docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · max fait pipi au lit • 8 ans - ce2 - timide...

Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre!

Ou « troubles mictionnels » de l’enfant

Docteur Véronique FORIN

Unité pédiatrique de Médecine Physique et de Réadaptation

veronique.forin@trs.aphp.fr

DU d’urodynamique 2015-2016

Université Paris VII

Camille fait encore pipi au lit!

Interrogatoire

• 5 ans - CP dans quelques mois- N°1 fratrie de bientôt 3 - absence d’antécédents mais bébé constipé

• Couche ôtée de jour à 2,5 ans: accidents fréquents – RAS de jour depuis 1 an

• Plusieurs essais infructueux pour enlever la couche la nuit

• Lever nocturne par les parents en milieu de nuit: déjà mouillée

• Comportement mictionnel diurne – « Y va au dernier moment » - demande parfois pour sortir de classe

– Attitude typique d’urgence mictionnelle – culotte parfois humide

– Miction dite facile sans brûlure et complète

• Comportement défécatoire – 3 selles par semaine

– Douleurs abdominales et défécatoires

– Encoprésie à type de trace presque tous les jours mais « s’essuierait mal »!

– « N’a saigné qu’une seule fois »

Pollakiurie nocturne et diurne + urgenturie + constipation

Examen clinique

• OGE normaux – fissure anale

• Examen orthopédique rachis et membres inférieurs normal

• Palpation abdominale: fécalomes dans le colon gauche

• Examen neurologique des membres inférieurs normal

Catalogue mictionnel (CM)

Évaluation objective

• Pollakiurie diurne et nocturne

• Petits volumes mictionnels

• Fuites diurnes minimes, nocturnes dans la couche…

Hyperactivité vésicale « fonctionnelle » confirmée

Examen clinique

Débit métrie EMG: dyssynergie vésico sphinctérienne

Constipation ancienne + Hyperactivité vésicale « fonctionnelle » + dyssynergie vésico sphinctérienne

Examens para cliniques

• ECBU stérile

• Échographie urinaire normale

– Haut appareil

– Épaisseur paroi vésicale

– Résidu post mictionnel / volume pré mictionnel

• Pas d’indication à un examen urodynamique

Hyperactivité vésicale « fonctionnelle » sans répercussion sur l’arbre urinaire

Prise en charge

Traitement au long cours de la constipation

• BUTS

– Faire guérir le fissure anale – supprimer les douleurs défécatoires

– Modérer l’hyperactivité vésicale (relation étroite entre troubles défécatoires/urinaires)

– Loening-Baucke V. Pediatrics, 1997

• MOYENS

– Diététique insuffisante

– Traiter au long cours et en continu

– Ramollir les selles avec un laxatif

• Macrogol en modulant les doses quotidiennes

• Huile de paraffine en modulant les doses quotidiennes

Camille ne fait presque plus pipi au lit!

Prise en charge

Consultation à trois mois

• Disparition des troubles défécatoires

• Catalogue mictionnel

– Disparition des fuites diurnes et de la dyssynergie

– Couches ôtées la nuit: 2 accidents par semaine

• A long terme:

– Conseils diététiques

– Reprise du traitement de la constipation sur plusieurs jours si récidive des douleurs défécatoires

– Revoir dans 6-12 mois si troubles urinaires persistants

Juliette vient de faire une pyélo néphrite

1ère consultation

• 10 ans - vie normale mais « pollakiurie + fuites + infections urinaires basses » depuis longtemps – 1 PNA?

• CM confirme les troubles mictionnels

• Comportement défécatoire en faveur d’une constipation ancienne traitée au coup par coup

• Débit métrie EMG: dysurie – dyssynergie

• Examen clinique normal hormis

– l’encombrement stercoral

– une mauvaise commande abdomino périnéale

1ère consultation

Échographie urinaire – RPM significatif

– Bassinet droit « trop bien vu » vessie pleine

Cystographie rétrograde

• Vessie diverticulaire refluante

• Urètre en toupie avec spasme du sphincter strié

Hyperactivité vésicale ancienne + constipation syndrome de retenue « chronique »

Principes du traitement

1 - traitement au long cours de la constipation

2 - traitement des épines irritatives périnéales

(oxyurose, candidose vaginale…)

3 – anticholinergiques – régularité des mictions

4 - prévention de l ’infection urinaire basse récidivante

5 - rééducation de la DVS dans un second temps

apprentissage du relâchement périnéal pendant la miction

ONTOGENESE DE L ’AUTOMATISME

VESICO-SPHINCTERIEN

Plusieurs étapes se succèdent pour parvenir au

mode mictionnel adulte

VESSIE FOETALE

Sixième mois intra utérin

• la vessie présente une activité contractile

rythmique

• intégration dans les plexus nerveux

périphériques

VESSIE DU NOUVEAU NE

• Contractions vésicales phasiques, régulières

• Le réflexe mictionnel est organisé dans la moelle

sacrée et déclenché par des stimulations cutanées

et muqueuses

• La coordination vésico-sphinctérienne est plus ou

moins parfaite

VESSIE INFANTILE

• L ’hyper réflectivité vésicale se « calme » vers

l ’âge de quatre ans car

• Le réflexe mictionnel est intégré dans le tronc

cérébral et ne tient compte que de la

proprioception (miction sur besoin)

VESSIE INFANTILE

EVOLUTION DE LA PERCEPTION DU BESOIN D ’URINER

• chez le nouveau né?

• l’éducation mictionnelle transforme une sensation « brute » en

une sensation élaborée et spécifique de réplétion vésicale

• sensation « normale » vers l ’âge de 5 ans

VESSIE INFANTILE

AUGMENTATION DE LA CAPACITE VESICALE

progression linéaire moyenne de 25 ml/ an d ’âge

CVT (ml) = (âge (an) + 1) X 30

• distension mécanique et distensibilité croissante

• l’enfant contrôle son sphincter strié avant son détrusor: l ’enfant

peut se retenir

• inhibition de l ’hyper réflectivité: apparition du réflexe périnéo-

détrusorien (Mahoni)

VESSIE INFANTILE

CONTRÔLE DU SPHINCTER LISSE

pouvoir déclencher sa miction

• Le centre diencéphalique du système limbique contrôle le

comportement émotionnel

• Le néocortex autorise ou refuse la miction « par raison »

VESSIE INFANTILE

ACQUISITION DE LA PROPRETE

Plusieurs facteurs sont intriqués

• la maturation neurologique

• l ’investissement psycho affectif des fonctions d ’excrétion

• les interactions avec l ’environnement: l ’éducation permet le

contrôle volontaire de la miction si la perception de réplétion est

spécifique

Éducation = conditionnement

ETAPES DE CETTE EVOLUTION

• Continence diurne acquise en premier

– à 3 ans: 96% n’ont que de rares accidents

– à 5 ans: 90% sont parfaitement secs

– entre 7 et 15 ans: 8% ont des fuites diurnes

• Continence nocturne

– à 3 ans, 3/4 des garçons et 4/5 des filles sont secs

– à 6 ans, 10% sont encore énurétiques

Matton 1994 - Largo et Stuzzle 1977

HYPERACTIVITE VESICALE

• période de transition entre le petit enfant et l ’adulte

• première cause de fuites urinaires diurnes et nocturnes

• enfants neurologiquement normaux

interrogatoire

• troubles primitifs ou secondaires toujours minimisés par les

parents

• comportement mictionnel typique

• fuites diurnes (2/3) et nocturnes

• rétention stercorale

• infections urinaires basses récidivantes et PNA

examen

• sous vêtements mouillés - encoprésie

• fécalomes coliques

• examen neurologique normal

• examen périnéal

– OGE normaux

– commande abdomino-périnéale: DVS ?

conséquences

• incontinence urinaire – pollakiurie – urgenturie

Objectivées par le CATALOGUE MICTIONNEL

• infections urinaires

• reflux vésico urétéral

• dyssynergie vésico sphinctérienne

• relation de cause à effet pour de nombreux auteurs

– Hinman 1986 - Johnson 1992 - Koff 1992

Catalogue mictionnel sur 2 jours consécutifs

• Apprécier le mode mictionnel

– Capacité vésicale

• «estimée»: [âge (an) +1] X 30 ml

– Neveus T. 2006 – ICCS 2006 J Urol

• « volume uriné »: reflet de la vraie vie

– Fréquence mictionnelle: 8/j ≥ nle ≥ 3/j

– Fuites: importance, fréquence, circonstance…

– Importance des apports hydriques

• Départager

ENI / tr. mictionnels diurnes et nocturnes

Hyper activité vésicale

Dyssynergie associée? Dysurie?

Débitmétrie avec EMG périnéal

bonne synergie VS mauvaise synergie VS

échographie

• intégrité du haut appareil

• paroi vésicale normale,

épaissie, irrégulière

• RESIDU POST

MICTIONNEL

cystographie rétrograde ssi PNA

• anatomie vésicale

– diverticule

– RVU: 45%

• morphologie urétrale en

permictionnel

– urètre en toupie

– spasme du sphincter

externe

buts du traitement

• éviter les conséquences sur l ’appareil urinaire

• attendre la maturation neurologique avec un

meilleur confort social

principes du traitement

2 – traitement des épines irritatives périnéales

3 - anticholinergiques

5 - rééducation de la DVS dans un second temps

traiter la constipation

• relation étroite entre les troubles défécatoires et urinaires

Loening, Pediatrics, 1997

• au long cours +++

• pour supprimer la douleur défécatoire et l ’encoprésie

• ramollir les selles: dose quotidienne adaptée modulable de laxatifs

calmer la vessie: anticholinergique

OXYBUTININE (Driptane*, Ditropan*)

• AMM > 5ans

• 0,2 à 0,5 mg/kg/ jour

• 3 à 4 prises/ jour (1/2 vie < 2 heures)

• effets secondaires liés à l’imprégnation atropinique, échappement thérapeutique

• 20% d’échappement thérapeutique

CHLORURE de TROPSIUM (Céris*)

• AMM: > 12 ans

• 1 cp matin et soir

( TOLTERODINE - Détrusitol*)

traitement préventif de l ’infection urinaire

• Indications

– infections urinaires basses récidivantes (3/an) symptomatiques sources

d’hyperactivité vésicale

• Modalités reconnues en une seule prise le soir

– cotrimoxasole: 2 mg/ kg/ jour

– nitrofurantoïne: 1 à 2 mg/ kg/ jour: NON

• Éducation aux règles d’hygiène périnéale

• Tt de la constipation

Rééduquer la DVS ?

• Si et seulement si elle persiste après 3 - 6 mois de traitement bien

conduit des épines irritatives et de l ’hyper activité vésicale

• Principe

– apprentissage du relâchement périnéal pendant la miction

• Modalités de kinésithérapie adaptées à l ’âge

– prise de conscience de la contraction et décontraction périnéale et abdominale

– techniques manuelles, de relaxation, de biofeedback

Hyperactivité vésicale

Place de l ’ examen urodynamique?

BUD conduit et interprété selon les normes de l’International Children’s

Continence Society ++++++

Neveus T, von Gontard, Hoebeke P et al. 2006 - J Urol

• Indication (1 enfant / 10)

échec d ’un traitement bien conduit prouvé sur un CM

• Résultat: CNID > 15 cm d’eau

SYNDROME DE HINMAN

vessie neurogène non neurogène

• défaut de vidange vésicale par DVS

• rapport de causalité avec l ’instabilité vésicale?

• deux garçons pour une fille

SYNDROME DE HINMAN

signes cliniques

• fuites diurnes, nocturnes, à l ’effort, dysurie

• constipation et encoprésie: 70%

• infections urinaires récidivantes: 85%

• tr. du comportement, précarité socio affective: primitive ou secondaire

• examen neurologique normal

• INSUFFISANCE RENALE: 24% - GRAVITE

Varlam - Pediatr Nephrol - 1995

SYNDROME DE HINMAN

• Échographie urinaire

– dilatation du haut appareil:

– paroi vésicale épaisse

• CGR

– « vessie neurologique »

– RVU: 40%

• Scintigraphie

fonction et morphologie rénales

SYNDROME DE HINMAN

urodynamique

• cystomanométrie

Hyperactivité vésicale

• débitmétrie + EMG

Dyssynergie vésico-

sphinctérienne

SYNDROME DE HINMAN

traitement

• expliquer et obtenir la collaboration de l ’enfant

• prise en charge psycho-sociale

• traiter activement la rétention stercorale

• traiter l ’infection urinaire: préventif et curatif

• traiter l ’instabilité vésicale

• rééduquer la dyssynergie vésico sphinctérienne ?

• Alpha bloquants: ex Minipress (prazosine) 1 mg – 0,5 mg à 2 mg/j

– The Role of Alpha Blockers in Children with Dysfunctional Voiding Paul F. Austin TheScientificWorldJOURNAL 2009

SYNDROME DE HINMAN

traitement

ATTEINTE DU HAUT APPAREIL

• épreuve à la sonde à demeure

• vidange vésicale régulière, complète et à basse pression

(sondages propres intermittents - dérivation urinaire)

• insuffisance rénale: collaboration néphrologique

Max fait pipi au lit

• 8 ans - CE2 - timide

• Gène sociale +++ - conflit enfant/parents

• Aucun antécédent personnel

• Papa énurétique jusqu’à 10 ans

• Boissons abondantes en fin de journée

• Incontinence nocturne – exclusive: CM normal

– sévère (> 2/semaine)

– secondaire (reprise après 6 mois de propreté)

• Examen clinique normal – Neuro orthopédique

– OGE, abdomen

– ORL

Énurésie Nocturne Isolée - forme polyurique 6% des enfants de 6 à 10 ans en France

Prise en charge

• Informer – rassurer - éduquer - contrat avec l’enfant

• Répartir les boissons en début de journée: TOUJOURS

Prise en charge

Consultation à deux mois: mieux mais encore deux accidents / semaine

Répartition des boissons + DESMOPRESSINE

Prise en charge

Consultation à six mois: encore mieux, mais encore deux accidents/mois

Max est très motivé

Répartition des boissons

+ DESMOPRESSINE

+ Système d’alarme nocturne

Max ne fait plus pipi au lit

Consultation deux mois après

• Plus aucune nuit mouillée depuis un mois

• Max est inscrit pour un séjour itinérant en colonie de vacances

• Max sourit …

• Nous proposons

– la poursuite de l’ensemble du traitement jusqu’aux

vacances

– la poursuite de la desmopressine pendant les vacances

– l’arrêt de tout traitement à la rentrée scolaire

Énurésie Nocturne Isolée

ENURESIE NOCTURNE ISOLEE

• Incontinence nocturne exclusive

• Enfant d’au moins 5 ans

• Modérée (<1/sem), moyenne,

sévère (> 2/sem)

• Primaire / secondaire (reprise

après 6 mois de propreté)

Épidémiologie de l’EnPI

• Prévalence en France – 6 % des enfants de 6 à 10 ans / 3% des enfants de 11 à 14 ans

– garçons >> filles

• Pas de différence de prévalence entre les pays européens

• Guérison spontanée de 15% par an Lottman 2007, Yeung 2006, Freehan 1994

• 1% des adultes restent énurétiques Cochat 1997

Physiopathologie de l’EnPI

• Hérédité reconnue dans 30 à 60% des cas

• Seuil d’éveil plus élevé mais organisation normale du sommeil –

apnées du sommeil par encombrement du carrefour ORL

• Formes polyuriques (osmolarité < 800mosm/l)

– Inversion du rythme nycthéméral de la sécrétion de DDAVP

– Autre facteur?

• Formes à faible capacité vésicale

– CV ml = 30 + (âge an X 30) - norme ICCS

– Repérées par le catalogue mictionnel tenu sur 48 heures

– 30 % d’hyperactivité vésicale

Répercussions de l’EnPI

• Sur la famille

– charge financière

– culpabilité des parents et de l’enfant

– Altération de la relation parents / enfant

• Répercussions psychosociales sur l’enfant

– Baisse de l’estime de soi

– Isolement social

– Comorbidité ENI / TDAH: 10 % des enfants énurétiques

Mofftatt 1987 – Consensus experts ENPI 2009

Clinique de l’EnPI

• énurésie nocturne sans signe

diurne

• examen somatique est

TOUJOURS normal

• PAS D ’EXPLORATION

COMPLEMENTAIRE sauf

un catalogue mictionnel pour

confirmer ou infirmer le

diagnostic

Traitement de l’EnPI [1]

Informer – éduquer – contrat avec l’enfant

• Répartition des boissons dans la journée: TOUJOURS

– Arrêt des boissons après 18 heures – boire dans la journée

– Suppression des boissons sucrées ou lactées le soir

• Miction avant de se coucher

• Suppression des couches

• Aide au change des draps

DESMOPRESSINE (Minirin*)

• analogue structural de l ’ADH

• EnPI avec polyurie nocturne réfractaire aux seules mesures

hygiéno-diététiques

• Règles d’usage +++ (↓ les boissons 1 heure avant et 8 heures

après) du fait du risque d’hypo natrémie

DESMOPRESSINE Minirin Melt *

• Posologie minimale efficace:

– 120 μg (lyophilisat)

– Si insuffisant: ↑ par 60 μg jusqu’à la dose maximale de 240 μg

– Traitement pour 3 mois renouvelable 1 fois

– Remboursement par la SS: 65%

60 à 70 % des enfants sont répondeurs à 6 mois

(diminution des nuits mouillées > 50%) Nijman 2005

Penser au facteur temps: 15% des énurétiques guérissent spontanément

chaque année…

Traitement de l’EnPI

SYSTEMES D ’ALARME NOCTURNE

(sonores - vibrations)

• Conditionnement reposant sur l’anticipation de la prise de conscience du besoin

• Matériel (Pipi –Stop, Haltur, Wetstop) loué ou acheté non remboursé par la SS

• enfant motivé de plus de 7-8 ans

• 70% à 95% de succès - 0% à 30% de rechute

• délai d ’action: 2 mois si utilisation quotidienne pendant 2 à 4 mois

Forsythe - Arch Dis Child - 1989

RESULTATS

• Desmopressine plus rapidement efficace que les alarmes

• Alarme + desmopressine plus efficace que l’alarme seule

• A distance de la fin du traitement: alarme + efficace que desmopressine

• Impact psycho-social de l’EnPI est diminué par le traitement

• Non observance plus importante pour l’alarme

ANAES Mars 2003

Autres médicaments

• OXYBUTININE

– Pas d’indication dans l’EnPI

• IMIPRAMINE antidépresseur tricyclique

– Réservé à des cas exceptionnels (adolescents très motivés résistants au

traitement, sous surveillance parentale stricte)

– Taux de rechute et effets secondaires importants

– Danger pour l’enfant et sa fratrie: intoxication médicamenteuse (cardiaque, risque suicidaire)

Recommandations pour la pratique clinique, 2007

Sophie a des fuites urinaires jour et nuit

Interrogatoire

• 8ans – CE2 - 1 PNA récente – vie normale

• Antécédents

– quelques infections urinaires basses

– entorses de cheville gauche

– suivi psychologique

• Comportement mictionnel objectivé par le CM

– Fuites quotidiennes diurnes, nocturnes et à l’effort

– Urgence mictionnelle – Miction en deux temps longue à déclencher

– Débit métrie EMG: dysurie dyssynergie

• Constipation ancienne +++

Examen clinique

• Sous vêtements mouillés + encoprésie

• Abdomen encombré

• Examen neuro orthopédique

– Arrière pied gauche varus

– Mb inf gauche < Mb inf droit

– Sillon fessier dévié + lipome sous cutané

– Réflexes rotulien et achilléen gauches abolis

Anomalie congénitale médullaire avec retentissement neuro orthopédique et

neuro sphinctérien

• Stase stercorale +++ à l’ASP

• Échographie urinaire – Dilatation modérée CPC gauches

– Vessie à paroi épaisse

– Résidu post mictionnel

• CGR – Vessie déformée

– RVU gauche

– Résidu post mictionnel +++

Vessie neurologique + retentissement sur l’appareil urinaire

• IRM lombo sacrée à la recherche d’un dysraphisme fermé

Lipome du cône médullaire

Vessie neurologique

+ retentissement sur l’appareil urinaire

dus à un lipome du cône

Prise en charge très spécialisée inter disciplinaire

• Neuro urologie: sauvegarde du haut appareil + continence

– Bilan urodynamique pour évaluer

• le réservoir vésical et les pressions de clôture urétrales

• la miction

– Pour obtenir

• un remplissage vésical à basse pression

• une vidange vésicale complète, régulière et à basse pression

– Prise en charge de la constipation et de l’incontinence fécale

• Neuro chirurgie

– libération médullaire

• Neuro orthopédie

– libération des parties molles pour ré axer l’arrière pied et libérer le creux interne

Vessie neurologique de l’enfant

Particularités étiologiques des vessies neurologiques de l’enfant

• Les dysraphismes vertébro médullaires sont la cause de loin la

plus fréquente

• Les autres causes médullaires sont plus rares

• Les causes cérébrales

– Paralysie cérébrale: incontinence (25%) d’étiologie multi factorielle –

jamais d’atteinte rénale

– Traumatisés crâniens: manque de données épidémiologiques

Bauer S. B. Pediatr Nephrol 2008

Particularités étiologiques des vessies neurologiques de l’enfant

Cohorte médullaire Trousseau

01/2000 - 04/ 2012: 533 patients

Atteinte médullaire

congénitale ; 73,5%

Atteinte médullaire

acquise; 26,5%

Cohorte médullaire Trousseau 01/2000 - 04/ 2012: 533 patients

Atteinte

médullaire

congénitale ;

Atteinte

médullaire

acquise;

3,0% 2,6%

0,4% 0,4%

Atteinte médullaire congénitale

Cohorte médullaire Trousseau 01/2000 - 04/ 2012: 533 patients

Atteinte

médullaire

congénitale ;

Atteinte

médullaire

acquise;

1,9% 1,9%

0,9% 0,4% 0,4%

0,9% 0,9%

0,4% 0,9%

Atteinte médullaire acquise

Malformations congénitales de la moelle épinière

Dysraphisme ouvert

– Trouble de la neurulation 1aire

– Maladie générale du SNC

– Prévention par l’acide folique

Dysraphisme fermé

– Trouble de la neurulation 2aire

– Maladie caudale

– Absence de prévention efficace

– Association

• Anomalie cutanée raphé médian

• Anomalie vertébrale

• Anomalie médullaire

Conséquences des dysraphismes fermés

Association malformative

– Trouble de la neurulation primaire

– Malformations anorectales isolées

• Recherche systématique d’une MAB même en l’absence de signe cutané

• 9 filum courts lipomateux / 1 lipome du cône

– MAR syndromiques: VACTERL, Currarino,

RVU malformatif…

– Cloaque de la fillette

Conséquence de l’anomalie neurologique

– Trouble de la neurulation secondaire

– Neuro orthopédique

– Neuro urologique: rein - continence

– Neuro colo rectal: continence

Lipome du cône médullaire

filum terminale

court et lipomateux

diastématomyélie

Sinus dermique urgence neurochirurgicale

agénésie sacrée et régression caudale

Syndrome de Currarino

LDM Limited Dorsal Myeloschisis

• “2 constant features

– Two main types of skin: saccular, non saccular

• “saccular” / MMC Russell NE 2013 Ultrasound Obstet Gynecol

• “non saccular” / sinus dermique

– a fibroneural stalk that links the skin lesion to the

under lying cord”

– In all LDMs, the fibroneural stalk was tethering the

Pang D 2010 Neurosurgery

Pang D 2013 Child's Nervous System

Historique

• 1972: Introduction du sondage urinaire intermittent propre Lapides J. 1972 J Urol

• Années 80

– apport de l’imagerie médullaire en résonance magnétique

– utilisation de l’examen urodynamique (EUD) chez l’enfant • Notion de seuil de fuite

• Notion de dyssynergie vésico sphinctérienne (DVS)

McGuire EJ. 1981 J Urol - Bauer SB. 1984 JAMA

Sidi AA. 1986 J UROL - Smith ED. 1972 J Urol - van Gool JD. 1986

– développement des médicaments à visée urinaire (anticholinergique)

– évolution du matériel de sondage: sondes autolubrifiées

Physiopathologie de la vessie neurologique

Régime de haute pression vésicale > 40 cm d’eau

Hyperactivité, trouble de la compliance, pression per mictionnelle élevée

• Conséquences sur le haut appareil urinaire

– Détérioration du drainage pyélo urétéral

– Urétéro hydronéphrose – altération de la jonction vésico urétérale (RVU)

– Détérioration de la filtration glomérulaire

• Conséquences vésicales

– Épaississement pariétal – diverticule

– Altération des propriétés visco élastiques → fibrose et obstruction urétéro vésicale

– Petite vessie hypertonique

Bauer SB. 1990 - Urol Clin North Am

Aboutissement: insuffisance rénale

Perte de la synergie vésico sphinctérienne = obstacle sous vésical

• Évolution comme une UROPATHIE OBSTRUCTIVE

• Élévation de la pression per mictionnelle qui contribue à l’hypertrophie ou à la décompensation du détrusor

• Résidu post mictionnel – infections urinaires

• Altérations pariétales par inflammation et fibrose

Van Gool JD. 1982 - Z Kinderchir

Mundy AR 1982 - J Urol

Aboutissement: insuffisance rénale

A propos du trouble de la compliance

• Physiopathologie encore mal appréhendée

– Le régime de haute pression vésicale génère le trouble de la compliance

– Éviter ou améliorer le trouble de la compliance passe par l’action sur les hautes pressions vésicales

• Elément pronostic majeur des vessies neurologiques: RVU, infection urinaire, incontinence, insuffisance rénale

• Définition stricte mais difficile chez l’enfant

• Altération importante dans les vessies dysraphiques

• Priorité dans la décision thérapeutique

Chartier – Kastler E - In « Prise en charge urologique des vessies neurogènes » - 2006

Analyse clinique de la symptomatologie urinaire

Interrogatoire mictionnel très directif adapté à l’âge de l’enfant

• Le comportement mictionnel est analysé par le catalogue mictionnel quand il est faisable

• Si infaisable (âge, incontinence permanente…)

avoir une idée du volume d’une miction (poche, pot…)

Analyse clinique de la symptomatologie

urinaire

Catalogue mictionnel

– Capacité vésicale Marshall DF. 2001 – Eur J Pediatr Surg

– Fréquence mictionnelle

– Importance des fuites

Interrogatoire mictionnel très directif adapté à l’âge de l’enfant

• Description de l’incontinence – urgenturie - à l’effort - permanente

• Description de la vidange vésicale – qualité du jet si existe - poussée abdominale - couche sèche - miction en plusieurs

• Épisodes infectieux – Infections urinaires basses - fièvres inexpliquées - PNA

• Qualité de vie – retentissement scolaire et social

• Comportement défécatoire: difficile à faire préciser si MAR associée – Fréquence des exonérations – douleurs à l’exonération – encoprésie

Examen clinique

• Examen neurologique des métamères sacrés?

– A visée neuro orthopédique

– Absence de corrélation clinique périnée / comportement vésical

Marshall DF. 2001 - Eur J Pediatr Surg.

• Toucher rectal

– Plénitude de l’ampoule rectale

– Périnée périphérique

• Abdomen

– Encombrement stercoral

– Globe vésical - RPM

Analyse para clinique de la symptomatologie urinaire et de

ses conséquences

• Échographie urinaire – Haut appareil

– Épaisseur paroi vésicale = indice pronostic de vessie à risque Tanaka H. 2008 J Urol

– Volume pré et post mictionnel (bladder scan)

• Cystographie rétrograde – Si altération du haut appareil à l’écho – PNA

– RVU

– Anatomie vésicale pré, per et post mictionnelle

• Fonction rénale – Peu de consensus en pédiatrie pour les vessies neurologiques

Verpoorten C. 2008 Pediatr Nephrol

Evaluation para clinique de la vidange vésicale

Échographie urinaire +++

Outil essentiel à répéter

– Haut appareil: mensuration vessie pleine puis vide

– Épaisseur paroi vésicale (vessie vide ou pleine) Austin PF, Bauer SB, Bauer W et al. 2015 - Neurourol Urodyn

• Dépendante du d° de remplissage

• Absence de valeurs normales

• Indice pronostic de vessie neurologique à risque Tanaka H. 2008 J Urol

– Volume pré et post mictionnel (bladder scan? - <5mn après miction – vessie pas trop remplie (<115%) mais

suffisamment (>50%)

1- Volume pré mictionnel = capacité vésicale = volume uriné + résidu post mictionnel (RPM) exprimée en % de la capacité attendue pour l’âge

2- RPM

• 1128 enfants 4-12 ans Nx (courbe en cloche et vol uriné >50 ml) : RPM très variable

• RPM significatif

4-6 ans: RPM >30 ml ou >21% capacité vésicale (1 mesure)- RPM>20 ml ou >10% capacité vésicale (2 mesures)

7-12 ans: RPM >20 ml ou >15% capacité vésicale (1 mesure)- RPM>10 ml ou >6% capacité vésicale (2 mesures)

Sang SJ, 2013 - Neurourol Urodyn

Evaluation para clinique de la vidange vésicale

Cystographie rétrograde

– Indication: altération du haut appareil à l’écho, contexte malformatif et/ou PNA

– RVU + anatomie vésico urétrale pré, per et post mictionnelle

Vessie « fonctionnelle » Vessies neurologiques

ses conséquences

Bilan urodynamique

– Possible à tout âge

– Conduite et interprétation selon les normes de

l’International Children’s Continence Society +++

Neveus T, von Gontard, Hoebeke P et al. 2006 - J Urol

– Indications

• détecter une situation vésico sphinctérienne à

risque rénal

• aider au choix du traitement médical et/ou

chirurgical de l ’incontinence urinaire

• expliquer la modification d ’une situation

mictionnelle stable jusque là

ses conséquences

Particularités pédiatriques du bilan

urodynamique

• Phase de remplissage vésical

– Débit de remplissage lent (poids/4 en ml/mn)

– CNID liées à l’âge ou stigmate de l’atteinte neurologique?

– Analyse du seuil de fuite sur un cathéter obstructif?

– Analyse de la compliance +++ intérêt de la cystomanométrie

avec sonde à ballonnet

• Phase mictionnelle

– Difficulté à obtenir une miction sur sonde et sur table

(cathéter obstructif – douleur)

– Véracité de la dysurie et de la DVS?

– Valeur du résidu post mictionnel?

– Débitmétrie EMG uniquement chez le grand enfant

Analyse para clinique précoce:

pour le tout petit, deux opinions diffèrent

1. BUD intégré dans le bilan initial pour détecter une situation à risque

Clinique + ECBU + écho urinaire + CGR + BUD

Situation à risque: faible compliance vésicale, régime de pression vésicale > 40 cm d’eau,

dysynergie vésico-sphinctérienne

Bauer SB. 2008 - Pediatr Nephrol

2. BUD différé

– Suivi serré tous les 3 à 4 mois: clinique + écho urinaire

– BUD rapide si

• Résidu post mictionnel ou

• Altération du haut appareil ou

• Infection urinaire fébrile

Teichman JM. .1994 - J Urol

Hopps CV. 2003 - J Urol

Pas de proposition thérapeutique

Tant que

• Comportement mictionnel normal

– Difficulté d ’analyse entre 18 mois et 3 ans

• Échographie urinaire normale

• Continence normale

• Absence d’épisode infectieux

Propositions thérapeutiques

Dès que

• Épisodes infectieux

• Échographie urinaire anormale

• Comportement mictionnel ou continence anormaux

• Vessie à risque au BUD

PRISE EN CHARGE

Consensus sur les principes généraux et buts du traitement

• Détecter précocement une situation à risque pour le haut appareil

urinaire

– 58% des myéloméningocèles dégradent leur rein dans les 3 premières années de vie

(1/3 d’entre eux pendant la 1ère année de vie)

Smith ED. 1972 J Urol - Spindel MR. 1987 JAMA

• Proposer précocement une thérapeutique efficace avant la

dégradation du haut appareil et de la compliance vésicale

Kasabian NG. 1992 Am J Dis Child - Kaefer M. 1999 J Urol

• Obtenir une continence urinaire et anorectale sociale

« Thérapeutique efficace » précoce

• Obtenir un réservoir vésical capacitif à basse pression

• Vidange vésicale régulière, complète et à basse pression

• Assurer un contrôle régulier de l’efficacité des mesures prises

pour ajuster les mesures permettant d’atteindre ces objectifs au

long cours

• Se rappeler de l’instabilité de l’atteinte (neurochirurgie,

chirurgie rachidienne, épine irritative dans les métamères

sacrés, évolution propre de la paroi vésicale…)

Propositions thérapeutiques de première intention

Sondages intermittents + anti cholinergiques

Sondages intermittents

• Pas d’autre alternative (rééducation, médicament…) pour assurer une

vidange vésicale de qualité

• Dès la naissance

– D’emblée pour certains auteurs

– Secondairement dès l’apparition d’un dysfonctionnement vésico sphinctérien

• A tout âge pour acquérir en plus une continence dès l’âge scolaire

– Hétéro sondage avant l’âge de 8-9 ans

– Auto sondage «encadré» ensuite

Principe des sondages intermittents

• Principe de Lapides

– évacuation de la vessie pour éviter stase et infection: 4- 5 sondages propres par jour et pas moins

– mictions spontanées non autorisées

– un ou deux sondages supplémentaires si nécessaire

• Matériel adapté: très bonne tolérance urétrale (garçons et filles)

– sonde pré lubrifiée hydrophiles: toujours

– sonde sèche vaselinée (pré lubrifiée): rarement

– sonde sèche: protocole de réutilisation d’une sonde sèche pour les fillettes de pays étrangers (disponibilité et coût du matériel)

Schlager TA. 2001 Pediatrics

– changement de charrière et de longueur de sonde en cours de croissance +++

• Éducation et organisation familiale ++++

Modalités de mise en place

Éducation Thérapeutique du Patient

• Consultation médicale pour annoncer le sondage – Raisons médicales faisant instituer le sondage

– Présence de l ’infirmière

• Protocole ETP – Identifier les connaissances, besoins et attente des parents/enfants/adolescents

– Faire acquérir des compétences de soin/auto soins: apprentissage hétéro puis auto sondage

– Proposer et assurer un suivi pour évaluer la faisabilité et la continence

• Consultations infirmières – Établir un projet éducatif personnalisé

• Reprise des termes médicaux – explication du geste, de l’anatomie …

• Questionnaire enfant et famille

• Intégration du sondage dans la vie quotidienne avec limitation des contraintes au maximum

– Éduquer au sondage • sur quelques jours consécutifs

• vérification de la technique à court, moyen et long recul

• disponibilité téléphonique de l’IDE de consultation

• sous couvert d’une antisepsie urinaire dans l’attente de la régularité des sondages

Modalités de mise en place

Éducation Thérapeutique du Patient

• Hétéro sondages

– Éducation des deux parents voir des tierces personnes intervenant auprès de

l’enfant • Sondage du petit enfant en position allongée

• Sondage du plus grand, sur les toilettes ou sur le FRM

– Intégration du sondage dans le vie quotidienne • Crèche, nourrice – contact avec le pédiatre de crèche

• École - contact avec le médecin scolaire (Projet d’Accueil Individualisé) - prescription pour IDE en milieu scolaire…

• Auto sondages

– Passage progressif de l’hétéro à l’auto sondage toujours revu avec l’enfant

– Auto sondages très régulièrement « vérifiés » surtout chez l’adolescent

Apprentissage du geste

• Sonde auto lubrifiée choisie

avec / par le patient

• Éducation pour

– la toilette périnéale quotidienne

– le lavage des mains

– le geste technique

Cas particuliers

• L’entourage est dans l’impossibilité d’assurer l’auto sondage

– Cystostomie non étanche temporaire appareillée

• L’urètre n’est pas catéthérisable pour des raisons anatomiques ou fonctionnelles

– Cystostomie étanche associée ou non à une cystoplastie d’agrandissement

Lemelle JL, Simo AK, Schmitt M. Comparative study of the Yang-Monti

and appendix for continent diversion in the Mitrofanoff and Malone principles. J Urol. 172:1907-1910.

Propositions thérapeutiques de première intention

Sondages intermittents + anti cholinergiques

Traiter l’hyperactivité vésicale

• Traiter toute épine irritative sacrée: constipation, infection urinaire

basse, oxyurose, vulvite, escarre…

• Débuter les anticholinergiques dès la régularité des sondages

– Oxybutinine per os: 0,3 à 0,6 mg/kg/j - en trois prises - forme LP, transcutanée

non disponible en France - intra vésicale efficace mais contraignante

– Chlorure de trospium (Céris*) > 12 ans - 2 cp/j

– Toltérodine (Détrusitol*) pas d’étude chez l’enfant – non remboursé

– Vésicare 5 ou 10: pas d’AMM pour les moins de 17 ans

– Association médicamenteuse? Absence d’étude pédiatrique Amend B 2008 Eur Urol

Devenir vésico sphinctérien à long terme

En terme de protection de l’appareil urinaire

La protection du haut appareil dépend de la précocité d’une prise en charge adaptée

• Résultats chiffrés

– Avec procédures de première intention (sondages intermittents + anti

cholinergiques)

– La compliance et l ’épaisseur de la paroi vésicales ne se dégradent pas

– Tanaka H. 2008 J Urol Bauer SB 2008 Pediatr Nephrol

Avec procédures de première intention (sondages intermittents + anti cholinergiques)

– L’hydronéphrose et le RVU apparaissent dans moins de 10% des cas

– 30 à 50% des RVU disparaissent en 2-3 ans

– Kaefer M 1999 J Urol

1998 2000

– La fréquence des PNA diminue p/r à la même population d’enfants observés

(20% versus 40%)

Schlager TA 2001 Pediatrics

– La fonction rénale est sauvegardée

Hopps CV 2003 J Urol

En terme de continence

Résultats des sondages intermittents + anti cholinergiques

• Plus de 50% des enfants traités précocement obtiennent une continence

réelle Bauer SB 2008 Pediatr Nephrol

• Notre expérience

– continence sociale chez 70 % des enfants de moins de 10-12 ans: score 0-1

Forin V 2010

Score de continence lors de sondages intermittents

– 0: continence totale

– 1: une fuite quotidienne

– 2: incontinence pendant moins de 50% du temps entre 2 sondages

– 3: incontinence pendant plus de 50% du temps entre 2 sondages

Schulte-Baukloh H. 2002 Urology

• une continence qui se dégrade partiellement chez le plus grand: dénervation sphinctérienne?

Satar N 1997 J Urol

En terme de continence

Résultats des sondages intermittents + anti cholinergiques

• un nombre moindre de cystoplasties d’agrandissement (16% versus 60%) dans

le but d’obtenir un réservoir vésical suffisamment capacitif

Kaefer M. 1999 J Urol - Kochakarn W 2004 Asian J Surg

• un nombre d’actes chirurgicaux urinaires moindres à l’adolescence et à l’âge

adulte

Kessler TM. 2006 Neurourol Urodyn

D is tribution par année du nombre

d'entéroc ys toplas ties / c ervic oplas ties

20092007200620052004

20012000

19991994

Devenir à long terme des « procédures » mises en place

Les sondages intermittents propres urétraux

• Infections urinaires

– Taux plus important de bactériuries non symptomatiques que chez l’enfant neurologique non sondé (60-70% versus 30%)

Schlager TA 2001 Pediatrics

– Absence de consensus européen pour prévention, diagnostic et traitement

Zegers BS 2009 Pediatr Nephrol

• Excellente tolérance urétrale chez la fille

• Problème de la compliance aux sondages chez l’adolescent(e)

Holmdahl G 2007 Scand J Urol Nephrol

• Tolérance urétrale chez le garçon?

– 62 garçons de janvier 1998 à Juin 2010 - âge my de début: 5 ans 4 mois [10 mois-18 ans] - Recul moyen de 7 ans 2 mois [6 mois-12 ans]

– Résultats: continence à 0 ou 1: 61/62 avec procédures associées – préservation et/ou amélioration du haut appareil urinaire

– Complications

• Infectieuses: 0 PNA, 27/62 bactériurie non symptomatique, 4/62 infections génitales (plasties du col)

• Traumatiques: 6/62 (4 urétrorragies – 2 fausses routes initiales sur plasties du col)

Evrard PL, Forin V 2010

– Épididymites et infections urinaires plus fréquentes chez les adolescents qui se sondent irrégulièrement p/r à ceux qui se sondent régulièrement

– Holmdahl G 2007 Scand J Urol Nephrol

Ressenti au quotidien: contrainte ou libération?

• Étude monocentrique prospective

– 28 patients (20 filles) de 8 à 17 ans – 70% dysraphisme

– auto sondages intermittents depuis au moins 9 mois – durée moyenne d’auto

sondage de 4 ans 7 mois [9 mois-7 ans 3 mois]

– étude de la continence et de l’évolution de l’appareil urinaire

– étude de la dépression: échelle de dépression (MDI-C)

– étude de l’intégration du sondage dans le quotidien du jeune: entretien semi

directif

– Sémon E, Benoit L, Forin V. 2010

Ressenti au quotidien: contrainte ou libération?

• Résultats préliminaires

– continence: obtenue pour 87%

– stabilité de l’imagerie

– infections (après/avant): PNA 0% / 50% - basses: 20% / 50%

– Pour l’ensemble, nous ne retrouvons pas de symptomatologie dépressive

• Atteinte de l’estime de soi: filles surtout entre 14 et 17 ans (références somatiques marquées)

• Anxiété modérée: filles

• La pathologie et le soin ne sont pas une entrave au lien social

– Tous conçoivent l’introduction du sondage intermittent comme une amélioration (moqueries moindres…)

– Pas d’incidence du soin sur le cursus scolaire

Sémon E, Benoit L, Forin V. 2010

Propositions thérapeutiques de deuxième intention

Sondages intermittents + infiltration du détrusor par toxine botulique

• Publication princeps: Schurch B. 2000 - J Urol

• 1ères publications pédiatriques: Schulte-Baukloh H. Urology 2002

- Schulte-Baukloh H. Pediatrics 2002

• Indications

– Inefficacité des anti cholinergiques

– Intolérance aux anti cholinergiques

• Infiltration sous AG - Toxine botulique A – 6 à 10 UI/kg – 10 UI/ml – 20 à 30 points d’injection – trigone épargné – 300 UI max

• Résultats

– efficacité et innocuité à court terme pour

• Diminuer l’hyperactivité

• Améliorer la continence

• Protéger le haut appareil urinaire (RVU)

– Forin V .JP Urol 2009 - Dobremez E. Prog Urol 2008 - Neel KF. J Urol 2007

Blok BF. Can J Urol 2006 – Altaweel W.J Urol 2006 – Schurch B. J Urol 2005

• tolérance et efficacité excellentes dans la littérature pédiatrique

– Gamé X. JP Urol 2009

• Outil diagnostic (effet transitoire)

– Évaluer un trouble de la compliance

– Tester l’efficacité du sphincter existant sur la qualité de la continence

Pré BTX1: CNID+/-Trouble de la compliance Post BTX1: compliance = 15ml/cmH2O

• Outil thérapeutique pour la vessie hyperactive

– Alternative à une chirurgie définitive

– Prévention du trouble de la compliance

• Fréquence des infiltrations? Catalogue mictionnel à distance

• Innocuité à long terme? Absence de recul suffisant

• Absence d’AMM pour ces indications

• Effet dose chez l’enfant?

• Etude Allergan en cours

• Association d’emblée ou secondairement à une utilisation de Deflux*

Propositions thérapeutiques de troisième intention

Réservoir vésical insuffisamment capacitif

• Neuromodulation sacrée

– Capacité et compliance vésicales améliorées dans le groupe d’enfants traités mais non

significatif – 1 enfant implanté continent avec SI Guys JM. 2004 J Urol

• Agrandissement vésical chirurgical: irréversibilité

– Entérocystoplastie (grêle, colon…): technique de référence

• Ssi les SI sont acquis et acceptés en préopératoire

• Conséquences sur la prise en charge liées au mucus, lithiase vésicale, dégénérescence

maligne…

– Détrusoromyomectomie

• Non recommandée chez l’enfant comme chez l’adulte

Karsenty G. 2007 Rapport du 100ième congrès de l’AFU - Progrès en Urologie

Pressions de clôture insuffisantes

• Plasties du col vésical

– rarement isolées: risque de détérioration du haut appareil

Dave S. 2008 J Urol

– technique de Young Dees Leadbetter – allongement de l’urètre (Pippi Salle,

Kropp): continence obtenue variable – difficulté aux sondages urétraux –

entérocystoplastie associée

– suspensions du col: rarement effectuées chez l’enfant

• Sphincter artificiel

– bons résultats sur la continence

– complications fréquentes nécessitant l’ablation (20%)

– possibilité de miction très diminuée si implantation avant la puberté ou

associée à un agrandissement vésical

Catti M. 2008 J Urol

Pressions de clôture insuffisantes

• Injection péri urétrale de Deflux* – Continence obtenue chez 30% à 40% des patients avec un recul de 1,5 ans

et 7 ans respectivement

Guys JM. 2006 J Urol - Lottmann HB. 2006 J Urol

– Technique simple sans morbidité

– N’empêche pas les autres techniques proposées ultérieurement

• Endoscopic management of urinary incontinence in neurogenic

bladder due to spinal cord lesions in children

– Botox vésical + Deflux* du col

– 29 enfants: 2/3 améliorent leur continence Dariane C, Peycelon M, Lallemant P, Forin V, Audry G Prog Urol. 2014 Jan;24(1):39-45

Évolution des idées

• Années 90

1- Sondage intermittent + oxybutinine

2- Entérocystoplastie + cervicoplastie + sondage intermittent

• Depuis 2005

1- Sondage intermittent + oxybutinine

2- Sondage intermittent + Toxine du détrusor +/- Deflux* du col

3- Entérocystoplastie + cervicoplastie + sondage intermittent

D is tribution par année du nombre

d'entéroc ys toplas ties / c ervic oplas ties

20092007200620052004

20012000

19991994

Vessie dysraphique: l’adolescence

• Baisse possible de la compliance aux sondages et traitements médicamenteux – rôle particulier des parents

– modification du mode de vie

– prise de conscience du handicap

– ressenti des sondages: amélioration du quotidien Sémon E, Benoit L, Forin V. 2010

• L’adolescent devient l’interlocuteur des soignants – contrat

– responsabilisation

• Obligation légale à une consultation de passage « ado-adulte » – préparation à cette consultation

– coordination des soins

– consultations cliniques de transition

– intérêt porté par l’équipe adulte pour la prise en charge Binks JA. 2007 Arch Phys Med Rehabil

Conséquences de l’atteinte neuro- colorectale

• Stase stercorale

– Atteinte de la motricité colique, facteur principal de l’exonération

– Atteinte de la sensibilité du canal anal: absence de « signal défécatoire »

• Incontinence fécale

– Stase stercorale

– Incompétence des muscles périnéaux (retenue volontaire impossible, incontinence fécale à l’effort)

• Retentissement vésical

– Constipation = épine irritative vésicale

– Multiplication des infections urinaires

Vraie incontinence / pseudo incontinence atteinte d’un ou plusieurs facteurs / débordement du à la stase stercorale

Levitt M. Eur J Pediatr 2009

Stase stercorale – incontinence fécale: symptomatologie

Interrogatoire directif adapté à l’âge de l’enfant

• Douleurs abdominales et défécatoires score de Bristol

• Fissures anales, rectorragie

• Pertes de selles (à l’effort, débâcle…): quantifier

l’encoprésie

• Majoration des troubles urinaires infectieux

Stase stercorale – incontinence fécale: symptomatologie

Examen clinique

• Examen neurologique des métamères sacrés

– Absence de corrélation clinique périnée /

comportement vésical

Marshall DF. 2001 - Eur J Pediatr Surg.

– Toucher rectal

• Plénitude de l’ampoule rectale – qualité des selles

• Tonus, sensibilité et qualité contractile du périnée

• Abdomen

– Encombrement stercoral diffus - fécalomes

• ASP

Prise en charge de la stase stercorale et de l’incontinence fécale

Principe: optimiser la vidange colorectale spontanée ou provoquée

Avant l’âge de la continence sociale

– Traitement médicamenteux continu de la constipation pour

• Éviter toute douleur défécatoire et abdominale

• Éviter la stase stercorale et régler la pseudo incontinence

• Permettre l’éducation à la propreté en dehors d’un contexte douloureux

– Quel laxatif? PEG (46%) > lactulose (22%) - expliquer la prescription

Rendeli C 2006

– Proposer une éducation à la propreté à l’âge normal

Principe = optimiser la vidange colorectale spontanée ou provoquée

Résultats de cette première approche

• Selles régulières faciles sans récidive de l’encombrement stercoral ni encoprésie

entre chaque défécation

→ poursuivre l’éducation à la propreté et du traitement laxatif

• Selles dures + récidive de l’encombrement stercoral et encoprésie

→ ajuster le traitement laxatif

→ ablation des fécalomes par lavement colo rectal ponctuel à l’eau

pour lever une pseudo incontinence et poursuivre l’éducation

• Selles normales + encombrement stercoral + encoprésie

→ proposer une évacuation colorectale régulière par lavement évacuateur à l’eau

Proposer une évacuation colorectale régulière par lavement évacuateur pour

obtenir une continence sociale

Protocole d’éducation thérapeutique

– Éducation en consultation infirmière aux lavements rétrogrades à l’eau

– Identifier les connaissances, besoins et attente des

parents/enfants/adolescents

– Faire acquérir des compétences de soin/auto soins: apprentissage hétéro

puis auto lavement

– Proposer et assurer un suivi pour évaluer la faisabilité et la continence

Protocole d’éducation thérapeutique

– Évolution du matériel

• Sonde rectale sèche ou auto lubrifiée + poche à eau en hauteur

• 2010: sonde à ballonnet + réservoir à eau placé au sol

– efficacité

– autonomie

Efficacité de l’irrigation colique rétrograde chez le blessé médullaire

Avant exonération Après irrigation transanale

Christensen P et al. Dis Colon Rectum 2003; 46: 68-76. Figures 2 & 3 pages 70-71:

Reproduced with kind permission of Springer Science and Business Media.

– Kinésithérapie exceptionnelle: apprentissage de la poussée abdominale

– Jamais d’utilisation de solutions rectales instillées à la poire

– Lavements antérogrades: rares indications dans notre expérience

Matsuno D. Ped Surg Int 2010

Devenir de la continence anorectale

Résultats de cette approche thérapeutique

• Continence fécale complète – 69% pour Van de Velde

Van de Velde S J Urol 2007

– 81% pour Jorgensen Jorgensen B Scand J Urol Neph 2010

– 85% dans notre expérience Guinet A Prog Urol 2011

• Résultats maintenus dans le temps si régularité de la prise en charge

• Diminution significative du nb d’IU symptomatiques 15% versus 5% Christensen P et al. A randomized, controlled trial of transanal irrigation versus

conservative bowel management in spinal cord injured patients. Gastroenterology 2006; 131:738-747

VESSIE NEUROLOGIQUE des SEP

• pathologie rare - 3 fillettes/1 garçon

• troubles mictionnels dont la dysurie: inauguraux

– incontinence avec ou sans rétention

– rétention et dysurie

• bonne corrélation de la symptomatologie / BUD

détrusor hypo actif, hypertonie urétrale, DVS

• retentissement possible sur le haut appareil

• prise en charge classique d ’une vessie neurologique Guilhoto 1995 Brain Dev - Moutard 1998 SIFUD

Vessie neurologique par atteinte périphérique

Elles sont rares en pédiatrie

– épendymome de la queue de cheval

– tumeurs sacrées

– atteintes radiculaires des traumatismes du bassin et du sacrum

– spondylolisthésis à grand déplacement L5-S1

– Vessie psoïque uni/bi latérale

Les troubles sphinctériens de l’enfant paralysé cérébral

Ils sont souvent mis sur le compte de perturbations psychiques sans autre forme de procès: « il peut bien d’ordinaire se retenir et demander, ses accidents de propreté sont donc bien liés à son comportement »!

Les causes et les conséquences de la fuite humiliante sont confondues

Conditions pour l’obtention de la continence urinaire

1. Maturation neurologique du fonctionnement vésical: • sensation de réplétion vésicale – besoin

• inhibition des contractions réflexes du détrusor

• aptitude à déclencher une miction

2. Capacités intellectuelles et motrices pour atteindre le lieu

de la miction et assurer le déshabillage

Paralysie cérébrale = atteinte de l’un de ces éléments pouvant

conduire à l’incontinence urinaire

Acquisition du contrôle vésical

étude chez 601 enfants paralysée cérébraux

résultats dans la population entière

• Prévalence de l’IU : 23.5% (36% à 73%)

• Retard d’acquisition p/r la population indemne

• Association significative:

anti convulsivant - anti spastique // IU

Roijen LEG Developmental Medicine and Child Neurology 2001,43:103-107

Principes du traitement

2 - traitement des épines irritatives périnéales

3 - anti cholinergiques

VESSIE NEUROLOGIQUE des ENCEPHALOPATHIES

Les difficultés mictionnelles sont à rechercher

• rétention aiguë ou chronique

• observer la miction

• palper un globe vésical

• infections urinaires répétées

• absence d’atteinte du haut appareil

Prise en charge

• traiter les épines irritatives: constipation et encombrement stercoral +++++

• alpha bloqueurs

• rétention aiguë à lever par sondage

• Sondages intermittents: jamais

Reid 1993 Arch Dis Child - Mayo 1992 J Urol - Moutard 1997 - Lacert et col 1991

Et puis…

Pauline est perturbée!

1ère consultation pour rééducation

• 7 ans – enfant unique – bonne élève

• Plaintes rapportées

– Infections urinaires basses récidivantes depuis 4 ans

– Fuites urinaires diurnes depuis toujours

• Consultation chirurgicale 3 ans auparavant

– Échec du traitement par oxybutinine

– Échographie: petite dilatation CPC droite

– UIV: duplication droite?

– CR de cystoscopie: vessie et méats urétéraux normaux

• Examen clinique normal – absence de constipation

2ème consultation

• Bilan urodynamique complet

– Débit métrie EMG

• Dysurie

• Dyssynergie

– Cystomanométrie normale

– Profil urétral normal

Trouble fonctionnel de la vidange vésicale?

Prise en charge en kinésithérapie

• Absence d’amélioration

Trouble psychologique lié à l’incontinence diurne?

3ième consultation

• CM

• Nouvelle UIV

Système double droit

• Nouvelle échographie

Un uretère droit non abouché dans la vessie

Ne pas surestimer les troubles fonctionnels et psychologiques

Pauline n’est plus perturbée!

Traitement chirurgical G. Audry

• Réimplantation de l’uretère ectopique dans l’autre

uretère

Continence urinaire totale post opératoire immédiate

Troubles mictionnels de l’enfant

Que retenir?

• Très grande fréquence – constipation associée 3 fois sur 4

• Analyse clinique systématique à la recherche d ’une

étiologie particulière

• Examens complémentaires ciblés à visée étiologique,

pronostique et thérapeutique

Troubles mictionnels de l’enfant

Que retenir?

TOUJOURS AU MOINS

• Interroger

• Examiner

• Catalogue mictionnel

• Échographie urinaire avec évaluation du résidu post

mictionnel / volume mictionnel

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