrippe saisonnière 2 à 7 millions de personnes/an France 1 décès pour 1000 personnes infectées1 décès pour 1000 personnes infectées

Souches Classiques de Grippe & Vaccins

FluarixFluarivineImmugripInfluvac

MutagripPrevigripVaxigripTetragrip

Vaccination recommandée:>65ansALDPersonnels de santéPersonnels navigant (bateaux, avions)Personnels des aéroportsProfessionnels du secteur avicole,ou avicoles et porcins et leur familleConseil des Ministres 31/08/2005Conseil des Ministres 31/08/2005

Aucune protection croisée contre H5N1Limitations des risques recombinaison virale chez l’homme

Vaccins classiques: Deux souches de Grippe A + 1 souche de Grippe B (Souches inactivées)

Cette année trois nouvelles souches viralesCette année trois nouvelles souches virales

Vaccin 2008-2009Vaccin 2008-2009A/Brisbane/59/2007 (H1N1) like virusA/Brisbane/59/2007 (H1N1) like virusA/Brisbane/10/2007 (H3N2) like virusA/Brisbane/10/2007 (H3N2) like virus

B/Florida/4/2006-like virusB/Florida/4/2006-like virus

Objectif OMS 2008 : 75 % pour les 65+, revu à 2010 par la France.Objectif OMS 2008 : 75 % pour les 65+, revu à 2010 par la France.

En 2006-2007, cette couverture de la vaccination était seulement de 68% pour les 65+.En 2006-2007, cette couverture de la vaccination était seulement de 68% pour les 65+.

Faible chez les plus de 65 ans : 7% à 14% de l'ensemble des cas de grippe

La ROUGEOLE :

Le Virus et le Vaccin

• Même famille que VRS, Oreillons et virus para-influenzae

• Transmission par voie aérienne

• Une Maladie hautement contagieuse 90 à 100% des enfants d’une même famille 50% des enfants d’une même classe

Le virus de la rougeole

La Suisse devient un inquiétant réservoir du virus de la rougeole!

…. la Confédération helvétique est aussi un inquiétant réservoir du virus de la rougeole.….. le sujet était évoqué dans les colonnes du Lancet, la revue médicale britannique, avec la publication d'un travail dirigé par le docteur Mark Muscat (Statens Serum Institut de Copenhague, au Danemark). Ce dernier et son équipe ont analysé les 12 132 cas de rougeole officiellement recensés en 2006 et 2007 dans les Etats membres de l'Union européenne (UE) ainsi qu'en Croatie, Islande, Norvège, Suisse et Turquie (Le Monde du 9 janvier 2009).la Roumanie, l'Allemagne, le Royaume-Uni, la Suisse et Italie ; des Etats qui n'étaient pas parvenus à obtenir, chez les jeunes enfants, le taux de 95 % de couverture vaccinale permettant d'interrompre la circulation du virus rougeoleux au sein de la population humaine.

Données de surveillance de la rougeole par la déclaration obligatoire

Répartition des cas selon le statut vaccinal, France, 2006-2007

Une épidémie nosocomiale…

……à partir d’une épidémie familiale

REIMS Janvier-Mars 2009

• Lundi 21/01/08Lundi 21/01/08Jeune femme de 20 ans sans professionSéparée, 2 enfants de 6 et 16 moisToux sèche et odynophagieLe soir: Hyperthermie à 41°C paracétamol 1 g

15 minutes après : éruption prurigineuse

SOS médecins corticoïdes IM résolution de l’éruption

L’épidémie familiale : le cas index

• Mercredi 23/01/08Mercredi 23/01/08– Persistance de l’odynophagie et de

l’hyperthermie SOS médecins: diagnostic d’angine Augmentin® 1g x 3

• Vendredi 25/01/08:Vendredi 25/01/08:– Récidive de l’éruption cutanée + hyperthermie– Conjonctivite– Syndrome pseudo-grippal

L’épidémie familiale : le cas index

• Mardi 29/01/08: Mardi 29/01/08:

Passage aux urgences puis hospitalisation au 8Passage aux urgences puis hospitalisation au 8émeéme

– Hyperthermie– Crépitants de la base droite– Éruption maculo-papuleuse à type de plaques

confluentes

L’épidémie familiale : le cas index

L’épidémie familiale : le cas index

+ une angine érythémateuse avec des points blanchâtres à la face interne des joues

• D’un point de vue biologiqueD’un point de vue biologique :

Lymphopénie à 0.4 G/LThrombopénie à 146 G/LCytolyse hépatique: ALAT 4xN et ASAT 7xNCRP à 52mg/L

L’épidémie familiale : le cas index

• Immuno/allergique:Immuno/allergique:– Toxidermie

• Infectieuses:Infectieuses:– EBV (+ amoxicilline)– Mycoplasme (Syndrome de Stevens Johnson)– Parvovirus B 19– Rubéole, HHV6– Syphilis– Rougeole

L’épidémie familiale : Hypothèses diagnostiques

• Diagnostic VirologiqueDiagnostic Virologique

– Sérum prélevé le 29/01 (à J8)

• EBV : VCA et EBNA G+, VCA M- • CMV : Séronégative• Mycoplasme pneumoniae: IgG+/ IgM -• Parvovirus: IgG+/IgM -• Les autres ?

L’épidémie familiale : le cas index

• La rougeole :

DIAGNOSTIC DE ROUGEOLE

Ig M Ig G

29/01/08 POSITIF 2400mUI/L

29/05/07 NEGATIF < 100 mUI/l

L’épidémie familiale : le cas index

• Jeudi 31/01Jeudi 31/01– Mise en isolement respiratoire– Se plaint de vision floue Examen ophtalmologique kératite superficielle

• Samedi 02/02Samedi 02/02– Bonne évolution

• Sortie le mardi 05/02Sortie le mardi 05/02

pour des raisons pratiques ….

L’épidémie familiale : le cas index

• Hospitalisé le dimanche 03/02 en pneumologie

- Pour dyspnée fébrile, toux puis signe de Koplik, éruption maculo-papuleuse et kératite superficielle

• Sérologie rougeole :Sérologie rougeole :

– 05/02/08: IgG - / IgM douteuses

– 12/02/08: IgG + à 400mUI/L / IgM+

DIAGNOSTIC DE ROUGEOLE

L’épidémie familiale : le mari

• Hospitalisé le 05/02 aux urgences pédiatriques

- pour hyperthermie, éruption et signe de Koplik

- Non vaccinés comme les parents

- Sérologies rougeole négatives

- Détection de l’ARN dans le sérum

L’épidémie familiale : les enfants

DIAGNOSTIC DE ROUGEOLE

Contagiosité

10 jours à 3 semaines Catarrhe oculo-naso-bronchique fébrile

L’épidémie familiale : le virus

Jusqu’à une semaine

• Favorable le plus souvent• ! Immunosupression = surinfections bactériennes

• 4 complications observées sur 21 cas :- 2 pneumopthies- 1 Otite moyenne (pneumo, strepto, haemophilus)- 1 kératite

• Complications neurologiques• Précoce : Encéphalite ( 1 cas pour 2 000 rougeoles)• Tardive : PanEncéphalite Subaigue Slérosante (PESS)

L’épidémie familiale : l’évolution clinique

• La sérologie: Sang et SaliveLa sérologie: Sang et Salive- Recherche d’IgM spécifiqueRecherche d’IgM spécifique- Mise en évidence d’une séroconversionMise en évidence d’une séroconversion

• Recherche de l’ARN viral par RT-PCRRecherche de l’ARN viral par RT-PCR- Sang/urines/salive- Envoi au laboratoire de Caen associé au CNR

Rq: ARN viral peut être détecté 5 j avant l’éruption et 12 j après

L’épidémie familiale : le diagnostic virologique

Le Kit Salivaire

L’épidémie rémoise : Etude phylogénétique

Deux génotypes D4 et D5

1 seule souche

Plusieurs épidémies récentes majeures Roumanie, Royaumes unis, Espagne, Allemagne

Lyon 2006 (Roumanie)

Reims = Irlande 2007 ou couramment en Angleterre

D4 :

86 cas de rougeole déclarés entre juillet 2005 et juin 2007

BEH 2007 51-52

21 cas = épidémie la plus importante depuis la mise en place du plan d’éradication et de notification obligatoire des cas

L’épidémie rémoise : données épidémiologiques

NB : 29 cas en PACA (Nice et Monaco)

•

92 % dans la marne95 % pour éliminer un risque épidémique

L’épidémie Rémoise : données épidémiologiques

• Reste inconnue

• Patiente source : pas d’emploi, pas de voyage, pas de contact avec personne malade ou de visite au cours des 18 jours ayant précédés la maladie

• La femme, le mari et les deux enfants = première génération de cas

• Leur hospitalisation = 2 autres générations

L’épidémie rémoise : Origine de l’infection ?

Une épidémie de rougeoles nosocomiales…

……à partir d’une épidémie familiale

N° cas Nom du patient Date Nais Date Entrée Date sortie Service N° chbre 1ers signes Eruption Statut

Index S Iron 13/09/06 05/02/08 07/02/08 UHT Box uht ? 01/02 Communautaire

Index S Enzo 11/07/07 05/02/08 07/02/08 UHT Box uht ? 01/02 Communautaire

Index - papa S Igor 26/12/86 03/02/08 12/02/08 Pneumologie 10 puis 6 ? 06/02 Communautaire

A L Alexandra 01/04/85 - 15/02 (dern j trav) UHT Externe 14-15/02 18-19/02 Nosocomial

B G Audrey 19/01/82 - 11/02 (dern j trav) Pneumologie Soignante 14/02 17/02 Nosocomial

 1 C Amélia  06/11/03 06/02/08  29/02/08 Urgences puis CCIA  125  18/02   21/02 Nosocomial

 2 R Grégory  21/01/83  -  29/02 (dern j trav)  CCIA  Etudiant IDE  1/03 2/03 Nosocomial

 3 M Emie   06/04/07  19/02 et 26/02 20/02 et 26/02  CCIA 122 3/03 7/03 Nosocomial

 4 P M Peter Carl 22/11/0022/0207/03

22/0208/03

CCIAUrgences 

 109Box 1

 29/02 4/03 Nosocomial

La famille

L’épidémie !

Mesures prises

Non respecté à l’origine de l’épidémie

Transmission dans le service de chirurgie

Mesures prisesAutour de chaque cas

Prob : retard lié à l’absence d’alerte venant des services cliniques vers l’EOHH (alerte donnée par le labo qd sérologie +) : > 72 h : pas de vaccination possible…

Cellule de crise et décisions au cas par cas (labo/services/EOHH) + contact régulier CIRE/InVS

Détermination de la période de contagion

Recherche des sujets contacts pendant cette période

Appel tél auprès des familles : information, vérification des vaccinations/immunisations de tous les membres de la famille en contact avec le cas (cf carnet de santé), si < 72 h : conseil RDV en urgence MT et ROR (possible autour d’1 cas sur les 6). Si signes cliniques évocateurs MT (le prévenir avant), ne pas passer par les urgences ……

Signalement externe et information institutionnelle

La vaccination

Les vaccins disponibles (virus vivant atténué) :

Monovalent ROUVAX

Trivalent (rougeole-oreillons-rubéole) ROR-VAX ou PRIORIX

CI : femme enceinte, jusqu’à 2 mois après la vacc.

Le calendrier vaccinal

Vaccination recommandée mais non

obligatoire

La vaccination

Le calendrier vaccinal

Introduction dans le calendrier vaccinal en 1983.Taux de couverture actuel à 24 mois de 87% (insuffisant vs 95%) épidémies chez les ado et adultes jeunes.Reco : 2 doses avant 24 mois + vaccination des ado et adultes jeunes réceptifs.

1ère dose à l’âge 12 mois2ème dose entre 13 et 24 mois

Rq : La 2è dose n’est pas un rappel mais un rattrapage pour les enfants n’ayant pas séroconvertis (≈ 5% des cas)

Entrée en collectivité 1ère dose à l’âge 9 mois2ème dose entre 12 et 15 mois

La vaccination

Autour d’un cas ou de cas groupés

Efficace dans les 72 h du contact (sujets non immunisés) :

Adultes, enfant 9 mois : vaccin trivalent

Nourrissons entre 6 et 8 mois : vaccin monovalent

Nourrissons < 6 mois : ?? *il existe une protection par les anticorps maternels : rien*en l’absence de protection maternelle (faire une sérologie ?),

possibilité d’administrer des Ig polyvalentes dans les 6 j (notamment si rougeole chez la mère)

Femme enceinte : Ig

CIRCULAIRE N°DGS/SD5C/2005/303 du 4 juillet 2005 relative à la transmission obligatoire de données individuelles à l’autorité sanitaire en cas de rougeole et la mise en oeuvre de mesures préventives autour d’un cas ou de cas groupés

• La phase de contagiosité commence la veille de l’apparition des premiers symptômes et s’étend jusqu’à 5 jours après le début de l’éruption

• La période d’incubation dure 10 à 12 jours.

• La phase d’invasion dure 2 à 4 jours. Elle se manifeste principalement par l’apparition d’une fièvre à 38,5 °C suivie d’un catarrhe oculo-respiratoire (toux, rhinite, conjonctivite) accompagné d’un malaise général avec asthénie. Le signe de Koplik, pathognomonique, est inconstant. Il apparaît vers la 36ème heure puis disparaît avec le début de l’éruption.

• Après exposition, le délai d’apparition de l’éruption est de 14 jours en moyenne (de 7 à 18 jours).

• L'éruption maculo-papuleuse dure 5-6 jours. Elle débute au niveau de la tête et s'étend progressivement de haut en bas et vers les extrémités, en 3 jours.

• Les formes compliquées sont plus fréquentes chez les patients âgés de moins de 1 an et de plus de 20 ans. La première cause de décès est la pneumonie chez l’enfant et l’encéphalite aiguë chez l’adulte.

Diagnostic clinique de la rougeole

Diagnostic biologique de la rougeole

Sérologie sur prélèvement de sangC’est la technique de référence pour le diagnostic de larougeole.Les anticorps IgM spécifiques apparaissent à peu près au moment de l’éruption et peuvent être détectés jusqu’à 60 joursplus tard. Un seul prélèvement sanguin pour la détection d’IgM est généralement suffisant pour poser le diagnostic car il est le plus souvent positif s’il est réalisé entre 3 et 28 jours après le début de l’éruption. Par contre, un prélèvement négatif réalisé au cours des 3 premiers jours de l’éruption ne permet pas d’éliminer le diagnostic et doit être suivi d’un second prélèvement.Les IgG spécifiques apparaissant à peu près en même temps que les IgM, le diagnostic de la rougeole repose aussi sur la séroconversion ou l’élévation d’au moins quatre fois du titre des IgG entre la phase aiguë (dans les 7 jours qui suivent le début de l’éruption) et la phase de convalescence (10 à 20 jours après le premier prélèvement).

•Recherche d’autres cas par l’interrogatoire•Recommandations pour la confirmation biologique des cas de rougeole

Les examens biologiques sont inutiles pour les contacts asymptomatiques.•Identification des sujets contactsDans l’entourage familial et contacts extra familiaux : enfantsgardés par la même assistante maternelle, assistante maternelle,enfants et adultes de la même section de crèche ou de halte garderie.•Vérification du statut vaccinal et vaccination, si nécessaire, des sujets contacts proches, des contacts en crèche et en halte garderieLe statut vaccinal doit être documenté sur le carnet de santé ou le carnet de vaccination, sinon, la personne est considérée comme non immunisée, potentiellement réceptive à la rougeole.

•Immunoglobulines (IG) polyvalentes en post-exposition avec un cas confirméLe médecin traitant des sujets contacts, en liaison avec un service hospitalier (pédiatrie ou infectiologie), évalue au cas par cas l’intérêt de l’administration d’immunoglobulines (IG) polyvalentes en post-exposition à un cas confirmé.Elles peuvent être efficaces si elles sont administrées au cours des 6 jours qui suivent le contage. Leur administration se fait par voie intraveineuse et nécessite une courte hospitalisation.Les indications recommandées par le CSHPF dans ce contexte sont :

- la femme enceinte non vaccinée et sans antécédents de rougeole,- le sujet immunodéprimé,- les enfants de moins de 6 mois dont la mère présente une rougeole,- les enfants âgés de 6 à 11 mois non vaccinés en postexposition.

MESURES À PRENDRE POUR LES CONTACTS ENCOLLECTIVITÉ

•Étant donné le nombre de personnes potentiellement concernées et compte tenu de la plus faible valeur prédictive positive du diagnostic clinique, les mesures suivantes ne sont prises que si le cas est confirmé biologiquement.

•La Ddass, en lien avec les médecins des services concernés (médecins de l’éducation nationale, médecins du travail, équipes opérationnelles d’hygiène…) :

- s’informe de l’existence d’éventuels autres cas dans la collectivité,- demande que l’information des personnes ayant fréquenté lesmêmes locaux que le malade (ou leur parents s’il s’agit d’enfants)sur les risques de contracter la rougeole soit effectuée ainsiqu’une mise à jour de leur vaccination (voir tableau 2 fiche 5).Dans la mesure du possible, une vérification du statut vaccinalde l’ensemble des personnes ayant fréquenté de manièreconcomitante les mêmes locaux que le malade (classe, cantine,dortoir, bureau…) est réalisée par les services concernés et lamise à jour de leur vaccination est recommandée.

Conclusions