Médecine sportivepot-pourri de blessures fréquentes,

comment les reconnaître et les traiter

Journées Montfort 2016

Sylvain Ladouceur m.d.Dip. Med. SportP.E.C. Université de SherbrookeMédecin de famille

Divulgation du présentateur

• Enseignant : Sylvain Ladouceur m.d.

• Relations avec des intérêts commerciaux :– Subventions/soutien à la recherche : nil– Bureau des conférenciers/honoraires : nil– Frais de consultation : nil– Autres : nil

Divulgation de soutien commercial

• Ce programme de formation a été produit sans soutien financier.

• Ce programme de formation a été produit sans aucune forme de soutien.

• Conflits d’intérêt potentiels :

– AUCUN

Objectifs

• 1. Énumérer quelquesblessures courantes enmédecine du sport.

• 2. Discuter de certaines techniques d’examen clinique.

• 3. Prescrire l’investigation appropriée.• 4. Développer des principes de traitement

des principales blessures.

PLANÉtude de 5 cas cliniques

1. Gymnaste avec douleur au poignet2. Motocrossiste avec douleur à l’épaule3. Joueur de basketball avec douleur à la

cheville4. Joueur de baseball avec douleur au genou5. Jeune lanceur au baseball avec douleur au

coude

Gymnaste avec douleur au poignet

Hamilton Sabot, gymnaste Français remporte le bronze aux barres parallèles aux jeux de Londres malgré une douleur au poignet

CAS 1• Comme Hamilton Sabot, Julien (15 ans) pratique la

gymnastique depuis plusieurs années.• Il vous consulte pour une douleur au poignet droit

depuis quelques semaines.• La douleur empire de jour en jour au point où il

éprouve beaucoup de difficulté à faire sa routine aux barres parallèles.

• Il a aussi l’impression de ressentir un claquement.• Examen

– douleur et gonflement de la partie cubitale et dorsale du poignet.

– « fovea sign » positif– « press test » positif

Cas 2 : une idée Dx ?• Lésion au T.F.C.C.

– « triangular fibrocartilaginous complex»

ou– Ligament triangulaire

Côté ulnaire du poignet : « black box »Peut être plusieurs pathologies« lombalgie » du poignet

Lésions TFCC, cause la plus fréquentede douleurs ulnaires du poignet.

T.F.C.C.« Ligament triangulaire »

• Comprend:– Un ménisque ou disque central

• fibrocartilage semblable aux ménisques du genou• Forme triangulaire

– Ligaments radio-ulnaire palmaire et dorsal– Ligament collatéral ulnaire– Ligament cubito-lunaire– Ligament cubito-pyramidal– Gaine postérieure du ECU « extensor carpi ulnaris »

Toutes ces structures sont localisées dans un petit espace.Parie centrale peu vascularisée

T.F.C.C. anatomie

T.F.C.C.• Fonctions biomécaniques

– Stabilité de l’articulation radio-cubitale distale

– Transmission de la charge axiale du carpe au cubitus

– Stabilité carpienne coté cubital

T.F.C.C.• Blessure fréquente chez les :

– gymnastes– plongeurs– golfeurs– sports de raquette– joueurs de basketball – surtout si variance ulnaire positive

Causes• 1.Traumatique (aigüe)

– Chute d’une hauteur– Torsion– Charge mécanique asymétrique– Tx: débridement ou réparation

• 2. Dégénératif (chronique, surutilisation)– Tendinite ECU et FCU– Ancien trauma– Pseudogoutte– Syndrome impaction ulnaire– Tx: traitement de la variance ulnaire positive

T.F.C.C. Examen physique• Douleur coté ulnaire du poignet

Examiner avec coude à 90 degréset doigts vers le plafond

« fovea sign »Zone molle entre la styloïde ulnaire, FCU, face dorsale de la tête ulnaireet le pisiforme

Sensibilité 95,2%Spécificité 86,5%

T.F.C.C. Examen physique

On demande au patient d’essayer delever le corps de sa chaise avec sesmains. Douleur reproduite au niveaude la région cubitale du patient. Reproduisant SA douleur.

« PRESS TEST »

Sensibilité 100%

Imagerie• Rayon-X pour variance, alignement du carpe et

lésions osseuses. (PA-latéral-oblique)• Échographie

– Peu utile pour TFCC• Arthro-scan

– Sensibilité 85-97%– Spécificité 79-97%– Mais sensibilité de seulement 30-40% pour

les déchirures périphériques.

SEMINARS IN MUSCULOSQUELETAL RADIOLOGY/VOLUME 12, NUMBER 4 2008

Variance ulnairevue en préhension « grip » pour avoir le maximum de variance positive

NEUTRE(0-2mm) POSITIVENÉGATIVE

Correspond à la distance comprise entre la parallèlepassant par la base de la tête ulnaire et laperpendiculaire à l'axe du radius passant au niveaude l'angle interne de sa surface articulaire inférieure

Noter que le cubitus estnormalement légèrementplus court que le radius

Peut augmenter la variance de 2,5 mm. Tomaino et al. J Hand Surg 2000

Effet d’une variance positive• l’ effet de butoir d’ un cubitus « trop

long »(variance ulnaire positive) qui viendra prendre en « sandwich » le disque central du complexe triangulaire sur le carpe et en occasionner un dommage (souvent une perforation)

• Syndrome du cubitus long «ulnar impaction syndrome »– Lésion au TFCC– Dommage au cartilage articulaire du semi-lunaire,

radius distal et/ou pyramidal; ultimement déchirure du ligament pyramido-semilunaire et arthrose.

IRM haute sensibilité• Essentielle au diagnostic des lésions au TFCC.

SEMINARS IN MUSCULOSQUELETAL RADIOLOGY/VOLUME 12, NUMBER 4 2008

• Évalue pas bien les lésions périphériques.• Sensibilité 80-86% et spécificité 80-96%• IRM haute-résolution: sensibilité 100% spécificité 100%

SEMINARS IN MUSCULOSQUELETAL RADIOLOGY/VOLUME 12, NUMBER 4 2008

• Arthro-IRM aide pour le diagnostique des lésions aux ligaments :– 1.Scapho-lunaire– 2.Pyramido-lunaire– Complexe-invasif-couteux

« Gold standard » : arthroscopie

Traitement

• Repos relatif• Physiothérapie, AINS, infiltration cortisonée• Attelle protectrice• Conservateur pour 4-6 semaines• Référer en orthopédie rapidement

– Arthroscopie pour confirmer Dx et Tx– Si variance ulnaire positive,

raccourcissement du cubitus

Cas 1bHomme de 37 ans avec douleurau poignet droit depuis 3 ans.

Douleur ulnaire, réveils nocturnes,soulagé avec AINS.Douleur non augmentée lors dela mobilisationDouleur a débuté avec chute surle poignet.A eu un Dx de lésion au TFCC

Y-a-t-il autre chose ?

Ostéome ostéoïdeTumeur bénigne osseuse. (Nidus central hypervascularisé caractéristique)Exérèse chirurgicale de la styloïde ulnaire avec synovectomie et révision du TFCCDouleur disparue post-op., pas de récidive a un an.

Cas 2 Motocrossiste avec douleur à l’épaule

Remi Bizouard

Champion français de motocross « freestyle »Style libre

Cas 2• Motocrossiste 21 ans chute sur côté gauche

avec bras en adduction en mai.• Douleur épaule G qui persiste, difficile à

préciser. Surtout lors de flexion-extension.• Pas de luxation.• R-X normal• A fait 5-6 traitements de chiro.• Je le vois en clinique au mois de janvier

suivant.

Cas 2• L’examen est normal (incluant les

manœuvres d’accrochage). AC normale.• La manœuvre d’O’Brien provoque une

douleur vague à l’épaule.• La manœuvre de Crank est aussi positive

• Pensez-vous à un diagnostique ?

Examen• Manœuvre d’O’Brien (test compression active)

90 degrés d’élévation20 degrés adductionRotation interne complèteRésistance contre élévation

Positif si : douleur avec avant-bras en pronation et soulagé avec avant-bras en supination.

Négatif si : douleur localisée au niveauAC.

Sensibilité 100%Spécificité 95%Réf.: Journal of Orthopardic and Sports Physical therapy 2009

O’Brien

Examen• Manœuvre de CRANK

ABD 90 degrésRotation interne lentementCharge axiale légère appliquéeà l’articulation gléno-humérale.

Positif si le patient ressent une douleur, broyage(grinding), acrrochage

Manœuvres de Yeargason et Speedpour LPB

Examen colonne cervicale, neurologique(atteinte C4-C5 à r/o)

Lésion au labrum

Labrum : bourrelet glénoïdien

Trauma direct ouindirect par une traction à l’attachede la longue portion du biceps sur le labrumsupérieur.

Diagnostique cliniquedifficile

Déchirure du labrum supérieurS.L.A.P.

• « Superior Labrum tear with Anterior and Posterior extension ».

• La plus fréquente

S.L.A.P.• Mécanismes de lésion:

– Traumatique• Chutes• Tractions et compressions• Accidents de la route

– Insidieux • Sports• Athlètes qui exécutent des lancers par dessus la tête.

• Symptômes:– Douleur vague à l’épaule– Souvent un « clic », « pop », « snap » lors du lancer par dessus la tête.– Instabilité possible– Faiblesse si atteinte concomitante de la coiffe des rotateurs.

Quel examen d’imageriefaut-il demander ?

Imagerie du labrum• Pas visible au R-X

– r/o lésions occultes osseuses• Échographie et CT-scan inadéquats

– Écho OK pour C.R. et LPB (subluxation dynamique)

– Pas pour lésion intra-art.• IRM standard

peu sensible (85%)• Arthro-IRM (gadolinium)

sensibilité 89%spécificité 91%

Réf.: Bencardino et al., Radiology 2000

Accrochage chez les lanceurs• Accrochage interne

– Par opposition à l’accrochage sous-acromial classique

– Contact anormal entre surface inférieure postérieure de la C.R. et le labrum supérieur postérieur déchirure de la C.R. et du labrum

• S.L.A.P.– Surutilisation, microtraumatismes répétés– Traumatisme aigüe

S.L.A.P.- traitement• Conservateur :

– A.I.N.S.– Repos relatif (cesser les activités provoquant les symptômes-

surtout les lancers au dessus de la tête).– Physiothérapie (max 3 mois)– Renforcement coiffe des rotateurs– Stabilisateurs dynamiques de la région scapulaire– Déficits biomécaniques à corriger lors de la chaîne cinétique du mouvement

lors du lancer (kinésiologie)– Mais souvent inefficace!

• Référer en orthopédie– Arthroscopie– Souvent réparation– Plus 90% succès

Sports Med Arthroscopic Rev 2011

Cas 2bDouleurs à l’épaule vague et bras enflé !Athlète adepte d’arts martiauxet de musculation (bench-press)

Vous consulte pour douleur vague à l’épaule après avoir faitdu bench-press.Se plaint aussi d’une enflure deson bras droit, bras pesant

Que se passe-t-il ?

Quel examen demander ?

Syndrome de Paget-Schroetter• Thrombose veine axillaire (thrombose d’effort)

– chez jeunes individus actifs physiquement• Activité physique extrême et répétée peut causer une

hypertrophie musculaire compression veine axillaire entre la 1ère côte et les muscles inflammation sévère et formation de tissu conjonctif fibreux entraînant une diminution de mobilité de la veine. Veine étirée lors des mouvements causant de petites déchirures et formation de caillots. – Lié à l’exercice intense dans 60-80 % des cas

• Certains cas avec prédisposition anatomique

• Décrit par– James Paget (chirurgien anglais) en 1875– Leopold von Schroetter (interniste australien) en 1884

Paget-Schroetter

Réf. Nathan A, et al., Orthopaedic Surgery 2012

Une forme de syndrome de défiléthoracique.(neurogène, artérielle, veineuse)

Veine dans un triangle composé1ère côte inférieurementScalèneMuscle sous-clavier

Peut se produire si anatomie normale et bras en abductionet rotation externe extrême

Paget-Schroetter• Présentation clinique

– Thrombose complète de la veinesous-clavière (Sx 24h post thrombose)

– Bras enflé et décolorationbleutée

– Gonflement post entraînement qui persiste.– Lourdeur et douleur, bras dominant

• Examen physique– Signe de Urschel:

• Gonflement asymétrique des bras évident.• Engorgement veineux superficiel (cou, épaule, bras,

thorax)– Examen neuro et artériel (éliminer autres causes)– Pas de manœuvre spécifique à l’examen physique

Paget-Schroetter

• Diagnostique–Échographie doppler du bras

sensibilité 78-100%spécificité 82-100%

–Si écho non concluant:•Vénographie ou angio-CTÉviter veine céphalique

Paget-Schroetter• Traitement

– Anticoagulation seule pas « fameux »• Embolie pulmonaire 6-15%• Obstruction résiduelle 75%• Symptômes persistants chez 91%• Séquelles permanentes chez 91%

– Thrombolyse dirigée avec cathéteret par la suite, résection 1ère côte

(qqes jours après).Anticoagulation pour 3-6 moisAprès 10-14 jours : 0% succès

(éviter thrombolyse)

Considérer une thrombophilie ou une cause apparente (chirurgie, voyage avion, trauma)

Vous reconnaissez ce joueur vedette?

Kevin Rondo

Cas 3• Justin 17 ans s’est tordu la cheville droite lors d’un saut

au basketball il y a une semaine. Il ne pouvait marcher dessus.

• Sa cheville a gonflé avec une petite ecchymose.• Il est allé à l’urgence, on lui a fait une radiographie

– selon les critères d’Ottawapuis on lui a dit que ce n’était qu’une banale entorse.

• Traitement standard R.I.C.E., physio• Vous le revoyez en suivi à la clinique 1 semaine après.• Que voulez-vous savoir de plus?• Que recherchez-vous à l’examen?• Est-ce vraiment une entorse banale ?

Critères d’Ottawa

Histoire• Mécanisme :

– Contact direct (par un autre joueur) sur le coté externe de la cheville alors que son pied était fixé au sol.

– Causant une rotation externe avec une éversion, pronation et dorsiflexion du pied

• Pop : oui• Douleur diffuse, mais surtout antérolatérale et postéromédiale.• Localisation de l’œdème

– Diffus aux 2 malléoles• ATCD

– Nil

Examen

Douleur diffuse aux 2 malléoles

Neuro-vasculaire normal

Tiroir antérieur normal

Douleur à la palpation antérieurede la cheville qui s’étend proximalement

Toujours de la difficulté à se tenirsur sa cheville.

Quoi d’autre ?

Squeeze test Rotation externe

Douleur région antérieure de la cheville

Sensibilité 30%Spécificité 93,5%)

Sensibilité 20%Spécificité 84,8%

ExamenTest de Cotton

Stabilise tibia-péroné d’une main.Mobiliser l’astragale (talus) demédial à latéral dans la mortaise.Mouvement anormal ou douleur,suggère une déchirure du ligament deltoïde.

Test de la jambe croisée

Jambe blessée sur autre genou.Appuie légèrement sur la partiemédiale du genou.Douleur ressentie.

Aucun test individuel n’est diagnostic, combinaison de tests nécessaire

Entorse de la syndesmose tibio-fibulaireEntorse « HAUTE »

10-20% des entorse de la Cheville

Déchirure des ligamentsreliant le péroné au tibia.

Ligament interosseux(syndesmose)Ligaments tibio-péronéens

Entorse haute : épidémiologie• Fréquent dans les sports impliquant des collisions à

haute vitesse, saut avec atterrissage en rotation externe et dorsiflexion

• Jeu sur surface artificielle ou terrain inégal.• Basketball, soccer, football, rugby, ski, hockey• 25% des entorses lors des sports de collision• 14 fois plus fréquent dans les parties vs les pratiques• Typiquement associé avec atteinte minimale des

ligaments latéraux.• Si atteinte ligamentaire latérale, 17,8% d’atteinte

concomitante de la syndesmose.• Plus de chance d’avoir des séquelles• Temps de guérison plus long, retour au sport retardé

Réf.: Kenneth J. Hunt et al., High Anke Sprains and Syndesmotic Injuries in Athletes, Journal of American Academy of Orthopaedic Surgeons, November 2015

Syndesmose: évaluation radiologique

« Clear space » : entre rebord médial du péroné et bordure latérale du tibia postérieur(incisura fibularis). Mesuré à 1 cm du plafond. N : moins de 6 mm vus AP et mortaise« Overlap »: péroné et tubercule tibial antérieur. N : plus de 6 mm sur vue APet plus de 1 mm sur vue de mortaise

Incisura fibularis (encoche du péroné) :dépression sur la surface latérale du tibia distalqui s’articule avec la partie distale du péroné.

Vues normales

Réf.: Miller T. et al., Sports Med 2014

Syndesmose Anomalie radiologique

Espace tibio-fibulaire anormal

Diastasetalo-tibiale<4 mm

Trajetlésionnel

Avec mise en charge

Faire la jambe au complet(Fx Maisonneuve)

Imagerie

IRM

Sensibilité 100%Spécificité de 93%

Rèf.: Takao et al., J.B.J.S. 2003

Peut démonter l’étendue des lésions ligamentaires et la présence de fractures non déplacées ou œdème osseux. (corrélation avec étendue de la douleur)

Système de gradation selon IRM (grades 1-4)Réf.: Miller T. et al., Sports Med 2014

Classification

Type Description Rayon-X1 Entorse sans diastase

STABLENormal

2 Diastase latentStable ou instableDéchirure partielle de la syndesmose

Films sans mise-en-charge : normalVue avec stress en rotation externe : positif

3 Diastase francINSTABLE

Classification de Edwards et DeLeeType 1 : subluxation latérale sans fractureType 2 : subluxation latérale avec déformation du péronéType 3 : subluxation/luxation postérieure du péronéType 4 : subluxation/luxation supérieure de l’astragale dans la mortaise

Si doute : faire R-X avec mise-en-charge et/ou stress en rotation externeSi normal et doute persiste : IRM

Mélange de données cliniques et radiologiques

Traitement• Stable (rayon-x normal) grades 1-2

Non-chirurgical– Physiothérapie– Botte de marche ad 7 jours ou plus (grade

2 2-3 semaines sans mise-en-charge)• Jusqu’à ce qu’il ne ressente aucune

douleur dans la botte– Si rayon-X anormal (avec ou sans

stress)ORTHOPÉDIE• Instable

– Chirurgie stabiliser la syndesmose– Botte de marche 6 semaines (ad 8-12)

Botte pour entorse de syndesmose

« CAM boot » réduit œdème, douleur et inflammation

Traitement• Durée du traitement conservateur 6

semaines• Répéter le rayon-X• Penser à lésion ostéochondrale• Fractures souvent manquées

– Péroné proximal– Base du 5ième métatarse– Apophyse antérieure du calcaneum– Apophyse latérale de l’astragale– Apophyse postérieure de l’astragale (os trigonum)– Dôme de l’astragale– Plafond du tibia

Protocole prise en charge des traumatismes à la syndesmose

Réf.: Miller T., Sports Med 2014

Trauma syndesmoseÀ retenir

• Lésions les plus difficiles à traiter• Réhabilitation prolongée• Retour au jeu retardé (long)• Y penser : trauma en rotation externe et

dorsiflexion• Histoire, bon examen, imagerie appropriée• Conséquences graves à long terme si non

reconnu et traité:– Instabilité chronique– Arthrose précoce– Douleur chronique– Lésions ostéochondrales

Trauma syndesmoseÀ retenir

• Chirurgie si fracture associée ou instabilité ligamentaire mais en l’absence de fracture, le traitement optimal est moins clair (controverse)

• Grade 1 (stable) : immobilisation courte et physiothérapie

• Grade 2-3 (instable) : traitement chirurgical. La controverse est sur le type de chirurgie. (technique)

• Tenter d’éviter la chronicité en agissant tôt

Cas 3-b

Un collègue se présente à l’urgence car lors d’une joute desoccer. Il a senti une douleur vive et un POP comme si sonpied s’était « déboîté »

Douleur vive au-dessus du pied et ne peut marcher

À quoi pensez-vous?Où regarder au R-X

Entorse du Lisfranc

Sans appui Avec appui

Espace entre base du 1er et 2ième méta

Traitement• Instable si plus de 2 mm de diastase entre

1er et 2ième métatarse (comparé côté au opposé)– chirurgical

• Stable– Conservateur

IRM : utile pour diagnostiquer une lésion purement ligamentaire subtile. Non utile si diastase vu avec le rayon-x avec charge.

Qui suis-je ?

Salvador Perez (Venezuela) Receveur des Royals Kansas City3 sélections au match des étoiles, récipiendaire d’un gant doré.Signe le 1er mars 2016 une prolongation de contrat de 5 ans valant 52,5 millions de dollars (5 ans, jusqu’en 2021)

Cas 4Thomas, receveur de 15 ans voudrait jouer dans les ligues majeures comme son idole Salvador Perez.

• Il se présente pour douleur aux 2 genoux depuis 4 mois.• Douleur apparaît vers la 7ième-8ième manche.• Douleur devant les genoux

et profonde.• Pas de blocage ni instabilité.• Douleur en montant et

descendant les escaliers.• Examen : sensibilité aux 2 pôles

inférieurs des rotules,step test positif (vidéo)Test de Clark peu concluant

• R-X : normal

Step test

Genou atteint en valgus (vers l’intérieur) en descendant

Test de Clark

Syndrome fémoro-patellaire• Il s’agit généralement d’un

dysfonctionnement de l’appareil extenseur – Facteurs locaux

• Reliés à l’articulation fémoro-patellaire– Facteurs distaux

• Reliés à la mécanique du pied et de la cheville

– Facteurs proximaux• Reliés à la hanche et aux bassin

Syndrome fémoro-patelaire• LOCAUX :

– Déséquilibre neuromusculaire entre le VMO (souvent plus faible) et le vaste latéral entraîne une traction latérale anormale de la patella surcharge du rétinaculum patellaire médial et os sous-chondral

– Anomalies anatomiques de la trochlée ou de la patella

• DISTAUX:– Anomalies morphologiques des pieds

• PROXIMAUX:– Faiblesse des ABD et rotateurs externes de la hanche.– Manque de souplesse des ischio-jambiers et du quadriceps

Syndrome fémoro-patelaire• Douleur mécanique• Affecte les :

– Jeunes adultes– Adolescents (période de croissance)– Personnes plus âgées (dégénératif)

• 70% des plus de 40 ans ont des signes radiologiques d’arthrose

• Souvent non associée à un traumatisme

• Mais peut être la conséquence de :– Luxation ou subluxation fémoro-patellaire– Coup direct sur patella– Lésions méniscales– Déchirure du LCA

Syndrome fémoro-patelaire• Diagnostic : CLINIQUE

– Gonalgie antérieure graduelle– Aggravé par activités surchargeant l’articulation

patello-fémorale• Squat• Grimper• Course• Marche en montagne• Se lever de position assise prolongée

– Pas de test clinique diagnostic– Meilleure manœuvre, douleur antérieure au squat

(80% des cas) et palpation rebord de la patella (douleur dans 71-75% cas)

– Souvent examen essentiellement normal.

Syndrome fémoro-patelaire• Drapeaux rouges :

– Fièvre– Gonflement significatif– Chaleur locale– Douleur nocturne (tumeur, infection)– Adolescents

• Inégalité des MI• Boiterie (Perthes, glissement épiphyse)• Blocage (osteochondrite disséquante)

Syndrome fémoro-patelaireImagerie

• Habituellement non requise• Utile pour éliminer causes alternatives

– Hx de luxation ou subluxation FP– Trauma – Gonflement persistent – Douleur suspecte de lésion ostéochondrale

• Adolescent en croissance– Douleur associée au saut

• Écho pour tendinopathie patellaire– Plus de 40 ans (arthrose)

Syndrome fémoro-patelaireImagerie

Mauvais alignementnormal

Chondromalacie peut être diagnostiquée à l’IRM avec une sensibilité de 85% pourdes lésions de grade 2 ou + (grades 2 à 4)IRM non nécessaire au diagnostic du SFP en 2016

Faible association entre dommage articulaire et les Sx du SFP.Haute prévalence (14%) de lésions au cartilage chez des athlètes asymptomatiques

Utile aussi poursubluxation dela rotule et ostéochondritedisséquante

Vue axiale à faire (avec face et profil)

Atrophie du VMO ?V.M.O. ? (vaste médial

oblique)– Stabilisateur médial

important de la rotule

– Les patients avec SFP ont une atrophie du VMO. Cause vs conséquence ?

– Pas de lien clair dans la littérature

The American Journal of Sports Medicine 2011

Angle Q

N’a plus de valeur aujourd’hui

Études ont montré aucune relation entre unangle Q accru et SFP (The International Journal ofSports Physical Therapy, 2011)

S.F.P. traitement• Orthèses plantaires

– Efficace (même celles en vente libre)– Résultats similaires à la physiothérapieBr J Sports Med 2009Conclusions idem par Revue Cochrane de 2011

• Physiothérapie– Exercices supervisés, quadriceps, hanches– Bénéfices après 6-12 semaine– Orthèses plantaires ajoutent au bénéfice– Douleur réduite et fonction augmentée de façon significative à 6 semaines

vs repos (NNT 3.6) Réf.: Van Lnischoten et al., BMJ 2009

• Éviter le surpoids • A.I.N.S.

– Pas d’évidence que ça aide

• Orthèses « bracing »– Aucun bénéfice

• American Family Physician 2007

Physiothérapie

Réf.: Saubade M. et al., rev med Suisse, 2014

S.F.P.• Consultation orthopédie :

– Après 12 mois de programme de réhabilitation en physio. si persiste des symptômes importants.

– Autres causes éliminées

– La chirurgie est rarement une option.

• Aucune évidence que ça aide venant d’études randomisées contrôlées.

• Y penser si anomalie à l’imagerie(débridement, microfracture)

Cas 4b• Vous voyez un jeune garçon de 13 ans avec une douleur depuis

6 mois du coté interne de son genou droit. Il joue au baseball(voltigeur)

• Il peut continuer à jouer.• Son genou lui fait très mal après

les parties

Examen : ROM normal, impression de blocage,signe du flot positif, sensible à la palpation de l’interligne interne.Pas d’instabilité en varus ni en valgus. Tiroirs et Lachman normaux.

Mérite-t-il un au R-X ? Que cherchez-vous?

Ostéochondrite disséquante(Maladie de Koening)

Vue tunnellaireà 20-30 degrésde flexion(notch view)

AP standardIRM

(modalité de CHOIX)

O.C.D.• Destruction de l’os sous-chondral

Entre 10-13 ans2 garçons pour 1 filleAffecte le genou (80% des cas)

humérus distalastragale

Cause ? Ischémie ? Microtraumatismes répétés ?facteurs génétiques ?désordres d’ossification ?

O.C.D. - TraitementConservateurModification des activitésA.I.N.S.Plupart des lésions stables guérissent (ad 18 mois)

ChirurgicalLésions instablesÉvaluées par arthro-IRM

Lésions stables pour guérison plusrapide

Référer en orthopédie

Cas 4c• Jeune garçon de 8 ans se plaignant d’un craquement

dans son genou droit (clic) lors de l’exercice– en flexion-extension

• Légèrement douloureux (latéral)• Pas de blocage-instabilité-gonflement• Examen : douleur et

clic en ramenant légèrement le genou en extension avec rotation interne et varus

• R-X normal• Idée du Dx ?

Ménisque discoïde

Ressemble à un disqueMême épaisseur sur toute surfaceAffecte surtout le ménisque externeBilatéral dans 20% des casPlus fréquent chez les asiatiques de l’est

Ménisque discoïde• Douleur et clic vers 8-9 ans• McMurray et Thessaly positifs• Examen de choix : IRM• Traitement :

– Conservateur– Si douleur persistante = déchirure– Référer orthopédie pour chirurgie si

• Douleur quotidienne• Douleur lors des activités

Une déchirure non diagnostiquée peut causer un dommage au cartilage arthrose précoce

Cas 4d

Nicolas 12 ansGonalgie antérieure D depuis 2 moisFait 15h de tennis par semaineVient car il a fait une chute sur songenou en courant ce matin

Vous examinez son genou et faites une radiographie.

Examen : hanches N, douleur exquise tubérosité tibiale antérieure, douleur pireà l’extension résistée. ROM N. Pas de gonflement. Ligaments et ménisquesnormaux.

Syndrome Osgood-Schlatter

Apophysose causée par traction répétée du tendon rotulien sur la TTA.Chez adolescents avec croissance rapide (sports avec sauts, squats) Garçons 9-14 ans25-50% bilatéralTraitement symptomatique

repos relatif (sauts/squats), glace, AINSphysio, protecteurs genoux« patellar tendon strap » AAOS 20112

Rétablissement avec fermeture des plaques de croissance

Attention : si trauma, penser à fracture d’arrachement de l’apophyse tibiale antérieure.

Une échographie peut être utile pour diagnostiquer une avulsion

Sinding-Larsen-Johnson• Semblable au Osgood

Schlatter• Touche la partie

inférieure de la rotule• Filles (8-10 ans)

Garçons (10-12 ans)• Traitement semblable

au Osgood Schlatter• Rentre dans l’ordre en

3-12 mois

José Fernadez

Jose Fernandez balle rapide 97 mph1er choix des Marlins de la Floride (Miami)

José Fernadez• Réfugié cubain

– Fuit Cuba en 2008 à l’âge de 15 ans après 3 tentatives ratées.

• Considéré par Baseball America en 2012 (meilleur joueur d’avenir des Marlins)

• 9 mai 2014, retiré du match car la vélocité de ses lancers avait beaucoup diminuée.

• Un examen médical a révélé une atteint au ligament collatéral ulnaire.

• A subi une opération de Tommy John qui l’a forcé au repos pour 18 mois.

• Retour au jeu 2 juillet 2015 avec MPM 2,92 (2,44 avant sa blessure) et 79 retraits sur des prises en 64 manches lancées et une fiche de 6 victoire et une défaite.

Chirurgie de Tommy JohnReconstruction du ligament collatéral médial (MCL)

3 trous de percés dansl’os autour du coude.

Tendon prélevé est ficeléen figure en 8 dans les trous.

Tendons: long palmaire poignetischio-jambiers

Absent de 1974 à 1976 à cause de la chirurgie4 sélection match des étoiles

Cas 5Julien 11 ans lanceur droitier au baseball• Se plaint de douleur graduelle

au coude D depuis 4 mois.Pire depuis le dernier tournoiLancer moins précis et perte de vélocitéPas d’histoire de traumaDouleur isolée face médiale du coude D

Quel est le problème ?

« Little league elbow »Apophysose épicondyle médial coude

Blessure #1 chez jeunes joueurs de baseball*(surcharge en valgus) (bras dominant)

Décrit pour la première fois en 1960 parBrogdon et Crow

Lanceurs de 9-15(16)ansCoude en croissance possède 6 centresd’ossification.Majorité des centres d’ossification fusionnent entre 14-16 ans. (garçons plus tard que les filles)

Épicondyle médial est le dernier à fusionner (15-16 ans)-insertion des fléchisseurs/pronateurs du poignet-insertion du ligament collatéral médial (MCL)

Little league elbowfacteurs de risque

*Âge (plus vieux)*Poids (qui augmente)*Taille (petite)*Lever des poids durant la saison*Jouer au baseball en dehors d’une ligue de compétition*Déception de ses performances*Bras fatigué durant les parties*Nombre de lancers

<3000 lancers par saison>6000 lancers par saison

*Lanceurs qui jouent à une autre position (receveur)*Mauvaise technique

augmentant la force et le stress sur le coude

Phases du lancer

Josh Hancock (Reds de Cincinati)1. Préparation de face (windup)2. La foulée (stride) : pas en avant3. L’armement (cocking): épaule en rotation externe4. Accélération et le fouetté : bassin et tronc pivotent en direction du frappeur puis rotation interne

de l’épaule et extension du coude juste avant de relâcher la balle5. Décélération : dès que la balle est relâchée6. L’accompagnement (follow-through) : tronc et jambe arrière accompagnent le braspour ralentir sa vitesse et être prêt pour la position défensive

Little league elbowexamen

Douleur face médiale du coude au niveau de la plaquede croissance. (squelette immature)GonflementParfois léger flexumOccasion : douleur viveDouleur possible en actif/passif

flexion/extensionpronation/supination

Test de stabilité (« milking maneuver »)

Blessure tissus mous possible chez adolescentligament collatéral médial (MCL)tendons fléchisseurs communsnévrite nerf cubital

Little league elbow : examenathlètes plus âgés

« milking maneuver »(Tire sur le pouce comme si on trayait une vache)

Coude et épaule 90 degrés. Stabiliser le coude en tenant les épicondyles.Prendre le pouce et tirer en bougeant le coude entre45 et 150 degrés de flexion. (stress valgus)Positif : laxité et douleur

Teste le ligament collatéral médial ou cubital

BUT: créer un stress en valgusau coude fléchi à 90 degrés

Little league elbow : imagerie

Vues AP, latéral, obliqueCoude contralatéral (plaque croissance)

Élargissement plaque de croissance ou NÉliminer arrachementScléroseHypertrophie (croissance accélérée)

IRM : si R-X non concluant et investigationsupplémentaire nécessaire.

Traitement• Repos ad résolution complète de la douleur

– 4-6 semaines– Parfois plusieurs mois

• Glace, A.I.N.S. (controversé)• Physiothérapie

– étirement– renforcement

• Coiffe rotateurs• Musculature périscapulaire• Masse des pronateurs/fléchisseurs

• Retour progressif– Une fois asymptomatique

• Bon pronostic

• Chirurgie (R.O.F.I.) : RARE– Seulement chez patients

avec déplacement >5 mmRéf.: Saltzman, B. et al., The Physician and Sportmedicine, 2014

Prévention• Limiter les lancers

– 5,6 X âge de l’enfant (18 ans = 100 lancers)– 4-5 jours de repos

• Pas de balle à effet avant 14 ans

– balles courbes– balles glissantes

• Congé quelquesmois de lancerPar dessus la tête

• www.littleleague.org• Médecin impliqué tôt dans la carrière du joueur pour pouvoir

reconnaître les signes et symptômes.

USA Baseball Medical and Safety Advisory Committee

Merci de votre attention