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en partenariat avec le
Federal European Register of Osteopaths
PROMOTION 2015
Mémoire n°
présenté et soutenu publiquement le ………..……… à Paris
par Mlle Stéphanie LECERF, née le 10 janvier 1990 à Montmorency (95)
Pour l’obtention du
DIPLÔME EN OSTÉOPATHIE (D.O.)
Influence de l’analgésie péridurale sur le nouveau-né : étude randomisée de 60 cas
Maître de mémoire : Alexandre ARCAMONE, Ostéopathe DO Co-tuteur : Membres du jury : Président : Assesseurs
en partenariat avec le
Federal European Register of Osteopaths
PROMOTION 2015
Mémoire n°
présenté et soutenu publiquement le ………..……… à Paris
par Mlle Stéphanie LECERF, née le 10 janvier 1990 à Montmorency (95)
Pour l’obtention du
DIPLÔME EN OSTÉOPATHIE (D.O.)
Influence de l’analgésie péridurale sur le nouveau-né : étude randomisée de 60 cas
Maître de mémoire : Alexandre ARCAMONE, Ostéopathe DO Co-tuteur : Membres du jury : Président : Assesseurs :
Remerciements
Je tiens à remercier Madame Anne-Marie JARDIN, sage-femme cadre
supérieur à l’hôpital Bichat – Claude-Bernard, pour l’accueil et l’intérêt
qu’elle a porté à ce travail.
Je remercie le Professeur Dominique LUTON, chef de service
gynécologie obstétrique à l’hôpital Bichat – Claude-Bernard ainsi que
le Docteur Lahcene ALLAL, pédiatre responsable de l’unité de
néonatalogie, pour la confiance qu’ils m’ont accordée. Merci, de m’avoir
permis de réaliser cette étude aussi enrichissante que passionnante.
Je remercie Madame Anne LEFEBVRE, sage-femme cadre supérieur à
l’hôpital Privé Nord Parisien pour sa gentillesse, son accueil au sein de
la maternité et son soutien dans la réalisation de cette étude.
Je remercie également l’ensemble du personnel soignant, sages-
femmes, infirmières et puéricultrices, de la maternité de l’hôpital
Bichat – Claude-Bernard, et de la maternité de l’hôpital Privé Nord
Parisien, ainsi que les participants de cette étude pour leur accueil et
leur disponibilité lors de ma présence.
Je remercie Monsieur Alexandre ARCAMONE, ostéopathe DO, maître
de ce mémoire, pour son investissement, son soutien et ses précieux
conseils dans la réalisation de ce mémoire.
Je remercie Madame Chemsy ANNIBA, ostéopathe DO, pour son aide
et sa disponibilité tout au long de cette étude.
Enfin, je remercie ma famille et mes ami(e)s pour leur présence, leurs
contributions et leurs encouragements à la conception de ce mémoire.
Sommaire
Introduction .......................................................................... 1
I/ Rappels anatomiques et physiologiques .................. 4
A. L’accouchement ........................................................................... 4 1. Rappels anatomiques du bassin ..................................................................................... 4 2. L’accouchement ..................................................................................................................... 8
B. L’analgésie péridurale ............................................................. 18 1. Introduction .......................................................................................................................... 18 2. Procédure & Réalisation .................................................................................................. 19 3. Indications & Contre-‐indications ................................................................................ 22 4. Avantages & Bénéfices ..................................................................................................... 24 5. Risques, Complications & Effets secondaires ......................................................... 25 6. Effets physiologiques & Conséquences sur la dynamique du travail .......... 26 7. Et sur le nouveau-‐né, que savons-‐nous ? ................................................................. 28
C. Le nouveau-né ............................................................................ 32 1. Etat du crâne à la naissance : Sutures, fontanelles & synchondroses ......... 32 2. Croissance du crâne .......................................................................................................... 35 3. La Symphyse Sphéno-‐Basilaire .................................................................................... 36 4. Le Mécanisme Respiratoire Primaire ........................................................................ 40
II/ Matériels et méthodes ................................................ 47
A. Matériels ...................................................................................... 47 1. Présentation du lieu de l’étude et recrutement de la population .................. 47 2. Description de la population ......................................................................................... 48 3. Critères d’inclusion ............................................................................................................ 48 4. Critères d’exclusion ........................................................................................................... 50
B. Méthodes ..................................................................................... 50 1. Lieu de réalisation, durée et conditions de l’étude .............................................. 50 2. Protocole du bilan ostéopathique ............................................................................... 52 3. Récupération des données ............................................................................................. 69
III/ Résultats ........................................................................ 71
Présentation & Analyse statistique des résultats .................... 71 1. La répartition de la population ................................................................................... 73 2. Le score EDIN ...................................................................................................................... 74
3. Le comportement .............................................................................................................. 76 4. L’asymétrie crânienne ..................................................................................................... 78 5. Le bassin ................................................................................................................................ 80 6. Le diaphragme .................................................................................................................... 81 7. La ceinture scapulaire ..................................................................................................... 82 8. La rotation cervicale ........................................................................................................ 83 9. Le Sterno-‐Cléïdo-‐Occipito-‐Mastoïdien ..................................................................... 84 10. La base du crâne ........................................................................................................... 85 11. La Synchondrose Sphéno-‐Basilaire ....................................................................... 86 12. Le crâne ............................................................................................................................ 88 13. Le sacrum ........................................................................................................................ 89 14. Le bilan crânio-‐sacré .................................................................................................. 90 15. L’état du périnée .......................................................................................................... 91
IV/ Discussion ..................................................................... 92
A. Description des résultats ......................................................... 92
B. Les biais de l’étude .................................................................. 102
Conclusion ......................................................................... 105
Bibliographie ..................................................................... 107
Table des illustrations ..................................................... 112
Table des matières ........................................................... 113
Annexes .....................................................................................
1
Introduction
Aujourd’hui en France, l’accouchement sous analgésie péridurale
représente près de 80% des naissances à l’hôpital. Encore
exceptionnelle, il y a vingt-cinq ans, cette pratique tend à se
généraliser depuis le début des années 1990.
D’après une enquête nationale périnatale réalisée par l’Inserm,
datant de mai 2011, la prise en charge de la douleur pendant le travail
s’est accrue puisque, de 2003 à 2010, les accouchements avec
péridurale sont passés de 74,9% à 81,4%. Cette pratique de
« convenance » est donc devenue un recours quasi systématique au sein
des maternités.
Le développement croissant de cette méthode nous invite à nous
questionner sur ses bienfaits et ses méfaits réels : au-delà du confort
maternel immédiat et évident, une telle pratique a-t-elle des
conséquences sur le fœtus, le nouveau-né et l'enfant.
L’analgésie péridurale consiste à injecter un produit
anesthésiant au niveau de la colonne vertébrale, dans le but de rompre
la transmission des influx nerveux sensitifs pour les éléments du corps
sous-jacents. Ainsi, elle permet de rendre moins sensible aux
contractions utérines.
Suite aux études réalisées sur les femmes en post-partum1
démontrant les répercussions de la péridurale autant au point de vue
médical qu’au point de vue ostéopathique, nous sommes en droit de
nous interroger sur les éventuelles répercussions sur le nouveau-né.
1 Department of Obstetrics and Gynecology, University of Perugia (Italy), Effect of epidural analgesia on labor and delivery: a retrospective study, mars 2011.
2
Par ailleurs, dans la littérature ostéopathique, il est montré que
des conséquences, induites par la pratique de la péridurale en
obstétrique, entraînent des dysfonctionnements dans la biomécanique
du rachis lombaire allant jusqu’au bassin2.
Toutefois, il reste évident que la péridurale présente des
bienfaits pour le bien être et le soulagement de la parturiente au cours
du travail. L’objet de ce mémoire n’est donc pas d’établir un
réquisitoire contre l’usage de ce confort. Le recours à la péridurale
reste légitime pour mettre au monde un enfant « sans souffrir ».
Mais d’un point de vue ostéopathique qu’en savons-nous quant à
son retentissement sur le nouveau-né ?
Ainsi, nous nous sommes interrogés sur l’hypothèse suivante :
« L’utilisation de l’analgésie péridurale, entraîne-t-elle plus de
dysfonctions ostéopathiques sur le nouveau-né par rapport à un
accouchement naturel ? »
L’enfant naissant est le tout premier acteur de l’accouchement.
Cependant, les études sur le nouveau-né afin d’évaluer l’influence de la
péridurale restent assez peu nombreuses à l’heure actuelle. Les
différents biais ainsi que la difficulté à mettre en place une étude sont
des explications possibles de ce manque.
Le peu d’écrits ostéopathiques sur l’influence pour le nouveau-
né, couplé au développement croissant de cette pratique, est l’une des
motivations pour ce mémoire.
Notre étude comparative consiste à réaliser un protocole de tests
ostéopathiques sur le nouveau-né dans ses tous premiers jours de vie,
au sein de la maternité. Pour ce faire, nous avons recruté deux
populations de nouveau-nés : 2 Canvel G., Ostéopathe DO, Article Ostéopathie et Analgésie péridurale, Paris, 2010.
3
- une population née sous péridurale,
- une population née sans péridurale.
Chacun de ces groupes présente un effectif de trente sujets, répondant
tous aux critères d’inclusion et d’exclusion mis en place pour une
meilleure homogénéité.
De plus, il nous a fallu tenir compte de notre propre subjectivité
palpatoire ostéopathique et de l’influence que nous pouvions apporter à
nos tests en connaissant au préalable à quelle population appartient
l’enfant. C’est pourquoi, nous avons effectué une étude randomisée et
en double aveugle, les dossiers étant triés par les sages femmes et les
infirmières du service de maternité.
Nous avons opéré au sein de deux maternités différentes : l’une,
privée, située dans la région parisienne à l’Hôpital Privé Nord Parisien
de Sarcelles (95), la seconde, publique, à l’Hôpital Bichat – Claude-
Bernard de Paris (18ème) appartenant à l’AP-HP.
Le bilan ostéopathique de ces nouveau-nés nous permettra
d’établir des statistiques, puis d’en tirer une discussion. Enfin, nous
conclurons.
Avant toute chose, les trois premières parties, nous permettront
de faire un rappel de la mécanique de l’accouchement, ainsi que de la
prise en charge de la douleur lors de celui-ci. De cette manière, nous
poserons les bases de ce mémoire.
4
I/ Rappels anatomiques et physiologiques
A. L’accouchement
1. Rappels anatomiques du bassin
Pour commencer ce mémoire, nous allons présenter un bref
rappel anatomique du bassin obstétrical.
La filière pelvi-génitale comporte un canal osseux, le bassin
osseux, et un diaphragme musculo-aponévrotique, comprenant les deux
étages du périnée.
v Le bassin osseux :
Le pelvis est un cadre osseux situé entre le tronc qu’il soutient,
et les membres inférieurs sur lesquels il s’appuie. Il a été modelé, dans
les premières années de vie, par la pression du poids de la partie
supérieure du corps transmise par le rachis et par la contre pression
venue du sol transmise par les fémurs.
La ceinture pelvienne est constituée de quatre pièces osseuses :
- les deux os iliaques, pairs et symétriques, situés en avant et
latéralement,
- le sacrum, impair et symétrique, formé par la soudure de cinq
vertèbres sacrales,
- le coccyx.
Elle présente une différence de conformation assez nette suivant
le sexe. Le pelvis féminin est plus large et évasé. Cette différence est
5
notamment liée à la fonction de gestation et d’accouchement puisque la
tête du fœtus est située au-dessus de l’ouverture supérieure.
Figure 1 : Le bassin osseux
D’après G.J. Tortora, B. Derrickson, Principes d’anatomie et de physiologie,
De Boeck, 4ème édition, Paris, 2007, page 64.
Ø Le détroit supérieur :
Figure 2 : Le détroit supérieur
6
Ø Le détroit moyen :
Situé entre les détroits supérieur et moyen.
Ø Le détroit inférieur :
v Le diaphragme pelvien :
Le diaphragme pelvien constitue une cloison aponévrotique qui
obstrue la filière pelvienne. Elle est constituée de trois plans et de deux
planchers pelviens :
- le plan profond ; avec le diaphragme des releveurs,
Figure 3 : Le détroit moyen
Figure 4 : Le détroit inférieur
7
- les plans moyen et superficiel ; avec le diaphragme uro-génital,
principalement fibreux.
Cette disposition permet de comprendre la physiologie du
périnée au cours de l’accouchement.
Dans un premier temps, la présentation du fœtus apparait
suivant l’axe de l’excavation, et arrive sur le coccyx, qu’elle repousse en
arrière. Il se produit alors l’ampliation du périnée postérieur.
Mais la rétropulsion du coccyx est vite limitée. La présentation
du fœtus est alors poussée vers le périnée antérieur en avant et en
haut. La tête arrive sur le périnée superficiel.
Figure 5 : Le périnée en vue inférieure
D’après F. H. Netter, M. D., Atlas d’anatomie humaine, 3ème édition, Elsevier
Masson, 2007, page 333.
8
2. L’accouchement
a) Physiologie de l’accouchement
L’accouchement est le passage d’un milieu liquidien à un milieu
aérien. L’enfant naissant passe d’un monde connu et restreint, à un
monde face auquel il doit tout apprendre. La naissance, représente
ainsi le premier événement de la vie du nouveau-né mais aussi son
tout premier traumatisme non négligeable.
Par définition, l’accouchement « est l’ensemble des phénomènes
dynamiques et mécaniques ayant pour conséquence la sortie d’un ou
plusieurs fœtus et de ses annexes (cordon, placenta), hors des voies
génitales maternelles »3.
Le début du travail est signifié par les modifications du col et
non la rupture de la poche des eaux, pouvant survenir dans les 48
heures précédentes.
Les modalités d’un accouchement sont multiples. Il peut être de
nature spontanée ou déclenchée. De même, il peut se dérouler de
manière physiologique correspondant ainsi à un accouchement
eutocique lors duquel le fœtus se présente dans le bassin maternel par
le sommet, ou bien non physiologique, on parle alors d’accouchement
dystocique.
L’accouchement dystocique présente de nombreux risques tant pour
la maman que pour le mobile fœtal. Les causes, multiples, peuvent
être :
- le positionnement du fœtus qui se présentera par le siège ou
encore par les épaules dans le bassin maternel,
3 Office de la langue française.
9
- une mauvaise rotation de la tête fœtale lors du dégagement
placera la face contre la symphyse pubienne et la tête en
position occipito-sacrée, ne permettant pas au fœtus son déroulé
cervical,
- une dystocie des épaules, correspondant à une rétention des
épaules au-dessus du détroit inférieur du bassin maternel,
- l’utilisation d’instruments pour l’extraction du nouveau-né tels
que les forceps, les spatules, et la ventouse4.
Quand à l’accouchement eutocique, nous pouvons le séquencer en
quatre étapes correspondant à la progression du fœtus :
• Première étape : L’adaptation ou l’orientation.
Le fœtus se présente tête en bas, menton contre thorax, et se
place au dessus du détroit supérieur du bassin maternel.
D’après J. Lansac, G. Body, F. Perrotin & H. Marret, Pratique de
l’accouchement, 3ème édition, Masson, Paris, 2001, page 68.
• Deuxième étape : L’engagement.
Le fœtus présente son diamètre crânien le plus petit (diamètre
sous occipito-bregmatique) au niveau du détroit supérieur du
bassin. Dans la majorité des accouchements, le fœtus se retrouve
4 Merger R., Levy J., Melchior J., Précis d’obstétrique, Paris, 6ème édition, Masson, 2001.
Figure 6 : Tête non engagée
10
avec son occiput contre l’iliaque gauche du bassin maternel
(présentation OIGA). Le frontal venant en appui contre
l’articulation sacro-iliaque droite.
Au cours de cette étape, les os du crâne peuvent se chevaucher,
principalement au niveau de l’occiput et du frontal, de manière à
diminuer encore plus le diamètre crânien et progresser la
descente du mobile fœtal.
A ce stade, le bassin maternel effectue une contre-nutation,
définie par un recul de la base sacrée et une avancée de l’apex.
Cette post-flexion du sacrum permet d’augmenter les diamètres
obliques et antéro-postérieur du détroit supérieur, afin de
faciliter l’engagement céphalique.
D’après J. Lansac, G. Body, F. Perrotin & H. Marret, Pratique de
l’accouchement, 3ème édition, Masson, Paris, 2001, page 68.
• Troisième étape : La descente et rotation.
Le fœtus descend jusqu’au détroit moyen du bassin, puis
s’enroule autour de la symphyse pubienne pour arriver au
détroit inférieur. Cette rotation s’effectue au contact du plancher
pelvien maternel. Dans un accouchement eutocique le fœtus se
retrouve en occipito-pubien grâce à une rotation de 45°.
Figure 7 : Tête engagée
11
D’après J. Lansac, G. Body, F. Perrotin & H. Marret, Pratique de
l’accouchement, 3ème édition, Masson, Paris, 2001, page 60.
• Quatrième étape : Le dégagement.
Il correspond au passage du détroit inférieur et de l’orifice
vulvaire, selon un axe antéro-postérieur. Le fœtus effectue alors
une déflexion autour de la symphyse pubienne. La face est
dégagée en dernier. Les épaules se présentent à leur tour l’une
après l’autre, et le reste du corps suit sans difficulté puisque le
diamètre du bassin fœtal est inférieur à celui de son crâne.
Enfin, l’accouchement se termine par la délivrance
correspondant à l’expulsion du placenta par la mère.
D’après J. Lansac, G. Body, F. Perrotin & H. Marret, Pratique de
l’accouchement, 3ème édition, Masson, Paris, 2001, page 68.
Figure 8 : La descente
Figure 9 : Dégagement de la tête
12
b) Biomécanique obstétricale
Au cours de la grossesse, toutes les articulations du bassin
subissent une imprégnation hormonale gravidique. Les ligaments
perdent leur tonicité et libèrent les articulations de leurs étreintes.
C’est la préparation gravidique qui entraîne une augmentation de
l’amplitude des mouvements de toutes les articulations.
Cette augmentation de la laxité est surtout sensible au troisième
trimestre de la gestation. L’hyperlaxité est notamment plus grande à
partir de la deuxième grossesse. Cette laxité est bénéfique du point de
vue obstétrical puisqu’elle va permettre différents mouvements :
- articulation sacro-iliaque : nutation/contre-nutation,
- symphyse pubienne : glissement et écartement,
- coccyx : anté et rétropulsion (bascule passive),
- augmentation des diamètres transverse et antéro-postérieur du
détroit supérieur.
o La nutation5 :
Lors de la nutation, le sacrum bascule en avant et en bas, autour
d’un axe transversal passant par le ligament axile. Il se produit une
diminution du diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur, couplée
à une augmentation du diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur.
5 Kapandji I. A., Physiologie articulaire Volume Tronc et Rachis, 5ème édition, Maloine, Paris, 2003, p. 64.
Figure 10 : La nutation
13
o La contre-nutation :
Lors de la contre-nutation, le sacrum bascule en arrière et en
haut autour du même axe transversal passant par le ligament axile. Il
se produit une augmentation du diamètre antéro-postérieur du détroit
supérieur, et une diminution du diamètre antéro-postérieur du détroit
inférieur.
Figures 10 & 11 : D’après I.A. Kapandji, Physiologie articulaire, Volume tronc
et rachis, 5ème édition, Maloine, Paris, 2003, page 65.
o L’utérus6 :
L’utérus est le moteur de l’accouchement et de la progression du
fœtus. L’influence et le rythme de ses contractions sont indispensables
pour l’accouchement. A l’apparition des contractions, la progression de
la présentation déclenche spontanément un réflexe d’inspiration et
donc d’abaissement diaphragmatique. La charnière lombo-sacrée est
alors étirée vers l’avant provoquant une horizontalisation du sacrum.
D’autre part, les muscles psoas et les muscles abdominaux, dont
la contraction provoque une bascule antérieure du bassin, accentuent
le phénomène.
6 Merger R., Levy J., Melchior J., Précis d’obstétrique, Paris, 6ème édition, Masson, 2001, p. 44.
Figure 11 : Nutation et contre-‐nutation
14
D’après R. Merger, J. Levy, J. Melchior, Précis d’obstétrique, 6ème édition,
Masson, Paris, 2001, page 44.
c) Comportement des structures osseuses crâniennes
Si les hanches et les épaules ne posent en principe pas de
problème particulier, sauf en cas de dystocie du fait d’un gros bébé, il
n’en est pas forcément de même pour ce qui est de la tête. En effet, le
crâne offre les diamètres les plus importants du corps fœtal.
Cependant, les fontanelles et les sutures permettent une adaptation de
ces diamètres, notamment grâce à la structure membraneuse et à
l’ossification incomplète de la voûte crânienne. Nous décrirons plus
précisément les sutures et fontanelles dans la partie « I/ C. 1. Etat du
crâne à la naissance ».
Lors du travail, les contractions utérines naissent dans la partie
céphalique de l’utérus (fond utérin), et se propagent jusqu’au col de
l’utérus. Le fœtus en position céphalique reçoit alors directement les
contractions sur son sacrum. Ces contraintes peuvent se répercuter
jusqu’au crâne par le biais de la colonne vertébrale. Lors d’une
Figure 12 : L’utérus gravide
15
présentation par le siège, les contractions utérines se répercuteront en
premier sur le crâne.
D’autre part, le crâne du fœtus s’adapte pour le passage des
détroits du bassin maternel. La malléabilité de ce crâne permet un
chevauchement des os, la voûte s’adapte alors aux contraintes
extérieures. De cette façon, nous pouvons retrouver des sutures
impactées, empêchant par la suite la bonne croissance osseuse du
crâne. La base du crâne peut également être mise en dysfonction,
notamment au niveau des condyles de l’occiput, et des premières
cervicales pouvant s’impacter. Ces dysfonctions crâniennes peuvent
retentir sur l’ensemble du crâne (base et voûte), et irriter les nerfs
crâniens présents à proximité.
Quant à la mise en compression du sacrum, elle peut entraîner
des dysfonctions ostéopathiques intra-osseuses, l’os étant à ce stade
non totalement ossifié et encore très malléable.
Cependant, même si l’accouchement représente le premier
traumatisme de la vie, certaines dysfonctions ostéopathiques se
mettent en place pendant la vie intra-utérine au cours de laquelle le
fœtus s’adapte à son milieu environnant7.
De manière générale, les déformations crâniennes entrainées
par les compressions ne sont plus visibles après quelques jours de vie.
Toutefois, des impactions peuvent persister, sources de dysfonctions.
« Comme la jeune pousse est courbée, l’arbre s’incline »
William Garner Sutherland8
7 Lalauze-Pol R., Le crâne du nouveau-né, 2ème édition, Sauramps médical, février 2009, 1022 pages. 8 Sutherland W. G., Textes fondateurs de l’ostéopathie dans le champ crânien, Paris, Sully, 2002, p. 132.
16
d) La douleur en obstétrique
En 1979, la douleur est définie par l’Association Internationale
pour l’Etude de la Douleur (IASP) comme «une expérience
sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage
tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en termes d’un tel
dommage ».
Son ressenti lors de l’accouchement est très différent suivant les
femmes. La perception de la douleur varie de façon importante en
fonction de l’état psychique et physique de la parturiente. La situation
psycho-émotionnelle ainsi que la préparation physique préalable à
l’accouchement sont notamment des facteurs influençant.
En obstétrique, la douleur se décompose selon deux phases du
travail. Lors de ces phases, les mécanismes neurophysiologiques
impliqués dans la genèse de la douleur mettent en jeu des voies
nerveuses périphériques spécifiques.
Durant la première phase du travail, il se produit une dilatation
du col et la douleur est presque exclusivement utérine. En effet, comme
pour tout autre muscle du corps, l’acide lactique s’accumule et l’utérus
devient douloureux. Les contractions utérines et la dilatation du col,
provoquée par la présentation fœtale, stimulent alors des récepteurs.
Les sensations douloureuses, correspondent à l’excitation des
nerfs provenant des racines médullaires de T10 à L1. La transmission
des influx nociceptifs s’effectue à partir des récepteurs localisés au
niveau du col et du corps de l’utérus, par des fibres afférentes
sensitives de type C, via le nerf hypogastrique. Ces influx nerveux se
propagent jusqu’aux cordons postérieurs de la moelle épinière de T10 à
L1. Puis, ils sont transmis aux centres supérieurs qui intègrent les
messages.
17
Il existe également une anastomose des fibres sympathiques de
l’utérus avec d’autres fibres du système nerveux végétatif autour du col
et du corps. Enfin, des douleurs viscérales, généralement liées à la
dilatation du col, provoqueront des afférences viscérales.
Pendant la deuxième phase, se produit l’engagement et
l’expulsion. Les douleurs sont alors liées à la distension de la filière
génitale et du plancher pelvien, et s’étendent à des zones extra-
utérines. Les terminaisons sensitives stimulées correspondent aux
racines de S2 à S4 (périnée profond et superficiel). A ce niveau, c’est
essentiellement le nerf pudendal qui est stimulé. Les afférences
viscérales se feront toujours par les fibres C, auxquelles s’ajouteront
des afférences somatiques par les fibres Aδ sensibles à la déformation
de la peau.
La délivrance, troisième stade de l’accouchement, est peu
douloureuse, excepté si elle n’est pas spontanée et qu’elle requiert une
délivrance artificielle et manuelle.
Le transfert de l'information douloureuse lors des deux phases
du travail à deux niveaux médullaires différents est à la base de
l'analgésie segmentaire telle qu'elle est réalisée lors de l'anesthésie
péridurale continue. Les fibres C, stimulées lors de la première période
du travail, seront bloquées par des concentrations faibles
d'anesthésiques locaux. Tandis que, lors de la deuxième période, le
blocage des afférences somatiques (fibres myélinisées A)
nécessitera des concentrations d'anesthésiques locaux plus élevées9.
9 Bonnet V., Docteur, Analgésie du travail obstétrical, Ecole de sage-femme, hôpital Saint-Antoine (Paris 12ème), 2011.
18
Période I : phase de dilatation
Période II : phase d’expulsion
B. L’analgésie péridurale
1. Introduction
Aujourd’hui en France, une des utilisations les plus fréquentes
de l’anesthésie péridurale intervient en obstétrique au moment de
l’accouchement. Son taux est d’ailleurs en constante augmentation,
puisqu’elle était utilisée dans 66,5% des accouchements en 1998, puis
dans 74,9% des cas en 2003, et enfin présente à 79,3% en 201010.
D’après le décret n°2006-1268 du 17/10/2006, la demande de la
pose de l’analgésie péridurale se fait auprès du médecin anesthésiste-
réanimateur. Le décret du 05/12/1994, définit comme obligatoire une
consultation avec le médecin anesthésiste au cours du troisième
trimestre de grossesse. Lors de cette consultation la parturiente est
informée des risques inhérents à l’analgésie péridurale. De plus les
10 Blondel B., Kermarrec M., Les naissances en 2010 et leur évolution depuis 2003, INSERM-U.953, mai 2011.
Figure 13 : Voies nerveuses de la douleur pendant l’accouchement
19
antécédents de la patiente, l’éventuel traitement en cours, ainsi qu’un
bilan de la coagulation permettront d’éliminer certaines contre-
indications11.
2. Procédure & Réalisation
L’anesthésie péridurale permet un blocage des fibres sensitives,
couplé à une protection neuro-végétative, permettant un relâchement
musculaire.
o Procédure :
La procédure consiste à introduire une solution d’anesthésique
local au contact des racines issues de la moelle épinière à leur entrée
dans le trou de conjugaison, en dehors de la dure-mère.
L’action des anesthésiques peut prétendre au blocage des fibres
sensitives (hypoesthésie cutanée) qui s’accompagne toujours d’un bloc
du système sympathique (vasodilatation périphérique), et parfois d’un
bloc des fibres motrices (hypotonie musculaire) procurant :
- une analgésie,
- une protection neuro-végétative,
- des manifestations hémodynamiques,
- un relâchement musculaire.
A faible concentration, les anesthésiques locaux permettent à la
patiente d’être consciente, analgésiée, tout en gardant la motricité ́ de
ses membres.
11 Revert M., Sage-femme enseignante, L’anesthésie péridurale, Ecole de sage-femme, hôpital Saint-Antoine (Paris 12ème), 2011.
20
o Réalisation :
Lors de la mise en place, la patiente se positionne soit assise
avec le dos rond, la tête fléchie et les épaules relâchées, soit en
décubitus latéral, préférentiellement à gauche de façon à dégager la
veine cave inférieure. Dans ces positions, il s’agit d’essayer de
compenser l’hyperlordose lombaire, provoquée ou accentuée pendant la
grossesse, diminuant l’angle d’abord de l’espace péridural.
L’anesthésie péridurale peut être réalisée à n’importe quel
endroit du rachis. Cependant l’espace le plus couramment utilisé est
l’espace L3-L4, pour sa facilité d’accès. La technique consiste à
introduire une aiguille de Tuohy puis à fixer la seringue basse
pression. Ces deux outils permettent de repérer l’espace péridural par
la technique dite de la perte de résistance. En effet, l’espace péridural
est un espace virtuel dans lequel la pression est négative par rapport à
celle de l’air ambiant. De ce fait, si une pression constante est exercée
sur la seringue il y aura une perte de résistance brutale par dépression
lors de l’arrivée de l’aiguille de Tuohy dans l’espace péridural. Il
s’ensuit la pose du cathéter. Plusieurs plans sont alors traversés lors
de la technique : la peau, le ligament inter-épineux, et le ligament
jaune. La surveillance du fœtus se fait obligatoirement sous
monitorage.
Figure 14 : Zones anesthésiées
21
D’après J. Lansac, C. Berger, G. Magnin, Obstétrique pour le praticien,
Masson, Paris, 1997, page 56.
Les produits utilisés pour l’analgésie sont les suivants12 :
→ Des anesthésiques locaux :
- Lidocaïne = Xylocaïne® pour l’analgésie de fin de travail ;
période pendant laquelle il se produit une augmentation de
l’intensité de la douleur,
- Bupivacaïne = Marcaïne® ; avec un effet minime pour le fœtus
car son passage au travers de la barrière placentaire est limité,
c’est un analgésique de bonne qualité, puisqu’il présente un délai
d’installation rapide et une durée satisfaisante,
- Ropivacaïne = Naropeine® pour l’analgésie obstétricale ; elle
bloque les fibres sensitives de la douleur, et à un moindre degré
les fibres motrices.
→ Des morphiniques : Sufenta® ; il a pour rôle d’améliorer la
qualité de l’analgésie, et provoque un effet légèrement
euphorisant.
12 Dr. V. Bonnet, Les techniques d’anesthésie, Ecole de sage-‐femme, Hôpital Saint-‐Antoine (Paris 12ème), 2011.
Figure 15 : Pose de l’analgésie
22
L’action sur les fibres nerveuses sera fonction de leur calibre et de
l’importance de la gaine de myéline. Les plus fines et moins
myélinisées seront les premières atteintes :
- tout d’abord les fibres neurovégétatives,
- suivies des fibres sensitives ; thermiques, puis les fibres
conduisant la douleur, puis les fibres du tact et de la pression,
- et enfin les fibres motrices.
Le volume et les concentrations sont variables selon l’effet
souhaité, tout en évitant l’installation d’un bloc moteur avec ses
conséquences.
3. Indications & Contre-indications9
L’indication principale de son usage reste le confort de la
parturiente, l’analgésie soulageant les douleurs maternelles dans 85 à
90% des cas. Toutefois, elle peut être posée en cas d’agitation
maternelle. En calmant la femme, l’analgésie péridurale évite les
conséquences de son agitation sur la marche de travail.
Dans les cas d’arrêt de la progression du travail, pour une
femme épuisée qui se trouve depuis longtemps avec des contractions
très douloureuses mais sans efficacité sur la descente du fœtus, le
relâchement généralisé entrainé par l’anesthésie favorisera le travail
de descente du bébé et d’ouverture du col.
Les indications médicales et obstétricales les plus couramment
posées sont :
- Lors d’un déclenchement du travail, les contractions utérines
étant plus intenses et plus douloureuses, causées par la
perfusion d’ocytociques.
23
- Dans les cas des dystocies dynamiques, le travail sera également
douloureux et prolongé.
- Chez certaines patientes, elle diminue l’anxiété.
- Dans certaines pathologies maternelles telles que le diabète, elle
est utile pour la stabilisation des variations métaboliques, et
favorise la circulation utéro-placentaire.
Dans certains cas, l’indication reste très discutée :
- l’accouchement gémellaire, pour le risque de diminution des
efforts expulsifs et la survenue secondaire d’un arrêt de la
progression fœtale,
- la présentation du siège, les efforts expulsifs ayant besoin d’être
davantage efficaces,
- dans le cas d’un utérus cicatriciel, puisque la douleur ressentie
lors de la rupture utérine, peut être inhibée et donc passée
inaperçue.
Les contre-indications12, médicales, sont les suivantes :
- troubles de la coagulation,
- états septicémiques,
- lésions cutanées (infections, tatouage),
- certaines cardiopathies,
- maladies neurologiques évolutives,
- hyper tension artérielle sévère,
- laminectomie et matériel orthopédique rachidien dans le
territoire de ponction.
Il existe également des contre-indications relatives tels qu’une
lordose lombaire accentuée, ou bien la présence d’une scoliose.
Enfin, le refus de la patiente reste une contre-indication formelle.
24
4. Avantages & Bénéfices
Certains avantages quant à la pose d’une analgésie péridurale
paraissent indéniables notamment pour la parturiente. En effet, c’est
la seule technique qui permette d’assurer une analgésie du travail
obstétrical sans altérer la conscience de la mère. Dans un contexte
aussi émotionnellement riche que la naissance, il apparaît nécessaire
de respecter l’intégrité psychologique de la femme.
L’absence de douleur procure un meilleur confort maternel et
une meilleure concentration sur les efforts expulsifs ainsi qu'une
stabilité des fonctions vitales favorable à la mère et l'enfant. Elle a des
effets bénéfiques sur le déroulement du travail puisqu’elle améliore la
dynamique des contractions utérines, tout en permettant un meilleur
relâchement de l'utérus. Elle permet ainsi de ne pas modifier la
marche du travail si les contractions utérines sont régulières et de
qualité.
Enfin, étant un puissant antispasmodique, elle facilite la
direction du travail et l’utilisation contrôlée d’ocytociques.
Par ailleurs, la péridurale permet une prise en charge plus
rapide des interventions obstétricales notamment pour saignement ou
pour césarienne si besoin. De cette manière, les obstétriciens et sages-
femmes peuvent exercer en toute sérénité, hors du contexte difficile,
techniquement et psychologiquement, de l’agitation maternelle.
En supprimant la douleur de l’enfantement, la péridurale
dédramatise l’accouchement, tout en permettant le déroulement d’un
travail non perturbé par le stress13.
13 Bizieau S., Docteur, La péridurale : risques pour le nouveau-né et l'enfant, publié dans « Progrès en néonatologie » n° 15, édition Karger, et présenté aux Journées de néonatologie, mai 1995.
25
5. Risques, Complications & Effets secondaires
Malgré le fait que l’analgésie péridurale a acquis efficacité et
sécurité au fil des années tout en se banalisant, il n’en reste pas moins
qu’elle présente certains risques.
Ceux-ci, bien qu’évitables et relativement exceptionnels, sont de
deux types pour les plus couramment retrouvés11 :
- Une rachianesthésie totale par injection d’anesthésiques locaux
dans le LCR,
- Une injection intravasculaire, avec notamment quelques signes
annonciateurs ; malaise, goût métallique, mouvements
stéréotypés des lèvres.
Les complications immédiates9, bien que controversées,
présentent :
- une diminution transitoire de la qualité des contractions
utérines,
- une hypertonie utérine transitoire,
- une hypotension artérielle par vasoconstriction, due au bloc
sympathique induit par l’APD ; elle pourrait être responsable
d’une baisse du débit placentaire et d’une souffrance fœtale par
défaut d’oxygénation,
- un bloc moteur ; diminue l’efficacité des poussées maternelles
ainsi que le tonus des muscles releveurs de l’anus. Ceci a pour
effet de gêner la rotation normale de la tête lors de la descente
du mobile fœtal.
- une diminution des efforts de poussée (perte des sensations
périnéales),
- une asymétrie (dystocies cervicales et défaut d’accommodation),
- une brèche dure-mérienne.
26
Les complications neurologiques12 les plus graves, bien que rares
de nos jours, sont les suivantes :
- une compression médullaire par hématome péri-médullaire
(urgence neurochirurgicale < 6h),
- un abcès péri-médullaire compressif,
- une neuropathie par traumatisme direct d’une racine nerveuse,
- une méningite.
Elles font l’objet d’un traitement en extrême urgence, notamment
pour le risque de paraplégie qu’elle représente.
Enfin, les effets secondaires11 dans le temps, les plus
fréquemment retrouvés, sont les suivants :
- des céphalées, avec ou sans photophobie,
- des paresthésies, notamment lors de la ponction, qui
disparaissent sans séquelles,
- des douleurs lombaires persistantes (dilacération des ligaments
au cours de l’injection), avec accolement de la dure-mère,
pouvant perturber au point de vue ostéopathique la dynamique
cranio-sacrée,
- une rétention urinaire, s’observe parfois dans les 24 heures
suivant l’accouchement.
6. Effets physiologiques & Conséquences sur la dynamique du travail
La mise en place de la péridurale oblige la femme à garder une
position allongée sur le dos lors du travail. Or cette position, bien que
très fréquente, est la moins adaptée au bon déroulement de
l'accouchement. La position debout ou accroupie offre l'aide de la
pesanteur et autorise une plus grande liberté de mouvement, favorable
à la descente de l'enfant, en réduisant le temps d'expulsion13.
27
Une étude de C. Aveline et F. Bonnet, à l’Hôpital Tenon (Paris
20ème), publiée en mai 2001 a notamment permis de démontrer
l’influence de l’analgésie péridurale sur le taux de césariennes et
d’extractions instrumentales au cours du travail obstétrical. Cette
étude réalisée d’après des données comparatives a permis de mettre en
évidence une influence modérée sur l’accouchement, limitée à une
augmentation de la durée de travail aussi bien dans la première que
dans la seconde phase de travail. De ce fait, il est observé un
allongement du temps de descente du fœtus dans le bassin maternel,
ainsi que du temps d’expulsion. En conséquence, elle a également
révélé une augmentation de l’incidence des extractions instrumentales
(forceps, ventouses, spatules), sans toutefois provoquer d’effet néfaste
chez les nouveau-nés (apprécié par le score d’APGAR et le pH). De
même elle ne relève pas de majoration quand aux taux de dystocies14.
De plus, une étude plus récente, recensée au sein de « The
Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine » de mars 2011, a
permis de confirmer l’hypothèse que la durée totale du travail était
plus longue dans le groupe de femmes ayant reçu une analgésie
péridurale. Cependant, d’autre facteurs de risque pour l’allongement
du temps de travail sont également ressortis tels que la nulliparité,
l’âge de la parturiente, un indice de masse corporelle réduit, ou encore
un poids élevé15.
14 Aveline C., Bonnet F., Influence de l’anesthésie péridurale sur la durée et les modalités de l’accouchement, Département d’anesthésie-réanimation de l’hôpital Tenon (Paris 20ème), mai 2001. 15 Department of Obstetrics and Gynecology, University of Perugia (Italy), Effect of epidural analgesia on labor and delivery: a retrospective study, mars 2011.
28
7. Et sur le nouveau-né, que savons-nous ?
Dès lors que nous connaissons les répercussions sur la
parturiente et le travail obstétrical, nous sommes à présent en droit de
nous questionner quant au retentissement sur l’enfant naissant.
Le transfert placentaire des anesthésiques locaux dépend de
plusieurs facteurs :
- de facteurs maternels (le dosage des anesthésiques, le nombre de
protéines de liaison, le pH du sang),
- de facteurs placentaires (la surface d'échange placentaire,
l’épaisseur du placenta),
- et enfin de facteurs fœtaux (le gradient de pH materno-fœtal, le
métabolisme hépatique du nouveau-né pour les anesthésiques
locaux, la redistribution du débit cardiaque en cas d'hypoxie
fœtale).
L'évaluation des effets de l’anesthésie péridurale sur le fœtus est
basée sur le suivi de la fréquence cardiaque fœtale et la mesure du pH
fœtal permettant ainsi de détecter rapidement une souffrance fœtale
aiguë. Le score d'APGAR, l'analyse des gaz du sang dans l'artère
ombilicale et des tests neurocomportementaux permettent quant à eux
une évaluation des effets sur le nouveau-né.
Les effets directs pouvant être recensés sont :
- une diminution de la variabilité du rythme cardiaque fœtal,
- une toxicité pour le fœtus, cependant rare et dont les scores
neurocomportementaux montrent une faible influence.
Quant aux effets indirects sur le flux sanguin utéro-placentaire, ils
sont présents lors d’une concentration élevée d’anesthésiques
provoquant une vasoconstriction des artères utérines.
Mais le principal effet redouté reste l’hypotension artérielle
maternelle qui entrave directement la circulation utéro-placentaire.
29
Les conséquences fœtales seront dépendantes de l'importance et de la
durée, mais aussi de l'état préliminaire de la circulation utéro-
placentaire et des capacités adaptatives hémodynamiques du fœtus.
Une hypoxie fœtale peut alors se produire, altérant l’oxygénation du
cerveau et du cœur si l'état hémodynamique n’est pas rapidement
corrigé16.
Par ailleurs, les publications actuelles reportant des études
effectuées sur le nouveau-né nous permettent de connaître d’avantage
les véritables effets secondaires dont il peut faire l’objet.
En février 2008, une étude effectuée au sein du Département
d’anesthésie et de réanimation de l’hôpital Cochin-Port Royal (Paris
14ème), apporte des informations quant aux conséquences fœtales des
techniques d’anesthésie au cours du travail.
Il semble que les anomalies du rythme cardiaque fœtal
directement imputables à l’utilisation de l’analgésie péridurale
seraient la résultante d’une modification de l’hémodynamique
maternelle, d’une modification de la contractilité utérine ou bien des
deux combinées.
De plus, il est possible que les anomalies du rythme cardiaque
fœtal observées dans les suites de l’installation d’une analgésie
péridurale soient également aggravées par l’introduction concomitante
d’ocytocine (Syntocinon®), et/ou par la rupture artificielle des
membranes pendant l’installation de l’APD. Ces événements
obstétricaux sont fréquents dans la pratique. Ils sont également à
prendre en compte puisque ce sont autant de facteurs confondants qui
gênent l’interprétation des anomalies du rythme cardiaque fœtal
observées suite à l’APD.
16 Hamza J., Effect of epidural anesthesia on the fetus and the neonate, 1994.
30
Figure 16 : Physiopathologie des altérations du bien-être fœtal induites
potentiellement par l’analgésie péridurale
Les conclusions de cette étude ont montré que l’analgésie
péridurale peut entrainer des anomalies du rythme cardiaque fœtal,
parfois témoins d’une hypoxie fœtale, en rapport le plus souvent avec
un bloc sympathique.
Toutefois, actuellement en France, le concept d’une analgésie
péridurale obstétricale, low dose, utilise des concentrations faibles
d’anesthésiques locaux permettant de chercher des effets analgésiques
isolés, et de limiter les conséquences sympathiques et motrices. Ceci
reste cependant possible par l’adjonction quasi systématique de
morphiniques liposolubles, permettant de diminuer la concentration
des anesthésiques locaux17.
17 Département d’anesthésie et réanimation, hôpital Cochin–Port-Royal (Paris 14ème), Conséquences fœtales des techniques d’anesthésie au cours du travail, Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, Volume 37, pages 46-55, février 2008.
31
Enfin, ces conclusions peuvent être mises en corrélation avec
une étude publiée en février 2013 à l’hôpital Robert-Debré, proposant
une analyse des anomalies du rythme cardiaque fœtal mais cette fois
survenant dans l’heure suivant la pose de l’analgésie péridurale. Il a
été évalué l’impact de ces anomalies sur le mode d’accouchement ainsi
que sur l’état néonatal. A l’issue de cette étude, 11,4% des cas
présentaient des anomalies du rythme cardiaque fœtal. Par ailleurs, il
ressort une augmentation des interventions obstétricales (forceps,
spatules, ventouses). Toutefois, il n’apparaît pas de retentissement sur
l’état clinique du nouveau-né18.
En conclusion, les connaissances actuelles, quant aux
conséquences sur l’enfant naissant, laissent donc à penser que les
répercutions de cette intervention seraient essentiellement lors du
travail obstétrical, et suivant l’heure de l’accouchement pour l’enfant,
sans pour autant présenter de véritables effets néfastes au long terme
pour le nouveau-né.
18 Services de gynécologie obstétrique et d’anesthésie-réanimation de l’hôpital Robert Debré (Paris 19ème), Analyse des anomalies du rythme cardiaque fœtal survenant dans l’heure suivant la pose d’une analgésie péridurale, février 2013
32
C. Le nouveau-né
1. Etat du crâne à la naissance : Sutures, fontanelles & synchondroses
A la naissance, le crâne du nouveau-né comprend trois parties :
- le desmocrâne ; forme la voûte, d’origine membraneuse,
- le chondrocrâne ; forme la base, d’origine cartilagineuse,
- la face, encore peu développée.
La voûte crânienne, convexe, est élargie d’avant en arrière. Ces
différentes pièces osseuses ne sont pas encore toutes soudées entre
elles. Elles se composent d’os membraneux, permettant des carrefours
entre les plaques osseuses, qui seront par la suite comblés lors de la
croissance. La cohésion des plaques osseuses est donc permise par le
sac membraneux méningé. Ce dernier contient et protège le système
nerveux central.
Les espaces membraneux séparant les os entre eux sont les
zones de sutures. Quand au point de rencontre des sutures, plus ou
moins large, il s’agit des fontanelles. Grâce à la souplesse des os et à
leurs connexions lâches au niveau des sutures et des fontanelles, la
voûte du crâne peut se déformer et se chevaucher au cours de
l'accouchement. L'élasticité du crâne fœtal lui permet de résister aux
contraintes mécaniques. Les os de la base, eux sont plus compacts et
résistants aux forces compressives de l’accouchement.
La présence de fontanelles, assure une bonne croissance de la
boîte crânienne associé au développement cérébral. Toutes tensions ou
fermetures précoces de ces fontanelles seront pathologiques pour
l’enfant.
33
ü La voûte crânienne :
v Les sutures :
Les deux moitiés de l'os frontal du nouveau-né sont séparées par
la suture frontale.
L’os frontal et les pariétaux sont séparés par la suture coronale.
La suture sagittale, médiane, s’étant d’avant en arrière, et
sépare les deux os pariétaux.
La suture occipito-pariétale sépare le bord postérieur des
pariétaux du bord de l’écaille occipitale.
Les sutures occipito-temporales et pariéto-temporales sont
recouvertes par le muscle temporal.
v Les fontanelles :
• La fontanelle antérieure ou bregmatique :
De forme losangique, c’est la plus grande des fontanelles. Elle est
bordée antérieurement par l’os frontal et postérieurement par les deux
os pariétaux. Elle se situe donc à la rencontre des sutures sagittale,
coronale et frontale, c’est le futur site du bregma. Vers l'âge de 18 mois,
les os qui la délimitent fusionnent entre eux et la fontanelle cesse
d'être cliniquement palpable.
• La fontanelle postérieure ou lambdatique :
De forme triangulaire, elle est limitée antérieurement par les os
pariétaux et postérieurement par l’os occipital. Elle se situe à la
rencontre des sutures lambdoïde et sagittale, et correspond au futur
lambda. La fontanelle postérieure commence à se fermer au cours des
premiers mois après la naissance. Normalement dès la fin de la
première année, elle est devenue petite et a cessé d'être cliniquement
palpable. Les fontanelles antérieure et postérieure sont les plus
importantes.
34
• Les fontanelles ptériques ou sphénoïdales :
Paires, elles sont situées, de part et d’autre du crâne, en avant, à la
jonction de l’os frontal, du pariétal, du sphénoïde et du temporal. Sa
fermeture se fait à l’âge de trois mois.
• Les fontanelles astériques ou mastoïdiennes :
Egalement paires, elles se situent en postéro-latéral, à la jonction
de l’occiput, du pariétal et du temporal. Sa fermeture se fait vers les
deux ans. Les fontanelles ptériques et astériques présentent une
importance secondaire au point de vue obstétricale.
D’après F. H. Netter, M. D., Atlas d’anatomie humaine, 3ème édition, Elsevier
Masson, 2007, page 8.
Figure 17 : Crâne
du nouveau-né à
la naissance
35
2. Croissance du crâne
Pendant la première année de vie, la croissance osseuse du crâne
de l’enfant est très rapide, puis elle ralentit jusqu’à l’âge de six à sept
ans. A cet âge, les dimensions du crâne correspondent à 90 % de celle
d’un adulte.
La croissance du neurocrâne se fait à partir de deux processus
distincts :
• La croissance périphérique, dans un premier temps, se fait par
multiplication cellulaire à la périphérie des plaques osseuses.
• La croissance rayonnante, dans un deuxième temps, se fait à
partir des centres d’ossification des os du crâne.
Figure 18 : Diagramme de la base crânienne à la naissance
D’après H. I. Magoun, Ostéopathie dans le champs crânien, Edition Sully,
1951, page 211.
36
La croissance de la face se fait sur une période plus longue. Au
cours des deux premières années de vie, la croissance faciale se déroule
en association avec l’apparition des dents et en corrélation avec la
croissance de la base du crâne. Vers la septième année, l’éthmoïde, les
cavités orbitaires et la partie supérieure des cavités nasales ont finit
leur croissance. L’aspect définitif de la face sera atteint vers 25 ans.
3. La Symphyse Sphéno-Basilaire
Considérée comme l’axe osseux du crâne, la symphyse sphéno-
basilaire (SSB) correspond à l’articulation entre le sphénoïde et
l’occiput. La SSB présente des mouvements physiologiques, des lésions
physiologiques s’effectuant autour d’axes, ainsi que des lésions
traumatiques se produisant par glissement par rapport aux plans.
• Les mouvements physiologiques de la SSB19 :
Il s’agit des mouvements de flexion et d’extension. Ils se font dans
un plan sagittal, autour d’axes transversaux passant par la selle
turcique du sphénoïde et par les processus jugulaires de l’occiput.
La flexion se définit par la position haute du corps du sphénoïde,
l’occiput étant également en position haute. L’extension est le
mouvement inverse, au cours duquel le sphénoïde et l’occiput sont tous
les deux en position basse.
19 Magoun H. I., Ostéopathie dans le champ crânien, Sully, mars 2004, p. 44, 45.
37
Figure 19 : Flexion de la SSB
D’après H. I. Magoun, Ostéopathie dans le champs crânien, Edition Sully,
1951, page 61.
• Les lésions physiologiques de la SSB :
o La dysfonction en torsion :
Ce mouvement se produit dans un plan frontal autour d’un axe
antéro-postérieur passant par le nasion et l’opisthion. La torsion est
définie par le coté de la grande aile du sphénoïde haute, pendant que
l’écaille de l’occiput, du même coté, est basse.
Figure 20 : Torsion de la SSB
D’après H. I. Magoun, Ostéopathie dans le champs crânien, Edition Sully,
1951, page 72.
38
o La dysfonction en side bending-rotation :
Elle résulte d’un mouvement de bascule de l’occiput et du sphénoïde
du même coté couplé à un mouvement de rotation en sens inverse du
sphénoïde et de l’occiput. La bascule se produit autour d’un axe antéro-
postérieur passant par le nasion et l’opisthion, et la rotation autour des
axes verticaux de chaque os. Le side bending-rotation est dénommé du
coté de la latéro-flexion, et du coté de la convexité : corps du sphénoïde
et écaille de l’occiput bas du même côté pour la latéro-flexion, et une
rotation en sens opposée des deux os.
D’après H. I. Magoun, Ostéopathie dans le champs crânien, Edition Sully,
1951, page 126.
• Les lésions traumatiques de la SSB :
o La dysfonction par strain vertical :
Cette dysfonction est un mouvement de bascule antéro-postérieure
dans un plan sagittal, autour des axes transverses propres au
sphénoïde et à l’occiput. Le vertical strain haut est dénommé par la
position haute du corps du sphénoïde avec le corps de l’occiput en
position basse. Les deux os se retrouvent en cinétique opposée.
Figure 21 : Side bending-
rotation de la SSB
39
D’après H. I. Magoun, Ostéopathie dans le champs crânien, Edition Sully,
1951, page 126.
o La dysfonction par strain latéral :
Cette fois, il s’agit d’une bascule dans un plan horizontal, autour
d’axes verticaux, propres aux deux os. Le strain latéral est dénommé
par la direction que prend le corps du sphénoïde. Il en ressort un
cisaillement de la SSB dans un plan frontal ; le corps du sphénoïde se
déplace d’un côté, alors que le corps de l’occiput se déplace de l’autre
côté.
D’après H. I. Magoun, Ostéopathie dans le champs crânien, Edition Sully,
1951, page 126.
Figure 22 : Strain
vertical de la SSB
Figure 23 : Strain
latéral de la SSB
40
o La dysfonction par compression :
C’est une impaction correspondant à un rapprochement des
surfaces articulaires de la SSB. Cette dysfonction entraîne une
diminution ou un arrêt du Mécanisme Respiratoire Primaire. Au test
d’écoute, le crâne semblera dur, froid, densifié, et le M.R.P. largement
diminué.
4. Le Mécanisme Respiratoire Primaire
a) Définition
L’ostéopathie crânienne est fidèle aux concepts généraux de
l’ostéopathie fondée par A.T. Still. Rappelons brièvement les trois
principes de l’ostéopathie posés par A.T. Still :
• Globalité : le tout est supérieur à la somme des parties,
• Interrelation de la Structure – Fonction : anatomie et
mouvement fonctionnent de pair,
• Homéostasie : l’ostéopathe doit permettre au corps de retrouver
la santé.
Mais c’est à W.G. Sutherland, élève de Still, que nous devons le
concept actuel de l’ostéopathie crânienne. C’est après plusieurs années
d’observations et d’études du crâne, avec des expériences sur lui-même,
qu’il décrit un mécanisme involontaire, indépendant de la respiration
thoracique. Ce mouvement respiratoire primaire se définit par un
rythme et une amplitude, reflet de l’état de santé d’un individu20.
20 Sergueef N., Le B.A.BA du crânien, Spek, janvier 2004, p. 26.
41
W.G. Sutherland décrits cinq facteurs fondamentaux composants
le MRP21. Ce sont les cinq piliers de l’ostéopathie crânienne :
§ La motilité du SNC,
§ La fluctuation du LCR,
§ Les propriétés des Membranes de Tension Réciproque,
§ Le lien de la dure-mère avec le sacrum ; entrainant un
mouvement involontaire du sacrum entre les iliaques,
§ La mobilité des os du crâne.
Le MRP est constitué de deux phases de fluctuation rythmiques
qui correspondent à une phase d’inspiration (ou flexion crânio-sacrée)
et une phase d’expiration (extension).
Selon la théorie de Harold Magoun, la phase inspiratoire ou de
flexion crânio-sacrée se définit par l’ascension de la synchondrose
sphéno-basilaire, comme nous l’avons expliqué dans la partie dédiée à
la SSB. De cette flexion crânio-sacrée découle un mouvement
entrainant les membranes de tension réciproque, les os du crâne, ainsi
que les fascias.
La phase expiratoire ou extension crânio-sacrée se définit par le
retour à la position neutre de la SSB, c’est-à-dire un abaissement
relatif.
b) Motilité du Système Nerveux Central
Le tissu nerveux (encéphale et moelle épinière) exprime sa
propre mobilité par contraction rythmique des cellules de la névroglie,
en particulier les oligodendrocytes. La transmission se fait par une
onde liquidienne ; le Liquide Céphalo-Rachidien (LCR) aux membranes
de tension réciproque (dure-mère crânienne et spinale) puis aux pièces
21 Busquet L., L’ostéopathie crânienne Cinquième édition, Frison-Roche, décembre 2002, p. 21, 95.
42
osseuses du crâne22. Le MRP se transmet ensuite au reste du corps par
le biais des liquides (LCR, lymphe, sang) et des fascias (tissus
conjonctifs).
La motilité inhérente à l’expansion et à la rétraction cellulaire
du SNC produit une pulsation du tissu nerveux à un rythme de 8 à 12
cycles par minute dans les conditions physiologiques, selon Harold
Magoun. Un cycle se compose d’une phase d’inspiration et d’une phase
d’expiration23.
c) Fluctuation du Liquide Céphalo-Rachidien
Cette fluctuation se caractérise par le mouvement d’un fluide,
contenu dans sa cavité naturelle, et de même qualité à l’intérieur du
cerveau (dans les ventricules) qu’à l’extérieur. Le liquide céphalo-
rachidien est définit comme étant « l’élément le plus noble connu »24.
La pulsation du tissu nerveux engendre une onde liquidienne au
niveau du LCR, présent dans un conteneur clos, qui transmet le
mouvement aux membranes de tension réciproque. Le rythme de
fluctuation du LCR est, selon R. Becker, de deux à trois cycles par
minute.
22 Sutherland W. G., Textes fondateurs de l’ostéopathie dans le champ crânien, Paris, Sully, 2002, p. 132. 23 Magoun H. I., Ostéopathie dans le champ crânien, Sully, mars 2004, p. 43. 24 Still A. T., Philosophie de l’ostéopathie, Paris, Sully, 1999, 318 pages.
43
D’après G.J. Tortora, B. Derrickson, Principes d’anatomie et de physiologie,
De Boeck, 4ème édition, Paris, 2007, page 129.
d) Les Membranes de Tension Réciproque
Ces membranes sont constituées par les méninges, dont le rôle
primordial est de protéger le système nerveux central. Elles sont de
l’intérieur vers l’extérieur :
1. La pie-mère, en dedans, tapisse les circonvolutions de l’encéphale,
2. L’arachnoïde en forme de toile d’araignées,
3. La dure-mère, la plus externe, entoure l’ensemble du SNC et
présente des dédoublements en forme de double faucille. Dans ses
dédoublements se forment les sinus veineux qui permettent la
principale vidange du crâne. Comme son nom le laisse entendre, la
dure-mère est un tissu très solide, non extensible, et relativement
Figure 24 : La
circulation du
LCR
44
épais. Ce sont ses prolongements qui forment les Membranes de
Tension Réciproque au nombre de quatre25 :
§ La faux du cerveau, située dans un plan sagittal, sépare les deux
hémisphères cérébraux. Convexe par son bord supérieur, ses
insertions, de part et d’autre de la suture sagittale, laissent
passage au sinus sagittal supérieur. Son bord inférieur présente
dans son épaisseur le sinus sagittal inférieur.
§ La faux du cervelet, en continuité avec la précédente, sépare les
deux hémisphères cérébelleux. Elle est creusée par les sinus
occipitaux postérieurs.
§ La tente du cervelet, au sein d’un plan plutôt horizontal, sépare
les hémisphères cérébraux du cervelet. Elle laisse passage aux
sinus transverses droit et gauche, et au sinus pétreux supérieur.
Le long de la ligne d’union de la faux du cerveau à la tente du
cervelet se creuse le sinus droit.
§ La tente de l’hypophyse, horizontale, est percée d’un trou pour le
passage de la tige pituitaire. Elle se continue latéralement pour
former le toit du sinus caverneux.
Au niveau du canal vertébral, ces membranes se continuent pour
devenir la dure-mère rachidienne. Elles sont ensuite en continuité avec
tous les fascias de l’organisme. Les MTR sont en recherche d’équilibre
permanent par rapport au tissu nerveux et aux différents composants
mécaniques du corps. Afin d’assurer cet équilibre, elles agissent depuis
un point d’appui, le « fulcrum de Sutherland ».
25 Rouvière H., Delmas A., Anatomie humaine, Tome 4 Système nerveux central, voies et centres nerveux, Paris, 15ème édition, Masson, 2002, p. 129, 130, 131.
45
D’après H. I. Magoun, Ostéopathie dans le champs crânien, Edition Sully,
1951, page 45.
e) Lien de la dure-mère avec le sacrum
L’axe cranio-sacré est le lien dure-mérien qui met en relation le
crâne et le bassin. Il a les mêmes caractéristiques que les Membranes
de Tension Réciproque puisqu’il en est le prolongement, permettant un
mouvement de synergie entre le mouvement crânien et le sacrum.
Quand le foramen magnum s’élève en flexion crânienne, le sacrum
s’ascensionne, sa base monte et se postériorise, alors que l’apex monte
et s’antériorise. Et inversement lors du temps d’extension. Il se produit
alors un mouvement involontaire du sacrum entre les iliaques.
D’une façon générale, on remarque que lorsque l’axe crânio-sacré
est centré, relâché et harmonieux dans sa dynamique, la santé peut
s’exprimer à son optimum.
Figure 25 : Les Membranes
de Tension Réciproque
46
D’après H. I. Magoun, Ostéopathie dans le champs crânien, Edition Sully,
1951, page 47.
f) Mobilité des os du crâne
Par l’intermédiaire des attaches dure-mériennes, la mobilité
membraneuse se transmet aux pièces osseuses. Les os du crâne vont
s’adapter en permanence à ces tensions internes.
Figure 26 : Lien de
la dure-mère avec
le sacrum
47
II/ Matériels et méthodes
A. Matériels
1. Présentation du lieu de l’étude et recrutement de la population
A présent, nous allons décrire notre étude ainsi que sa mise en
place. Pour commencer, présentons les deux maternités qui ont
acceptées de participer à la réalisation de notre bilan ostéopathique sur
des nouveau-nés.
La première appartient au groupe hospitalier Bichat – Claude-
Bernard situé dans le 18ème arrondissement de Paris. Cette maternité,
publique, est de niveau 2, signifiant qu’elle possède un service de
néonatalogie en plus de l’unité d’obstétrique, permettant une prise en
charge des bébés à partir de 32 semaines d’aménorrhées. Elle accueille
chaque année 2200 naissances26 avec un taux de péridurale de 85%.
La seconde maternité est située à Sarcelles dans l’est du Val
d’Oise (95) à l’Hôpital Privé Nord Parisien. Il s’agit d’une maternité
privée, de niveau 2. Elle permet plus de 1600 naissances chaque
année27, avec un recours à la péridurale dans 80% des cas.
Nous avons donc opéré au sein de ces deux maternités pour
recruter une population suffisante en nombre, et correspondant à nos
critères d’inclusion et d’exclusion.
26 Données 2013 du Ministère de la santé (DREES/SAE) 27 Données 2013 de l’Hôpital Privé Nord Parisien
48
2. Description de la population
La population recrutée au sein des deux maternités présente des
origines et des modes de vie diverses.
Elle se compose de nouveau-nés tous âgés de 2 jours, pendant la
durée de séjour de la mère et de son enfant à la maternité. Nous avons
évalué ces naissances entre le 13 octobre 2014 et le 27 mars 2015, à
raison d’une demi-journée par semaine dans chaque maternité. Ainsi,
nous avons retenu 60 cas, selon les critères d’inclusion et d’exclusion
qui font suite (cf. annexe 1), pour la participation à cette étude.
Enfin, nous les avons répartis en 2 groupes de 30 sujets chacun :
- 1 groupe dont l’accouchement a été réalisé sous péridurale,
- 1 groupe dont l’accouchement a été réalisé sans péridurale.
3. Critères d’inclusion
Afin, de constituer deux groupes homogènes, voici les critères
d’inclusion mis en place :
-‐ Parents consentants ayant rempli un formulaire de
consentement (cf. annexe 2).
-‐ Multipare ; en effet il semble que le déroulement normal du
travail soit d’avantage ralentit chez la primipare avec une
dilatation du col et un degré d’engagement optimal aux
alentours de 12h de travail contre 7h chez la multipare28 d’où
l’intérêt d’opter ici uniquement pour des multipares présentant
une durée des contraintes plus faible.
-‐ Grossesse eutrophique (de déroulement normal).
28 Mandelbrot L., Professeur Gynécologue-Obstétricien, Physiologie du travail obstétrical & Mécanique de l’accouchement, Ecole de sage-femme, hôpital Saint-Antoine (Paris 12ème), 2010.
49
-‐ Accouchement eutocique (voie basse, sans instruments).
-‐ Accouchement avec ou sans péridurale.
-‐ Travail spontané, non déclenché ; le temps de travail se trouve
très fréquemment allongé, lors d’un travail déclenché, associé à
une hyperstimulation utérine, sources de souffrances fœtales et
maternelles notamment chez les multipares29.
-‐ Score d’APGAR ≥ 7.
-‐ Grossesse mono fœtale ; la restriction de volume de la cavité
utérine peut entrainer des malpositions fœtales, avec parfois un
accouchement par voie basse long et difficile, notamment pour le
second jumeau30.
-‐ Enfants nés à terme ≥ 37 semaines d’aménorrhées.
-‐ Présentation céphalique en OP (occipito-pubienne) ; la
présentation de l’enfant avec l’occiput sous la symphyse
pubienne représente 95% des accouchements en sommet. C’est la
présentation la plus favorable avec un dégagement de la tête par
déflexion autour de la symphyse, une rotation de la tête, puis un
engagement des épaules.
-‐ Examen pédiatrique normal.
-‐ Nouveau-nés âgés de 2 jours : pendant la durée de séjour de la
mère et de son enfant au sein de la maternité.
-‐ Sexe indifférent.
29 McCarthy F. P., Kenny L. C., Induction of labor : A review, Obstetrics, Gynaecology and Reproducive Medicine, vol. 21, no 1, 2011, p. 1-6. 30 Problèmes pédiatriques posés par les jumeaux http://lesjta.com/article.php?ar_id=535
50
4. Critères d’exclusion
Pour une certaine cohérence, nous avons donc également établi
des critères d’exclusion afin d’éliminer certains paramètres pouvant
influencer notre examen. Voici donc nos paramètres d’exclusion :
-‐ Grossesse pathologique pour les conséquences concrètes sur la
santé de l’enfant : toxémie gravidique, menace d’accouchement
prématuré, retard de croissance intra-utérin, diabète.
-‐ Accouchement dystocique, sous extraction instrumentale, ou par
césarienne ; pour les perturbations occasionnées sur l’enfant,
sujets d’autres études.
-‐ Autres types de présentation : les autres présentations
céphaliques (la face, le front, le bregma), les présentations en
siège (complet, décomplété), ainsi que les présentations
transverses n’ont pas été pris en charge pour cette étude pour
les éventuelles complications qu’elles peuvent provoquées.
-‐ Enfants prématurés < 37 semaines d’aménorrhées.
-‐ Naissance gémellaire.
-‐ Nouveau-né ayant déjà subi un traitement ostéopathique.
B. Méthodes
1. Lieu de réalisation, durée et conditions de l’étude
L’examen ostéopathique du nouveau-né s’est déroulé dans les
chambres de la maternité en présence de la mère ou des deux parents.
Ainsi, l’enfant a pu avoir recours au réconfort de sa mère à chaque fois
que le besoin s’en ait fait ressentir.
L’examen n’a nécessité qu’une seule séance de 20 à 30 minutes
par patient.
51
Afin de tenir compte de la subjectivité palpatoire ostéopathique,
les tests ont été effectués par les mêmes praticiens, et sans que ceux-ci
ne connaissent l’appartenance au groupe du nouveau-né testé.
Au sein de la maternité de l’Hôpital Bichat – Claude-Bernard,
les tests ont été réalisés par Mademoiselle Anniba Chemsy, Ostéopathe
DO, ainsi que par moi-même.
Au sein de la maternité de l’Hôpital Privé Nord Parisien, ils ont
été réalisés par Monsieur Alexandre Arcamone, Ostéopathe DO, ainsi
que par moi-même.
Cette perception commune avec la mise en commun de nos
résultats nous a permis de réaliser une étude en double aveugle pour
chaque patient.
Durant la période du 13 novembre 2014 au 27 mars 2015, 93
enfants ont participé à notre étude : 30 nés naturellement, 63 nés sous
analgésie péridurale. Cette disparité tient compte du fort pourcentage
de recours à l’analgésie péridurale au sein des deux maternités.
De ce fait, nous avons effectué un tirage au sort aléatoire de la
population sous analgésie péridurale afin de garder la parité dans nos
résultats.
Ainsi, il s’agit donc d’une étude prospective randomisée,
autrement dit effectuée au hasard, en double aveugle. Elle présente
une comparaison de deux populations différentes dont aucun des deux
opérateurs présents à chaque fois sur le lieu de l’étude ne connaît
l’information sur la variable évaluée ; utilisation de la péridurale ou
non. De ce fait, ce sont les sages-femmes ou infirmières du service qui
ont sélectionnées les dossiers des patients répondant aux critères
d’inclusion définis ci-dessus.
Tout d’abord, nous avons donné une lettre d’information aux
parents (cf. annexe 3), en plus de nos explications, afin de leur proposer
52
de participer à l’étude clinique. Enfin, les patients volontaires ont
donné leur consentement par écrit.
Deux groupes de nouveau-nés, chacun composé de 30 enfants,
ont ainsi été constitués sur la base du volontariat.
Le premier groupe est constitué d’enfants nés lors
d’accouchements dirigés sous péridurale.
Le second est constitué d’enfants nés naturellement sans recours
à l’analgésie péridurale. Ce second groupe fut plus long à constituer du
fait du pourcentage d’analgésie péridurale très élevé au sein des deux
maternités comme nous l’avons indiqué au début de cette partie.
Nous avons choisi d’effectuer l’examen du nourrisson à J2 afin
de ne pas perturber la mise en place de la relation mère-enfant.
D’autre part, il nous paraissait nécessaire de laisser les tissus de
l’enfant se poser après le traumatisme de la naissance.
2. Protocole du bilan ostéopathique
Afin de dresser un bilan ostéopathique, nous avons réalisé une
anamnèse auprès de la mère sur la qualité de vie du nouveau-né
depuis sa naissance, suivie d’une observation, puis nous avons effectué
nos tests. Toutes ces informations recueillies ont été consignées dans la
fiche de consultation prévue à cet effet (cf. annexe 4). Pour des raisons
de secret médical, les noms des nouveau-nés n’apparaissent pas dans
les dossiers que nous présentons. Nous n’avons retenu que leurs
prénoms afin de garantir leur anonymat.
Enfin le protocole de tests a été le même pour tous les patients.
Les tests ont toujours été effectués dans le même ordre. Le but de ces
tests est de rechercher la présence ou non de dysfonctions
ostéopathiques.
53
a) Anamnèse
Les renseignements sur l’état général du nouveau-né nous ont
été communiqués par la mère ainsi que par le personnel soignant de la
maternité (sages-femmes, puéricultrices, et auxiliaires-puéricultrices).
Pour une plus grande objectivité dans l’interprétation des
réponses lors de l’anamnèse, nous avons suivi l’échelle EDIN (Echelle
de Douleur et d’Inconfort du Nouveau-né) (cf. annexe 5). Il s’agit d’une
échelle validée et élaborée pour le nouveau-né. De plus sa lecture
simple et rapide, permet une bonne compréhension de nos attentes
auprès de la patiente et du personnel.
En outre, nous nous sommes intéressés à la sphère digestive du
nourrisson, à savoir :
-‐ son type d’alimentation : lait maternel ou artificielle,
-‐ sa capacité à téter correctement,
-‐ sa digestion/son transit ; régurgitations, vomissements, coliques,
gaz…,
-‐ la présence ou non d’un hoquet.
54
b) Observation du nouveau-né :
Tout d’abord, nous avons commencé notre examen par observer
la position spontanée de l’enfant au sein de son berceau.
Lors de cette observation, nous examinons sa position ainsi que
son attitude. Parfois, il peut se placer dans un schéma lésionnel de
posture intra-utérine.
A l’observation, nous notons :
o la facilité que présente l’enfant à tourner davantage la tête d’un
côté plus que l’autre,
o l’inclinaison de la colonne vertébrale,
o les positions des jambes, des pieds, et des bras ; en flexion,
détendu…
55
Puis dans un second temps, nous observons une éventuelle
asymétrie crânienne. Les anomalies morphologiques du crâne sont très
fréquentes en période néo-natale. Dans la plupart des cas, elles sont en
rapport avec la position in-utéro, la présentation et le mode
d’accouchement. Nous avons noté ici la présence ou non de bosse, de
proéminence, ou bien d’enfoncement, d’aplatissement de la voûte, de la
base et de la face.
c) Le bassin
But :
Tout d’abord, nous testons le bassin par une palpation, puis par
une mobilisation à la recherche d’une éventuelle restriction de
l’amplitude fonctionnelle.
Position :
Nouveau-né : en décubitus dorsal.
Praticien : debout, face au bassin du nouveau-né.
Nous plaçons index et majeur au niveau des sacro-iliaques, les pouces
au niveau des crêtes iliaques se posent en avant à hauteur des EIAS.
Cette prise globale est effectuée de manière bilatérale.
Mise en place :
Dans un premier temps, par un léger ballottement droite-gauche
au niveau des sacro-iliaques nous notons la souplesse, l’élasticité et
l’homogénéité de la réponse d’un côté puis de l’autre.
Puis dans un second temps, en mobilisant la hanche, et en la
comparant à l’autre, le praticien recherche une résistance en rotation
ou en flexion/extension de façon à évaluer la qualité du mouvement
global.
56
A cet âge le potentiel est maximal, et les tests doivent exprimer
une même qualité conjonctive sans restriction.
Selon les résultats de ces tests, nous notons la présence de
restriction (à droite/à gauche/bilatéralement) ou bien l’absence de
restriction de mobilité.
Remarques :
Le bilan du bassin est capital par son incidence crânio-sacrée,
c’est pourquoi il est nécessaire de le réaliser aussi tôt, dans les
premières semaines de vie. Le tout étant lié, il est nécessaire de faire la
relation entre l’organisation de la base du crâne et le bassin.
57
Chez le bébé, le bassin dans son ensemble peut présenter, suite à
une malposition fœtale ou à une perturbation de l’accouchement, une
organisation particulière.
d) Le diaphragme
But :
Le test vise à déceler une hypertonicité d’une ou des deux
coupoles diaphragmatiques.
Position :
Nouveau-né : en décubitus dorsal.
Praticien : debout, face à l’enfant.
Les pouces, positionnées en avant, viennent contacter les coupoles du
diaphragme.
Les autres doigts, placés postérieurement, contactent les lombaires.
Cette prise est effectuée de manière bilatérale.
Mise en place :
Par une légère compression appliquée alternativement par une
main puis l’autre, nous testons la résistance de la coupole
diaphragmatique.
Nous notons la présence d’une hypertonie diaphragmatique :
« droite », « gauche », « bilatérale ».
58
Remarques :
Interface entre la cavité thoracique, respiratoire, et la cavité
abdominale, digestive, la place du diaphragme dans l’examen
ostéopathique est prépondérante. En lien anatomo-physiologique avec
de nombreuses structures, il rentre en jeu dans de nombreux troubles
tels que le hoquet, par exemple, fréquents chez le nouveau-né.
e) La ceinture scapulaire
But :
Tout d’abord nous commençons notre examen de la ceinture
scapulaire par une palpation, puis nous le continuons par une
mobilisation globale. Ainsi, nous recherchons une éventuelle restriction
de mobilité.
Position :
Nouveau-né : en décubitus dorsal.
Praticien : debout, face à l’enfant.
La main médiale empaume la partie antérieure du complexe de
l’épaule.
59
La main latérale empaume la partie postérieure du complexe de
l’épaule.
Mise en place :
Dans un premier, après avoir pratiqué une palpation rigoureuse,
nous effectuons une mobilisation globale d’un côté puis de l’autre. Dans
ce mouvement, il sera pris en compte la souplesse, l’élasticité et
l’homogénéité de la réponse pour chacun des côtés.
Selon les résultats de ces tests, nous notons la présence de
restriction (à droite/à gauche/bilatéralement) ou bien l’absence de
restriction de mobilité.
Remarques :
L’engagement de la tête lors de la présentation, une version en
fin de grossesse, ou un retournement de l’enfant lors de l’accouchement
mobilise la tête par rapport au tronc plus au moins fixé. Nous
comprenons donc l’intérêt de percevoir la qualité de cette ceinture lors
du tout premier examen ostéopathique de l’enfant.
60
f) Le rachis cervical et les tissus mous du cou
But :
Dans cette étape, la mobilisation des tissus mous du cou nous
permet de rechercher d’éventuelles tensions musculaires, des
restrictions ou encore des nodules au sein des muscles sterno-cléido-
occipito-mastoïdiens. Ils sont fréquents et accompagnent classiquement
une plagiocéphalie ou un torticolis.
De plus, la simple mobilisation passive en rotation plus ou moins
complète de la tête du bébé nous permet d’effectuer un diagnostic de
blocage articulaire.
Position :
Nouveau-né : en décubitus dorsal.
Praticien : debout à la tête du nouveau-né, en bout de berceau.
La main mobilisatrice (ou bien les deux mains) se situe en coupe sous
l’occiput de manière à pouvoir induire le mouvement.
Mise en place :
Par une mobilisation passive, souple, et non douloureuse, nous
emmenons la tête de l’enfant en rotation maximale droite puis gauche.
De cette façon nous évaluons l’amplitude rotatoire que présente
l’enfant. Ce mouvement n’est jamais appliqué avec force ou contrainte.
Dès lors qu’une résistance se présente d’un côté nous
considérons qu’il y a une restriction de mobilité de ce côté. Ainsi nous
notons : «droite » ou « gauche », le côté où l’amplitude de rotation est
limitée.
61
Remarques :
L’amplitude de rotation à droite et à gauche est de 100° chez le
nouveau-né31. Effectuer une prise en charge assez tôt, permet une
récupération plus rapide de son potentiel fonctionnel optimum. De
cette manière, notre intervention consiste à éviter l’organisation d’un
schéma lésionnel en devenir.
Lors de nos tests et traitements chez le nouveau-né, il est
volontaire que nous nous intéressions davantage aux cervicales
supérieures. En effet, les cervicales moyennes présentent une
adaptabilité et une amplitude de mouvement leur permettant
d’absorber sans désordre les contraintes de la grossesse et de
l’accouchement.
g) Le crâne du nouveau-né :
o Sutures et fontanelles :
La palpation minutieuse des différentes plaques osseuses au niveau
des sutures nous a permis de déceler un éventuel chevauchement. Pour
notre étude, nous nous sommes intéressés principalement au
31 Boudéhen G., Protocole de soins ostéopathiques du bébé et de l’enfant, Paris, Sully, septembre 2013, p. 73.
62
chevauchement possible des plaques osseuses suivantes : inter-
pariétales, fronto-pariétales, et occipito-pariétales. Ces dernières étant
les plus susceptibles d’être lésées lors d’un accouchement par le
sommet.
o Base du crâne :
But :
A présent, nous testons la base du crâne globalement, avec
toutefois une attention particulière pour les articulations occipito-
mastoïdiennes. En effet, il s’agit d’une zone très souvent conflictuelle
suite à l’accouchement. Ce test nous permet d’évaluer une possible
perte de la qualité tissulaire.
Position :
Nouveau-né : en décubitus dorsal.
Praticien : à la tête du nouveau-né, dans son axe.
Les deux mains superposées prennent la tête au niveau de l’occiput
avec les deuxièmes phalanges des pouces placées à la face antérieure
des apophyses mastoïdes, permettant une prise bilatérale globale.
La prise au niveau des apophyses mastoïdes permet de tester les
temporaux.
Mise en place :
Afin d’expliquer la mise en place de notre approche tissulaire en
crânien, nous allons présenter un bref rappel des paramètres de
palpation subjectifs et objectifs que nous utilisons lors de nos tests32.
Ces paramètres sont décrits par Pierre Tricot, Ostéopathe DO,
élève de A.T Still, dans son approche tissulaire de l’ostéopathie.
32 Tricot P., Approche tissulaire de l’ostéopathie, Tome1, Sully, 2002. 320 pages.
63
Les paramètres subjectifs, au nombre de trois, génèrent la
communication :
- la présence : correspond à l’état d’être ici et maintenant,
indispensable pour obtenir une perception beaucoup plus fine
des mouvements,
- l’attention : il est nécessaire de placer son attention sur la zone
tissulaire testée de manière à obtenir d’avantage d’informations,
tout en étant plus discriminant dans ses perceptions,
- l’intention : correspond à notre objectif, en l’occurrence lors de
nos tests il s’agit d’obtenir de l’information du tissu que nous
sommes en train de tester.
A présent, nous allons développer les paramètres objectifs,
également au nombre de trois, utilisés dans nos tests :
- la densité : elle peut être ressentie comme une masse compacte,
et indique l’imprégnation d’énergie cinétique notamment lors de
traumatisme. Au niveau des tissus, une structure en rétention,
retenant de l’énergie, est dense.
- la tension : elle est ressentie comme une tension de surface
(comme un ballon trop gonflé), et indique le stress tissulaire, en
lien avec un trouble émotionnel.
- la vitesse du mouvement : elle est ressentie comme l’aptitude au
mouvement, c’est-à-dire au déroulement des tissus qui libèrent
de l’énergie. Elle indique la vitalité tissulaire. A l’inverse,
l’inertie tissulaire indique la toxémie, en lien avec un trouble
métabolique.
Ainsi, les trois paramètres objectifs de palpation nous
permettent de connaître et de caractériser la qualité des tissus du
patient en mouvement.
64
Tout d’abord, nous mettons en place les paramètres subjectifs et
objectifs, précédemment décrits, afin de connaître la qualité de la base
du crâne de manière globale.
Puis en effectuant une légère pression des mains, notamment au
niveau des OM à l’aide de nos pouces, de façon alternative, droite puis
gauche, nous testons la qualité tissulaire des temporaux. D’une
manière générale, nous considérons que si les temporaux sont libres, le
crâne est déjà globalement détendu.
La réponse tissulaire au test, notée dans sa densité, nous permet
de déterminer la présence ou non d’une OM en restriction de mobilité à
droite ou à gauche.
Remarques :
La base du crâne, cartilagineuse, solide et articulée avec la
colonne vertébrale et l’ATM représente une zone dense, volumineuse et
fondamentale en ostéopathie crânienne.
Le bilan de la déformabilité de la base du crâne doit être réalisé
dans un but préventif ou correctif, et ceci le plus tôt possible. L’occiput
encore très déformable et non soudé, permet une correction à ce stade
précoce, et de la même manière une correction harmonieuse de la zone
d’insertion de la chaîne musculo-aponévrotique descendante. En effet,
65
un occiput déformable et symétrique, sur une charnière cervicale haute
libre de lésion articulaire et membraneuse, permet une statique plus
harmonieuse de l’enfant. Ainsi par son lien anatomo-physiologique
avec les cervicales et la ceinture scapulaire, un torticolis est souvent en
relation avec un problème au niveau de la base du crâne.
o La synchondrose sphéno-basilaire :
But :
Considérée comme l’axe osseux du crâne, le test de la SSB nous
permet de diagnostiquer ses lésions physiologiques et traumatiques.
En deux parties, ce test présente une écoute crânienne, puis des tests
dynamiques des mouvements positionnels de la SSB.
Position :
Nouveau-né : en décubitus dorsal.
Praticien : debout, à la tête de l’enfant, installé dans son axe.
Les mains prennent la tête au niveau de la voûte avec les doigts
latéralement posés sur l’ensemble du crâne.
Prise à 4 doigts avec index sur les grandes ailes du sphénoïde,
cinquième doigt sur les angles latéraux de l’occiput. Les annulaires
placés sur les portions mastoïdiennes nous renseignent sur la position
des temporaux.
66
Mise en place
Il s’agit d’une écoute en deux temps ; un temps passif et un
temps actif.
Lors du test passif, nous effectuons une écoute du schéma
lésionnel possible. Puis avec le test actif, nous induisons les
mouvements de manière à évaluer celui qui est le plus important en
qualité.
Les lésions ostéopathiques retrouvées ont été répertoriées
comme expliqué dans la première partie de ce mémoire.
Remarques :
Fulcrum osseux du crâne, la naissance représente dans de
nombreux cas une origine traumatique pour la SSB. De cette manière,
en répercussion, il est possible de retrouver des lésions ostéopathiques
traumatiques de compressions et de strain au niveau de la SSB.
67
A la palpation, nous aurons un crâne avec une importante
densité crânienne, notamment au niveau de la base. De plus, le MRP
s’exprime très difficilement avec une SSB comprimée.
h) L’axe crânio-sacré : le MRP
But :
Dans un premier temps, nous avons évalué le MRP au niveau du
crâne, puis du sacrum.
Dans un second temps, nous avons procédé à une écoute
simultanée du MRP au crâne et au sacrum dans le but de déterminer
s’ils sont rythmiquement en phase et s’il existe un blocage de l’un ou de
l’autre.
Ø Test d’évaluation du MRP au niveau du crâne :
Position :
Nouveau-né : en décubitus dorsal.
Praticien : debout, à la tête de l’enfant, dans son axe.
Les deux mains se positionnent par une prise à 4 doigts pour une
écoute globale du crâne, comme nous l’avons expliqué plus haut lors du
test de la SSB.
Ø Test d’évaluation du MRP au niveau du sacrum :
Position :
Nouveau-né : en décubitus dorsal.
Praticien : debout, sur le côté de l’enfant, à hauteur de son bassin.
La main caudale se positionne sous le sacrum, en direction céphalique.
La main céphalique se positionne, antérieurement, transversale sur les
deux EIAS.
68
Mise en place :
Nous avons évalué la qualité de mouvement du crâne, puis du
sacrum, selon les trois paramètres de palpation subjective, présentés
précédemment : la densité, la tension, la vitesse.
Ø Test d’évaluation du MRP sur l’axe crânio-sacré :
Position :
Nouveau-né : en décubitus dorsal.
Praticien : debout, sur le côté de l’enfant, à hauteur de son bassin.
La main caudale se positionne sous le sacrum en direction céphalique.
La main céphalique se positionne en coupe sous l’occiput.
Mise en place :
Les mains enregistrent la balance crânio-sacrée à la recherche
d’une dysharmonie. De cette façon nous nous interrogeons :
L’occiput et le sacrum fonctionnent-ils de manière synchrone ou
asynchrone dans le MRP ?
Présentent-ils la même harmonie ?
Existe-t-il une sensation de lourdeur, de densité au niveau
occipital ou sacré ?
A l’issue de ce test, nous notons : harmonieux/dysharmonieux la
qualité du MRP au sein de cette balance.
69
Remarques :
A la fin de ce bilan analytique, effectué étage par étage, il
apparaît nécessaire de faire un bilan global du nouveau-né au travers
de son axe crânio-sacré. De cette façon, nous investiguons l’équilibre
général de l’enfant.
3. Récupération des données
A la suite de notre examen, nous avons pu recueillir les
informations concernant l’accouchement sur le partogramme, ainsi que
les constantes du nouveau-né dans le dossier médical.
Ce dernier nous a permis de récupérer les données
anthropométriques de l’enfant, ainsi que de noter les modalités et
conditions d’accouchement :
o la taille (en cm), le poids (en g), et le périmètre crânien (en cm)
de l’enfant à la naissance,
o le terme, noté en semaines d’aménorrhées, correspondant à l’âge
gestationnel du nouveau-né,
o le score d’APGAR à 1/5/10min :
70
Parmi les méthodes objectives d’appréciation de l’état du
nouveau-né à la naissance, la plus couramment utilisée est le
calcul du score d’APGAR.
Il est, en règle général, calculé 3 fois : à 1min de vie, puis à 5min
et enfin à 10min. Ce test, rapide et simple, permet d’évaluer
l’état initial du nouveau-né, puis son évolution sur les dix
premières minutes.
Il résulte de la notation de 0 à 2 de chacun des 5 éléments
suivants : la coloration de la peau, la fréquence cardiaque, la
réactivité à la stimulation cutanée, le tonus musculaire, les
mouvements respiratoires.
L’indice est la somme des 5 notes. L’interprétation de ce score
est la suivante : de 7 à 10 ; l’examen est normal, de 4 à 7 ; des
manœuvres de réanimation sont nécessaires, de 0 à 3 ; le score
est très mauvais, avec un état de mort apparente.
o les conditions de travail : usage de la péridurale ou non,
o l’état du périnée suite à l’accouchement : périnée intact,
déchirure, épisiotomie, éraillure,
o la durée du travail (en heures et minutes) : durée pendant
laquelle la parturiente a des contractions utérines régulières,
sans interruption, jusqu’à la naissance,
o le nombre de grossesse/de parité.
71
III/ Résultats
Présentation & Analyse statistique des résultats
Afin de réaliser une analyse comparative de nos résultats, nous
avons mis en place un test statistique. Un test statistique est une
démarche fournissant une règle de décision permettant de choisir entre
deux hypothèses. Pour ce faire, nous avons choisi d’utiliser un test du
Chi2 (χ2).
Ce test permet de comparer l’indépendance entre deux variables
qualitatives X et Y. Ces deux variables sont dites indépendantes
lorsqu’il n’existe aucun lien statistique entre elles.
Par définition, l’hypothèse nulle, H0, est la suivante : les deux
variables X et Y sont indépendantes. L’hypothèse alternative, H1, est la
concurrente.
Dans notre cas, il s’agit de se demander si nos deux populations,
contenant chacune le même effectif total, présentent un lien statistique
avec la présence de dysfonctions, révélées aux tests. Nous calculons
alors une valeur-p à partir de deux distributions ; la première
correspondant à nos résultats réels, la seconde correspondant aux
résultats théoriques. Mise en application, l’hypothèse nulle signifie que
la variable, naissance avec ou sans péridurale, et la variable, présence
de dysfonctions, sont indépendantes. L’hypothèse alternative implique
que les deux variables sont liées, autrement dit qu’il existe bien une
différence de dysfonctions entre nos deux populations.
Le risque acceptable d’erreur, α, est la limite pour laquelle nous
avons autorisé le hasard à intervenir dans notre étude. La
communauté scientifique s’accorde pour définir ce risque comme
72
devant être inférieur à 5% (α = 0,05). Nous allons donc comparer la
valeur-p, calculée lors du test, à ce seuil préalablement défini. De cette
manière, si la valeur-p est inférieure au seuil standard (p<0,05), nous
rejetons l'hypothèse nulle en faveur de l’hypothèse alternative. Le
résultat du test est alors déclaré « statistiquement significatif ».
Pour chaque critère de jugement, vous pouvez retrouver en
annexes un tableau contenant les valeurs observées, et un tableau avec
des valeurs théoriques, utilisés pour le calcul de p (cf. annexe 6). Nous
avons utilisé le site internet biostatgv afin de calculer la valeur-p.
Enfin, la condition de validité du test Chi2, nécessitant un
effectif au moins égal à 5, a bien été appliquée aux tableaux suivants.
Nous pouvons donc exploiter les résultats du test.
Notre étude s’est portée sur une analyse de 60 nouveau-nés :
- 30 nés des suites d’un travail sous péridurale,
- 30 nés des suites d’un travail sans péridurale.
Voici les résultats que nous avons obtenus.
73
1. La répartition de la population :
v Graphique 1 : Répartition de la mixité
Sous péridurale Sans péridurale
Filles 17 57% 15 50%
Garçons 13 43% 15 50%
Total 30 100% 30 100%
17
15
13
15
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Sous péridurale
Sans péridurale
Répartition de la population
Garçons
Filles
74
2. Le score EDIN :
v Graphique 2 : Evaluation du score EDIN
v Graphique 3 : Pourcentage de score EDIN > 5/15 pour les deux
populations
12
18
6
24
0 5 10 15 20 25 30
> 5/15
≤ 5/15
Score EDIN
Sans péridurale
Sous péridurale
67%
33%
Score EDIN > 5/15
Sous péridurale Sans péridurale
75
Sous péridurale Sans péridurale
> 5/15 12 40% 6 20%
≤ 5/15 18 60% 24 80%
Total 30 100% 30 100%
La valeur p (p-value) de ce test est p = 0,091. Nous obtenons
donc p < 0,05.
76
3. Le comportement :
Sous péridurale Sans péridurale
Alimentation :
Lait maternel 19 22
Biberon 8 5
Mixte 3 3
Total 30 30
v Graphique 4 : Présentation des troubles du nouveau-né
Sous péridurale Sans péridurale
Trouble de la succion 6 1
Régurgitations 10 3
Pleurs 14 12
Trouble du sommeil 14 6
Trouble du transit 11 9
6
10
14 14
11
1 3
12
6
9
-‐
2
4
6
8
10
12
14
16
Troubles du nouveau-‐né
Sous péridurale
Sans péridurale
77
v Graphiques 5 et 6 : Regroupement des troubles pour chaque
population
Sous péridurale Sans péridurale
Aucun
trouble 8 27% 16 54%
Un trouble 7 23% 4 13%
≥ 2 troubles 15 50% 10 33%
Total 30 100% 30 100%
La valeur p (p-value) de ce test est 0,035.
Aucun trouble 27%
1 trouble 23%
≥ 2 troubles 50%
Sous péridurale
Aucun trouble 54%
1 trouble 13%
≥ 2 troubles 33%
Sans péridurale
78
4. L’asymétrie crânienne :
v Graphique 7 : Répartition des asymétries crâniennes
Sous péridurale Sans péridurale
Asymétrie
crânienne 8 27% 6 20%
Aucune
asymétrie 22 73% 24 80%
Total 30 100% 30 100%
La valeur p (p-value) de ce test est 0,542.
8
6
22
24
Sous péridurale
Sans péridurale
Asymétrie crânienne
Aucune asymétrie Asymétrie crânienne
79
v Graphique 8 : Regroupement des asymétries crâniennes
57%
43%
Asymétrie crânienne
Sous péridurale Sans péridurale
80
5. Le bassin :
v Graphique 9 : Répartition des restrictions du bassin
Sous péridurale Sans péridurale
Restriction
D 7 23% 8 27%
Restriction
G 3 10% - 0%
Restriction
Bilatérale 3 10% 1 3%
Aucune
restriction 17 57% 21 70%
Totale 30 100% 30 100%
La valeur p (p-value) de ce test est 0,284.
7
3
3
17
8
0
1
21
0 5 10 15 20 25
Restriction D
Restriction G
Restriction bilatérale
Aucune
Bassin
Sans péridurale
Sous péridurale
81
6. Le diaphragme :
v Graphique 10 : Répartition des hypertonies du diaphragme
Sous péridurale Sans péridurale
Coupole D 6 20% 9 30%
Coupole G 6 20% 2 7%
Bilatérale 11 37% 5 17%
Aucune 7 23% 14 47%
Total 30 100% 30 100%
La valeur p (p-value) de ce test est 0,048.
6
6
11
7
9
2
5
14
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Coupole D
Coupole G
Bilatérale
Aucune
Diaphragme
Sans péridurale
Sous péridurale
82
7. La ceinture scapulaire :
v Graphique 11 : Répartition des restrictions de la ceinture
scapulaire
Sous péridurale Sans péridurale
Restriction
D 6 20% 2 7%
Restriction
G 10 33% - 0%
Bilatérale - 0% - 0%
Aucune 14 47% 28 93%
Totale 30 100% 30 100%
Pour le calcul de p dans le test de la ceinture scapulaire et dans
le test du SCOM, les effectifs étant trop faibles, nous avons utilisé un
test de Fisher. La valeur p de ce test est 0,0001.
6
10
0
14
2
0
0
28
0 5 10 15 20 25 30
Restriction D
Restriction G
Bilatérale
Aucune
Ceinture scapulaire
Sans péridurale
Sous péridurale
83
8. La rotation cervicale :
v Graphique 12 : Répartition des restrictions de la rotation
cervicale
Sous péridurale Sans péridurale
Restriction
D 6 20% 2 7%
Restriction
G 10 33% 4 13%
Aucune 14 47% 24 80%
Totale 30 100% 30 100%
La valeur p (p-value) de ce test est 0,007. Soit p < 0,01.
6
10
14
2
4
24
0 5 10 15 20 25 30
Restriction D
Restrictrion G
Aucune
Bilan Cervicales
Sans péridurale
Sous péridurale
84
9. Le Sterno-Cléïdo-Occipito-Mastoïdien :
v Graphique 13 : Répartition des hypertonies du SCOM
Sous péridurale Sans péridurale
Hypertonie
D 3 10% 1 3%
Hypertonie
G 4 13% 3 10%
Aucune 23 77% 26 87%
Total 30 100% 30 100%
La valeur p est 0,506.
3
4
23
1
3
26
0 5 10 15 20 25 30
Hypertonie D
Hypertonie G
Aucune
SCOM
Sans péridurale
Sous péridurale
85
10. La base du crâne :
v Graphique 14 : Répartition des restrictions des articulations
occipito-mastoïdiennes
Sous péridurale Sans péridurale
OM D 8 27% 5 17%
OM G 12 40% 9 30%
Aucune 10 33% 16 53%
Total 30 100% 30 100%
La valeur p (p-value) de ce test est 0,118.
8
12
10
5
9
16
0 5 10 15 20
OM droite
OM gauche
Aucune
Les occipito-‐mastoïdiennes
Sans péridurale
Sous péridurale
86
11. La Synchondrose Sphéno-Basilaire
v Graphique 15 : Répartition des lésions de la SSB
Sous péridurale Sans péridurale
Flexion 11 9
Extension 8 3
Torsion D 6 3
Torsion G 4 5
SBR D 6 5
SBR G 5 1
Strain lat D 6 4
Strain lat G 5 1
Strain vert Bas 2 2
Strain vert Haut - -
Compression 4 6
Aucune 1 3
Total 58 42
11
8
6
4
6 5
6 5
2 0
4
1
9
3 3
5 5
1
4
1 2 0
6
3
0
2
4
6
8
10
12
Lésions SSB
Sous péridurale
Sans péridurale
87
v Graphique 16 : Regroupement des lésions de la SSB
Sous péridurale Sans péridurale
Nombre total de
lésions physiologiques 40 26
Nombre total de
lésions traumatiques 17 13
Nombre d'enfants
sans lésions 1 3
Total 58 42
Nous n’avons pas pu intégrer les données «aucunes lésions »,
puisque les valeurs sont inférieures à 5, et donc ne remplissent pas les
conditions du test.
La valeur p de ce test est 0,716.
40
17
1
26
13
3 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Nombre total de lésions
physiologiques
Nombre total de lésions
traumatiques
Nombre d'enfants sans lésions
Lésions SSB
Sous péridurale
Sans péridurale
88
12. Le crâne :
v Graphique 17 : Répartition des paramètres au crâne
Sous péridurale Sans péridurale
Dense 14 8
Tendu 12 10
Vitalité 8 13
Total 34 31
La valeur p de ce test est 0,237.
14
12
8
8
10
13
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Dense
Tendu
Vitalité
Crâne
Sans péridurale
Sous péridurale
89
13. Le sacrum :
v Graphique 18 : Répartition des paramètres au sacrum
Sous péridurale Sans péridurale
Dense 7 5
Tendu 10 13
Vitalité 13 14
Total 30 32
La valeur p de ce test est 0,705.
7
10
13
5
13
14
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Dense
Tendu
Vitalité
Sacrum
Sans péridurale
Sous péridurale
90
14. Le bilan crânio-sacré :
v Graphiques 19 et 20 : Présentation du bilan crânio-sacré dans
chaque population
Sous péridurale Sans péridurale
Harmonieux 10 33% 19 63%
Dysharmonieux 20 67% 11 37%
Total 30 100% 30 100%
La valeur p de ce test est 0,020.
Dysharmonieux 67%
Harmonieux 33%
Sous péridurale
Dysharmonieux 37% Harmonieux
63%
Sans péridurale
91
15. L’état du périnée :
v Graphique 21 : Répartition des atteintes périnéales
Sous péridurale Sans péridurale
Intact 18 60% 22 73%
Déchirures 9 30% 5 17%
Eraillures 1 3% 1 3%
Episiotomie 2 7% 2 7%
Total 30 100% 30 100%
La valeur p de ce test est 0,412.
18
9
1 2
22
5
1 2 0
5
10
15
20
25
Intact Déchirures Eraillures Episiotomie
Atteintes périnéales
Sous péridurale
Sans péridurale
92
IV/ Discussion
A. Description des résultats
A l’issue de plusieurs semaines d’examen clinique, nous avons
pu observer de nombreuses différences entre les nouveau-nés. La
répartition de nos résultats au sein des tableaux comparatifs
précédents nous permet désormais d’en tirer une analyse.
v La mixité :
Nous rappelons que notre étude s’est effectuée au hasard, sans
consultation des dossiers au préalable, ceux-ci étant sélectionnés par le
personnel de la maternité.
Toutefois, il s’est avéré une mixité relativement équilibrée au
sein de nos deux populations.
v Score EDIN :
Le score EDIN nous informe sur une éventuelle douleur ou
sensation d’inconfort que pourrait ressentir le nouveau-né.
Nous observons que 40% des enfants présentent un score > 5/15
pour une naissance effectuée sous péridurale, contre seulement 20%
des enfants nés sans péridurale. La possible présence de douleur
semble donc plus prononcée au sein de la première population.
La population sans l’utilisation de la péridurale présente alors
un pourcentage de 80% pour un score ≤ 5/15. Nous pouvons supposer
que cette population recense moins de nouveau-nés avec une sensation
douloureuse, puisque les trois quarts présenteront soit une possible
sensation d’inconfort (score entre 1 et 5), soit un bien être relatif (score
à 0).
93
En revanche, le calcul de la valeur-p au test du Chi2 nous donne
p = 0,091. Etant donné que p > 0,05, la différence entre les deux
populations n’est pas statistiquement significative.
v Le comportement :
Notre troisième évaluation s’intéresse au comportement du
nouveau-né.
Concernant le trouble de la succion, seul 1 enfant semble
présenter des difficultés pour le groupe sans péridurale, contre 6 dans
le groupe sous péridurale. La différence est assez notable. Toutefois, il
est nécessaire de prendre en compte le mode d’alimentation du
nouveau-né, allaitement/biberon, puisqu’il apparaît clairement comme
un facteur influençant. Il en est de même quant aux régurgitations et
aux troubles du transit.
Concernant les régurgitations, nous constatons que 3 enfants
nés sans péridurale présentent ce trouble, contre 10 enfants nés sous
péridurale, soit plus du double.
Nous pouvons établir la même méta-analyse pour le trouble du
sommeil, avec 6 enfants pour la population sans péridurale, contre 14
avec péridurale. L’analgésie semble donc avoir eu un impact sur ces
troubles.
En revanche, à l’étude du trouble du transit nous retrouvons 9
enfants dans la population sous péridurale, contre 11 enfants dans
l’autre population. Cette différence ne semble pas être significative.
De même, 12 bébés nés sans péridurale présentent de nombreux
pleurs, contre 14 nés avec péridurale.
Pour ces deux derniers troubles, nous ne notons qu’une faible
différence en nombre. Elle ne semble donc pas discriminante.
Par ailleurs, nous avons décidé de regrouper le nombre de
troubles que pouvait présenter un même enfant au sein d’une
94
population. Suite à ces classifications, il est intéressant d’observer que
53% des nouveau-nés nés « naturellement » ne présentent aucun
trouble, alors que seulement 27% des nouveau-nés nés sous péridurale
sont concernés par cette même classification. Il semble alors légitime
de supposer que l’analgésie péridurale soit à l’origine d’un stress pour
le fœtus se traduisant par l’expression d’un trouble comportemental,
quel qu’il soit. A cette supposition, s’ajoute la valeur p = 0,035 < 0,05.
Nous rejetons l’hypothèse nulle en faveur de l’hypothèse alternative, le
résultat est statistiquement significatif.
v L’asymétrie crânienne :
A l’observation, la présence d’une asymétrie crânienne chez 20%
des bébés nés sans péridurale, contre 27% des bébés nés sous analgésie
péridurale ne nous donne que peu d’information. En effet, l’intervalle
de différence entre ces deux populations n’est que de deux enfants. De
plus, la valeur p = 0,542 est supérieure à 0,05. L’hypothèse nulle n’est
pas rejetée ; les deux groupes sont comparables.
Nous ne pouvons donc pas tirer de véritables conclusions quant à
une éventuelle influence de l’analgésie sur ce paramètre.
v Le bassin :
Nous observons que 70% des enfants nés sans péridurale ne
présentent aucune restriction de mobilité, contre 57% dans l’autre
population. La valeur p, pour l’évaluation de cette zone, est de 0,284.
Elle est donc supérieure à 0,05 ; la différence entre les deux
populations n’est pas statistiquement significative.
v Le diaphragme :
Les dysfonctions quant aux coupoles diaphragmatiques sont
assez disparates. Pour une naissance effectuée sous péridurale, 7
enfants seulement ne présentent pas d’hypertonicité diaphragmatique,
95
qu’il s’agisse d’une coupole droite, gauche, ou des deux coupoles à la
fois. La seconde population recrute, quant à elle, 14 enfants pour ce
même paramètre, soit le double. Il est nécessaire de constater ces
différences, les dysfonctions diaphragmatiques pouvant être à l’origine
de multiples perturbations chez le nouveau-né. Ainsi, il est intéressant
de relever à la fois plus de dysfonctions diaphragmatiques et plus de
troubles de la régurgitation au sein de la population née sous
péridurale, laissant supposer peut-être un lien de cause à effet.
De plus, et d’une manière générale, l’influence de la sphère
viscérale sous-jacente, non testée lors de ce protocole, serait également
à prendre en compte sur l’étude du diaphragme et de ces dysfonctions.
Par ailleurs, nous avons obtenu une valeur p = 0,048 < 0,05. Au
test du Chi2, la différence est donc statistiquement significative.
v La ceinture scapulaire :
Compte tenu du faible nombre de restrictions de mobilité de la
ceinture scapulaire au sein du groupe « sans péridurale », réduit à 2
enfants, il semble légitime d’établir une différence significative entre
les deux groupes. Le groupe « sous péridurale » présente 16 enfants
avec une restriction de mobilité au niveau de la ceinture scapulaire.
Nous pouvons penser que cette différence s’explique par la sommation
de plusieurs facteurs tels qu’un temps de travail allongé, entre autres,
comme nous l’avons évoqué dans la première partie.
Nous n’avons pas pu objectiver ces résultats par un test Chi2,
puisque l’effectif de nos échantillons ne répond pas à la loi de validité
de ce test. Nous avons donc opté pour un test de Fisher. La p-value
obtenue est de 0,0001 < 0,05 ; la différence est donc très significative
statistiquement.
96
v Les cervicales :
Lors de ce test, nous avons évalué l’amplitude de la rotation
cervicale du nouveau-né. Nous avons pu remarqué que 24 des enfants
nés sans péridurale ne semblaient pas présenter de restriction de
mobilité. En revanche, seulement 14 enfants nés sous péridurale sont
concernés par cette absence de restriction. Il est important de
considérer que les cervicales ont pu être perturbées lors du
déroulement du travail, mais également par le positionnement intra-
utérin du fœtus.
La valeur p obtenue par ce test est de 0,007 ; elle présente donc
une très forte significativité statistique puisqu’elle se trouve inférieure
à 0,01.
v Le sterno-cléïdo-occipito-mastoïdien :
A l’évaluation de la tonicité du SCOM, nous constatons d’une
manière assez globale que peu de nouveau-nés sont concernés par une
hypertonicité, qu’elle soit droite ou gauche. En effet, 23 enfants ne
présentent pas d’hypertonicité dans le groupe sous péridurale, contre
26 enfants dans le groupe sans péridurale. La différence est
relativement faible entre ces deux populations, et le faible effectif
concerné par des hypertonies dans le groupe sans péridurale ne nous
permet pas d’utiliser un test de Chi2. Au test de Fisher, nous obtenons
une valeur p de 0,506 > 0,05 ; la différence n’est pas statistiquement
significative.
Concernant les 7 nouveau-nés du groupe sous péridurale avec
une hypertonie du SCOM, nous pouvons aisément mettre cette
hypertonie en relation avec la restriction de rotation cervicale.
v La base du crâne :
Lors de ce test, nous avons recherché une éventuelle restriction
au niveau des articulations occipito-mastoïdiennes (OM). D’une
97
manière générale, nous remarquons que l’OM gauche est plus souvent
source de restriction que ce soit pour une naissance avec ou sans
péridurale. Par ailleurs, là encore, la population contenant les bébés
issus d’un accouchement sous péridurale présente un nombre plus
important d’articulations en restriction. La base du crâne est en effet
une zone très souvent impactée, notamment lors de l’accouchement.
Avec 20 enfants concernés dans la population sous péridurale, nous
pouvons supposer qu’elle est le reflet d’un travail « difficile ». De plus, il
est essentiel de mettre en lien cette supériorité de restriction au niveau
de la base du crâne dans le groupe sous péridurale, avec les restrictions
de rotation cervicale et les hypertonies du SCOM également
quantifiées plus nombreuses pour ce même groupe. Ces éléments étant
liés, d’un point de vue anatomique et physiologique, nous pouvons les
considérer comme miroir des contraintes mécaniques supportées par le
nouveau-né à la naissance.
Toutefois, la valeur p de ce test est de 0,118. Statistiquement, la
différence n’est donc pas significative.
v La synchondrose sphéno-basilaire :
Les lésions de la SSB, physiologiques et traumatiques, sont très
nombreuses et diverses. C’est pourquoi nous avons choisi de les
rassemblés en deux groupes pour chaque population : l’un présentant
le nombre total de lésions physiologiques, l’autre le nombre total de
lésions traumatiques. Nous notons la présence de 26 lésions
physiologiques dans le groupe sans péridurale, contre 40 dans le
groupe sous péridurale. L’adaptation des structures crâniennes du
bébé se traduit donc notamment par des proportions différentes des
schémas physiologiques d’adaptation.
Toutefois, nous allons nous intéresser davantage aux lésions
dites traumatiques. Nous distinguons 13 lésions traumatiques dans le
groupe sans péridurale, contre 17 lésions traumatiques dans le groupe
98
sous péridurale. Ces lésions non-physiologiques pourraient trouver leur
explication par les résistances plus fortes du col utérin, associées aux
contractions du myomètre au cours d’un temps d’engagement allongé.
Globalement, les lésions traumatiques, quelles qu’elles soient, signent
une difficulté d’adaptabilité des structures osseuses de la tête de
l’enfant.
Cependant, la valeur p étant de 0,716. La différence ne peut être
considérée comme significative d’un point de vue statistique.
v Le crâne :
Les différents paramètres palpatoires mis en place au niveau du
crâne nous permettent d’établir sa qualité tissulaire. La population née
sous péridurale présente 14 enfants avec un crâne dense, contre 8 dans
l’autre population. Cette différence de densité peut être assimilée à la
différence d’imprégnation d’énergie cinétique retenue lors de
l’accouchement. En effet, un crâne dense est un crâne ressenti comme
compact.
Le paramètre de tension présente moins de discrimination entre
les deux populations. Nous constatons deux enfants d’écart entre les
deux groupes.
A présent, au point de vue vitalité, 13 nouveau-nés nés sans
péridurale expriment une vitalité correcte, contre 8 nouveau-nés nés
sous péridurale. Nous observons donc une différence de 5 enfants. Une
bonne vitalité tissulaire soumet que le crâne du nouveau-né fournit un
bon déroulement des tissus, libérant l’énergie emmagasinée,
notamment lors de l’accouchement. Nous remarquons alors que ce n’est
pas le cas pour 22 enfants nés sous péridurale, contre 17 enfants nés
sans péridurale.
Enfin, la p-value de ce test étant de 0,237, elle ne nous permet
pas d’affirmer une différence statistiquement significative.
99
v Le sacrum :
Après avoir écouté la qualité tissulaire du crâne, nous nous
intéressons à celle du sacrum. Nous remarquons qu’il y a moins de
sacrum dense que de crâne dense, et ce d’une manière générale dans
les deux populations. Nous pouvons ainsi supposer que les contraintes
mécaniques de l’accouchement sont davantage perçues au niveau du
crâne qu’au niveau du sacrum, se répercutant par une densité majorée.
Il y a également plus de crâne dense dans le groupe né sous péridurale.
En revanche, au niveau de la tension, nous remarquons que 13
nouveau-nés issus d’un accouchement sans péridurale présentent un
sacrum tendu contre 10 nouveau-nés nés sous péridurale. La tension
est donc majoritaire au niveau du sacrum pour le groupe sans
péridurale, indiquant un stress tissulaire, possiblement mis en place
suite à l’accouchement.
Enfin, les résultats, quant à la qualité tissulaire, sont meilleurs
au niveau du sacrum. En effet, nous retrouvons pour les deux
populations une meilleure expression de la vitalité par rapport au
crâne. Celle-ci est mieux perçue au sein du groupe né
« naturellement », mais l’écart n’est que d’un enfant. Il semble normal
de voir cette différence entre le crâne et le sacrum, puisque rappelons-
le, nous n’avons sélectionné pour cette étude que des fœtus à
présentation céphalique. Le crâne s’étant engagé en premier dans le
bassin osseux, il est normal de retrouver davantage de répercutions sur
celui-ci.
Statistiquement parlant, la valeur p étant de 0,705, nous ne
pouvons pas considérer la différence de dysfonctions entre les deux
groupes significative.
100
v Le bilan crânio-sacré :
Pour terminer notre bilan ostéopathique, nous avons choisi de
faire une écoute crânio-sacrée afin d’avoir une vision plus globale du
nouveau-né. A l’issue de cette écoute, nous avons choisi de noter ce
bilan harmonieux ou dysharmonieux, représentant la qualité de la
balance entre le crâne et le sacrum. Cette écoute simultanée, nous
permet de connaître la qualité du MRP sur l’axe crânio-sacré, dans le
but de déterminer s’ils sont rythmiquement en phase. De cette façon,
nous avons constaté que le groupe de nouveau-nés issus d’une
naissance sous péridurale présente une harmonie sur son axe crâne-
sacrum dans 33% des cas. Il y a donc 67% des nouveau-nés de cette
population avec un asynchronisme dans le MRP.
En revanche, nous observons quasiment des valeurs inverses
dans le groupe né sans péridurale, puisque nous constatons un taux de
bilan crânio-sacré harmonieux dans 63% des cas, et donc 37% des cas
dysharmonieux. La différence est ici assez nette entre ces deux
populations.
Le sacrum et le crâne ne présentent pas la même harmonie dans
la majorité des naissances effectuées sous péridurale. Pris dans sa
globalité, nous considérons que cet asynchronisme est le reflet de
l’équilibre général de l’enfant.
Enfin la valeur de p obtenue lors de ce test est de 0,020. Elle est
donc inférieure à 0,05. Nous pouvons affirmer alors que ce test est
statistiquement significatif.
v Le périnée :
Pour finir, nous nous sommes permis d’étendre notre réflexion à
l’évaluation des atteintes périnéales présentes dans ces deux
populations. Nous observons que le groupe de femmes ayant bénéficié
d’une péridurale présente davantage de déchirure, à raison de 9
parturientes, contre 5 parturientes dans l’autre groupe. De même, nous
101
remarquons que, parmi les femmes n’ayant pas eu recours à la
péridurale, 22 présentaient un périnée intact à l’issue de
l’accouchement, contre 18 femmes de l’autre population.
Nous pouvons donc supposer que la péridurale a affecté l’état du
périnée de la femme lors de l’accouchement, notamment par des efforts
expulsifs modifiés. De cette manière, il semble légitime de suspecter
qu’elle soit à l’origine de lésions tels que des déchirures.
Statistiquement, cette différence de lésions entre les deux
populations n’est pas significative puisque p = 0,412.
Pour conclure cette analyse, nous allons répondre à la
problématique initiale, qui était de savoir si le bilan ostéopathique du
nouveau-né avait été modifié par la mise en place d’une analgésie
péridurale au cours de l’accouchement.
Nous pouvons d’une façon générale affirmer, d’un point de vue
ostéopathique, que la péridurale a eu un impact sur le bilan
ostéopathique du nouveau-né effectué à deux jours de vie. Nous avons
pu notamment constater que la tête du bébé subit davantage de
contraintes de compression sous péridurale.
L’équilibre de l’enfant et son schéma lésionnel semble bien avoir
été influencé par la mise en place d’une analgésie péridurale lors de
l’accouchement.
En effet, en comptabilisant les zones dysfonctionnels du bilan
ostéopathique, nous dénombrons un total de 10 zones davantage
dysfonctionnels, sur 13 zones de tests, suite à un accouchement
effectué sous péridurale. L’analyse des résultats obtenus au cours de
cette étude a donc mis en évidence l’existence d’une différence entre les
deux populations observées.
De plus, dans plus de la moitié des cas, ces résultats se sont
révélés être statistiquement significatif.
102
B. Les biais de l’étude
Pour réaliser notre étude, nous rappelons que, pendante toute la
durée, nous avons opéré au sein des deux mêmes structures. Par
ailleurs, le protocole a toujours été effectué de la même façon et dans le
même ordre, basé sur une étude à l’aveugle.
Malgré cette volonté de constituer deux populations homogènes
dans le cadre de cette étude, notre travail présente néanmoins des
limites que nous nous devons d’évoquer.
Tout d’abord, concernant la mise en place de la péridurale, nous
pouvons penser qu’elle entraine un premier biais pour plusieurs
raisons :
• Nous avons opéré au sein de deux maternités. La pose de la
péridurale ne s’est donc pas déroulée tout à fait dans les mêmes
circonstances pour toutes les femmes. Il est possible que pour
certaines, elle ait été plus difficile à réaliser. De plus,
l’anesthésiste et le dosage d’analgésiques n’ont pas été les
mêmes pour toutes. Cet acte médical restant opérateur-
dépendant, il aurait idéalement fallu en tenir compte dans
l’établissement des groupes et conserver le même protocole
d’analgésie par un même anesthésiste. Ses effets et répercutions
tels que nous les avons développés dans la première partie, nous
comprenons aisément les différences de perturbations selon les
doses et l’opérateur.
• Quant aux femmes n’ayant pas bénéficié de la péridurale, il est
important de considérer que ce n’était pas toujours pour le même
motif. Pour certaines, il s’agissait d’une contre-indication, tandis
que pour d’autres femmes, nombreuses dans ce cas dans le cadre
de notre étude, il s’agissait d’un manque de temps, le travail
étant déjà trop entamé. Enfin, quatre femmes ont choisi de
103
refuser la pose d’une anesthésie, préférant ainsi vivre
pleinement ce moment, en accouchant naturellement.
Concernant les critères de sélection des parturientes,
préalablement définis dans les critères d’inclusion, nous rappelons que
se sont toutes des multipares. Pour une meilleure homogénéité des
groupes, il aurait été préférable de sélectionner des femmes avec la
même parité et le même nombre de grossesses. Nous présumons qu’il
aurait été judicieux d’effectuer cette étude sur des femmes de deuxième
parité, et deuxième grossesse. Ceci n’a pas pu être mis en place, la
population de nouveau-nés recrutée aurait été alors bien trop faible
pour le temps de notre étude.
De même, il serait intéressant de connaître l’histoire de la
patiente pendant sa grossesse. Les événements pouvant intervenir
pendant les 9 mois de grossesses de la femme, sont autant de facteurs
à prendre en compte pour l’équilibre de l’enfant à la naissance.
Dans la même idée, l’information concernant la préparation à
l’accouchement n’est pas renseignée dans le dossier médical de la
patiente. Nous pouvons aisément envisager que cette préparation
modifie le déroulement de la grossesse mais aussi de l’accouchement.
De plus nous avons sélectionné des nouveau-nés dont le terme se
situait entre 37 et 41 semaines d’aménorrhées, laissant ainsi un
intervalle de 4 semaines entre certains bébés. Il aurait été plus juste de
choisir des nouveau-nés nés avec exactement le même terme en
semaines d’aménorrhées.
Par ailleurs, cette étude reste limitée, notamment par le nombre
restreint de nouveau-nés recrutés au cours de la période. Il serait
effectivement intéressant de réaliser ce protocole sur une population
104
plus importante, afin que les interprétations statistiques puissent
conclure à une plus grande significativité.
Enfin, il est important de considérer l’expérience du praticien
dans la pratique de ce protocole de tests. Les tests ayant été effectués
par une étudiante, il semble nécessaire de supposer que les résultats
auraient pu être plus significatifs si le praticien avait été plus
expérimenté. Toutefois, dans la pratique de notre étude, ce biais reste
mineur puisque nous rappelons que le protocole a été effectué par
l’étudiante mais également par un ostéopathe DO.
105
Conclusion
L’étude mise en place pour ce mémoire visait à comparer les
dysfonctions ostéopathiques retrouvées chez deux populations de
nouveau-nés différentes ; l’une issue d’un accouchement sous
péridurale, l’autre issue d’un accouchement naturel.
Après plusieurs mois d’étude, et une évaluation effectuée sur 60
nouveau-nés, nous pouvons confirmer l’hypothèse que l’analgésie
péridurale est à l’origine de troubles présents chez le nouveau-né à la
naissance. D’après plusieurs constatations, développées
précédemment, la péridurale influence sensiblement le bilan
ostéopathique d’un nouveau-né.
De plus, d’après les données relevées sur le partogramme, 6
femmes ayant eu recours à la péridurale présentaient un temps de
travail supérieur à 6h, tandis que toutes les femmes sans péridurale
présentaient un temps de travail inférieur à 6h. L’observation de ces
données semble en accord avec les effets secondaires de la péridurale
développés dans la première partie.
Notre étude nous permet ainsi d’affirmer que l’analgésie
péridurale présente des effets sur la parturiente, au travers du temps
de travail et des différentes atteintes du périnée, mais également sur
l’enfant naissant. Ce geste, bien que très courant et considéré comme
anodin, reste générateur de troubles non négligeables tant pour la
femme que pour son enfant.
Toutefois, il reste indéniable de considérer les excellents effets
analgésiques de la péridurale pour la prise en charge de la douleur de
la femme en obstétrique. Aujourd’hui en France, cette considération est
en partie responsable du développement majeur de l’emploi de cette
technique. A l’issue de ce mémoire, nous ne remettons donc pas en
106
cause son utilisation, prépondérante dans les maternités. Le bien être
de la patiente reste une priorité que nous partageons dans l’exercice de
nos professions. Lors de cette étude, la collaboration mise en place
entre les ostéopathes et le personnel soignant de la maternité en est la
preuve. De plus, elle a permis de constater que les professionnels de
santé présentent une opinion positive sur l’ostéopathie, et une
bienveillance quant à notre place au sein de la maternité. Nous avons
pu remarquer que l’ensemble du personnel soignant, et ce dans les
deux maternités où nous avons opéré, proposait de bonnes
connaissances quant à nos interventions. Ensemble, nous avons pu
développer l’importance de la précocité dans la prise en charge et dans
le bilan ostéopathique du nouveau-né. Ceci nous a convaincu et
conforté quant à l’avenir de l’ostéopathie en France.
Enfin, cette étude a été réalisée pour de nombreuses raisons, tels
que la mise en place des tissus du nouveau-né après le traumatisme de
l’accouchement, à deux jours de vie. Par ailleurs, nous n’avons effectué
qu’une seule fois sur chaque enfant ce bilan. Il semblerait alors
enrichissant d’en établir un second, en reproduisant ce même protocole
de tests ostéopathiques, quelques temps après la naissance de façon à
évaluer l’impact du traumatisme dans le temps.
Quelle serait alors la persistance de ces lésions ? Sont-elles
capables de disparaitre seules ? En d’autres termes, l’enfant présente-
t-il les capacités de s’auto-guérir ? Le concept d’homéostasie, cher à
l’ostéopathie, est-il alors capable de se mettre en application dès le plus
jeune âge ?
"L'art de la thérapeutique manuelle est ancien : je tiens en haute estime ceux qui, génération après génération, me succéderont et dont tous les travaux contribueront au développement de l'art naturel de guérir."
Hippocrate
107
Bibliographie
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Ecole de sage-femme, hôpital Saint-Antoine (Paris 12ème), 2011.
112
Table des illustrations
Figure 1 : Le bassin osseux
Figure 2 : Le détroit supérieur
Figure 3 : Le détroit moyen
Figure 4 : Le détroit inférieur
Figure 5 : Le périnée en vue inférieure
Figure 6 : Tête non engagée
Figure 7 : Tête engagée
Figure 8 : La descente
Figure 9 : Dégagement de la tête
Figure 10 : La nutation
Figure 11 : Nutation et contre-nutation
Figure 12 : L’utérus gravide
Figure 13 : Voies nerveuses de la douleur pendant l’accouchement
Figure 14 : Zones anesthésiées
Figure 15 : Pose de l’analgésie
Figure 16 : Physiopathologie des altérations du bien-être fœtal induites
potentiellement par l’analgésie péridurale
Figure 17 : Crâne du nouveau-né à la naissance
Figure 18 : Diagramme de la base crânienne à la naissance
Figure 19 : Flexion de la SSB
Figure 20 : Torsion de la SSB
Figure 21 : Side bending-rotation de la SSB
Figure 22 : Strain vertical de la SSB
Figure 23 : Strain latéral de la SSB
Figure 24 : La circulation du LCR
Figure 25 : Les Membranes de Tension Réciproque
Figure 26 : Lien de la dure-mère avec le sacrum
Table des matières
Introduction .......................................................................... 1
I/ Rappels anatomiques et physiologiques .................. 4
A. L’accouchement ........................................................................... 4 1. Rappels anatomiques du bassin ..................................................................................... 4 2. L’accouchement ..................................................................................................................... 8 a) Physiologie de l’accouchement ................................................................................................ 8 b) Biomécanique obstétricale ...................................................................................................... 12 c) Comportement des structures osseuses crâniennes ................................................... 14 d) La douleur en obstétrique ....................................................................................................... 16
B. L’analgésie péridurale ............................................................. 18 1. Introduction .......................................................................................................................... 18 2. Procédure & Réalisation .................................................................................................. 19 3. Indications & Contre-‐indications ................................................................................ 22 4. Avantages & Bénéfices9 ................................................................................................... 24 5. Risques, Complications & Effets secondaires ......................................................... 25 6. Effets physiologiques & Conséquences sur la dynamique du travail .......... 26 7. Et sur le nouveau-‐né, que savons-‐nous ? ................................................................. 28
C. Le nouveau-né ............................................................................ 32 1. Etat du crâne à la naissance : Sutures, fontanelles & synchondroses ......... 32 2. Croissance du crâne .......................................................................................................... 35 3. La Symphyse Sphéno-‐Basilaire .................................................................................... 36 4. Le Mécanisme Respiratoire Primaire ........................................................................ 40 a) Définition ........................................................................................................................................ 40 b) Motilité du Système Nerveux Central ................................................................................. 41 c) Fluctuation du Liquide Céphalo-‐Rachidien ...................................................................... 42 d) Les Membranes de Tension Réciproque ........................................................................... 43 e) Lien de la dure-‐mère avec le sacrum .................................................................................. 45 f) Mobilité des os du crâne ........................................................................................................... 46
II/ Matériels et méthodes ................................................ 47
A. Matériels ...................................................................................... 47 1. Présentation du lieu de l’étude et recrutement de la population .................. 47 2. Description de la population ......................................................................................... 48 3. Critères d’inclusion ............................................................................................................ 48 4. Critères d’exclusion ........................................................................................................... 50
B. Méthodes ..................................................................................... 50 1. Lieu de réalisation, durée et conditions de l’étude .............................................. 50
2. Protocole du bilan ostéopathique ............................................................................... 52 a) Anamnèse ....................................................................................................................................... 53 b) Observation du nouveau-‐né : ................................................................................................. 54 c) Le bassin .......................................................................................................................................... 55 d) Le diaphragme .............................................................................................................................. 57 e) La ceinture scapulaire ............................................................................................................... 58 f) Le rachis cervical et les tissus mous du cou .................................................................... 60 g) Le crâne du nouveau-‐né : ......................................................................................................... 61 h) L’axe crânio-‐sacré : le MRP ..................................................................................................... 67
3. Récupération des données ............................................................................................. 69
III/ Résultats ........................................................................ 71
Présentation & Analyse statistique des résultats .................... 71 1. La répartition de la population ................................................................................... 73 2. Le score EDIN ...................................................................................................................... 74 3. Le comportement .............................................................................................................. 76 4. L’asymétrie crânienne ..................................................................................................... 78 5. Le bassin ................................................................................................................................ 80 6. Le diaphragme .................................................................................................................... 81 7. La ceinture scapulaire ..................................................................................................... 82 8. La rotation cervicale ........................................................................................................ 83 9. Le Sterno-‐Cléïdo-‐Occipito-‐Mastoïdien ..................................................................... 84 10. La base du crâne ........................................................................................................... 85 11. La Synchondrose Sphéno-‐Basilaire ....................................................................... 86 12. Le crâne ............................................................................................................................ 88 13. Le sacrum ........................................................................................................................ 89 14. Le bilan crânio-‐sacré .................................................................................................. 90 15. L’état du périnée .......................................................................................................... 91
IV/ Discussion ..................................................................... 92
A. Description des résultats ......................................................... 92
B. Les biais de l’étude .................................................................. 102
Conclusion ......................................................................... 105
Bibliographie ..................................................................... 107
Table des illustrations ..................................................... 112
Table des matières ........................................................... 113
Annexes .....................................................................................
Annexes
Annexe 1 : Critères d’inclusion & d’exclusion de l’étude
Ø Critères d’inclusion : -‐ Parents consentants ayant rempli un formulaire de consentement -‐ Multipare -‐ Grossesse eutrophique (de déroulement normal) -‐ Accouchement eutocique (voie basse, sans instruments) -‐ Accouchement avec ou sans péridurale -‐ Travail spontané, non déclenché, -‐ Score d’APGAR ≥ 7 -‐ Singleton : grossesse mono fœtale -‐ Enfants nés à terme ≥ 37 semaines d’aménorrhées -‐ Présentation céphalique en OP -‐ Examen pédiatrique normal -‐ Nouveau-nés âgés de 2 jours : pendant la durée de séjour de la
mère et de son enfant au sein de la maternité -‐ Sexe indifférent
Ø Critères d’exclusion : -‐ Grossesse pathologique : toxémie gravidique, menace
d’accouchement prématuré, RCIU, diabète -‐ Accouchement dystocique, extraction instrumentale, césarienne -‐ Autres types de présentation : siège, présentation céphalique autre
que OP (OS) -‐ Enfants prématurés < 37 semaines d’aménorrhées -‐ Naissance gémellaire -‐ Nouveau-né ayant déjà subi un traitement ostéopathique
Annexe 2 : Formulaire de consentement
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT POUR LA PARTICIPATION A UNE ETUDE CLINIQUE
Titre de la recherche :
Examen ostéopathique du nouveau-né dans ses premiers jours de vie
Je soussigné(e) …….……………………………………………………………………… accepte que mon enfant……………..…………………… participe à la présente recherche clinique en tant que patient(e).
Les objectifs et modalités de l’étude m’ont été clairement expliqués par l’investigatrice Mademoiselle Stéphanie LECERF, diplômée de l’Institut Dauphine d’Ostéopathie.
J’ai lu et compris l’intégralité de la lettre d’information qui m’a été remise avec le formulaire de consentement.
J’accepte que les documents de mon dossier médical se rapportant à cette recherche clinique puissent être accessibles aux responsables de l’étude. A l’exception de ces personnes, qui traiteront les informations dans le plus strict respect du secret médical, mon anonymat sera préservé.
J’accepte que les données enregistrées à l’occasion de cette étude puissent faire l’objet d’un traitement informatisé avec préservation de l’anonymat. J’ai bien noté que le droit d’accès prévu par la loi « informatique et liberté » s’exerce à tout moment auprès de l’investigateur, tout comme mon droit de rectification.
J’ai bien lu et compris que ma participation à l’étude est volontaire et non payante. Je suis libre d’accepter ou de refuser de participer, et je suis libre d’arrêter à tout moment la participation de mon enfant en cours d’étude. Cela n’influencera pas la qualité des soins qui me seront prodigués.
J’accepte librement et volontairement de participer à la recherche qui m’est proposée.
Fait à …………………………, Le …………………
Signature du parent Signature de l’investigateur Précédée de la mention « Lu et approuvé »
N.B. : Ce document e s t à r éa l i s e r en deux exempla ir e s or i g inaux dont l ’un do i t ê t r e conservé dans l e doss i e r de l ’ é tude e t l ’autr e r emis à la per sonne s i gnant son consen tement .
Annexe 3 : Lettre d’information destinée aux parents
LETTRE D’INFORMATION
DESTINEE AUX PATIENTS
POUR LA PARTICIPATION A UNE ETUDE CLINIQUE
Titre de la recherche : Examen ostéopathique du nouveau-né dans ses premiers jours de vie
Madame, Monsieur,
Nous vous proposons de participer à une étude de recherche clinique.
Détaillant les différentes étapes de la recherche, cette lettre d’information est accompagnée d’un formulaire de consentement.
Nous vous invitons à prendre le temps de lire et comprendre les informations suivantes. Dans le cas où vous souhaiteriez obtenir de plus amples informations, vous pouvez contacter l’investigateur de cette étude grâce aux coordonnées suivantes :
Ø Melle Stéphanie LECERF, diplômée de l’Institut Dauphine d’Ostéopathie – Paris Ø Tél : 06 73 43 51 21 Ø Mail : lecerfstephanie.osteo@gmail.com
Cette recherche clinique est réalisée dans le cadre d’un mémoire de fin d’étude en ostéopathie. En effet, pour conclure son cursus de 5 ans au sein de l’Institut Dauphine d’Ostéopathie – Paris, l’investigateur opère au sein de plusieurs maternités de la région parisienne.
L’objectif est de réaliser un protocole de tests ostéopathiques sur des nouveau-nés avant leur sortie de la maternité afin d’évaluer les éventuelles conséquences de l’accouchement sur le nouveau-né. Ainsi, les résultats de cette recherche permettront de proposer une prise en charge ostéopathique du nouveau-né plus rapide et plus systématique.
L’étude se déroulera au sein de la maternité (…) durant votre durée de séjour. Elle ne nécessitera qu’une seule séance de 20 à 30 minutes par patient. Bien entendu, les parents
resteront présents pendant toute la séance. L’investigatrice s’engage à faire son possible pour répondre à toutes vos questions ou inquiétudes, aussi bien pendant la séance, qu’en dehors de celle-ci.
Il s’agit d’une analyse simple et globale de l’enfant, allant du bassin aux épaules, et remontant jusqu’au crâne. Cet examen consiste à évaluer la position et les mobilités du nouveau-né.
La participation à ce protocole de recherche n’entraîne aucune participation financière de la part des parents. De même, l’acceptation ou le refus de participer à cette étude ne modifie en rien leur accès aux soins et la qualité de ceux-ci au sein de la maternité (…).
Toute information recueillie pendant cet essai sera traitée dans le plus strict respect du secret médical. Les données enregistrées à l’occasion de cette étude feront l’objet d’un traitement informatisé et anonymisé par l’investigateur. Seuls les responsables de l’étude pourront avoir accès à ces données. Vous bénéficiez à tout moment, du droit d’accès et de rectification des données vous concernant auprès des responsables de l’étude.
La publication des résultats de l’étude ne comportera aucun résultat individuel et personnalisé, tout résultat étant rendu anonyme.
Les parents des nouveau-nés sont libres d’accepter ou de refuser de participer à cette étude.
Les parents peuvent également décider d’arrêter en cours d’étude leur participation, sans avoir à se justifier quant à la nature de cette interruption.
Nous vous remercions d’avoir pris le temps de lire cette lettre d’information. Dans le cas où vous accepteriez de participer à cette recherche clinique, nous vous invitons à signer le formulaire de consentement ci-joint.
Annexe 4 : Fiche clinique pour le bilan ostéopathique
!!Fiche!clinique!de!l’examen!ostéopathique!
!Patient!n°!:!!
!Prénom!:! ! ! ! ! ! Sexe!:!Date!de!naissance!:!!!Taille!:!! ! !!!Poids!:!! ! !!!!Périmètre!crânien!:!Terme!:!!APGAR!(1min/5min/10min)!:!!!Travail!sous!péridurale!:!! OUI!! ! NON!!Périnée!:!!Durée!du!travail!:!Grossesse/Parité!:!!!
Examen!Ostéopathique!:!!
! Echelle!EDIN!:!!!!
! Observation!:!!!J!Position/!Attitude!:!!J!Asymétrie!crânienne!:!!
! Tests!ostéopathiques!:!!
J Bilan!du!bassin!:!!!!
J Bilan!diaphragmatique!:!!!
J Bilan!de!la!ceinture!scapulaire!:!!!
J Bilan!des!cervicales!et!des!tissus!mous!du!cou!:!!!
J Bilan!crânien!(Sutures/Base!du!crâne/SSB)!:!!!
J Bilan!crânioJsacré/MRP!:!!!
Annexe 5 : Echelle EDIN
ECHELLE EDIN
VISAGE
0 Visage détendu 1 Grimaces passagères : froncement des sourcil, lèvres pincées, plissement du menton, tremblement du menton 2 Grimaces fréquentes, marquées ou prolongées 3 Crispation permanente ou visage prostré, figé ou visage violacé
CORPS
0 Détendu 1 Agitation transitoire, assez souvent calme 2 Agitation fréquente mais retour au calme possible 3 Agitation permanente, crispation des extrémités, raideur des membres ou motricité très pauvre et limitée, avec corps figé
SOMMEIL
0 S’endort facilement, sommeil prolongé, calme 1 S’endort difficilement 2 Se réveille spontanément en dehors des soins et fréquemment, sommeil agité 3 Pas de sommeil
RELATION
0 Sourire aux anges, sourire-réponse, attentif à l’écoute 1 Appréhension passagère au moment du contact 2 Contact difficile, cris à la moindre stimulation 3 Refuse le contact, aucune relation possible. Hurlement ou gémissement sans la moindre stimulation
RECONFORT
0 N’a pas besoin de réconfort 1 Se calme rapidement lors des caresses, au son de la voix ou à la succion 2 Se calme difficilement 3 Inconsolable. Succion désespérée
Age d’utilisation : Nouveau-‐né à terme ou prématuré, utilisable jusqu’à 3 mois. Type de douleur évaluée : Douleur prolongée et inconfort de l’enfant. Score : de 0 à 15. Avantages : Seule grille permettant l’évaluation de la douleur prolongée chez le nouveau-‐né. Simple & rapide. C’est une échelle validée. Interprétation du score :
-‐ Au dessus de 5 la douleur est probable, -‐ En dessous de 5 on évoque plutôt l’inconfort que la douleur. -‐ Pour obtenir un score qui reflète réellement l’état de l’enfant, l’utilisateur
doit prendre en compte l’ensemble de ces comportements durant la période de 1 à 4 heures précédant l’évaluation.
Annexe 6 : Tableaux pour le test Chi2
1) Score EDIN
• Résultats observés :
> 5/15 ≤ 5/15 Total
Sous péridurale 12 18 30
Sans péridurale 6 24 30
Total 18 42 60
• Résultats théoriques :
> 5/15 ≤ 5/15 Total
Sous péridurale 9 21 30
Sans péridurale 9 21 30
Total 18 42 60
La valeur p (p-value) de ce test est p = 0,091. Nous obtenons
donc p < 0,05.
2) Comportement
• Résultats observés :
Présence de
trouble
Absence de
trouble Total
Sous péridurale 22 8 30
Sans péridurale 14 16 30
Total 36 24 60
• Résultats théoriques :
Présence de
trouble
Absence de
trouble Total
Sous péridurale 18 12 30
Sans péridurale 18 12 30
Total 36 24 60
La valeur p (p-value) de ce test est 0,035.
3) Asymétrie crânienne
• Résultats observés :
Asymétrie
Aucune
asymétrie Total
Sous péridurale 8 22 30
Sans péridurale 6 24 30
Total 14 46 60
• Résultats théoriques :
Asymétrie
Aucune
asymétrie Total
Sous péridurale 7 23 30
Sans péridurale 7 23 30
Total 14 46 60
La valeur p (p-value) de ce test est 0,542.
4) Bassin
• Résultats observés :
Restriction
Aucune
restriction Total
Sous péridurale 13 17 30
Sans péridurale 9 21 30
Total 22 38 60
• Résultats théoriques :
Restriction
Aucune
restriction Total
Sous péridurale 11 19 30
Sans péridurale 11 19 30
Total 22 38 60
La valeur p (p-value) de ce test est 0,284.
5) Diaphragme
• Résultats observés :
Hypertonie
Aucune
hypertonie Total
Sous péridurale 23 7 30
Sans péridurale 16 14 30
Total 39 21 60
• Résultats théoriques :
Hypertonie
Aucune
hypertonie Total
Sous péridurale 20 11 30
Sans péridurale 20 11 30
Total 39 21 60
La valeur p (p-value) de ce test est 0,048.
6) La ceinture scapulaire
• Résultats observés :
Restriction
Aucune
restriction Total
Sous péridurale 16 14 30
Sans péridurale 2 28 30
Total 18 42 60
• Résultats théoriques :
Restriction
Aucune
restriction Total
Sous péridurale 9 21 30
Sans péridurale 9 21 30
Total 18 42 60
La valeur p (p-value) au test de Fisher est 0,0001.
7) Cervicales
• Résultats observés :
Restriction
Aucune
restriction Total
Sous péridurale 16 14 30
Sans péridurale 6 24 30
Total 22 38 60
• Résultats théoriques :
Restriction
Aucune
restriction Total
Sous péridurale 11 19 30
Sans péridurale 11 19 30
Total 22 38 60
La valeur p (p-value) de ce test est 0,007. Soit p < 0,01.
8) Le Sterno-Cleïdo-Occipito-Mastoïdien
• Résultats observés :
Hypertonie
Aucune
hypertonie Total
Sous péridurale 7 23 30
Sans péridurale 4 26 30
Total 11 49 60
• Résultats théoriques :
Hypertonie
Aucune
hypertonie Total
Sous péridurale 5,5 24,5 30
Sans péridurale 5,5 24,5 30
Total 11 49 60
La valeur p (p-value) au test de Fisher est 0,506.
9) Base du crâne :
• Résultats observés :
Restriction
Aucune
restriction Total
Sous péridurale 20 10 30
Sans péridurale 14 16 30
Total 34 26 60
• Résultats théoriques :
Restriction
Aucune
restriction Total
Sous péridurale 17 13 30
Sans péridurale 17 13 30
Total 34 26 60
La valeur p (p-value) de ce test est 0,118.
10) La SSB
• Résultats observés :
Lésions
traumatiques
Lésions
physiologiques Total
Sous péridurale 17 40 57
Sans péridurale 13 26 39
Total 30 66 96
• Résultats théoriques :
Lésions
traumatiques
Lésions
physiologiques Total
Sous péridurale 15 33 48
Sans péridurale 15 33 48
Total 30 66 96
Nous n’avons pas pu intégrer les données «aucunes lésions »,
puisque les valeurs sont inférieures à 5, et donc ne remplissent pas les
conditions du test.
La valeur p de ce test est 0,716.
11) Le crâne :
• Résultats observés :
Dense Tendu Vitalité Total
Sous
péridurale 14 12 8 34
Sans
péridurale 8 10 13 31
Total 22 22 21 65
• Résultats théoriques :
Dense Tendu Vitalité Total
Sous
péridurale 11 11 11 33
Sans
péridurale 11 11 11 33
Total 22 22 21 65
La valeur p de ce test est 0,237.
12) Le sacrum
• Résultats observés :
Dense Tendu Vitalité Total
Sous
péridurale 7 10 13 30
Sans
péridurale 5 13 14 32
Total 12 23 27 62
• Résultats théoriques :
Dense Tendu Vitalité Total
Sous
péridurale 6 12 14 31
Sans
péridurale 6 12 14 31
Total 12 23 27 62
La valeur p de ce test est 0,705.
13) Bilan crânio-sacré
• Résultats observés :
Dysharmonieux Harmonieux Total
Sous péridurale 20 10 30
Sans péridurale 11 19 30
Total 31 29 60
• Résultats théoriques :
Dysharmonieux Harmonieux Total
Sous péridurale 16 15 30
Sans péridurale 16 15 30
Total 31 29 60
La valeur p de ce test est 0,020.
14) L’état du périnée
• Résultats observés :
Lésions
Aucune
lésion Total
Sous péridurale 12 18 30
Sans péridurale 8 22 30
Total 20 40 60
• Résultats théoriques :
Lésions
Aucune
lésion Total
Sous péridurale 10 20 30
Sans péridurale 10 20 30
Total 20 40 60
La valeur p de ce test est 0,412.
Résumé
Pour la réalisation de ce mémoire, nous nous sommes questionnés sur l’influence pour le nouveau-né de la pose d’une analgésie péridurale lors de l’accouchement. D’après l’Inserm, aujourd’hui en France, le recours à cette technique pour la prise en charge de la douleur en obstétrique atteint les 80%.
Pour tenter de répondre à cette question, nous avons mis en place une étude comparative entre deux populations de nouveau-nés, issues soit d’un accouchement sous péridurale, soit d’un d’accouchement naturel. Cette étude a été réalisée au sein de deux maternités : la maternité de l’hôpital Bichat – Claude-Bernard (Paris 18ème) et la maternité de l’hôpital Privé Nord Parisien (95).
Nous avons effectué un protocole de tests ostéopathiques sur des nouveau-nés âgés de deux jours. Soixante enfants, répartis en deux groupes de trente chacun, ont été retenus pour l’étude. Le recrutement de cette population a été effectué par le personnel soignant des maternités, d’après des critères d’inclusion et d’exclusion préalablement établis.
A l’issue d’une étude prospective randomisée en double aveugle, étendue sur près de six mois, les résultats obtenus ont permis de mettre en évidence davantage de dysfonctions ostéopathiques chez les nouveau-nés issus d’un travail sous péridurale. En effet, les enfants appartenant à ce groupe ont présenté plus de troubles tels que des régurgitations et des troubles du sommeil, mais également une rotation cervicale limitée, et un bilan crânio-sacré perturbé. Ces différences entre les deux populations sont apparues statistiquement significatives dans plus de 50% des cas. Par conséquent, nous pouvons conclure que la pose d’une analgésie péridurale pendant le travail obstétrical influence le bilan ostéopathique du nouveau-né.
Mots clés : Bilan ostéopathique – Ostéopathie – Nouveau-né – Analgésie péridurale – Accouchement – Obstétrique – Dysfonctions ostéopathiques – Etude randomisée – Double aveugle –
Abstract
For the realization of this Master Thesis, we questioned on the influence of an epidural analgesia for the newborn during the childbirth. According to Inserm, the use of this technique for the management of pain in obstetrics reaches, today in France, the 80%.
To answer this question, we set up a comparative study between two populations of newborns; those born under epidural and those born without epidural. This study was realized within two maternity hospitals: the maternity of the Hospital Bichat – Claude-Bernard (Paris, 18th arrondissement) and the maternity of the North Parisian Private Hospital (95).
We made a protocol of osteopathic tests on two-day-old newborns. Sixty newborns, split into two groups of thirty newborns each, were selected for the study. The selection of this population was realized by the caregivers of the maternities, based on inclusion or exclusion criteria established beforehand.
At the end of a double-blind randomized prospective study, realized over a period of 6 months, it has been possible to bring out and to lay a greater emphasis on the osteopathic dysfunctions of the newborns born under epidural. Indeed, the newborns who belong to this group, suffered from more disorders such as regurgitations or sleep disturbances, but also from a limited cervical rotation and a disturbed cranio-sacral checkup.
These differences between our two populations seemed statistically significant in more than 50% of the cases. It thus can be concluded that the placement of an epidural analgesia during the obstetrical labor influences the osteopathic checkup of the newborn.
Key words: Osteopathic checkup – Osteopathy – Newborn – Epidural analgesia – Childbirth – Obstetrics – Osteopathic dysfunctions – Randomized study – Double-blind –
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