didier bresson, des cardiologie, montpellier, lundi 2 février 2009

1

Didier Bresson, Didier Bresson,

DES Cardiologie, DES Cardiologie, Montpellier, Montpellier,

lundi 2 février 2009lundi 2 février 2009

22

PlanPlan

I/ Brefs rappelsI/ Brefs rappels II/ Présentation de l’articleII/ Présentation de l’article

33

HEMO-HEMO-

-FILTRATION

CONVECTION

GRADIENT DE PRESSION

-DIALYSE

CONDUCTION

GRADIENT DE CONCENTRATION

44

55

Dialyse continueDialyse continue

Clairance par heure moindreClairance par heure moindre Mais pas sur 24HMais pas sur 24H Intérêt notamment pour l’épuration Intérêt notamment pour l’épuration

cytokiniquecytokinique Décoagulation continue (saignement)Décoagulation continue (saignement) Circuit extracorporel (perte de Circuit extracorporel (perte de

nutriments, moindre efficacité des nutriments, moindre efficacité des ATB, risque infectieux)ATB, risque infectieux)

66

Objectifs de cette revueObjectifs de cette revue

Résumer les preuves dont on dispose Résumer les preuves dont on dispose pour établir une prise en charge de pour établir une prise en charge de l’IRAl’IRA

Délimiter les zones d’ombres où de Délimiter les zones d’ombres où de nouvelles preuves sont nécessairesnouvelles preuves sont nécessaires

77

La population des articles correspond-t-elle à mon patient ?

Quand débuter la dialyse ?

Dialyse continue ou dialyse intermittente ?

Comment décoaguler le circuit ?

Quelle membrane ?

88

Caractéristiques de cette revueCaractéristiques de cette revue

Articles jusqu’en octobre 2007Articles jusqu’en octobre 2007 Essai randomisé avec groupe Essai randomisé avec groupe

contrôlecontrôle Ou bien étude prospective de Ou bien étude prospective de

cohortecohorte Résultats en terme de mortalité, de Résultats en terme de mortalité, de

durée de séjour, évolution vers durée de séjour, évolution vers dialyse chronique, hypotension.dialyse chronique, hypotension.

99

Caractéristiques de cette revueCaractéristiques de cette revue

Pour évaluer la qualité Pour évaluer la qualité méthodologique des articles : Jadad méthodologique des articles : Jadad score (inférieur à 3= méthodologie score (inférieur à 3= méthodologie insuffisante) et Downs and Black insuffisante) et Downs and Black (cohorte et RCT)(cohorte et RCT)

1010

Quelles études retenues ?Quelles études retenues ?

MEDLINE 1966-octobre 2007

EMBASE 1988- octobre 2007

Revues EBM octobre 2007

1111

Selon quels critères ?Selon quels critères ?

1/ type d’étude (RCT ou bien prospectif 1/ type d’étude (RCT ou bien prospectif avec au moins 10 pts)avec au moins 10 pts)

2/ population : adulte, IRA2/ population : adulte, IRA 3/ donnée de l’étude : modalité de dialyse, 3/ donnée de l’étude : modalité de dialyse,

délai d’instauration, dose, type de délai d’instauration, dose, type de membrane, anticoagulation, dialysat.membrane, anticoagulation, dialysat.

4/ résultats : mortalité, durée de séjour, 4/ résultats : mortalité, durée de séjour, évolution vers dialyse chronique, PA, évolution vers dialyse chronique, PA, complications (filtre, saignements)complications (filtre, saignements)

1212

Et comment les données sont-elles Et comment les données sont-elles traitées?traitées?

Caractéristiques de Caractéristiques de l’étude (pays, taille, l’étude (pays, taille, durée du suivi)durée du suivi)

Population (âge, sexe, Population (âge, sexe, IRC, SIRS)IRC, SIRS)

Sévérité de l’IRA (taux Sévérité de l’IRA (taux de créatininémie et de créatininémie et urée, score APACHE, urée, score APACHE, IOT, amines)IOT, amines)

Type de dialyseType de dialyse

RésultatsRésultats

1313

Et comment les données sont-elles traitées?

1414

Et comment les données sont-elles Et comment les données sont-elles traitées?traitées?

1515

Quels résultats ?Quels résultats ?

EpidémiologieEpidémiologie Indication et délai de début de dialyseIndication et délai de début de dialyse Modalités de dialyseModalités de dialyse Dose de dialyseDose de dialyse Anti coagulationAnti coagulation MembraneMembrane Composition du dialysatComposition du dialysat Importance de la prise en considération Importance de la prise en considération

des coûts dans la stratégiedes coûts dans la stratégie

1616

EpidémiologieEpidémiologie

Problème de la définition de l’IRA Problème de la définition de l’IRA (plus de 35…)(plus de 35…)

Augmentation de l’incidence de l’IRA Augmentation de l’incidence de l’IRA (âge moyen, comorbidités, 21/1000 (âge moyen, comorbidités, 21/1000 aux EU 2002, mais épidémiologie sur aux EU 2002, mais épidémiologie sur patients graves)patients graves)

Incidence du recours à la dialyse est Incidence du recours à la dialyse est bas (4%) mais associé à mortalité bas (4%) mais associé à mortalité intra-hospitalière importante (65%)intra-hospitalière importante (65%)

1717

Indication et délai de début de dialyseIndication et délai de début de dialyse

les critères sont différents de ceux de la les critères sont différents de ceux de la dialyse chronique (encéphalopathie, dialyse chronique (encéphalopathie, péricardite, coagulopathie)péricardite, coagulopathie)

Indications retenues par les auteurs : Indications retenues par les auteurs :

Hypervolémie hyperkaliémieAcidose

métabolique

Ne répondant pas au traitement médical

1818

Indication et délai de début de dialyseIndication et délai de début de dialyse

2 RCT et une étude de cohorte2 RCT et une étude de cohorte• N=106, Groupe dialyse précoce (6h N=106, Groupe dialyse précoce (6h

débit urinaire inférieur à 30ml/h), pas de débit urinaire inférieur à 30ml/h), pas de différence (mortalité, évolution vers différence (mortalité, évolution vers dialyse chronique)dialyse chronique)

• N=28, en faveur de dialyse précoce N=28, en faveur de dialyse précoce mais définitions inhabituelles, difficile mais définitions inhabituelles, difficile pour m. e. pratiquepour m. e. pratique

• Cohorte : en faveur dialyse précoceCohorte : en faveur dialyse précoce

Pas assez de données

1919

Modalités de dialyse (CRRT/ intermittent)Modalités de dialyse (CRRT/ intermittent)

9 RCT (N= 1000)9 RCT (N= 1000) 7 (N=900) rapportent la mortalité toute cause à 7 (N=900) rapportent la mortalité toute cause à

sortie hôpital, sortie USI, ou à 28J.sortie hôpital, sortie USI, ou à 28J.

Pas de différence en terme de mortalitéPas de différence en terme de mortalité

De même pour évolution vers dialyse chronique De même pour évolution vers dialyse chronique chez les survivants, chez les survivants,

De même pour la durée de séjour.De même pour la durée de séjour. 3 (N=274) pas de différence en terme de 3 (N=274) pas de différence en terme de

variation tensionnelle. (En opposition/ données de variation tensionnelle. (En opposition/ données de cohorte)cohorte)

2020

Modalités de dialyse (CRRT/ intermittent)Modalités de dialyse (CRRT/ intermittent)

2121

Dialyse conventionnelle : HDF/HDDialyse conventionnelle : HDF/HD

N=39 N=39 Pouvoir statistique faiblePouvoir statistique faible Pas de différence sur données Pas de différence sur données

pertinentespertinentes

Pas assez de données

2222

SLED/ dialyse continueSLED/ dialyse continue

2 RCT, faible pouvoir statistique, pas 2 RCT, faible pouvoir statistique, pas de différence.de différence.

Pas de données sur SLED/ dialyse Pas de données sur SLED/ dialyse conventionnelle.conventionnelle.

Pas assez de données

2323

Dialyse continue : HF/ HDFDialyse continue : HF/ HDF

N=206N=206 Réduction de la mortalité à 28J en Réduction de la mortalité à 28J en

faveur de HDF.faveur de HDF. Mais dose de dialyse plus importante Mais dose de dialyse plus importante

dans groupe HDF.dans groupe HDF.

Pas assez de données

2424

Dose de dialyseDose de dialyse

Dialyse continueDialyse continue• N=500, 20ml/kg/h vs 35 et plus : pas de N=500, 20ml/kg/h vs 35 et plus : pas de

différence pour l’évolution vers la différence pour l’évolution vers la dialyse chroniquedialyse chronique

• réduction de la mortalité en faveur réduction de la mortalité en faveur haute dose. haute dose.

2525

Dose de dialyseDose de dialyse

Dialyse conventionnelle : Dialyse conventionnelle : • N=200, faible pouvoir statistique, 2 N=200, faible pouvoir statistique, 2

études « poolées » avec indice études « poolées » avec indice d’hétérogénéité important, nécessité d’hétérogénéité important, nécessité étude RCT, avec ces réserves :étude RCT, avec ces réserves :

• Pas de différence en terme de mortalitéPas de différence en terme de mortalité

Pas assez de données

2626

Anti coagulationAnti coagulation

N=30, RCT, citrate vs HNF : durée de N=30, RCT, citrate vs HNF : durée de vie du filtre supérieure et risque vie du filtre supérieure et risque hémorragique moindre, hémorragique moindre,

N=26, RCT, hirudine vs HNF : pas de N=26, RCT, hirudine vs HNF : pas de différence en terme de durée de vie différence en terme de durée de vie du filtre.du filtre.

2727

MembraneMembrane

Dérivé cellulosique Synthétique

Perméabilité

Compatibilité hémobiologique (activation du complément)

Coût élevé

2828

MembraneMembrane

4 RCT, haute perméabilité vs basse 4 RCT, haute perméabilité vs basse perméabilité en dialyse conventionnelle, perméabilité en dialyse conventionnelle, pas de différence en terme de mortalité, pas de différence en terme de mortalité, ou bien d’évolution vers la dialyse ou bien d’évolution vers la dialyse chronique. chronique.

Dialyse continue : de façon générale, Dialyse continue : de façon générale, haute perméabilité recommandée.haute perméabilité recommandée.

7 RCT, N=720, cellulose modifié vs 7 RCT, N=720, cellulose modifié vs synthétique, tendance à plus grande synthétique, tendance à plus grande mortalité dans groupe cellulose (IC=0,9 -mortalité dans groupe cellulose (IC=0,9 -1,27, RR=1,11)1,27, RR=1,11)

Il faut éviter les membranes en cellulose modifié

2929

Composition du dialysatComposition du dialysat

1 RCT, N=120, dialyse continue, 1 RCT, N=120, dialyse continue, bicarbonate vs lactate, pas de bicarbonate vs lactate, pas de différence en terme de mortalité, différence en terme de mortalité, mais plus d’événement CV dans le mais plus d’événement CV dans le groupe bicarbonate.groupe bicarbonate.

1 RCT, N=29 dans la dialyse 1 RCT, N=29 dans la dialyse conventionnelle : même résultat.conventionnelle : même résultat.

3030

Importance de la prise en considération des Importance de la prise en considération des coûts dans la stratégiecoûts dans la stratégie

La dialyse continue coûte 1100 à La dialyse continue coûte 1100 à 3700 $ de plus par semaine que la 3700 $ de plus par semaine que la dialyse conventionnelle (IDE)dialyse conventionnelle (IDE)

Le coût élevé de la dialyse en aigu Le coût élevé de la dialyse en aigu est à comparer au coût très élevé est à comparer au coût très élevé que nécessite l’évolution vers la que nécessite l’évolution vers la dialyse chronique.dialyse chronique.

3131

Stratégie proposéeStratégie proposée

Les données correspondent-

elles à mon patient?

Il s’agit de patients sévères

3232

Quand débuter la dialyse ?

Après avoir évaluéla volémie, l’état acido-basique,le débit urinaire, HD, statut nutritionnel, avantages potentiels d’une initiation précoce à peser en regarddes risques(saignement, infection, hémolyse)

3333

Dialyse continue ou

conventionnelle ?Même pour les

patients les plus graves, pas de bénéfice pour la dialyse continue,

et coût plus élevé.

Si dialyse continue, dose d’au moins

35 ml/kg/h

3434

Comment décoaguler le

circuit ?

HNFsauf si haut

risque de sgt : citrate (mais

coût plus élevé)

3535

Quelle membrane ?

Les membranesen cellulose modifiéne doivent pas être

utilisées.Pour le dialysat, ça dépend des désordres HE

3636

Zones où les données sont Zones où les données sont insuffisantesinsuffisantes

- Données consensuelles sur la Données consensuelles sur la définition de l’IRAdéfinition de l’IRA

- Données épidémiologiques limitées Données épidémiologiques limitées (patients graves)(patients graves)

- Délai instauration dialyse, durée de Délai instauration dialyse, durée de traitementtraitement

- 80% études IRA Jadad inférieur à 380% études IRA Jadad inférieur à 3- ATN (dose/type) et RENALATN (dose/type) et RENAL

3737

Merci pour votre attentionMerci pour votre attention

3838

JadadJadad–Jadad : que pour essai randomisé controllé, Ce score comprend trois critères : la randomisation, le caractère aveugle et la mention des drop-outs (sorties d’études) et des withdrawals (arrêts de traitements). Un point est attribué pour la présence de chacun des critères. Un point supplémentaire est ajouté ou retranché selon que, séparément, la randomisation et l’insu sont corrects ou non corrects. Sur 5 points possibles, un score inférieur à 3 indique une qualité méthodologique insuffisante pour la RCT.

Il faut y ajouter, au minimum, le critère de la présence d’une analyse en intention de traiter.

3939

Downs et BlackDowns et Black

Downs et Black ont élaboré un Downs et Black ont élaboré un questionnaire comportant 27 items et une questionnaire comportant 27 items et une cote sur 32 points pour évaluer aussi bien cote sur 32 points pour évaluer aussi bien les études randomisées que les études les études randomisées que les études non randomisées. Ce questionnaire aborde non randomisées. Ce questionnaire aborde la qualité de la publication, sa validité la qualité de la publication, sa validité externe et interne (biais, facteurs externe et interne (biais, facteurs confondants) ainsi que la puissance. Ces confondants) ainsi que la puissance. Ces auteurs estiment, comme de nombreux auteurs estiment, comme de nombreux autres experts qui utilisent ce autres experts qui utilisent ce questionnaire, que celui-ci est performant questionnaire, que celui-ci est performant et applicable, mais encore améliorable. et applicable, mais encore améliorable.