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ED 3(Rhumatologie)

Sémiologie rhumatologique

du rachis :

ED sémiologie L2 – UE 11

Année 2020

J Beaudreuil (PU), A Ferenczi (CCA) (MPR LRB)

F Lioté (PU), E Chotard (CCA) (rhumatologie LRB)

Plan

1. Rappels

2. Examen du rachis lombaire1. Examen axial

2. Examen neurologique

3. Examen du rachis thoracique1. Examen axial

2. Examen neurologique

4. Examen du rachis cervical1. Examen axial

2. Examen neurologique

Rappels anatomiques

7C + 12T + 5L = 24

Rappels anatomiques

T4

T7

T10

T6

Rappels généralités• NE PAS PASSER A COTE :

▫ Du diagnostic d’infection ou de néoplasie

▫ D’une complication neurologique grave

Interrogatoire +++ :• Antécédents

- mécaniques: travail physique ? Activités ?

- Inflammatoires: Spondyloarthrite ? Psoriasis ? MICI ?...

- Néoplasiques: primitif connu ?

- Immunodépression: VIH, diabète, Toxico IV, tt immuno –

- Fractures non traumatiques (ostéoporose connue ?)

• Signes généraux:

▫ Fièvre +++

▫ AEG (perte de poids, fatigue, sueurs)

Interrogatoire (suite)

• Signes fonctionnels

Douleur /raideur : 2 grand types

Mécanique : « qui s’aggrave à l’effort »- Douleur max pendant ou après l’effort

- Améliorée par le repos

- Dérouillage matinal <30 min

Inflammatoire : « qui s’aggrave au repos »- Douleur max au repos (position assise prolongée, nuit)

- Réveils nocturnes spontanés

- Dérouillage matinal > 30 min

Interrogatoire (suite)

• Signes neurologiques

Signe de gravité =

- Déficit moteur

- Troubles sphinctériens (perte d’urines, dysurie, perte

de selles, globe vésical, troubles de l’érection)

Plan

1. Rappels

2. Examen du rachis lombaire1. Examen axial

2. Examen neurologique

3. Examen du rachis thoracique1. Examen axial

2. Examen neurologique

4. Examen du rachis cervical1. Examen axial

2. Examen neurologique

Rachis lombaire

1. Particularités et importance de l’interrogatoire:

▫ Insister sur le travail +++

▫ Accident de travail ? (date de l’accident? Reprise avec guérison

ou consolidation ? IPP ?)

▫ Mode de début: brutal ou progressif ?

▫ Facteur déclenchant ?

▫ Durée ?

▫ Où ? Localisé à un étage vertébral ? Irradiations radiculaires

(antérieures ou postérieures)

▫ Impulsivité (à la toux, défécation, éternuement)

▫ Circonstances aggravantes (position assise, marche…)

▫ Claudication radiculaire(s) à la marche ?

Inspection

1. Analyse de la statique rachidienne lombaire:

▫ Patient debout et dévêtu

▫ Recherche de troubles de la statique frontale

▫ Statique sagittale : lordose lombaire physiologique

▫ Statique axiale : gibbosité?

Statique rachidienne normale

Trouble de la statique rachidienne

Scoliose non équilibrée

Inspection

1. Contracture

▫ D’un muscle para-vertébral

▫ Attitude antalgique

Palpation1. Patient en décubitus ventral (procubitus), couché sur la table

▫ Réduction de la lordose lombaire

▫ Repère L4-L5 à la hauteur des crêtes iliaques

▫ Palpation des épineuses, des ligaments inter-épineux : réveil

de la douleur ?

▫ Palpation des articulaires postérieures (2cm de la ligne

médiane)

▫ Signe de la sonnette

▫ Palpation des m. paravertébraux

▫ Contractures ?

▫ Cellulo-myalgies ?

Manœuvre du palper-rouler

Mobilisation

Patient debout, examinateur derrière le sujet

▫ Flexion: penché en avant le + loin possible, en gardant les

jambes tendues

▫ Mesures :

Distance doigt-sol

Indice de Schöber :

Repère en L5 et 10cm au dessus

Mesure de la distance entre les 2 repères en flexion maximale

Normale : au moins 10 + 4 cm

Flexion normale

(Ante)flexion limitée (SPA, rhumatisme inflammatoire enraidissant)

Indice de Schöber

normal limité

Distance doigt-sol

MobilisationPatient debout, examinateur derrière le sujet

▫ Extension: une main sur l’épaule, l’autre sur le sacrum

▫ Avec prudence… déclenchement d’une douleur ou d’une

sciatique ++

Mobilisation

Patient debout, examinateur derrière le sujet

▫ Inflexions latérales: une main sur l’épaule, l’autre sur les

crêtes iliaques

Concept de syndrome rachidien

lombaire

• Lombalgies à la palpation et à la mobilisation

• Attitude antalgique

• Limitation douloureuse ou non des amplitudes

lombaires

Mobilisation

Manœuvres de mobilisation des articulations sacro-iliaques (SI)

Ecartement des SI Signe du trépied Appui monopodal

Mobilisation

Tests de mise en tension radiculaires :

▫ Signe de Lasègue: (racines L5 ou S1) (Charles Lasègue)

Reproduction de la radiculalgie postérieure lors de l’élévation

de la jambe, patient en décubitus dorsal (manœuvre de

Lasègue)

▫ Signe de Léri: (racines L3 ou L4)

Reproduction de la radiculalgie antérieure lors de l’extension

de la hanche, genou fléchi à 90°, patient en décubitus latéral

ou ventral

Signe de Lasègue

Lasègue croisé : reproduction de la radiculalgie à l’élévation de la

jambe contro-latérale

Signe de Léri

Examen neurologique : SYSTEMATIQUE

Test de la sensibilité :

▫ Trajet radiculaire de la douleur

▫ Hypoesthésie, paresthésies, hyperesthésies, dans le

territoire radiculaire

Examen neurologique

Test de la motricité :

▫ Examen de la force musculaire (échelle numérique)

5 Force normale

4 Diminution force contre résistance

3 Mouvement normal contre pesanteur

2 Mouvement normal sans pesanteur

1 Contraction visible sans mouvement

0 Aucune contraction

Examen neurologiqueRacine L3 :

▫ Ilio-psoas (L2-L3)

▫ Quadriceps

Racine L4 :

▫ Quadriceps (L 3-L4)

▫ Tibial antérieur

▫ Adducteurs

Racine L5 : « sur les talons »

▫ Moyen Fessier

▫ Releveurs du pied

▫ Releveur du gros orteil

▫ Releveurs des orteils

▫ Péroniers latéraux

Racine S1 : « pointe des pieds »

▫ Grand Fessier

▫ Triceps sural

▫ Tibial postérieur

▫ Fléchisseur des orteils + hallux

Marche talons-pointes (débrouillage)

Examen neurologique

Test des réflexes ostéo-tendineux (ROT) :

Rotulien Racines L3 / L4

Achilléen Racine S1

Examen neurologique

Recherche d’un syndrome de la queue de cheval ++++:

▫ Paralysie flasque mono ou pluri-radiculaire

▫ Abolition des ROT

▫ Anesthésie en selle

▫ Disparition du reflexe cutanéo-anal, perte du tonus anal (toucher

rectal (TR) systématique)

▫ Troubles sphinctériens : ne pas sentir le passage des urines,

impériosités mictionnelles, dysurie, globe…

▫ Dysérection, troubles de la sensibilité dans l’aire génitale

Plan

1. Rappels

2. Examen du rachis lombaire1. Examen axial

2. Examen neurologique

3. Examen du rachis thoracique1. Examen axial

2. Examen neurologique

4. Examen du rachis cervical1. Examen axial

2. Examen neurologique

Inspection

1. Analyse de la statique rachidienne thoracique:

▫ Patient debout et dévêtu

▫ Cyphose dorsale physiologique ou accentuée

▫ Recherche de troubles de la statique frontale,

d’une gibbosité

▫ Mesure de la distance C7-mur

Mesure de la gibbosité thoracique :

distance C7-mur

Trouble de la statique : mesure de la

gibbosité paravertébrale

Palpation

1. Repères anatomiques :

▫ Ligne entre les épines des omoplates : T2

▫ Ligne entre les pointes des omoplates : T7

2. Palpation

▫ Epineuses

▫ Inter-épineuses

▫ Articulations articulaires postérieures

Mobilisations

1. Sujet assis sur la table d’examen : ne mobiliser que

le segment thoracique

▫ Flexion

▫ Extension

▫ Latéroflexions

▫ Rotations

▫ Ampliation thoracique

Examen neurologique

Recherche d’un syndrome de compression médullaire :

▫ Syndrome lésionnel : dermatomes hypo ou

hyperesthésies en bandes ; reflexes cutanés-abdominaux

abolis

▫ Syndrome sous-lésionnel : atteinte des voies longues.

Recherche d’un syndrome pyramidal

▫ Syndrome rachidien

Plan

1. Rappels2. Examen du rachis lombaire

1. Examen axial2. Examen neurologique

3. Examen du rachis thoracique1. Examen axial

2. Examen neurologique

4. Examen du rachis cervical1. Examen axial2. Examen neurologique

Inspection

1. Morphologie du cou :

▫ Cou long et souple, hyperlaxe

Ou

▫ Cou court et raide

2. Attitude antalgique

▫ Latéro-flexion + rotation : torticolis

3. Amyotrophie ?

▫ Symétrique ou asymétrique

▫ Ceinture scapulaire / mb sup

Attitude en torticolis

Palpation

1. Repères anatomiques :

Palpation

2. Palpation musculaire :

▫ Recherche de cordons myalgiques sensibles à la

palpation (trapèzes, SCM, semispinalis, levator

scapulae)

Mobilisations

1. Flexion :

▫ Distance menton sternum

2. Extension :

▫ Distance menton-sternum ou occiput-mur

3. Inclinaisons latérales

▫ Distance tragus-acromion

4. Rotations :

▫ Angle

▫ Distance menton-acromion

Mobilisations

5. Tests de reproduction de la radiculalgie :

1. Etirement du mb sup =« Lasègue cervical »

2. Manœuvre du chandelier (Sd du défilé cervico-thoraco-

brachial)

Examen neurologique ++++

Racine Tracé douloureux

(et déficit sensitif)

Déficit moteur

(inconstant)

Réflexe diminué ou aboli

C5 Moignon de l'épaule

(face externe)

Deltoïde

(abduction du bras)

Bicipital

C6 Face antérieure du bras

Face extérieure de l'avant-bras

Pouce

Biceps brachial

Brachial

(flexion du coude)

Bicipital

Stylo-radial

C7 Face postérieure du bras

et de l'avant-bras

Trois doigts médians

(surtout le majeur)

Triceps brachial

(extension du coude) et

Extenseurs du poignet et des

doigts

Tricipital

C8 Face interne du bras et de l'avant-

bras 4ème et 5ème doigts

Fléchisseurs des doigts et muscles

intrinsèques de la main

(interosseux)

Cubito-pronateur

Territoires radiculaires

aux membres supérieurs

MERCI A TOUS