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Effets secondaires cutanéo-muqueuxdes thérapies ciblées

Dr Damien GiaccheroDermatologue

Centre Antoine Lacassagne, Nice

« Histoire » de la cancérologie

Les cytotoxiques

- Les Anthracyclines

- Les Taxanes

- Les sels de Platine…

Les thérapies ciblées

- Inhibiteurs pharmacologiques

- Anti angiogéniques

- Immunothérapie

Copyright Caroline Robert, Institut Gustave Roussy, Villejuif

Conduite à tenir

• Eliminer par l’examen clinique une urgence dermatologique:

- Fièvre?

- Atteinte muqueuse?

- Bulles?

• Vérifier l’imputabilité chronologique, sémiologique et bibliographique et notamment l’absence d’autre médicament imputable

Clinique et Etiologie

Exanthèmesmaculo-papuleux

Urticaire/Angioedeme

Stevens-Johnson/ NET (Lyell)

Purpura vasculaire DRESS

Diagnostics différentiels

Viroses, Toxines IDIOPATHIQUEAutres causes Envenimation

SSSSErythème polymorphePemphigus

InfectieuxAuto immun (Cryo++)HémopathiesCancer

Autres toxidermiesVirosesHémopathies

Délai 7-21 j Qques minutes à qques heures

7-21j 7-21j 20 à 40j

Principaux médicaments en cause

PénicillinesSulfamidesIEC…

Aspirine IECProduits de contraste iodés…

SulfamidesAnticomitiauxAllopurinolAINS (pyrazolés et oxycams)...

SulfamidesAllopurinolFurosémideIode…

AnticomitiauxSulfamidesAllopurinolMédicaments à cycle aromatique

Part des causes médicamenteuses

60-80% chez l’adulte

10% TJS médicamenteux 10% TJS médicamenteux

PEAG, EPF, Photosensibilité…

< 10% de la SC : Syndrome de Stevens Johnson• Souvent confondu avec l’érythème polymorphe

• Toujours post médicamenteux

• Pas de cocardes vraies

> 30% de la SC: Syndrome de Lyell• Pseudo signe de Nikolsky

• Pronostic vital engagé

Allopurinol, Bactrim, AINS, Antibiotiques

Nécrolyse Epidermique Toxique

L’exemple d’un récepteur: « Epidermal » GFR

• « Anti » EGF

- Erlotinib (Tarceva®), Gefitinib (Iressa®)

- Cetuximab (Erbitux®)

- Panitumumab (Vectibix®)

- Lapatinib (Tyverb®)• En cancérologie digestive (cancer du colon métastatique ou adjuvant chez

le patient KRAS WT), en association à la radiothérapie en ORL, en cancérologie pulmonaire, en sénologie…

Folliculite: sémiologie

• Ressemble à de l’acné (pas de comédons ni de microkystes cornés)

• Effet secondaire cutané quasi obligatoire (50 à 85% des cas)

• Survient le plus souvent entre J7 et J10

• Est à l’origine de 75% des modifications de dose et de l’arrêt du produit dans un tiers des cas

• Corrélé à la survie

Robert et al, Lancet Oncol 2005

Grades CTC-NCI

• Grade 1: Eruption cutanée isolée

• Grade 2: Eruption symptomatique (ex: prurigineuse) de moins de 50% de la surface corporelle

• Grade 3: Eruption supérieure à 50% de la surface corporelle

• Grade 4: Eruption généralisée, ulcérée ou bulleuse

Kahlouche

Folliculite: Prise en charge

• TTT préventif?

• Grades 1-2:

- Cyclines à dose anti acnéïque tous les jours pdt toute la durée du traitement

- Emollients

- Antibiotique local? Dermocorticoïde?

• Grades 3-4

- Suspendre le traitement et discuter diminution de posologie en cas de récidive

- Isotretinoïne??

• Prise en charge socioesthétique

• Toxicité digestive?

Périonyxis: sémiologie

• Physiopathologie mal connue

• Ressemble à un botriomycome ou à un ongle incarné

• Peut parfois empêcher la marche ou la préhension

• Effet secondaire fréquent (10 à 20% des malades)

• Survenue entre le premier et le troisième mois de traitement

Périonyxis: traitement

• Cyclines à dose antibiotique ou pénicilline en cure courte

• Bains de pied de 15 minutes, séchage minutieux

• Nitrate d’argent en bâtonnet: une application par jour après humidification sur le bourgeon charnu

• Diprolène: une application par jour pendant 10 jours en l’absence de signes de surinfection

• Baume cicatrisant

• Dans les cas les plus gênants, envisager TCA? Traitement chirurgical? Laser?

• Prévention

Fissures

• Très fréquent

• Chimiothérapies cytotoxiques et anti EGFR+++

• Nitrate d’argent et baume cicatrisant (PMR baume du commandeur ou cicaplast)

L’exemple d’un symptôme: la réaction Mains Pieds

• Anti VEGF et anti RAF (sorafenib, vemurafenib, dabrafenib): toxicité dose limitante

• Précoce : dans les six premières semaines

• Différent du Syndrome Mains Pieds « habituel »

• Erythème, dysesthésies, hyperkératose

Prise en charge

• Port de chaussures confortables avec semelles absorbantes

• Kératolytiques topiques à base d’urée ou d’acide acetylsalicylique

• Dermocorticoïdes pendant quelques jours en cas d’inflammation

• Diminution de posologie du sorafenib de 50% en cas de grade 3 jusqu’à retour à un grade 1

• Rôle de la pédicurie dans la prévention?

Inhibiteurs de BRAF, inhibiteurs de RET : Photosensibilité

Au delà de la gestion des toxicités cutanées

• Mieux vivre sa maladie: meilleure compréhension des effets secondaires, réassurance

• Prise en charge globale: socio esthéticienne, psychologue, soins de support

• Rôle parfois déterminant dans l’arrêt de l’escalade thérapeutique