dr eric senneville service régional des maladies infectieuses, ch tourcoing lille, 10 octobre 2008

Dr Eric Senneville

Service Régional des Maladies Infectieuses, CH Tourcoing

Lille, 10 Octobre 2008

L’ostéite du pied diabétique

Infection osseuse par contiguïté os cortical-compact puis médullaire-spongieux

Définition ?

Eléments évocateurs (Lispky CID, 2004) plaie chronique malgré prise en charge correcte diamètre > 20 mm profondeur > 3 mm contact osseux VS 1ère h > 70 mm

Confirmation par: imagerie (IRMN>scintigraphies>TDM> radio std) biopsie osseuse (histologie, microbiologie)

Critères de guérison ?

Définition de l’ostéite du pied diabétique

% Critères

Certain >90 Culture Biopsie Osseuse + avec Histologie + ouou Pus intra-osseux à l’intervention ououSéquestre osseux au travers de la plaie ououAbcès intra-osseux IRMN

Probable 51-90 Os médullaire exposé ou ou Signe d’ostéite IRMN ouou Culture BB+ sans histologie ou histologie –

Possible 10-50 Lyse corticale radio standard ou ou Oedème osseux IRMN ou ou Os cortical exposé ou ou VS>70 sans explication autre ouou Défaut cicatrisation sur pied perfusé etet décharge adéquate > 6 semaines ou > 2 semaines infection

Improbable <10 Pas de signe d’infection et et radiographie normale et et < 2 semaines d’évolution et et plaie superficielle ououIRMN normale ouou Scintigraphie normale

T. Berendt et al. Diabetes Metab Res Rev 2008

L’ostéite du pied diabétique

Infection osseuse par contiguïté os cortical-compact puis médullaire-spongieux

Définition ?

Eléments évocateurs (Lispky CID, 2004) plaie chronique malgré prise en charge correcte diamètre > 20 mm profondeur > 3 mm contact osseux VS 1ère h > 70 mm, CRP?

Confirmation par: imagerie (IRMN>scintigraphies> radio std) biopsie osseuse (histologie, microbiologie)

Critères de guérison ?

Valeur du contact osseux

% pré-test

Sensibilté

Spécificité

VPP VPN

Grayson 1995

66 66 85 89 56

Shone 2006

24 - - 53 85

Lavery 2007

12 87 91 57 98

En présence de signes d’infection:- PTB test + ostéite +++- PTB test - ostéite non exclue

En l’absence de signes d’infection:- PTB test + ostéite ?- PTB test - ostéite exclue

Hartemann-Heurtier A, Diabet & Met 2008

CRP et ostéite

Enderle et al. Diabetes Care 1999

L’ostéite du pied diabétique

Infection osseuse par contiguïté os cortical-compact puis médullaire-spongieux

Définition ?

Eléments évocateurs (Lispky CID, 2004) plaie chronique malgré prise en charge correcte diamètre > 20 mm profondeur > 3 mm contact osseux VS 1ère h > 70 mm, CRP?

Confirmation par: imagerie (IRMN>scintigraphies> radio std) biopsie osseuse (histologie, microbiologie)

Critères de guérison ?

Diagnostic de l’ostéite du pied diabétique

Kapoor et al. Arch Int Med 2007

Diagnostic de l’ostéite chronique

Termaat JBJS 2008

L’ostéite du pied diabétique:prise en charge

problématique avec «les antibiotiques»

taux d’échec fréquence des récidives

le «tout chirurgical» débridement quasi systématique chirurgie conservatrice voire amputation «préventive»

tendance actuelle plus de confiance dans les «nouveaux» antibiotiques stratégies médico-chirurgicales reste à préciser : quelles stratégies pour quels patients ?

Questions

1. La chirurgie de débridement osseux est-elle indispensable ?

2. Quelle est l’efficacité du traitement antibiotique des ostéites du pied diabétique ?

3. Jusqu’où faut-il aller dans la documentation microbiologique des ostéites du pied diabétique ?

4. … Et pour quel bénéfice pour le patient ?

5. Quelle est la durée optimale du traitement antibiotique ?

1. La chirurgie de débridement osseux est-elle indispensable ?

Ha Van Diabetes Care, 1996 Etude rétrospective, cohortes historiques 67 pts avec ostéite du pied sans artérite

groupe I: ttt médical seul (ATB, SP, décharge) groupe II: idem + chirurgie conservatrice

groupe I (n=35)groupe I (n=35) groupe II (n= 32)groupe II (n= 32) PP

CicatrisationCicatrisation 20 (57%)20 (57%) 25 (78%)25 (78%) < 0,008< 0,008

Délai de cicatrisation (j)Délai de cicatrisation (j) 462 +/- 98462 +/- 98 181 +/- 30 181 +/- 30 < 0,008< 0,008

Durée ATBthérapie (j)Durée ATBthérapie (j) 246 +/- 232246 +/- 232 112 +/- 121112 +/- 121 < 0,007< 0,007

N° amputationsN° amputations 1414 22 ------

1. La chirurgie de débridement osseux est-elle indispensable ?

2. Quelle est l’efficacité du traitement antibiotique des ostéites du pied diabétique ?

dans la quasi totalité des cas, c’est une ostéite chronique:

l’os cortical est atteint immunodépression locale supports osseux inertes

adhérence bactérienne production de biofilm altérations du métabolisme bactérien

2. Concentration Minimale Inhibitrice (CMI) de S. epidermidis B3972

Phases de croissance bactérienne (µg/ml)

Antibiotique Logarithmique Stationnaire ratio

Vancomycine 4 50 12.5

Daptomycine 2 12.5 6

Teicoplanine 4 12.5 3

Ciprofloxacine 0.5 100 200

RifampicineRifampicine 0.060.06 0.150.15 2.52.5

Netilmicine 8 400 50

Widmer et al. JID, 1990

Absence de corrélation in vitro / in vivo

infections à cocci à Gram positif : rifampicine +++ clindamycine

- associations obligatoires (sélection de mutants résistants) fluoroquinolones acide fusidique cotrimoxazole glycopeptides,... linézolide ??

infections à bacilles à Gram négatif : fluoroquinolones +++

- associations obligatoires (sélection de mutants résistants) C3/C4G ? (pyocyanique)

2. Quelle est l’efficacité du traitement antibiotique des 2. Quelle est l’efficacité du traitement antibiotique des ostéites du pied diabétique ?ostéites du pied diabétique ?

Antibiotiques réputés actifs en cas d’ostéite chronique

Biodisponibilité iv / orale Antibiotique Antibiotique Posologie (mg)Posologie (mg) Cmax (mg/L)Cmax (mg/L)

Voie IV Voie orale Voie IV Voie orale

AmoxicillineAmoxicilline

OxacillineOxacilline

Cloxacilline Cloxacilline

Céfalexine Céfalexine

10001000

10001000

10001000

10001000

70-10070-100

50-10050-100

50-10050-100

50-10050-100

15-2015-20

5-105-10

10-2010-20

30-4030-40

CiprofloxacineCiprofloxacine

Ofloxacine Ofloxacine 500500

2002005-85-8

3-53-5 1-3,51-3,5

3-53-5

RifampicineRifampicine 600600 8-138-13 8-138-13

Acide fusidiqueAcide fusidique 500500 80-12080-120 80-12080-120

Cotrimoxazole Cotrimoxazole 800/160800/160 40-60/1,5-240-60/1,5-2 40-60/1-240-60/1-2

Clindamycine Clindamycine 600600 10-1510-15 3-53-5

Débuter le traitement par voie IV si possible puis relais par voie orale

Biodisponibilité iv / orale Antibiotique Antibiotique Posologie (mg)Posologie (mg) Cmax (mg/L)Cmax (mg/L)

Voie IV Voie orale Voie IV Voie orale

AmoxicillineAmoxicilline

OxacillineOxacilline

Cloxacilline Cloxacilline

Céfalexine Céfalexine

10001000

10001000

10001000

10001000

70-10070-100

50-10050-100

50-10050-100

50-10050-100

15-2015-20

5-105-10

10-2010-20

30-4030-40

CiprofloxacineCiprofloxacine

Ofloxacine Ofloxacine 500500

2002005-85-8

3-53-5 1-3,51-3,5

3-53-5

RifampicineRifampicine 600600 8-138-13 8-138-13

Acide fusidiqueAcide fusidique 500500 80-12080-120 80-12080-120

Cotrimoxazole Cotrimoxazole 800/160800/160 40-60/1,5-240-60/1,5-2 40-60/1-240-60/1-2

Clindamycine Clindamycine 600600 10-1510-15 3-53-5

Débuter le traitement par voie IV si possible puis relais par voie orale

2. Quelle est l’efficacité du traitement antibiotique des ostéites du pied diabétique ?

RéférencesRéférences N° N° patientspatients

ChirurgieChirurgie AntibiotiquesAntibiotiques Durée du ttt Durée du ttt (semaines)(semaines)

SuccèsSuccès Durée du suiviDurée du suivi

(mois)(mois)

Venkatesan, 1997Venkatesan, 1997 2222 Débridement Débridement tissus moustissus mous

Large spectre empirique Large spectre empirique FQ, CL FQ, CL

1212 81%81% 27 (moyenne)27 (moyenne)

Pittet, 1999Pittet, 1999 5050 Débridement Débridement tissus moustissus mous

Large spectre, adaptés / Large spectre, adaptés / prél. profonds prél. profonds ββL, FQ, CLL, FQ, CL

> 9> 9 70%70% > 5> 5

Senneville, 2001Senneville, 2001 1717 Résection os Résection os nécrosé (2/17)nécrosé (2/17)

Rifampicine + OfloxacineRifampicine + Ofloxacine 2424 88%88% 22 (moyenne)22 (moyenne)

Adapté de : Jeffcoate et Lipsky CID, 2004

Études cliniques

3. Jusqu’où faut-il pousser la documentation microbiologique des ostéites du pied diabétique ?

Espèces bactériennesEspèces bactériennes Lavery Lavery JBJSJBJS, 1995 (%), 1995 (%)

Cocci à Gram positifCocci à Gram positif

- - S. aureusS. aureus

- staph. coag. nég.- staph. coag. nég.

- entérocoques- entérocoques

- streptocoques- streptocoques

- autres- autres

53 (65)53 (65)

17 (21)17 (21)

4 (5)4 (5)

10 (12)10 (12)

22 (27)22 (27)

--- ---

Bacilles à Gram négatifBacilles à Gram négatif

- - E. coliE. coli

- - ProteusProteus spp. spp.

- - KlebsiellaKlebsiella spp. spp.

- - Pseudomonas Pseudomonas spp.spp.

- autres- autres

23 (29)23 (29)

4 (5)4 (5)

3 (4)3 (4)

4 (5)4 (5)

4 (5)4 (5)

8 (10)8 (10)

AnaérobiesAnaérobies 5 (6)5 (6)

Total / N°prélèvementsTotal / N°prélèvements 81 / 36 (2,25)81 / 36 (2,25)

Microbiologie

3. Biopsie osseuse

Citée généralement comme la technique de référence pour le diagnostic positif de l’ostéite du pied diabétique

Très peu d’étude comprenant des séries de patients consécutifs

Techniques de prélèvement variables

Réputée nocive, difficile à réaliser, coûteuse

Pas d’étude randomisée démontrant un bénéfice pour le patient

Photos : E. Beltrand, Sce d’Orthopédie CH Tourcoing

0

1

2

3

4

5

6

7

1 5 9 13 17 21

pénicilline

céfalotine

netilmycine

clindamycine

ciprofloxacine

rifampicine

Witso et al. Acta Orthop Scand, 1999

x CMI

j

3.3. «Fenêtre» antibiotique avant biopsie osseuse

3. Corrélation prél. profond/superficiel

Références Références N° ptsN° pts MéthodesMéthodes % équivalence% équivalence

Lavery, 1995Lavery, 1995 3636 tissus profonds / biopsie osseusetissus profonds / biopsie osseuse 3636

Slater, 2004Slater, 2004 6060 écouvillons / tissus profondsécouvillons / tissus profonds (62)(62)

Kessler, 2006Kessler, 2006 2121 écouvillons / tissus profonds écouvillons / tissus profonds 1919

Senneville, 2006Senneville, 2006 7676 écouvillons / biopsie osseuseécouvillons / biopsie osseuse 1717

3. Corrélation prél. profond (PP) / superficiel (PS)

62

65

68???

Sapico 1984, Lavery 1995, Slater 2004, Kessler 2006, Senneville 2006

30

69

% des cas où la(les) bactérie(s) des PPPP est(sont) identifiée(s) dans les PSPS

24

3. Concordance prél. profond / superficiel: Influence de l’espèce bactérienne

Mackowiak Mackowiak JAMAJAMA, 1978, 1978 Senneville Senneville CIDCID, 2006, 2006

GlobaleGlobale 43%43% 22,5%22,5%

Staphylocoque doréStaphylocoque doré 78%78% 42,8%42,8%

EntérobactériesEntérobactéries 29%29% 28,5%28,5%

Streptocoques Streptocoques 15%15% 25,8%25,8%

3. Approche pragmatique

L’antibiothérapie est adaptée aux résultats L’antibiothérapie est adaptée aux résultats des PSdes PS

Wheat et al. Arch Int Med, 1986

couvre les bactéries isolées dans les PPcouvre les bactéries isolées dans les PP 93%93%

est trop «large» / résultats des PPest trop «large» / résultats des PP 30%30%

3. Une approche empirique est-elle possible ?

Chabroux et coll. 10ème CNPC, 2006

47 patients avec prélèvements osseux 1,6 bactérie / prélèvement Culture positive dans 86% des cas Résistance à une association rifampicine+fluoroquinolone dans

44% des cas

3. Une approche empirique est-elle possible ?

Diamantopoulos Endocrinol & Diabet, 1998 pts hospitalisés pour infection sévère du pied ATBthérapie : clindamycine + ciprofloxacine IV

puis PO

84 patients

49 ostéites

16 échecs

33 guérisons

35 cellulites

2 échecs

33 guérisons

25 guérisons

8 récidives 0 récidive

33 guérisons

Suivi (16 mois) Suivi (16 mois)

3. Une approche empirique est-elle possible ?

94 % des souches sont sensibles à l’association

clindamycine + ciprofloxacine

83% des souches sont ciprofloxacine-S 65% des souches sont clindamycine-S ( ciprofloxacine monothérapie dans 1/3 des cas)

Échecs bactériologiques : 13/84 (15,5%)

5 cas = acquisition de résistance par la souche initiale 8 cas = acquisition d’une BMR («nosocomiale») détail : Pseudomonas aeruginosa, entérocoque, S. aureus …

Diamantopoulos Endocrinol & Diabet, 1998

4. … Et pour quel bénéfice pour le patient ?

Senneville et al. Diabetes Care 2008

5. Quelle est la durée optimale du traitement antibiotique ?

OstéiteOstéite Durée du traitementDurée du traitement

Absence de tissu osseux infecté Absence de tissu osseux infecté résiduelrésiduel

2-4 semaines2-4 semaines

Tissu osseux infecté sans os Tissu osseux infecté sans os nécrotiquenécrotique

4-6 semaines4-6 semaines

Tissu osseux infecté et nécrotiqueTissu osseux infecté et nécrotique > 3 mois> 3 mois

Adapté de : Berendt et Lipsky Curr Treat Options Inf Dis, 2003

Thérapeutique

Pas d’étude comparative/schéma thérapeutique

Aucune étude satisfaisant aux critères de définitions proposés

Pas d’argument pour les traitements adjuvants

(presque) Tout reste à faire !

Conclusions

Des études sont nécessaires pour déterminer les places respectives du traitement médical et chirurgical

La biopsie osseuse n’a d’intérêt que si elle s’intègre dans le cadre d’une prise en charge tenant compte des règles du traitement de l’ostéite chronique

La prescription d’antibiotiques à fort pouvoir de sélection de résistance bactérienne doit être associée à la mise en œuvre des mesures de lutte contre les infections liées aux soins

L’arsenal thérapeutique existe mais implique une organisation de la prise en charge des patients en centres de référence

Priorité à la prévention +++