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Douleur
du nouveau-né
E Fournier-Charrière
CETD Bicêtre,
et groupe Pédiadol
2015 Avec la participation d’Elizabeth Walter
Le Nouveau-né
ressent-il la douleur ?
Moins qu’un enfant plus grand ?
Pareil qu’un enfant plus grand ?
Plus qu’un enfant plus grand ?
Le Nouveau-né
ressent-il la douleur ?
Moins qu’un enfant plus grand ?
Pareil qu’un enfant plus grand ?
Plus qu’un enfant plus grand
La douleur du nouveau-né,
une longue histoire de déni
Acceptation récente de la réalité de la douleur du nouveau-né
Arguments employés traditionnellement pour dénier cette douleur : – immaturité des voies nerveuses
– pas de véritable « conscience »
– les réactions observées sont « réflexes »
En 1987, une révolution (travaux d’ANAND)
Problématiques actuelles
Réalité de la douleur du nouveau-né.
Augmentation des connaissances sur la douleur.
Prise en charge de la douleur inégale.
Formation des professionnels de santé insuffisante
dans les maternités, en néonatologie et réanimation.
Complexité de l’évaluation de la douleur chez le nné.
Peur des effets secondaires des médicaments.
Le bébé : que perçoit-il ? Sensorialité :
toucher : contact, mode de portage
odeurs
ouie : bruits, voix, rythme cardiaque
goût
vue
pas de schéma corporel
pas de notion du temps
pas de notion de la cause
pas de compréhension de ce qui lui arrive
pas de notion du soulagement possible
pas de contrôle possible
impression de « toute puissance » malmenée par la douleur
Attachement perturbé par la douleur
Attente urgente des réponses de l’entourage
Détresse globale, angoisse,
repli (baisse de vigilance), baisse de relation
« hostilité », « agressivité »
le bébé douloureux est complètement démuni, envahi
La définition de la douleur
s’applique-t-elle au NN ?
Une douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion
tissulaire réelle ou potentielle.
La douleur n’est pas seulement une sensation mais aussi une expérience psychologique, une émotion
Expérience consciente, subjective et multidimensionnelle sous-tendue par les apprentissages antérieurs et les motivations actuelles.
Les 4 composantes de la douleur
pour les NN
Sensori-discriminative ou sensorielle – les voies nerveuses qui transmettent la douleur maturent
dès le 2ième trimestre de la grossesse
Affective-émotionnelle – Détresse globale
Comportementale – Agitation ou repli
Cognitive – Pas de référence, pas de pensée, ni de raisonnement
Nouvelle définition pour le NN
• Le NN ne possède pas l’apprentissage nécessaire pour identifier la douleur.
• Le nouveau-né n’a pas de langage verbal. • Seule l’observation de ses comportements va
permettre de reconnaître et évaluer la douleur. Les altérations comportementales dues à la douleur représentent des équivalents de language.
la douleur est une qualité inhérente à la vie qui ne requiert pas au départ d’expérience
antérieure.
Quiz : Chez le nouveau-né :
1. La perception de la douleur est fonctionnelle
entre 24-26 SA.
2. Les nouveau-nés prématurés ont un seuil de
perception de la douleur plus élevé.
3. La douleur est faiblement perçue dans les
heures suivant la naissance.
4. Les expériences douloureuses entraînent des
modifications structurelles à long terme.
Chez le nouveau-né :
1. La perception de la douleur est fonctionnelle
entre 24-26 SA.
2. Les nouveau-nés prématurés ont un seuil de
perception de la douleur plus élevé.
3. La douleur est faiblement perçue dans les
heures suivant la naissance.
4. Les expériences douloureuses entraînent des
modifications structurelles à long terme.
Anatomie et neurophysiologie
Anand 1989, Fitzgerald
En périphérie : terminaisons nerveuses à la jonction
dermo-épidermique : périorale : 8 SA, palmaire : 10 SA, abdominale : 15
SA
De la moelle aux structures supraspinales
– synapse relais médullaire : 7 sem : couches de REXED
– voies nociceptives ascendantes : 22 à 28 semaines
– faisceaux spinothalamique, spinoréticulaire,
spinocervicothalamique, colonnes dorsales, myélinisés entre 28
et 30 semaines
Structures supra-spinales
– thalamus : 30 sem
– syst limbique, capsule interne : 30-37 sem
– néocortex foeoetal : 8-20 semaines (109 neuronesx2)
– connexions thalamo-corticales : 24-26 semaines
Développement anatomique
Début : 7 SA
Tout le corps: 20 SA
Début : 8 SA
Début : 13 SA
Début : 14 SA
Fin : 20 SA
Début : 17 SA
Fin : 26-30 SA
Le système inhibiteur se développe après la
naissance
Aspects fonctionnels selon le terme
(Anand, Fitzgerald)
Potentiels évoqués corticaux : 29 sem (EEG organisé réactif)
Neuromodulateurs :
– Substance P : 12-16 semaines: ganglions spinaux, corne postérieure,
tronc cérébral, cortex : sensibilisation des nocicepteurs et facilitation
du passage de l ’influx nc
– Vasointestinal peptide 12-14 sem
– Calcitonin gene related peptid 8-10 sem
– Production d ’endorphines: 15 semaines
Récepteurs mu : matures à la naissance
NMDA surexprimés
voies inhibitrices descendantes:
– sérotonine, enképhalines, dynorphines : après la naissance
Voir synthèse sur pédiadol 2014
Physiologie de la douleur chez le
nouveau-né Impossibilité de connaître la perception exacte de la douleur
d'un foetus ou d'un nouveau-né (NN) ou d'un jeune nourrisson
On étudie
– chez le raton le traitement de l'influx nociceptif par le Système Nerveux
– Chez le NN humain les réactions observables à une stimulation nociceptive (circoncision, microprélèvement, chirurgie)
• comportementales : grimace, mouvements, retrait
• physiologiques (FC,FR, PA, SaO2…),
• métaboliques : réactions au « stress » (catécholamines, catabolisme) dès la vie foetale
• spectroscopie proche IR (NIRS)/IRM fonctionnelle
• cliniques : morbidité et mortalité (études de Anand)
• mémorisation
Hyperalgésie
conséquences à court, moyen
et long terme : sensibilisation
Seuil plus bas Champs plus larges Surexpression NMDA
Hyper innervation
16
Réponses hormonales
Anand avait montré des réponses hormonales chez
le nouveau-né prématuré après gestes invasifs
Giannakoulopoulos (Lancet 1994) : élévation du cortisol
et des ß-endorphines lors de la ponction de la veine
intrahépatique
Gitau (J Clin Endocrinol Metab 2001) : réponse de stress de
l’axe hypothalamo-hypophyse-surrénalien
indépendante de celle de la mère. Réponse cortisol
dès 20 SA et ß-endorphines dès 18 SA
Fisk (Anesthesiology 2001) : les réponses
hémodynamiques et hormonales de stress fœtal
sont bloqués par le fentanyl
Réponses corticales à la
stimulation douloureuse
Spectroscopie proche infrarouge (SPI) : réponses
corticales lors de gestes nociceptifs (Slater 2006, Bartocci
2006)
variations régionales dans l’oxygénation tissulaire
(activité neuronale sous-jacente).
NNés 25 SA : réponses corticales localisées dans
les aires somesthésiques controlatérales suite à une
ponction au talon (Slater 2006).
Pas de réponses corticales si stimulations non-
nociceptives du talon.
Po
nct
ion
tal
on
Réactions comportementales à la
stimulation cutanée Les modifications
du visage sont considérées
comme les plus spécifiques
Elles dépendent de
l’état de veille et de
l’attention
faisant probablement intervenir
des processus corticaux
Les prématurés de 26 SA ont une moindre activité faciale et vocalisation qu’un nouveau-né à terme lors d’une ponction veineuse.
Hypersensibilité des prématurés
Les seuils de perception
de la douleur sont plus bas
chez les nouveau-nés
prématurés
(nombreuses études). Réflexe évoqué par stimulation mécanique (poils de von Frey) Les enfants plus jeunes (27-30 SA) ont un seuil cinq fois plus faible que les à terme
Immaturité des mécanismes inhibiteurs
descendants.
Le nouveau-né mémorise-
t-il la douleur ?
Non c’est impossible, ils oublient tout
Oui je le pense
Oui c’est prouvé
Lors d’un 2e prélèvement,
la mémorisation de la douleur se traduit au niveau du comportement et des hormones de stress
Après naissance difficile, réaction à la vaccination
Cette mémorisation « sensibilisation », ou conditionnement (?), est manifeste chez des nouveau-nés multiprélevés
Gunnar (1991)
Les hormones du stress augmentent plus au deuxième prélèvement qu’au premier
Les infirmières constatent chez les nouveaux-nés ayant déjà subi un prélèvement une agitation dès les gestes précédant le prélèvement
Taddio (2002)
PV chez 21 nouveaux-nés de mère diabétique (ayant subi de nombreux micro-prélèvements) comparés à 21 indemnes : le temps passé en grimace et en pleurs est très supérieur chez les premiers, pendant le nettoyage de la peau et pendant la ponction
Taylor (2000)
46 NN voie basse, 10 césarienne, 20 forceps : vaccination à 2 mois
Durée du cri et endorphine salivaire plus élevée ds le groupe forceps
Au 5ième microprélèvement (simulé) chez des prématurés , la FC augmente plus qu’au 1ier
La réaction au vaccin à 3 mois est plus forte chez des enfants qui ont eu l’expérience d’une circoncision douloureuse
Les nourrissons mémorisent la douleur des vaccinations
Craig (1984)
Lors de revaccinations chez 30 nourrissons
entre 2 et 24 mois, les plus grands
expriment une anxiété d’anticipation
Taddio (1995, 1997)
87 garçons vaccinés à 3 mois, en étude prospective. Mesure de la grimace, de la durée des pleurs, et EVA observateur : non circoncis < circoncis avec analgésie (EMLA®) < circoncis sans analgésie (placebo)
Goubet (2001)
prématurés de 28 à 32 semaines, 5 ponctions au talon, en étude prospective. Mesure de la FC, de la grimace, des mouvements
Après paracentèse : des mois après, les nourrissons hurlent en arrivant chez le médecin…
Conséquences à long terme des douleurs répétées en période néonatale
Les stimulations douloureuses répétées chez le raton
entraînent chez le rat adulte une diminution du seuil de
douleur et des modifications du comportement (anxiété, retrait
défensif) [1]
Les ex « grands prématurés » somatisent plus
à 3 et 4 ans que les nouveau-nés à terme [2] ?
Possibilité de développement tardif de douleurs
neuropathiques
Les douleurs répétées subies par les prématurés
en réanimation semblent modifier les réponses
aux épisodes ultérieurs dans le sens d’une sensibilisation [3] [4] [5]
[1 [1] Anand, 1999 ; [2] Grunau, 1994 ; [3] Porter, 1999 ; [4] Walker 2009; [5] Vederhus J Pain 2012
Pour le NN non malade
Naissance difficile : – Forceps
– Ventouse
– Bosses, hématomes
– Fracture clavicule
Troubles digestifs : – Reflux GO
– Coliques, gaz…
Les soins: prélèvements
Douleur réactivée
par la mobilisation,
les changes
Difficile à distinguer
de pleurs
physiologiques
Pour le NN en réanimation
Etude EPIPPAIN 1 (JAMA. 2008;300:60-
70)
2005 : 13 unités de réanimation néonatale de la région Ile de France
Nombre de gestes inconfortables et douloureux
Moyens antalgiques
Première étude réalisée dans une zone géographique bien délimitée et sur une durée standardisée
Nombre de gestes
total en 15 jours
de réanimation
Total des gestes : 60 975 chez 431 N-nés
Répartition :
– Gestes douloureux : 30 161
– Gestes inconfortables potentiellement douloureux
: 30 814
Plus de 40 types différents de gestes douloureux
rapportés
Nombre de gestes
par enfant en 15 jours
de réanimation
Nombre moyen de gestes par enfant : 70
Médiane: 75
Extrêmes: 3 à 364
Par jour: médiane 10; extrêmes: 0 à 51
Gestes les plus fréquents
- Ponctions au talon : 8396 (19,8%)
- Retrait d’adhésifs : 5376 (12,7%)
- Effractions cutanées : 2715 (6,5%)
- Aspirations : 22152 (52,2 %)
- Pose de sonde gastrique
…
Traitements antalgiques
étude Epippain)
Analgésie ponctuelle et spécifique pour ou lors
du geste : 27% de gestes douloureux.
Analgésie ponctuelle et/ou sédation/analgésie
en IV continue : 60% de gestes douloureux.
Exemple : ponction au talon
– 44% analgésie spécifique ponctuelle
– 63% analgésie spécifique et/ou sédation/analgésie
IV continue
Les signes d’appel
Cris, pleurs, geignements, – inconsolable
Difficultés d’endormissement
Agitation
Visage crispé
Doigts et orteils contractés
Hypertonie, sursauts, Moro spontanés
Prostration, repli, « excè »s de sommeil, difficulté d’alimentation, mauvais contact, visage peu expressif, immobilité, hypotonie
Douleur aiguë
Douleur prolongée
Pourquoi évaluer avec une
échelle ?
Objectiver le subjectif
Standardiser l’observation et le recueil de données.
Disposer de critères objectifs chiffrés, acceptés par
tous (référence). Outils validés scientifiquement.
Suivre plus facilement l’évolution (par les scores).
Utiliser un moyen de communication dans les
équipes.
Mais bien sûr toujours confronter les chiffres à l’état
clinique, au contexte, à l’avis des “experts” (mère,
auxiliaire…), à l’effet des traitements.
Qui évaluer ?
• Tout enfant systématiquement : détection En maternité : salle de naissance et suites de couches. En néonatologie ou réa nn
• Tout enfant dans une situation susceptible d’être douloureuse, ou présentant une pathologie douloureuse : naissance difficile, traumatisme, maladie douloureuse (reflux…), entérocolite, chirurgie …
• Tout enfant recevant un traitement antalgique.
• Tout enfant dont le comportement se modifie ou devient inhabituel : modification de l’humeur, retrait…
Quand évaluer ?
• Avant la sortie de salle de naissance • En suites de couches systématiquement une
fois par jour • En néonatologie ou réanimation : toutes les
4 à 8 heures (sur prescription ?) • Si l’enfant est douloureux et reçoit un
traitement, : après antalgique
Intégration d’une évaluation systématique à la prescription et au diagramme de soins.
1. SOURCILS FRONCES,
plissés; sillons entre
les sourcils
2. PAUPIERES SERREES
yeux fermés
3. SILLON NASO-LABIAL
ACCENTUE
4. BOUCHE ouverte
LANGUE tendue creusée
MENTON tremblant
BOUCHE étirée en hauteur
BOUCHE étirée en largeur
LEVRES faisant la moue
Protrusion de la LANGUE
NFCS
EDIN : Evaluation de la Douleur et
de l’Inconfort du Nouveau-né Développée pour évaluer la douleur prolongée du
nouveau-né à terme et prématuré.
5 items : observation du visage, du corps, du sommeil, la
relation avec le soignant, et la possibilité de réconfort.
Evalue à la fois la douleur et le stress ou l’inconfort.
Nécessite l’observation du comportement de l’enfant
pendant et en dehors des soins, sur quelques heures de
prise en soin.
Le score total peut aller de 0 à 15
La sensibilité et la concordance entre observateurs ont
été vérifiées
Comment remplir EDIN
« notez ce que vous observez »
Tenir compte de l’ensemble des signes de l’enfant pendant la période d’observation (pas seulement les 3 dernières minutes !)
Tenir compte de ce qu’a observé la mère
Coter le moment le moins bon
un score entre 1 et 5 est « habituel »,
le score > 5 signifie douleur et nécessite de demander une prescription
EDIN ne permet pas de mesurer la douleur d’une piqûre (intérêt de l’échelle DAN)
Difficultés pour identifier la
douleur
Le bébé qui pleure « trop »
La mère qui est « trop » anxieuse
Ajustement de la dyade mère-bébé
Baby-blues
risque de faux négatif et de faux positif
EVENDOL
Est testée en néonatologie
en comparaison avec EDIN
Car EDIN nécessite
une observation prolongée
avec un temps de sommeil
et un temps de relation
Et car EDIN ne comprend pas les pleurs
ECHELLE DAN Douleur Aiguë Nouveau-Né
REPONSES FACIALES
Calme
Pleurniche avec alternance de fermeture et ouverture douce des yeux.
Déterminer l’intensité d’un ou plusieurs des signes suivants : Contraction des
paupières, froncement des sourcils, ou accentuation du sillon naso-labiaux.
- Légers, intermittents avec retour au calme
- Modérés
- Très marqués, permanents
0
1
2
3
4
MOUVEMENTS DES MEMBRES
Calmes ou mouvements doux
Déterminer l’intensité d’un ou plusieurs des signes suivants : pédalage,
écartement des orteils, membres inférieurs raides et surélevés, agitation des bras,
réaction de retrait.
- Légers, intermittents avec retour au calme
- Modérés
- Très marqués, permanents
0
1
2
3
EXPRESSION VOCALE DE LA DOULEUR
Absence de plainte
Gémit brièvement. Pour l’enfant intubé, semble inquiet.
Cris intermittents. Pour l’enfant intubé, mimique de cris intermittents.
Cris de longue durée, hurlement constant. Pour l’enfant intubé, mimique de cris
constant.
0
1
2
3
Quelle échelle choisir ?
En France : échelle EDIN au quotidien
– Bons critères de validité
– Permet de détecter et évaluer la douleur « de base »
– Du prématuré à 6 mois
– Seuil d’intervention thérapeutique à 5/15
Mais EVENDOL a un succès croissant
Pour évaluer la douleur des soins
– DAN : clinique, très simple
– Bons critères de validité
En Amérique du Nord, PIPP et NIPS très utilisées en
réanimation néonatale (pondération des scores avec le
terme et l’état de veille ou sommeil)
Si la douleur est incertaine, s’il s’agit
d’inconfort, tester la consolabilité
Cause des cris et pleurs • Besoin de présence • Membres entravés • Soif, faim • Besoin de succion • Propreté • Séparation
parentale • Non contenu
Réponse à tester
• Paroles, bercement • Libérer • Donner à boire
• Pouce, sucette
• Changer la couche
• Favoriser présence, doudou, odeur….
• Cocon, emmaillotement
Les prélèvements sanguins :
A. Sont moins douloureux en capillaire qu’en veineux.
B. Un prélèvement capillaire est préférable pour le test de dépistage néonatal du 3e jour mais il peut être réalisé en veineux.
C. Leur répétition permet une habituation à la douleur et ne nécessite pas d’analgésie spécifique.
Les prélèvements sanguins :
A. Sont moins douloureux en capillaire qu’en veineux.
B. Un prélèvement capillaire est préférable pour le test de dépistage néonatal du 3e jour mais il peut être réalisé en veineux.
C. Leur répétition permet une habituation à la douleur et ne nécessite pas d’analgésie spécifique.
Les antalgiques efficaces avant
une effraction cutanée sont :
1. Une crème anesthésiante déposée 1 heure avant.
2. Une dose de paracétamol administrée 20 minutes avant.
3. Pour les N-nés sédatés, un bolus de morphine.
4. Aucun n’est suffisant, les moyens non pharmacologiques doivent y être associés.
Les antalgiques efficaces avant
une effraction cutanée sont :
1. Une crème anesthésiante déposée 1 heure avant.
2. Une dose de paracétamol administrée 20 minutes avant.
3. Pour les N-nés sédatés, un bolus de morphine.
4. Aucun n’est suffisant, les moyens non pharmacologiques doivent y être associés.
Prévention
Un des moyens le plus important.
Limiter le nombre de gestes.
Utilisation d’une voie centrale, planification
des prélèvements, matériel le plus adapté.
Voie d’abord : ponction veineuse moins
douloureuse que la ponction au talon.
Éviter
Regrouper
Déroulement d’un soin
Organisation
Établir une relation, lien mère-enfant
Informer avant le soin
Installation (bras de la mère)
Contenir (toucher enveloppant,
rapprochement..) pendant le soin
Les paroles pendant le soin
Consoler après si nécessaire
Les moyens non pharmacologiques
ayant fait la preuve de leur efficacité
1. Solutions sucrées à 10 %.
2. Succion non nutritive.
3. Le lait maternel.
4. L’allaitement maternel.
5. Le peau-à-peau.
6. Le regroupement et l’emmaillotement.
7. Ils ne sont efficaces que pour des douleurs légères à modérées et ne doivent pas être utilisés pour des douleurs intenses.
Les moyens non pharmacologiques
ayant fait la preuve de leur efficacité
1. Solutions sucrées à 10 %.
2. Succion non nutritive.
3. Le lait maternel.
4. L’allaitement maternel.
5. Le peau-à-peau.
6. Le regroupement et l’emmaillotement.
7. Ils ne sont efficaces que pour des douleurs légères à modérées et ne doivent pas être utilisés pour des douleurs intenses.
Micro prélèvement
Douleur très >> à celle de la ponction veineuse
Inutile de presser le talon
Varier les points de ponction (côté des orteils)
Si dextros répétés (NN mère diabétique), prévention maximale de la douleur
Les solutions sucrées
1. Sont efficaces à de faibles quantités.
2. Leur utilisation est recommandée par
l’ANSM.
3. Sont un des seuls antalgiques efficaces
avant un prélèvement au talon.
4. Ne doivent plus être utilisées car une étude
récente a montré qu’elles n’étaient pas
antalgiques.
Les solutions sucrées
1. Sont efficaces à de faibles quantités.
2. Leur utilisation est recommandée par
l’ANSM.
3. Sont un des seuls antalgiques efficaces
avant un prélèvement au talon.
4. Ne doivent plus être utilisées car une étude
récente a montré qu’elles n’étaient pas
antalgiques.
Les solutions sucrées
1. Le glucose et le saccharose ont une efficacité comparable.
2. Sont plus efficaces pour des concentrations ≥ 24 %.
3. Doivent être administrées 2 minutes avant le geste douloureux.
4. Sont efficaces pendant environ 15 minutes.
5. Voient leur effet potentialisé par la succion non nutritive.
Les solutions sucrées
1. Le glucose et le saccharose ont une efficacité comparable.
2. Sont plus efficaces pour des concentrations ≥ 24 %.
3. Doivent être administrées 2 minutes avant le geste douloureux.
4. Sont efficaces pendant environ 15 minutes.
5. Voient leur effet potentialisé par la succion non nutritive.
le saccharose ou le glucose
Prévention de la douleur
liée aux gestes
chez le nouveau-né à terme
et le prématuré,
agit sans doute par libération d'endorphines
dose : qq gouttes Saccharose 25% ou G 30 % administré 2mn avant le soin,
puis suivi de la succion non nutritive d’une tétine
Efficacité, simplicité et innocuité
Ne perturbe pas la glycémie
Peut être répété jusque 8 fois par jour
Pour toute piqûre
y compris les
dextros
Contre –indications des solutions
sucrées
Absolues: troubles déglutition majeurs,
atrésie œsophage ou fistule oeso-
trachéale non opérée.
Relatives: suspicion d’Entérocolite
Ulcéro-nécrosante, extrême prématurité,
déglutition non acquise.
Recommandations françaises:
AFSSAPS 2009
Solutions sucrées recommandées pour la
réalisation des gestes tels que les ponctions au
talon, des injections, ou la pose de voies
veineuses.
Doses classiquement recommandées :
Nouveau-né > 37 SA : 1-2 ml
32-36 SA : 0,5-1 ml
27-31 SA : 0,3-0,5 ml.
Recommandations récentes
« Pediadol » (Cochrane 2010 et 2013) Poids Quantité de solution sucrée
< 1000 g 1à 2 gouttes soit de 0,05ml à 0,1ml
1000 g à 1500 g 3 à 4 gouttes soit de 0,15ml à 0,2ml
1500 g à 2000 g 5 à 7 gouttes soit de 0,25ml à 0,35ml
≥ 2000 g 8 à 10 gouttes soit de 0,4ml à 0,5ml
Recommandations « Pediadol »
Fréquence prises: 6 à 8/j
Posologies indicatives.
Posologie jugée efficace lors d’un soin peut
d’emblée être utilisée pour le soin suivant.
Ne pas les banaliser +++.
Penser à la SNN et aux autres moyens NP.
Prescription ?
et traçabilité +++. Protocole sur pédiadol
L’allaitement maternel
1. Est au moins aussi efficace que l’association
SNN-solution sucrée avant un prélèvement
veineux.
2. Ne doit pas être utilisé avant un geste
douloureux car le nouveau-né risque
d’associer douleur et allaitement.
3. Peut être utilisé comme antalgique avant un
prélèvement capillaire ou veineux.
4. A une efficacité faible et ne doit pas être utilisé
seul.
L’allaitement maternel
1. Est au moins aussi efficace que l’association
SNN-solution sucrée avant un prélèvement
veineux.
2. Ne doit pas être utilisé avant un geste
douloureux car le nouveau-né risque
d’associer douleur et allaitement.
3. Peut être utilisé comme antalgique avant un
prélèvement capillaire ou veineux.
4. A une efficacité faible et ne doit pas être utilisé
seul.
Traitements d’appoint
Succion, tétine
Peau à peau, portage, kangourou
Installation, regroupement des 4 membres,
emmaillotement
Toucher et bercement
Stratégies environnementales : bruit,
lumière, manipulations
Succion d’une tétine
Effets analgésiques et réconfortants
Diminution du temps de pleurs, réduction de
l'agitation, et atténuation de l'élévation de la
fréquence cardiaque (Field, Pediatrics 1984)
Effet analgésique pour les ponctions veineuses
(Carbajal, BMJ 1989)
Synergie analgésique avec les solutions
sucrées (Blass, Pain 1999 ; Carbajal, BMJ 1999 ; Greenberg,
Pediatr Nurs 2002)
Peau à peau
Ou soin kangourou, portage
Effets analgésiques et réconfortants
Synergie analgésique avec les solutions
sucrées
Relation parent bébé
Toucher et bercement ont une efficacité
modeste
Regroupement (facilitating tucking),
emmaillotement
• Regroupement des jambes et des bras, en flexion, en
position médiane sur le tronc de l’enfant:
• controversé dans les articles sur aspirations trachéales et les
ponctions au talon; efficacité modeste à associer aux autres
méthodes
• aucun risque de le faire: c'est un contenant du BB qui se sent
rassuré.
• Emmaillotement :
• effets controversés. Peu de publications
• Conditions de réalisation strict car: risques d’hyperthermie
Environnement
Recours aux moyens d’auto-régulation du tout
petit : principe du NIDCAP
– Les NN sont capables de faire face à des gestes
stressants ou douloureux si on respecte leur rythme:
veille/sommeil, alimentaire..
– ponction veineuse à un BB qui a très faim ou qui dort
profondément se passera moins bien que s'il est
rassasié ou éveillé calme
Diminution de l’intensité sonore
Diminution de l’intensité lumineuse en dehors des
soins
Crème anesthésiante chez le NN
– Lidocaine +prilocaine crème à 5% (EMLA ®)
– Risque de méthémoglobinémie : exceptionnel.
– Indications: ponctions veineuses, injections, PL,
pose de cathéter, IM
– Moindre efficacité chez le nné que le nourrisson.
– Inefficace pour les ponctions au talon
– Moyens de fixation : doigtier ou tétine coupée,
film alimentaire.
Crème anesthésiante : posologie NN AMM > 37 SA
Doses :
– > 37 SA : 0,5-1 g Max x 2/j (AMM)
– 30-37 SA : 0,5 g 1x/j (Anand 2000, Taddio 2003)
– < 30 SA : aucune recommandation (purpura)
0,5 g = 0,5 ml
Un tube = 5 g
Un patch = 1 g
Chez le prématuré
– Sur prescription et protocole de service
– La quantité peut être prélevée à l’aide d’une seringue de 1ml
par souci de précision
– Une heure maxi
Faut-il associer sucre et EMLA
lors des ponctions veineuses ?
Efficacité analgésique
de l’association Saccharose+Emla
lors des ponctions veineuses chez le prématuré est > à Saccharose seul • score douleur DAN saccharose+Emla <<
saccharose seul • Durée des pleurs diminuée si Saccharose+Emla
(14s versus 18s) (étude 2006 chez 76 prématurés. V Biran)
Si prélèvement difficile, prévoir les deux
Les pansements hydrocolloïdes
La peau est moins abîmée
Le duvet n’est pas arraché
Plus facile pour recoller une moustache
Se décolle facilement à l’eau avec une compresse imbibée d’eau
Douleur moins importante – lors d’un changement de sonde gastrique
Autres indications
– des lunettes à O2 (sur les joues)
– sonde nasale de CPAP (sur le nez)
– poche de recueil urinaire
Présence des parents lors des
soins
Aide le nouveau-né à récupérer plus rapidement après un geste invasif.
Aide les parents à développer des stratégies d’adaptation pour faire face à la douleur de leur enfant. Contribue à une meilleure interaction mère-enfant
Association plus fréquente à une prescription d’antalgique avant geste invasif
Rôle des parents pendant les
soins
Parents partenaires de soins: • Référence de l’enfant • Repère rassurant • Continuité de la relation parents/enfant • Participants aux soins • Rôle protecteur
Traitement médicamenteux par
paracétamol
Efficace pour une douleur prolongée
légère ou modérée
Pas efficace pour la douleur des gestes
Doses : 15 mg/kg et 7,5 mg/kg IV
– toutes les 6h pour les enfants à terme
– /8h pour les 32-36 SA
– /12h pour les <32 SA
Seul utilisable en maternité
Traitement médicamenteux
par antalgiques puissants
Les morphiniques peuvent être utilisés
à condition qu’une surveillance étroite
soit prévue
nalbuphine (nubain) et morphine (IV)
nécessitent
– une surveillance de la respiration, de la
saturation, et donc une hospitalisation
– Doses réduites
– Pour les soins, nécessité d’associer
méthodes non pharmaco
Moins d’effet antalgique et moins d’effets respiratoires
que la morphine.
Utilisation pour douleur modérée.
Demi-dose
Mais:
- pas d’études sur son efficacité antalgique et effets
secondaires.
- pas de recommandations internationales.
Effets secondaires chez NN de mère recevant nubain IV
pendant travail : dépression respiratoire, bradycardie.
Nalbuphine
Morphine
Analgésique le plus utilisé chez le nouveau-né
Doit être administrée lorsqu’il existe une douleur sévère
Puissance analgésique sans effet plafond
IVC n’élimine pas la nécessité d’administrer d’autres
moyens analgésiques lors des gestes douloureux
Efficace
– pour la douleur continue
– pour la douleur ponctuelle induite par un geste : effet
moins claire (controversé) chez le prématuré
(ponctions au talon, aspiration trachéale)
Délai action : 5-10’ IV, 40-60’ per os.
Doses : pour NN ventilés ou NN « chirurgicaux »
- Titration initiale.
- Administration continue: débuter à 10 µg/kg/h + Bolus.
Evaluation régulière
– de l’efficacité : score de douleur prolongée (EDIN, COMFORT)
– des effets secondaires
• Hypotension, surtout si doses importantes
• effets sédatifs chez les ventilés
– syndrome de sevrage si arrêt rapide
Doses inférieures chez prématuré < 29 SA ou NN
présentant une hypoPA, une insuffisance hépatique ou
rénale
Morphine en pratique
Traitements non médicamenteux
pour la douleur de fond
Installation
Précautions à la mobilisation
Dyade mère-enfant
Soins de développement, NIDCAP
Synthèse
Chez le NN, toute démarche de soins doit inclure la
prévention, l’évaluation, et le traitement de la douleur
La principale source de douleur est celle induite par les
gestes : limiter les gestes, les réaliser avec une
analgésie préventive
Indispensable d’établir de protocoles écrits
L’évaluation systématique de la douleur est primordiale
Combiner des stratégies non médicamenteuses et des
traitements médicamenteux
Morphine en IVC doit être faite sur des arguments
cliniques
En conclusion
L’attention portée aux douleurs
du nouveau-né :
repérage, évaluation,
prévention, traitement,
est une responsabilité des soignants,
reflète une démarche de qualité des soins,
évite des conséquences néfastes pour le NN
procure de la satisfaction aux mères
procure de la satisfaction aux soignants !
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