des produits de contraste iodés · osmolalité des pci: locm vs iocm injection iv study competitor...
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La néphropathie associée à l’injection
des produits de contraste iodés
JM. Correas & N. Grenier
Service de Radiologie Adultes, Hôpital Necker,Université René Descartes & Inserm U 979, Paris, France
Service de Radiologie CHU Pellerin, Bordeaux
Conflits d’intérêt:
- General Electric : expert & orateur
- Bracco SA : expert et orateur, PI BR1-0127 et SonoCap
- Guerbet SA : expert et orateur, PI NSsaFe et Secure
jean-michel.correas@aphp.fr
De l’anatomie à la physiopathologie rénale
De l’anatomie à la physiopathologie rénale
Cortex
External medulla
Internal medulla
De l’anatomie à la physiopathologie rénaleL’oxygénation intra-rénale
Brezis M et al "The Kidney", 4th Ed.(Brenner & Rector) Saunders
• Consommation d’O2 : cortex 8% vs médullaire 85% (consommation par les pompes cellulaires assurant le transport actif (Na/K)
=> la médullaire (srt externe) fonctionne en état d’hypoxie
• Augmentation de la créatininémie dans les 3j qui suivent
l’injection d’un PCI sans autre cause démontrée de :
- relative : > 25%
- ou absolue : 0,5 mg/dL (44 micromol/l)
• Délai de 3j : dégradation immédiate de la FR MAIS
baisse du DFG => retardée de la créatininémie
Néphrotoxicité associée aux PCI(CIN)
• Rein: voie principale d’élimination
des PCI
• Mécanismes de toxicité des PCI
- Vasoconstriction intense (srt médullaire) par - sécrétion rénale d’endothéline et adénosine (vasoconstricteurs)
- NO et prostacyclines (vasodilatateurs)
- Diminution du flux sanguin rénal
=> diminution de la diurèse
- Toxicité directe des PCI : altération cellulaire, obstruction tubulaire, néphrose osmotique,
impact difficile à évaluer (srt en ischémie)
Mécanismes physiopathologiques dela toxicité des PCI
Liss P et al. Acad Radiol 1998
Mécanismes de la toxicité des PCI
Toxicité rénale et PCI
Telebrix® 30 meglumine
Omnipaque®, Ioméron®, Iopamiron®, Ultravist®, Optiject®, Xenetix®
Hexabrix®
Visipaque®, Isovist®
Viscosité et CIN
Viscosité plasmatique
Résistance des vasa recta
Perfusion des vasa recta
Hypoxie médullairerénale
Viscosité tubulaire rénale
Obstructiontubulaire
Pression interstitiellerénale
Lésionstubulaires
GFR
Réabsorptiontubulaire+
PB Persson et al. Kidney Int 2005
+
• Incidence :- faible si FR normale (0-10%)
- plus fréquente si facteur de risque rénal (12-27%)
- 3ème cause la + fréquente d’IR à l’hôpital (hypotension, chirurgie)
• Formes : - Altération transitoire de la FR asymptomatique,non oligurique
- IRA avec oligurie (< 400 ml/j)
- IRA sévère nécessitant l’hémodialyse
• Evolution de la CIN- Variation de la créatinine : dans les 24 à 72h
max. entre 3-5 j puis normalisation en 10-20 j
- Oligurie : persiste pendant 2-5 j
Néphropathie associée aux PCI
• Si reins normaux + absence de facteur de risque
=> pas de toxicité rénale
• Facteurs de risque
- IRC => évaluer la fonction rénale (DFG <30 ml/min/1,73m2)
- Diabète
- Déshydratation
- Insuffisance cardiaque
- Age > 70 ans
- Médicaments néphrotoxiques (AINS+++, antibiotiques…)
- Dose et type des PCI
- Myélome sécrétant
Mécanismes physiopathologiques dela toxicité des PCI
• Dosage de la créatininémie μmol/l (méthode enzymatique)
• Estimation de la clairance de la créatinine: (mL/min)
- Formule de Cockcroft et Gault (adapter la posologie médicamenteuse)
• Calcul du débit de filtration estimé: (mL/min/1,73m2) (http://www.sfndt.org/sn/eservice/calcul/eDFG.htm)
- Formule du MDRD
- Formule du CKD-EPI (non validée si type non caucasien, âge>75 ans, obésité massive,
masse musculaire très faible/très élevée, dénutris/ alimentation pauvre en protéines animales)
Comment évaluer la fonction rénale ?
A: 59-45 / B: 44-30
• Calcul du débit de filtration estimé: (mL/min/1,73m2) - Formule de Schwartz chez l’enfant et le sujet âgé (BIS1)
- Formule du FAS : pour tous les âges
Aujourd’hui débit de filtration estimé par la formule du CKD-EPI
Comment évaluer la fonction rénale ?
Pottel H et al. An estimated glomerular filtration rate equation for the full age spectrum.Nephrol Dial Transplant. 2016 May;31(5):798-806.
• Absence de seuil clairement identifié- Tendance à du risque avec du stade d’IRC
- Absence d’évaluation stratifiée dans la littérature
- Donc pas de contre-indication absolue et
Nécessité d’estimer le rapport bénéfice risque
Quel est le niveau de fonction à risque ?
• Facteurs de risque
- IRC
- Diabète
- Déshydratation
- Insuffisance cardiaque
- Age > 70 ans
- Médicaments néphrotoxiques (AINS+++, antibiotiques…)
- Dose et type des PCI
- Myélome sécrétant
• Interrogatoire: ATCD rénaux, diabète, traitement=> évaluer systématiquement la fonction rénale (dosage de la créat.)
Identification des facteurs de risque
CIN et diabète
McCullough (2003)
• Augmentation de l’incidence de la CIN si voie IA
- Restriction hydrique
- Arythmie, hypotension transitoire, voire ischémie myocardique
- Micro- voire macro emboles: 50% après coro. (Keeley, JACC 98)
- série autopsique contrôlée DCD dans les 6 mois après artériographie :
30% d’emboles vs 4,3% dans le groupe contrôle (Ramirez, Arch Intern Med 78)
• Incidence de la CIN après injection IV
- Littérature (3081) : 40 études avec 31 CIN
- 2 études avec groupe contrôle :Cramer BC (Arc Int Med 1985) : 193 avec contraste (HOCM) vs 233 sans contraste
SCr chez 4/193 (2,1%) et 3/233 (1,3%) – NS
groupe à haut risque : IRA chez 0/19 (avec C) et 2/46 (4,3%) (sans C)
Heller CA (Med J Aust 1991) : 292 avec HOCM, 187 avec LOCM, 405 ss contraste
SCr chez 12/292 (4%), 23/187(12%) et 16/405 (4%)
Injection intra-veineuse vs intra-artérielle
- 32161 patients sans administration de PdC- Dosage de SCr pendant 5 jours consécutifs
- Modif. spontanée de la créat.>25% : >50% des pts
- Si Créat> 177 µmol/L, >25% chez 16% des pts
=> IL FAUT ABSOLUMENT AVOIR UN GROUPE
CONTROLE
Modifications spontanées de la créatininémie chez les patients en IRC
• Littérature
- Comparaison des incidences dans les larges études (non contrôlées)
=> risque estimé : x 2,2 (Katzberg & Barrett, Radiology 2007)
- Études comparatives :
Angiocardiographie vs CT (LOCM): 4,4% vs 1,2% (Moore, Radiology 1992)
=> la procédure est un facteur de risque indépendant (p<0.05)
Angiographie vs CT : différence NS (Lufft, Am J Kidney Dis 2002)
=> Risque de l’angiocardiographie plus élevé ?
Injection intra-veineuse vs intra-artérielle
• HOCM vs LOCM injection IV chez les patients à risque
- méta-analyse de 24 études : différence NS d’incidence entre les
2 types de PCI IV même si patients à risque
- Mais cohortes très faibles +++
Effet de l’osmolalité des PCI sur la CIN
Barrett BJ, Radiology 1993
Osmolalité des PCI: LOCM vs IOCM injection IA
Study Competitor Population Design CIN (%) Result
Chalmers 1999 Omnipaque 300 102, SCr > 1.7 Prosp, randomized, open-
label, single centerV = 3.7
LOCM = 10.0
No difference
Aspelin 2003
NEPHRIC
Omnipaque 350 129, SCr > 1.5, DM Prosp, d-b,
randomised,
multicenter
V = 3.1
LOCM = 26.1
Visipaque better
Briguori 2005 Xenetix 350 225, SCr > 1.5
NAC all pts
Retrosp, observational V = 5.5
LOCM =4.1
No difference
Jo 2006
RECOVER
Hexabrix 320
275, CrCl < 60
Prosp, d-b,
randomised,
multicenter
SCr > 25% and/or > 0.5: V =
7.9; LOCM = 17 (p = 0.02)
SCr > 0.5: V = 3.6; LOCM =
8.9 (NS)
Visipaque better in
certain subgroups
Mehran 2006
ICON
Hexabrix 320 145, SCr > 1.5 or CrCl < 60 Prosp, d-b,
randomised,
multicenter
SCr > 0.5: V = 16.2; LOCM
= 18.2 (NS)
SCr > 25%: V = 16.2;
LOCM = 24.2 (NS)
No difference
Ni 2006 Iopamiro/Isovue 87, CrCl < 60 Prosp, non
randomised
V = 10.9
LOCM = 12.2
No difference
Solomon 2007
CARE
Iopamiro/Isovue 414, eGFR < 60 Prosp, d-b,
randomised,
multicenter
V = 6.7
LOCM = 4.4
No difference or
LOCM better (post-
SCr increase)
Wessely 2008
CONTRAST
Iomeron 350 324, eGFR < 60 or SCr >
1.5
Prosp, d-b, randomised,
multicenterV = 22.2
LOCM = 27.7
No difference
Hardiek 2008 Iopamiro/Isovue 122, DM Prosp, randomised,
d-b, single-center
V = 13
LOCM = 20.8
No difference
Juergens 2008 Ultravist 370 191, SCr > 1.5 or CrCl < 60 Prosp, d-b,
randomised,
multicenter
V = 12
LOCM = 15
No difference
Nie 2008 Ultravist 370 208, CrCl < 60 Prosp, randomized,
open-label, single
center
V = 5.7
LOCM = 16.7
Visipaque better
Osmolalité des PCI: LOCM vs IOCM injection IV
Study Competitor Population Design CIN (%) Result
Carraro 1998 Ultravist 300 64, SCr > 1.5
Prosp, randomized,
open-label, single
center
V = 3.1
LOCM = 0 No difference
Kolehmainen & Soiva
2003
Xenetix 350 50, SCr > 1.5
Prosp, randomized,
open-label, multi-
center
V = 16
LOCM = 16 No difference
Barrett 2006
IMPACT
Iopamiro/Isovue
370
153, SCr > 1.5
or CrCl < 60
Prosp, randomized,
open-label, multi-
center
V = 2.6
LOCM = 0 No difference
Thomsen 2008
ACTIVE
Iomeron 400 148, SCr > 1.5
Prosp, randomized,
open-label, multi-
center
V = 6.9
LOCM = 0
(p = 0.02)LOCM better
Kuhn 2008
PREDICT
Iopamiro/Isovue
370
248, SCr > 25% Prosp, randomized,
open-label, multi-
center
V = 4.9
LOCM = 5.6 No difference
Nguyen 2008
Ultravist 370 117, SCr > 1.5
or eGFR < 60
Prosp, randomized,
open-label, single-
center
V = 5.1
LOCM = 18.5 Visipaque better
• Absence de différence significative entre LOCM et IOCM
• Risque théorique plus grand de l’injection IA
Très difficile à démontrer car nb facteurs confondants +++ et
profil des patients différents
Incidence plus difficile à évaluer sur
l’injection IV en TDM
Effet de l’osmolalité des PCI sur la CIN
Epidémiologie de la CIN
944 inj. IV 247 patients GFR< 60 ml/mn- Hydratation dans 54,6% des examens
- Incidence de NCI : 2,4%
- Facteurs de risque de NCI: IMC bas, IC, répétitions des inj.
Balemans CEA, Radiology 2012
McDonald RJ, Radiology 2013
157140 scanners- Absence de diff. significative entre groupes
avec injection et contrôle
McDonald JS, Radiology 2013
Méta-analyse 13 études groupes contrôle
25 950 patients
- Absence de diff. Signif. entre groupes
avec injection et contrôle
pour IRA, dialyse et DC
Epidémiologie de la CIN
17652 patients après TDM
Stratification du DFG +++
- Risque significatif : DFG < 30 ml/mn
- Risque intermédiaire : DFG 30-45 ml/mn
- Absence de risque : DFG > 45 ml/mn
Davenport MS, Radiology 2013
Risque de CIN et IRC
DFGeml/min
< 30 30-45 45-60 > 60
INJECTION IV
StopSauf urgence
Hydrater - -
INJECTIONIA
StopSauf urgence
Hydrater Hydrater -
• Chez les patients à haut risque- Eviter l’injection de PCI => chercher une alternative (IRM, US)
- Si injection indispensable :
- expansion volémique ++++++++++++++++++++++++++++++++
- arrêt des médicaments néphrotoxiques (AINS+++)
- limiter la dose de PCI
- éviter la réinjection/ espacer
- éviter les HOCM
- PAS d’hémofiltration/hémodialyse prophylactique
Prévention de la CIN
• Gestion de la metformine (biguanides)- Elimination rénale à 90% en 24h, si IR accumulation tissulaire
- Risque : acidose lactique +++
- CAT:
- si DFG >60 ml/mn : NE PAS ARRETER
- si DFG 45-60 ml/mn : NE PAS ARRETER si injection IV
- si inj. IA ou IV avec DFG 30-45 ml/mn :
arrêt 48h avant et reprise à 48h après contrôle de la FR
- si DFG <30 ml/mn ou maladie hypoxémiante/Insuff.
hépatocellulaire : Meformine CI et éviter l’injection de PCI
- en urgence :arrêt après l’injection des PCI, reprise à 48 h
si la FR est inchangée
Prévention de la CIN et DNID
• Hyperhydratation (expansion volémique)- Diminution de l’activité du système rénine-angiotensine
- Diminution de la régulation du feed-back tubulo-glomérulaire
- Augmentation de la diurèse
- Dilution du PCI
• COMMENT ? Le patient externe- Hyperhydratation ORALE
- Après avoir vérifié la fonction cardiaque
- Ajouter 1 – 1,5 l d’une eau riche en sodium et bicarbonates
- La veille + le jour + le lendemain de l’injection
- Contrôle de la créatininémie à J3-5
Prévention de la CIN
• COMMENT ? Le patient hospitalisé
- Hyperhydratation PARENTERALE
- Après avoir vérifié la fonction cardiaque
- Perfusion IV
- Protocle long: 6 h avant => 6 heures après / 100 ml/h ou 1ml/kg/h
- Protocole court/ urgence:
Inj. IV ou IA indirecte: 1h avant, 3ml/kg/h
Inj. IA directe: 1h avant 3ml/kg/h => 4-6h après 1ml/kg/h
- Sérum physiologique isotonique 9%° ou bicarbonates 1,4%
Prévention de la CIN
• Hémodialyse
- éviter toute surcharge hydrique ou osmotique
- pas de timing optimal pour commencer l’hémodialyse
- pas de séance supplémentaire intermédiaire
• Dialyse péritonéale
- pas de séance supplémentaire / pas de séance d’hémodialyse
• IRC non dialysée
- pas de séance d’hémodialyse préventive
Prévention de la CIN
Morcos, Eur Radiol 02
• Vasodilateurs rénaux- Inhibiteurs des canaux calciques
- Dopamine
- Peptide atrial natriurétique
- Fenoldopam [agoniste des récepteurs dopamine-1]
- Prostaglandine E1
• Blocage des médiateurs intra-rénaux (Endothéline, Adénosine)
- Antagonistes des récepteurs à l’ET / Théophylline
• Cytoprotecteurs- N-Acétylcystéine (méta-analyse absence de bénéfice statistiquement
significatif 11 essais 4+/7-)
Prévention de la CINTraitement médicamenteux
Aucun médicament n’a fait la preuve de son efficacité +++
• Incidence de la NCI après injection IV<<<IA
• Incidence très basse => groupes contrôles
• Prévention +++ :- rechercher une technique alternative
- détecter une IRC
- hyperhydratation (inflation volémique)
- suppression des drogues néphrotoxiques (AINS)
- respecter un délai suffisant (3-4j) entre 2 injections
• Si indication clinique => injecter PCI et évaluer
rapport bénéfice-risque, dose, LOCM/IOCM
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