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Douleur périopératoireLes antalgiques systémiques en

pédiatrie

DIU douleurDr Stéphanie Fabre

«La douleur est une expérience sensorielleémotionnelle désagréable, due à une lésion tissulaire potentielle ou réelle, ou décrite en ces termes»

Définition

Autrement dit, au delà de ce qui est senti, la douleur correspond au ressenti et au vécu

IASP, Subcommittee on Taxonomy, 1979

Evolution des concepts

– analgésie préventive

– plasticité neuronale et sensibilisation postopératoire du système nerveux

– inflammation et hyperalgésie postopératoire

– analgésie multimodale

– analgésie et réhabilitation postopératoire

4

Effets de la circoncision néonatale sur la réponse douloureuse lors d'une vaccination ultérieureTaddio A. Lancet 1997

• 87 enfants vaccinés à 4 ou 6 mois :

• 32 non-circoncis, 29 circoncis avec EMLA, 26 avec un placebo

• enregistrements vidéo de la vaccination.

Groupe placebo Groupe non circoncis

score facial 137% 77%

score de pleurs 54% 25%

EVA 51/100 31/100

5

LIVRE NOIRCHIRURGIE, ACTES INVASIFS SANS ANESTHÉSIE

• chirurgie nouveau né (méthode de Liverpool)

• Amygdalectomie Adénoïdectomie

• Circoncision

• Sutures

• Paracentèse

• Endoscopies

• Pose de voies veineuses

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– C’est pour son bien, la douleur forge le caractère…

– plasticité trompeuse, formidable "force de vie"

– des enfants restent espiègles jouent, rient malgré la lourdeur de leurs pathologies.

– filtres inhibiteurs des influx douloureux non fonctionnels chez le prématuré et le nouveau-né

– équipement neuro-anatomique fonctionnel dès la 26ème semaine de la vie fœtale

• transmission l'influx douloureux au cortex.

– Développement de phobies massives.

CE NCE N’’EST PAS SI IMPORTANTEST PAS SI IMPORTANTLL’’ENFANT SUPPORTE MIEUX LA ENFANT SUPPORTE MIEUX LA DOULEURDOULEUR

En plus de faire mal , la douleur çà fait quoi?

Des troubles du comportement à distance

0

20

40

60

80

100

J 0 J 1 S 1 S 2 S 3 S 4

None

Mild

Severe

Intensitédouleur

% enfants TDC

Kotiniemi Anesthesia 1997;52:970-16

En plus de faire mal , la douleur çà fait quoi?

Des douleurs chroniques post opératoire (DCPO)

Macrae WA, Davies HTO. In : Crombie IK, editor. Epidemiology of

pain. Seattle : IASP Press,. 1999.p 125-42

Définition au décours d’une chirurgie

> 2 mois après chirurgie

inexistante avant le geste

à l’exclusion d’autres causes néoplasique, dlr radique, infections chroniques…

Composante neuropathique DN4

Quid en hospitalisation traditionnelle?

Évaluation à différents moments de l’hospitalisation

SSPI =19,8 %

le recueil écrit = 93,7 % des patientspluriquotidien = 97 % des cas (/ 4h)

mouvement =3,6 %après antalgique = 1,4 %

Évaluation dans différentes situations Repos, mouvement, toux, après antalgiques

= 35,1 % Evaluation = action

Fletcher Pain 2008

En plus de faire mal , la douleur çà fait quoi?

De l’hyper algésie et de l’allodynie

Gottschalk and Smith, Am Fam Physician 2001

sensibilisationsensibilisation

Inte

nsi

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8

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IntensitIntensitéé du Stimulusdu Stimulus

RRééponseponseNormaleNormale

àà la la douleurdouleur

AllodynieAllodynie

HyperalgesieHyperalgesie

Non douloureuxNon douloureux DouloureuxDouloureux

ANALGESIEANALGESIEANTIANTIHYPERALGESIEHYPERALGESIE

Evolution des pratiques

analgésie à la demande

anticipation d’un schéma thérapeutique dès la consultation

préanesthésique

individualisation de la posologie

Concept d’analgésie multimodale

Hyperalgésie / Allodynie

Douleur aigueTolérance aigue / morphineDouleur chronique

Antalgiques non morphiniques

ParacétamolAINS/coxibsNéfopam

Réhabilitation précoce

Douleur

Analgésie multimodale

⇓ Cons morphiniques⇓ NVPOXylo IV

ALR

Gabalinoïdes

N2O

Moyens non médicamenteux

FroidPosture antalgiques

Analgésie MULTIMODALE 2010

Kétamine

Morphiniques

AntalgiquesAntalgiques

AdjuvantsAdjuvants

Techniques Techniques

DiffDifféérents rents

Sites Sites

d'actions d'actions

Principe d’utilisation des antalgiques• Association des thérapeutiques

– « analgésie balancée »– Synergie, potentialisation

• Proscrire l’analgésie à la demande, prescrire les produits à heures fixes en f° de leurs caractéristiques pharmacocinétiques. Couvrir le nycthémère.

• Posologies efficaces / Titration• Voie d’administration adaptée (PO/IV/SC/ALR )• ↑ les doses avant les actes douloureux

Niveaux d ’antalgiques

del ’OMS

ParacParac éétamoltamolAINSAINS

•• codcod ééineine

•• dextrodextro --propoxyphpropoxyph èènene

•• TramadolTramadol

•• NefopamNefopam

Morphiniques Morphiniques Agonistes pursAgonistes purs

11

2233

Agoniste antagonisteAgoniste antagonisteNalbuphineNalbuphine

Agoniste partielAgoniste partielBuprBupr éénorphinenorphine

Douleur légère àmodérée

Douleur modéré àsévère ou échec 1

Douleur intense ou échec 2

Paracétamol

• Antalgique le plus prescrit en France

• 75 à 100% des opérés

• Puissance analgésique identique IV et PO

• Action centrale et périphérique par inhibition de la synthèse des prostaglandines

• Action inhibitrice des cyclo-oxygénases type 3• Schw ab J.M. et al. Lancet 2003;361:981-982

Paracétamol (2)• Pic analgésique à 30 min

• 60 mg/kg/j soit 15 mg/kg tts 6h po ou iv

• 30mg/kg/j si pds<10 kg et iv

• ! Eviter la voie IR biodisponibilité basse et variable

• Peu néphrotoxique aux doses thérapeutiques

• Hépatotoxicité– ! Sujet à risque : dénutris/ pathologie hép préexistante/ ins rénaux/

ind enzymatiques

– Doses espacées de 4h, ↗ chez ins rénal

Site d’action des antalgiques

MorphiniquesTramadolAcupan

Neuroleptiques

Anxiolytiques

Antidépresseurs

Antiépileptiques

ParacétamolAspirineAINS (↕ PG)MorphiniquesAL

Clonidine

NC/NRM

K étamine

Intérêt du paracétamol

• Seul pour les douleurs mineures mais moins efficaces que les AINS seuls• Hyllested et al.BJA,2002;88(2): 199-214

• Quid association morphiniques?– Épargne morphinique modérée surtout chirurgie mineure

• Aubrun F et al.BJA,2003;90:314-319• Peduto V.A et al.Acta anaesth Scand, 1998;42:293-298• Varrassi et al. Anesth Analg ,1999;88:611-616

– Pas de réduction des E2 liés aux morphiniques• Méta analyse C.Rémy (JEPU)

• Avantage car faible toxicité/AINS

• Quid association AINS ?– AINS + PARA > PARA mais AINS + PARA < AINS seuls

• Romsing J et al. BJA ,2002;88(2):215-226

Association paracétamol-AINS en chirurgie mineure

Viitanen et al. Br J Anaesth 2003; 91:363-7

160 enfants (1-6 ans) opérés pour adénoïdectomie

paracétamol 40 mg/kg (voie rectale) et/ou ibuprofène 15 mg/kg (voie

rectale) peropératoire

controln=38

paracetamoln=40

ibuprofenen=41

paracetamol+ibuprofene

n=40

time to 1st analgesics (min) 10 ± 5 11 ± 11 12 ± 7 13 ± 8 ns

meperidine dose (mg/kg) 1.0 ± 0.4 0.9 ± 0.4 0.8 ± 0.4 0.8 ± 0.4 ns

discharge (min) 124 ± 42 124 ± 36 104 ± 37 133 ± 53 ns

home rescue analgesia 77% 74% 76% 49%* P<0.05

AINS

• Action périphérique et centrale par inhibition des cyclooxygénases de type 1 ou Cox1

• Jurna. Pain,1990;41:71-80

• Action > ds zone de réaction inflammatoire• Rôle essentiel ds ↘ hyperalgésie liée inflammation

locale• Cox 1→ enzyme constitutive exprimée dans les

plaquettes, le TD ,l ’endothélium vasculaire→ E2 digestifs, hémorragiques et rénaux

• Incidence H dig en Xie majeure:1% sur collectif de 10000 patients

• Forrest J.B et al.BJA,2002;88:227-233

Médiateur de l’inflammation

Dégranulationdu mastocyte Substance PSubstance P

PhospholipidesPhospholipides

BradykinineBradykinine

H+H+K+K+

HISTAMINEHISTAMINE

AdAd éénosinenosine

AcideAcideArachidoniqueArachidonique

TissusTissusNNoocciicceepptteeuurrss

PlaquettesPlaquettes SEROTONINESEROTONINE

CycloCycloOxygOxyg éénasenase

ProstaglandinesProstaglandines

InflammationInflammation

AINS -

Site d’action des antalgiques

Morphiniques

Tramadol

Neuroleptiques

Anxiolytiques

Antidépresseurs

Antiépileptiques

ParacétamolAspirineAINS (↕ PG)MorphiniquesAL

Clonidine

NC/NRM

Effets indésirables des AINS non sélectifs– diminution de l ’agrégation plaquettaire

– toxicité pour la muqueuse gastrique

– toxicité rénale en cas d ’hypovolémie

– pas de conséquences cliniques notables en chirurgie

générale ou orthopédique chez l’enfant (respect des

CI, prescription postopératoire et limitée à 5 jours)

– conséquences en ORL ( AINS ne sont plus

recommandés dans les amygdalectomie )

– Non contre indiqué dans l’asthme sauf Syndrome de

Fernand Widal

Intérêt des AINS

• Efficaces seuls ou en association

• Potentialisent les effets des morphiniques

– ↘ conso en opiacés

– ↘ EVA

• Méta analyse. K urdi O et al. AFAR,2003:22(2):R251

– ↘ E2 ( ↘ NVPO de 22% et sédation de 30 %)

• Marret et al. Anesthesiology 2005;102:1249-1260

AINS après appendicectomie

Morton & O ’Brien. Br J Anaesth 1999

80 enfants (5-13 ans) opérés pour appendicectomie

morphine iv en PCA + paracétamol 20 mg/kg (voie rectale) et/ou

diclofenac 1 mg/kg (voie rectale)

contrôle paracétamol diclofenac paracétamol +diclofenac

morphine PCA(µg/kg/h)

31 (15-80) 26 (5-56) 18 (4-43)* 20 (5-50)*

douleur aumouvement

5,8 ± 4,2 3,4 ± 2,7 2,3 ± 2,1* 2,5 ± 3,5*

AINS

50mg*3/j

1 mg/kg/8h

0.5mg/kg/8h

15 ans ou hors AMM pds>10kg

> 6mois

Profénid

Toprex sirop

Kétoproféne

30 mg/kg/j en 3 ou 4 prises

3 moisAdvil (cp200mg Sirop 5ml=100mg)

Nureflex5ml=100mg

Ibuproféne

1/2 suppo *2/j de 6 à 30 mois

1 suppo pour 10kg de pds *3/j si > 30 mois

6 mois

Gélules>12 ans

Nifluril

Suppo 400 ou 700 mg

Ac niflumique

DoseAMMForme galéniqueMédicament

Néfopam

• Analgésique non opiacé

• AMM 15 ans pas de données pédiatriques

• Amplification des contrôles inh diffus

• Action centrale inh la recapture des monoamines

• Guirimand F et al. Pain,1999;80:399-404

• Inh rec NMDA avec un effet antihyperalgésique

• Verleye M et al. Brain Res, 2004;1013-249-245

• Inh du frisson post opératoire

Site d’action des antalgiques

MorphiniquesTramadolAcupan

Neuroleptiques

Anxiolytiques

Antidépresseurs

Antiépileptiques

ParacétamolAspirineAINS (↕ PG)MorphiniquesAL

Clonidine

NC/NRM

K étamine

Nefopam

• Moins puissant que les opiacés

• Pas de phénomène de dépendance

• Effet indésirables fréquents et gênants

– Nausées, sueurs

– Confusion, hallucination, convulsion

• CI epilepsie,grossesse,allaitement

• Attention chez l’ins rénal,hépatique et coronarien

Néfopam

• PO ou IVL

• IVSE moins d’effets secondaires

• Demi vie plasmatique 4 h

• Pic d’action 15 min si IV

• Dose 120 mg/j

Intérêt du néfopam

• Association avec opiacés – ↘ 50% conso morph ds 24 premières heures post

hépatectomie partielle

– ↗ satisfaction des patients

– ↘ EVA

– Absence de modification des E2• Mimoz O et al. Anaesthesia,2001;56(6):520-525

• Du Manoir B et al. BJA,2003;91(6):836-841

• Seul pour les X ies mineures et l’ambulatoire

Intérêt du néfopam

• Effet synergique avec les AINS

• Pas d’étude comparative avec le paracétamol seul

• Pas d’étude comparative avec l’association paracétamol , néfopam et morphine

Antalgiques opioides

• Action périphérique– Rec opioides sur fibres afférentes A delta et C lors d’une

inflammation– Production locale d’endomorphines

• Action spinale– Inh message nociceptif au niveau de la corne post de la moelle– En pré synaptique ↘ libération neurotransmetteur excitateur

( substance P)– En postsynaptique hyperpolarisation des neurones du 1er relais

médullaire,↘ activité et ↘ transmission douloureuse

• Action supraspinale– Structures riches en récepteurs opiacés – Activation des voies bulbospinales inhibitrices

Récepteurs morphiniques

• Rec agonistes mu

– Analgésie supraspinale, dépression respi,hypothermie,bradycardie,euphorie,myosis

– Nombreux ds la moelle

• Rec kappa

– Analgésie spinale, dépression respi seuil,sédation

• Rec delta

– Modulateur de l’activité mu

Mode d’action

Activation prot G couplée aux rec

Inh adényl cyclase

Ouverture des cx K +

Inh des cx Ca + + voltages dépendants

Baisse de l’excitabilité neuronale

Analgésie

Site d’action des antalgiques

MorphiniquesTramadolAcupan

Neuroleptiques

Anxiolytiques

Antidépresseurs

Antiépileptiques

ParacétamolAspirineAINS (↕ PG)MorphiniquesAL

Clonidine

NC/NRM

K étamineSulfate de Mg++

Agonistes faibles : Codéine

• Codéine– 10 fois moins puissante que la

morphine

– Biodisponibilité 60%

– Pic 1 h et ½ vie 3h

– Métabolisme hép par le CYP2D6 en morphine (! Enfant< 6m)

– Polymorphisme génétique ( 7 à 10 %)

– Seuil toxique 2mg/kg en prise unique

- Effet plafond- Marge de sécurité plus importante- E2 identiques à doses équianalgésiques

1gél/6h500mg paracétamol/30mg codéine

15ansDafalgancodéiné

1 cp/20kg

Ttes 6h

Cp 400mg paracétamol/20mg codéine

6ansCo-doliprane

½ cp/15kg ttes 6h

Cp 500mg paracétamol /30 mg de codéine

3ansEfferalgancodéiné

0.5 mg/kg/4hSirop 1mg=1ml

1 anCodenfan

PosoFormeAMM

Agoniste faible : Tramadol

– Mélange racémique de deux énantiomères

– Effet opioïde et monoaminergique par inhrecapture sérotonine et noradrénaline

– 4 fois moins puissant que la morphine

– AMM 3 ans PO

– 1 à 2mg/kg/6h MAX : 8mg/kg/j

– ! Polymorphisme génétique du CYP2D6

Agonistes-antagonistes : Nubain

• Antagoniste mu et agoniste kappa

• Largement utilisé en pédiatrie

• Analgésique et sédatif

• 0.2mg/kg/6h

• 1.2mg/kg/j IVSE

• En urgence et sans VVP, voie IR : 0.4mg/kg

• Durée d’action courte 2 à 4 h

• Effet plafond

Morphine

• Agoniste pur

• Métabolisme hépatique en composés glucuroconjugués et élimination rénale

• NNé– élimination plus lente et clairance inférieure d’où

durée d’action prolongée

– liaison aux prot plasm moindre d’où des effets respiplus marqués

• Chez l’enfant d’âge préscolaire élimination plus rapide

Morphine : relation dose-effet

• pas de posologie « maximale »

• meilleur compromis entre efficacité et effets secondaires

Effets secondaires majeurs

Défaut d’analgésie

Chlorhydrate de morphine• Forme à libération prolongée (Skénan

LP;Moscontin)

– Efficace en 2 à 4h et durée d’action 12h

– 2 prises par jour toute les 12h

– 1mg/kg/12h

• Forme à libération immédiate (sirop de morphine: oramorph ou morphine aguettant ; Actiskénan)

– 0.5 à 1 mg/kg/j en 6 prises

– Efficace en 30min pendant 4h

– Pour les accès douloureux (mobilisation, soins…)

– AMM 6 mois pour le sirop

Sulfate de morphine

• Morphine injectable 1ml=10mg mais attention multiples présentations

• 0.1mg/kg en titration

• PCA pour les enfants de plus de 6 ans

– Avec un débit continu 0.02mg/kg/h

– Bolus : 0.02-0.04mg/kg/h

– Période réfractaire 6 min

– Réglage de la dose des 4h+++

Surveillance de la PCA

• Rapprochée à la mise en route (15 min)

• NN scopé, moniteur d’apnée avec répétiteur d’alarme

• Porte sur l ’évaluation de la douleur (EVA), la fréquence respiratoire, le niveau de somnolence…

• Autres effets secondaires

Si problème majeur …

• Arrêt de la pompe.

• Narcan: – 5 à 10 microgrammes/kg

– IVSE 0.25 microgrammes/kg/h

– 1 ampoule = 400 microgrammes

Morphine PCA : défaut d’analgésie

• douleur accessible à la

morphine ?

• compréhension de la

technique ?

• effet secondaire limitant ?

• éducation du patient

• vérification du matériel

• personnalisation des réglages

(taille bolus, débit continu)

Hyperalgésie et morphiniques

• Effet paradoxaux– ↗ de la facilitation descendante– ↗ douleur

• Déséquilibre entre effet excitateur et inhibiteur • Au niveau spinal

– Activation systémes inh de la transmission douloureuse

– ↗ rec impliqués ds la douleur– ↗ rec NMDA

Hyperalgésie et morphiniques

• X ie colorectale

• 2 groupes

– Desf : desf titré + Rémi poso fixe

– Rémi : Rémi titré + desf poso fixe

• ↗ conso morph en post op ds groupe rémi

• ↗ EVA post op

Guignard B and coll Anesthesiology 2000

Hyperalgésie post opératoire

• Détermine la sévérité de la doul post op provoquée

• Persiste plusieurs jours ou semaines

• Lit de la chronicité

Hyperalgésie post opératoire

• Hyperalgésie primaire dans la zone traumatisée, en zone inflammatoire– Phénomène de sensibilisation des récepteurs

périphériques– Libération par les terminaisons libres des nocicepteurs

de substances algogénes, d’agents vasodilatateurs, de peptides

– Douleur en tâche d’huile

• Hyperalgésie secondaire à distance – Hyperexcitabilité centrale– Sensibilisation centrale

Xie Corne postérieure de la moelle

Lésions tissulaires

Inflammation

Soupe inflammatoireRéflexe d’axone

Sensibilisation périphérique

Hyperalgésie primaire

↘du seuil d’activation neuronaux

Sensibilisation centrale

Hyperalgésie secondaire

Kétamine

• Antagoniste des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA)

• Anesthésique pour de forte dose• Analgésique pour doses plus faible• Récepteurs mis en jeu lors de stimulations

répétitives ou ds les états d’hyperalgésie• Non compétitif• ↘hyperalgésie secondaire après des lésions de

brulures – Ilkjaer S.,et al.BJA,1997;79 :600-605

Kétamine: cofacteur d’une analgésie multimodale

• Effet additif avec la morphine• ↘des EVA, des douleur au repos, des douleur à la pression

de la cicatrice• Limite et retarde la tolérance morphinique

– Shimoyama N, et al. Anesthésiology , 1996 : 85 : 1357-1366– Célérier E, et al. Anesthésiology , 2000; 92: 465-472

• ↘ conso rémifentanil en per op et de morphine post op après 0,15mg/kg– Guignard B, et al. Anesth Analg,2002

• Pas ↗des E2 des morphiniques• Dose 0,15mg/kg en per op et 0.125 à 0.25 mg/kg/h dans les

chirurgie > 2h• 1mg/kg/j en post opératoire• Etudes contradictoires en pédiatrie

Kétamine après amygdalectomie

Elhakim et al. Acta Anaesthesiol Scand 2003

essai randomisé, 50 enfants (5-13 ans)

kétamine prémédication im 0.1 mg/kg ou placebo

fentanyl peropératoire + diclofenac 2 mg/kg + paracétamol +

rescue morphine

bénéfices :

douleur au repos (24 premières heures)

douleur à la déglutition

doses de morphine

reprise des boissons : délai et qualité des apports

Kétamine après amygdalectomie

O ’Flaherty et al. Paediatr Anaesth 2003

essai randomisé, 8 0 enfants (3-12 ans)

kétamine iv 0.15 mg/kg à l’induction, Mg, kétamine + Mg ou placebo

fentanyl peropératoire + dexamethasone 2 mg/kg + rescue fentanyl en SSPI

contrôle kétamine

douleur repos (OPS 1-10) 3,2 ± 0,8 3,9 ± 0,7

rescue fentanyl SSPI 70 % 53 %

codeine domicile mg/kg 1,0 ± 0,2 2,1 ± 0,3

Kétamine après appendicectomie

Dix et al. Paediatr Anaesth 2003

75 enfants (7-16 ans) opérés pour appendicectomie

kétamine bolus 0.5 mg/kg, kétamine infusion 4 µg/kg/min ou

placebo

morphine PCA + diclofenac 2 mg/kg+paracetamol

contrôle kétaminebolus

kétamineperfusion

douleur repos (0-10) 2 (0-8) 4 (1-9) 4 (0-7)

morphine mg/kg/24h 0,31 (0-0,94) 0,44 (0-1,12) 0,35 (0-1,51)

hallucinations 1 0 5

Conclusion

• Analgésie optimale permettra

– Diminuer nociception

– Diminuer sensibilisation et l’hyperalgésie

– L utter contre les douleurs chroniques

Conclusion

• Douleur post op association excès de nociception et sensibilisation périphérique et centrale du système nx

• Association antalgiques de mécanismes différents et sur des sites différents

Analgésie multimodale