docteur patrick borentain

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Autres hépatopathies…

Docteur Patrick BORENTAIN

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CAS CLINIQUE

Femme de 50 ans

Bilan hépatique réalisé devant une asthénie évoluant depuis

plusieurs mois

ALAT 35 UI/l, ASAT 47 UI/l, Pal 325 UI/l, GGT 450 UI/l, Bilirubinémie

12 µmol/l

NFS Normale, TP 95%

Sérologie VHB, VHC négative

Echographie abdominale normale

=> HEPATITE CHOLESTATIQUE

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EASL Guidelines, 2009

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CAS CLINIQUE

Femme de 50 ans

Bilan hépatique réalisé devant une asthénie évoluant depuis

plusieurs mois

ALAT 35 UI/l, ASAT 47 UI/l, Pal 325 UI/l, GGT 450 UI/l, Bilirubinémie

12 µmol/l

AMA : 1/160, autres Ac-

EPP : Hyper gamma à 20 g/l avec IgM à 7 g/l

=> Diagnostic de CBP

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CBP: EPIDEMIOLOGIE

Prévalence : 20 / 100000Age moyen: 50 ansPrédominance féminine: 1/10

Modes de révélation : Biologie systématique : 50%Prurit: 30%Ictère : 10%

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Cholestase Biologique (Palc > 1.5N, GGT > 3N)

Présence d’Anticorps Anti-Mitochondrie de type M2

Histologie: Lésion de cholangite lymphocytaire destructrice voire granulomateuse

CBP: DIAGNOSTIC

Diagnostic probable si 2 critères, certain si 3 critères

Lindor, Hepatology, 2009

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CBP: TRAITEMENT SPECIFIQUE

Poupon, J Hepatol, 2003

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Prurit:Questran 16 g/JRifadine 150 à 300 mg/JNaltrexone (antagoniste des opiacés)

Correction des désordres phospho-calciquesCacitD3

THCirrhose décompensée ou CHCIctère (Bili > 100 µmol), Prurit, Ostéopénie

CBP: TRAITEMENT ASSOCIE

EASL Guidelines, 2009

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CAS CLINIQUE

Femme de 48 ans

Hypothyroïdie substituée par Lévothyrox

Découverte récente d’une HTA traitée par Amlor, IMC 25

Bilan hépatique réalisé devant une asthénie et des polyarthralgies

ALAT 750 UI/l, ASAT 470 UI/l, Pal 115 UI/l, GGT 95 UI/l,

Bilirubinémie 56 µmol/l

NFS Normale, Echographie abdominale normale

Sérologies Virales (A, B, C, CMV, EBV) négatives

Ferritinémie 850 µg/l, Coefficient de saturation de la transferrine

65%Quel est l’élément manquant à titre d’évaluation dans cette observation

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INTERPRETATION DU BILAN MARTIAL

Ferritinémie 850 µg/l, Coefficient de saturation de la transferrine 65%

Contexte de cytolyse donc bilan non interprétable

Autres causes d’hyperritinémie à CST élevé:- Rhabdomyolyse- Ethylisme chronique- Transfusion massive- Hémochromatose liée à l’HFE

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DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DE CETTE HEPATITE AIGUË

Sérologie virale E négativeCéruloplasmine nleElectrophorèse des protéines sériques: Augmentation des IgG à 1,5 NDosage des AAN moucheté 1/320, Anti Muscle-Lisse 1/160

Diagnostic d’HAI de type 1

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ARGUMENTS EPIDEMIOLOGIQUES

Prédominance féminineRépartition homogène selon les âges

Al-Chalabi, J Hepatol, 2006

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ARGUMENTS CLINIQUES

Association aux autres pathologies auto-immunes

Al-Chalabi, J Hepatol, 2006

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ARGUMENTS BIOLOGIQUES

Augmentation des Gamma-globulines (type Ig G) : 85% Dosage des auto-anticorps (75%)

En cas de négativité des anticorps classiques

Vergani, Semin Immunopath, 2009

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PREVALENCE DES AUTO ANTICORPS

ARGUMENTS BIOLOGIQUES : MANQUE DE SPECIFICITE

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ARGUMENTS HISTOLOGIQUES

ELEMENTS DIAGNOSTICHépatite d’interfaceInfiltrat lympho plasmocytaire péri-portalParfois moins spécifique: nécrose hépatocytaire et infiltrat centro-lobulaire

EVALUATION DE LA SEVERITENécrose en pontHépatocyte en rosetteFibrose Manns, Hepatology, 2010

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SUSPICION DIAGNOSTIQUE

Chazouillères, 2009

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ARGUMENTS STATISTIQUES: SCORE INTEGRAL

Manns, Hepatology, 2010

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AFFIRMATION DU DIAGNOSTIC

SCORE SIMPLIFIE (Se = 80%, Sp > 95%)

Hennes, Hepatology, 2008

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CAS CLINIQUEFemme de 50 ans

Hypothyroïdie substituée par Lévothyrox

Découverte récente d’une HTA traitée par Amlor, IMC 25

Bilan hépatique réalisé devant une asthénie et des polyarthralgies

ALAT 750 UI/l, ASAT 470 UI/l, Pal 115 UI/l, GGT 95 UI/l, Bilirubinémie 56

µmol/l

NFS Normale, Echographie abdominale normale

Sérologies Virales (A, B, C, E, CMV, EBV) négatives

Céruloplasmine nle

Electrophorèse des protéines sériques: Augmentation des IgG à 1,5 N

Dosage des AAN moucheté 1/320, Anti Muscle-Lisse 1/160Indication de PBH ?

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TRAITEMENT DES HEPATITES AUTO-IMMUNES

Czaja, Hepatology, 2002Johnson, NEJM, 1995

TRAITEMENT D’ATTAQUE

TRAITEMENT D’ENTRETIEN Imurel 1-2 mg/kg + Pred dose minimale efficace

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CAS CLINIQUE

Femme de 27 ans

Bilan hépatique réalisé devant une asthénie et un ictère

ALAT 220 UI/l, ASAT 670 UI/l, Pal 115 UI/l, GGT 95 UI/l,

Bilirubinémie 810 µmol/l

NFS Anémie à 7.5 g/dl, TP 30% , FV en rapport

Echographie abdominale normale

Sérologies Virales (A, B, C, E, CMV, EBV) négatives

Auto-anticorps en attente

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DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

REMARQUES :

Auto-anticorps parfois négatif durant une hépatite aiguë

La PBH ne doit pas retarder le traitement

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DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Forme Chronique Forme Aiguë

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DIAGNOSTIC de WILSON Aigu

Korman, Hepatology, 2008

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DIAGNOSTIC de WILSON Aigu

CRITERES BIOLOGIQUES SIMPLES

Rapport P Alc / Bilirubinémie < 4

Rapport AST / ALT > 2.2

Y Penser: 6-12% des hépatites fulminantes

Korman, Hepatology, 2008

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MALADIE de WILSON

Maladie autosomique récessive (Gène ATP7B)Déficit d’expression d’un transporteur du cuivre => accumulation tissulaireIncidence : 1 / 30000

Formes neurologiques: Sd extra-pyramidal, formes psychiatriquesAnneau de Kayser-Flesher

Formes hépatiques:Hépatite chroniqueAnémie hémolytique avec Coombs négatif

EASL guidelines, J Hepatol, 2012

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MALADIE de WILSON : Critères diagnostiques

Ferrenci, Liver Int, 2003

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DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Forme Chronique Forme Aiguë

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HEMOCHROMATOSE GENETIQUE : EPIDEMIOLOGIE

Maladie autosomique récessivePrévalence 1,5 à 5 ‰ selon les zones géographiquesRare en Europe du Sud, ignorée des populations noires et maghrébines

La mutation C282Y sur le gène HFE en est responsable de façon prépondérante (90-95%)

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HEMOCHROMATOSE GENETIQUE : PHYSIOPATHOLOGIE

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Régulation du fer : le rôle de l’hepcidine

Protéine Synthétisée dans le foie Principal inhibiteur de l’absorption intestinale du fer et de son relargage par les macrophages par Interactions avec Ferroportine

AnémieHypoxieCarence en fer

InflammationSurcharge d’apport en ferInfection

+ -Absorption du fer (Entérocyte)Recyclage du fer (Macrophages)

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SYMPTOMATOLOGIE

Jusqu'à 30 ans Après 30 ans Après 50 ans Après 60ans

Asymptomatique

Mélanodermie  Diabète, cirrhose

Cancer du foie 

Asthénie Cardiomyopathie

Arthropathies Hypogonadisme

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Atteinte peau et phanères

Mélanodermie : Peau et muqueuse de teinte marron grisâtre, prédominant au niveau des zones découvertes

Ongles plats et blancs, Ichtyose

Aspect en écailles de poisson

Au niveau des épaules et face externe des jambes +++

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Atteinte articulaire

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Atteinte hépatique

Hépatomégalie Parfois énorme Pouvant être totalement silencieuse

Augmentation des transaminases ALTNe dépassant jamais 3NTraduisant déjà un stade évolué

Evolution vers la cirrhose longtemps compenséeRisque élevé de cancer du foieTardivement : complications et insuffisance hépatique

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Atteinte endocrinienne

Diabète insulino-dépendant.Lié à la surcharge en fer au niveau du pancréas et à l’atteinte hépatiqueMême évolution qu’un diabète ordinaire

HypogonadismeMénopause précoceDiminution de la libidoImpuissance, atrophie testiculaire

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Atteinte cardiaque

MyocardiopathieTrouble du rythme paroxystique. Anomalies ECG et échocardiographiques

Risque tardif d’insuffisance cardiaque globale

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Evaluation de la surcharge en ferDosage de la Ferritinémie

Quantification de la surcharge en ferValeur pronostiqueSuivi thérapeutique

IRM +++ Le fer induit un hyposignal dans le foie.Proportionnel à la surcharge. Quantification de la surcharge en fer.

PBH

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Hémochromatose: prise en charge

Brissot, FMC HGE, 2009

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Saignées

Brissot, FMC HGE, 2009

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Pour les autres hépatopathies, le service

est ouvert…