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Docteur, j’ai du mal de respirer…Docteur, j’ai du mal de respirer…

Dr Michel CassiersDr Michel Cassiers

Département de PédiatrieDépartement de Pédiatrie

Hôpital de JolimontHôpital de JolimontRéunion infirmières Réunion infirmières 20072007

Docteur, j’ai du mal de respirer…Docteur, j’ai du mal de respirer…

OuOu

Comment je prends en charge une détresseComment je prends en charge une détresse

respiratoire de l’enfant admis aux urgencesrespiratoire de l’enfant admis aux urgences

Docteur, j’ai du mal de respirer…Docteur, j’ai du mal de respirer…

Une détresse respiratoire haute…Une détresse respiratoire haute…

Docteur, j’ai du mal de respirer…Docteur, j’ai du mal de respirer…

Obstruction hauteObstruction haute

DyspnDyspnéée surtout e surtout inspiratoireinspiratoire

±± stridor

Obstruction basseObstruction bassedyspnée stt expiratoire

±± sibilances à auscultation

± wheezing à la bouche

Docteur, j’ai du mal de respirer…Docteur, j’ai du mal de respirer…

Diagnostic précoce,correct Diagnostic précoce,correct

= prise en charge adaptée

= prévention récidive(s) - complication(s)

Docteur, j’ai du mal de respirer…Docteur, j’ai du mal de respirer…

AnamnèseAnamnèse

Rapide

Centrée sur le diagnostic

* circonstances d’apparition (nuit, repos..)

* prodrome(s) ou brutal

* 1er accès ou récidive

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Examen CliniqueExamen Clinique

T°- FR – FC - Sat O2TC Position “naturelle” – aspect généralTirage sus-sternal,intercostal et intensitéSigne(s) accompagnateur(s): Torticolis

TrismusSalivationMasse visible

Θ Examen endobuccal !!!!!

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Diagnostic DifférentielDiagnostic Différentiel

Infectieux Non Infectieux

Laryngite spasmodique+++Laryngite spasmodique+++

Laryngite aigue sous glottique +++ Laryngomalacie ++

(laryngotracheobronchite virale) (SLCE)

Abcès rétropharyngé + Corps étranger ±

Trachéite bactérienne ± Angiome ±

Papillomatose ±

(Epiglottite) Sténose trachéale

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Laryngite SpasmodiqueLaryngite Spasmodique

6 mois – 2 ansAfébrileAccès brutal(le +) souvent nocturne dedyspnée laryngée

Quelques minutes à quelques heuresEtiologie : virus?

hyperréactivité bronchique?facteurs psy?reflux gastrooesophagien?

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Examens complExamens compléémentairesmentaires: 0

sauf récidive(s)

* ph métrie de 24h

* tac

* avis psy

TraitementTraitement : humidification +++

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Laryngite sous glottique : LASGLaryngite sous glottique : LASG

6 mois – 6 ansTempérature ±Prodrome(s) VRSToux aboyante – raucitéEvolution quelques heures à quelques joursStridor 50 à 60%Etiologie : parainfluenza

influenza(adénovirus, vrs)

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Examens complémentairesExamens complémentaires : 0

sauf récidive(s)

doute sur diagnostic

= mauvaise réponse traitement

Nasofibroscopie ORL

(phmétrie 24h)

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AdmissionAdmission:: fonction de évolution

au moins 2 à 4 h observation salle d’ urgences ( score Westley/30min )

si > 7 sévère

Stridor absent au repos au repos - - -

au stétho

Tirage absent mineur modéré sévère - -

Entrée air normale ↓ ↓ ++ - - -

Cyanose absente - - - agitation repos

0 1 2 3 4 5

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Traitement Traitement ::

1) calme + 02 pour Sa02 TC > 94 %2) corticoides nébulisables > corticoides per os

(0,15 à 0,5 mg/kg de dexaméthasone)3) adrénaline nébulisable :

<2 ans : 2 mgr = 2 ml>2 ans : 4 mgr = 4 ml

4) intubation ( 0.5 à 1%)

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Abcès rétropharyngéAbcès rétropharyngé

< 3 ansTempérature ++Douleurs nuque,cervicalgies → torticolisTrismus± stridor ( < 9 mois)Etiologie : Staphylocoque doré

Klebsiella

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Examen(s) complémentaire(s)Examen(s) complémentaire(s) ::

Rx cou profil ( en extension – inspiration )sensibilité 90%espace rétropharyngé > 1 CV ou 7mm

Ct scan cervicalsensibilté 100 % * stade → cellulite

→ phlegmon→ abcès

* rapport(s) voisinage

Nasofibroscopie de principe( corps étranger,fistule 4° fente….)

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AdmissionAdmission : obligatoire

TraitementTraitement : AB IV (cellulite,phlegmon)

Drainage chirurgical

(abcès,fistule)

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Trachéite bactérienneTrachéite bactérienne

= épiglottite du 21 ° siècle1 mois – 6 ansTempérature ++Altération état généralDéglutition nleToux ± aboyante sans raucité‼ Réponse clinique incomplète aérosols ↔LASG‼ Atteinte concomittante des VRI

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EtiologieEtiologie : Staphylocoque doréHaemophilus influenzae

Examens complExamens compléémentaire(s)mentaire(s) :

endoscopie ORL et Bronchique

AdmissionAdmission : obligatoire ++

TraitementTraitement : AB ivIntubation > 50 %Toilette trachéale ++

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Stridor laryngé congénital Stridor laryngé congénital essentielessentiel (slec)(slec)

patho congénitale VRS la plus fréquente

stridor très précoce surtout les 6 premiers mois

disparition « naturelle » ± 2 ans ( 5 ans )

abstention thérapeutique > 95 % cas

‼ décompensation transitoire qd infection VRS

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Que retenir?Que retenir?

LASG versus Trachéite bactérienneTorticolis ± trismus = abcès rétropharyngéNasofibroscopie

obligatoire * SLCE* Trachéite bact

de principe * abcès rétropharyngé* laryngites récidivantes

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Une détresse respiratoire basse…Une détresse respiratoire basse…

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Prise en charge d’ une crise asthmePrise en charge d’ une crise asthmeEvaluation rapide degré d’urgence

anamnèseexamen cliniqueexamens paracliniques

Traitement02bronchodilatateurscorticostéroides

Suiviindications hospitalisationprévention des récidives

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AnamnèseAnamnèse

Brève

Médications antérieures

Contexte : facteur déclenchant (ivrs,effort, allergène….)

Durée

Evolution des crises antérieures

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Examen cliniqueExamen clinique

FR

Auscultation ( entrée air)

Tirage

Etat de conscience, langage

Ta,pouls paradoxal ( > 20 mm Hg E>I )

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Examens Examens paracliniquesparacliniquesSaturation transcutanée en 02DEP :(après β2 mimét)

léger si > 80 %modérée si 60 - 80 %sévère si < 60 %pronostic vital si < 35 %

Gaz sang? Rx thorax?EFR ?

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TraitementTraitement

Immédiat : oxygène

Bronchodilatateurs :β 2 mimétiques ± atropiniques

Corticoides par voie généralesi forme sévère

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Traitement : OxygèneTraitement : Oxygène

Aucun danger pour enfant

Mortalité liée à hypoxémie

Hypoxémie transitoirement aggravée par

bronchodilatateurs ( max 10 – 15 min)

traitement de première ligne à l’hôpital

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Traitement : bronchodilatateursTraitement : bronchodilatateurs

β 2 mimétiques : salbutamol : ventolin®

‼ effet paradoxal:hypoxémie transitoire

→ nébulisation : 0,015 à 0.03 ml / kg max :1 ml = 5 mg

→ aérosol doseur et chambre :

1 dose /2 à 5 kgmax 10 doses = 1mg

Bromure ipratropium : atrovent®:1 dose

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Traitement : corticoidesTraitement : corticoidesPrednisolone ou méthylprednisolone :

1 à 2 mg/kg/j

per os : en 1 à 2 doses

iv : ds formes sévères

charge 1 mg/kg puis 0.5 mg/kg/6h

Max 1 semaine ( pas doses dégressives)

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Schéma thérapeutique en salle Schéma thérapeutique en salle urgenceurgence

Evaluation (clinique,dep, Sa02)

02 pour Sa02 > 94 %

Nébulisations (ou mdi + chambre) : 3 x à 20

min d’intervalle: salbut ± ipratropium

Réévaluation

→ amélioration rapide,pas 02 dépendance retour à domicile et surveillance

→ pas amélioration,rechute rapide: HOSPI

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Corticoides per os ou iv Poursuivre aérosols, diminuer fréquence siamélioration = sympt légers, dep > 70%

Si persistance sympt sévères : usi* 02* aérosols salbutamol continu

dose : 0.1ml / kg /h max:3ml/h* méthylprednisolone IV* salbutamol iv DA: 5µg/kg en 10 min

DE: 0.2 µg/kg/min* ventilation assistée

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Echec de nébulisations répétées

Hypoxémie

Doute sur le diagnostic

Environnement psychosocial défavorable

Première crise

Indications d’hospitalisationIndications d’hospitalisation

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Prévention des récidives

Recherche et éviction des facteurs Recherche et éviction des facteurs déclenchants.déclenchants.

Adapter le traitement de fond à la sévérité Adapter le traitement de fond à la sévérité

Plan d’action pour prise en charge d’une Plan d’action pour prise en charge d’une exacerbation (DEP)exacerbation (DEP)