démarches diagnostiques, thérapeutiques et préventives * conférence de consensus de la spilf 13...

Démarches diagnostiques, thérapeutiques et préventives

*Conférence de Consensus de la Spilf13 Décembre 2006 - Institut Pasteur

P. Clavelou. Une conférence de consensus pour mettre fin aux dérives. Presse Med 2008;37:1707-1708

REPARTITION GEOGRAPHIQUE

La Maladie de LymeMaladie nord-américaineB. burgdorferi sensu stricto

La Borréliose européenneB. afzeliiB. gariniiB. burgdorferi sensu stricto

MODALITES EVOLUTIVES

Phase primaire

Phase secondaire

Phase tertiaire

Phase précoce localisée

Phase précoce disséminée

Phase tardive disséminée

Syndrome post-LymeSyndrome post-Lyme

Maladie chronique de LymeMaladie chronique de Lyme

Maladie chronique de Lyme post-traitementMaladie chronique de Lyme post-traitement

CONFERENCE DE CONSENSUS

Stade primaire (early localised Lyme borreliosis)infection focale, cutanée avec un stade primo-secondaire de diffusion systémique

Stade secondaire (early disseminated Lyme borreliosis)Infection tissulaire focalisée unique ou multiple

Stade tertiaire (late Lyme borelliosis)manifestation(s) focalisée(s)

Syndrome « post-Lyme »

CONFERENCE DE CONSENSUS Stade primaire

ECM Stade secondaire

Neuroborréliose précoce: méningite-radiculite-myélite-encéph.

Arthrite de Lyme: mono ou oligoarthrite (genou)Lymphocytome, atteintes cardiaques et oculaires

Stade tertiaireNeuroborréliose tardive: encéphalomyélite,

polyneuropathie sensitive axonaleAcrodermatite chronique atrophianteArthrites aiguës récidivantes ou chroniques

CONFERENCE DE CONSENSUS

Syndrome « post-Lyme »asthénie, algies diffuses, plaintes cognitivesaprès une borréliose de Lyme correctement traitéeresponsabilité d’une infection active non

démontréereprise du traitement antibiotique inefficace

VECTEURS

Ixodesricinus Europescapularis USA Côte Estpacificus USA Côte Ouestpersulcatus Asie

larves, nymphes, adultes

RESERVOIRS

Petits mammifères :campagnols, mulots, musaraignes…

Grand mammifères :renards, lièvres, écureuils, cervidés…

Oiseaux

BIOTOPE

Végétationbois, taillis, bocage

Climat tempéré et humide début du printemps à la fin de

l’automne

PREVALENCE

Tout âge et tous sexes

Europe centrale >100 / 100 000Scandinavie 69 / 100 000France 9,5 / 100 000

○ Sud-Est ~ 0 / 100 000○ Centre et Nord-Est >40 / 100 000

L’ERYTHEME CHRONIQUE MIGRANT

ClassiqueSigne le plus fréquent et le plus spécifique (60-

80%Aspect assez polymorphe, centré sur le site de

piqûre, partie inf. chez l’adulte et sup. chez l’enfant

Evolution en quelques jours à quelques mois (début et fin), sinon qq jours sous traitement AB

Multiple (ou secondaire)Rare en Europe, à distance, plus petit, multiple,

signes généraux plus marqués car dissémination hématogène

LE LYMPOCYTOME BORRELIEN

Anciennement lymphocytome cutané bénin Rare aux USA Borrelia afzelii ou garinii Plus fréquent chez l’enfant (7%) que chez

l’adulte (2%) Plus souvent à la partie supérieure du corps Quelques semaines ou mois après la piqûre Involution spontanée possible dans les mêmes

délais Involution beaucoup plus rapide avec l’AB

L’ACRODERMATITE CHRONIQUE ATROPHIANTE

Maladie de Pick-Herxheimer Phase tardive de la maladie Plusieurs mois ou années après le début Quasi exclusivement européenne Surtout l’adulte, plutôt la femme Dos de la main et du pied, les membres

inférieurs

MANIFESTATIONS RARESDE LIEN DISCUTE

Manifestations d’hypersensibilitéÉruptions maculo-papuleusesUrticairesErythème noueux

MécanismesBorreliaAntibiothérapieÉvénement fortuit

MANIFESTATIONS RARESDE LIEN DISCUTE

Rôle pathogénique de BorreliaGranulome annuaireFasciite de ShulmanAtrophie hémifaciale de Parry et RombergMaladie de Jessner-KanofDermatomyositeSyndrome de Fiessenger-Leroy-ReiterMorphées et lichens scléreuxDermatites granulomateuses interstitiellesLymphome cutané

MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES

Manifestations précoces (stade 2) 91%Périphériques 82%

○ Méningo-radiculite 37%○ Neuropathie crânienne 29%○ Meningo-radiculite crânienne 9%○ Méningite isolée 4%○ ECM associé 3%

Centrales 9%○ Méningo-myélo (radiculite) 3%○ Méningo-encéphalo (radiculite) 6%

Manifestations tardives (stade 3) 9%Mono ou polyneuropathies 2%Encéphalites chroniques 6%

MANIFESTATIONS PSYCHIATRIQUES

Dépression Irritabilité Attaque de panique Délire paranoïaque Hallucinations diverses Anorexie mentale Comportements obsessionnels et

compulsifs Troubles de la personnalité….

MANIFESTATIONS ARTICULAIRES

Arthralgies migratrices et fluctuantes Mono ou oligo-arthrites asymétriques (genou) Ténosynovites Bursites Dactylites Talalgies Ostéo-arthrites

Associées à l’ACA dans la phase tardiveLuxation des petites articulations, périostites,

érosions

MANIFESTATIONS MUSCULAIRES

MyalgiesJusqu’à 25% des cas, tous les stades, souvent associées, migratrices

Myositesrares, tous les stades, souvent associées, orbitaires parfois

Poly- et dermatomyositeslien discuté

Myocardite

SURFACE OCULAIRE

Conjonctiviteatteinte la plus fréquente, précoce

Episclériteplutôt à la phase tardive, infectieuse ou immuno-allergique

Kératiteen général précoce, superficielle ou profonde, interstitielle, parfois ulcère, mécanisme immuno-allergique possible

ATTEINTES NEURO-OPHTALMIQUES

Atteintes plutôt précocesNevrite optique ± méningiteNeurorétinite ± méningiteOédème papillaire et HTICNeuropathie optique ischémique antérieure

Atteintes plutôt tardivesIII, IV, VI, VII paires craniennes

UVEITES

A tous les stades, plus volontiers stade tardif Tous types d’uvéites Associées parfois à

une méningiteune vasculite rétinienne

FREQUENCE ET STADE

Fréquence faible, en diminutionde 0 à 10% selon les séries

Stade 2 surtout4 à 83 jours après l’ECM

TOUBLES DU RYTHME ET DE CONDUCTION

Les plus fréquents des manifestations cardiaques

ConductionBAVSino-auriculaireIntraventriculaire

RythmeFATachycardie atrialeTachycardie ventriculaire

MYOCARDITE ET PERICARDITE

Souvent associées L’une ou l’autre au premier plan Leur fréquence est sous estimée (ECG,

Echo) Myocardite plus souvent latente cliniquement

AUTRES ATTEINTES

Lien de causalité difficile à établir Sont discutées

Cardiopathie dilatéeAtteinte valvulaireAtteinte coronarienne

DES DIFFERENCES SINGULIERES

Altération de la qualité de vie plus importante Ne concerne que l’adulte Limite nosologique flou avec

Le syndrome de fatigue chroniqueLe syndrome fibromyalgiqueLa somatisation des états anxio-dépressifs

L’examen clinique est constamment normal Le traitement AB n’est pas efficace

UN SEUL ELEMENT OBJECTIFLA SEROLOGIE

Positive avec un histoire cohérentePas de traitement : très plausibleTraitement non conforme : plausible

Positive mais sans histoire cohérenteProblème des sérologies limites et des faux

positifsLien très difficile à établir

Négative ± histoire cohérenteLien improbable ?Nombreuses études contradictoires et biais

CONCLUSION

L’imputabilité des signes fonctionnels peristants et aspécifiques après un

traitement conforme n’est clairement démontrée à aucun niveau qu’il soit

épidémiologique, clinique, biologique ou évolutif.

PRINCIPES GENERAUX Les techniques de détection indirecte

Méthodes de choixELISA, Western Blot

Les techniques de détection directeExamen direct, culture, amplification géniqueLaboratoires spécialisésSituations particulières : clinique et sérologie

ambiguës ou contradictoires Recommandations EUCALB Histopathologie

LES PRELEVEMENTS La peau

examen direct, culture, PCR Le LCR

examen direct, culture, PCR, sérologie, cytologie, protéine

Liquide et tissu synovialexamen direct, culture, PCR, sérologie peu informative

Le sangsérologie, examen direct, culture, PCR

Tissu cardiaque, iris, chambre antérieure …examen direct, culture, PCR : anecdotique

TECHNIQUES DIRECTES

Examen direct et culture : défaut de sensibilité et délai de 2 semaines pour la cultureRaisons : faible présence de Borellia dans les

tissuscoloration et croissance difficiles

Exemples : 40 à 50% ECM17% LCR

Techniques moléculaires : amplification géniqueLa même sensibilité que la cultureMais réponse rapide

TECHNIQUES INDIRECTES

Détection des anticorps Antigénes utilisés

antigènes de B. b. sl.Ag cellulaire bactérien complet ouAg particuliers bien caractérisés

(sensibilité)Flagelline, OspA, OspB, OspC, Osp17, BmpA,

DbpA, VlsE, BBK32…

TECHNIQUES INDIRECTES

Le dépistageL’ELISA supplante les autres techniques

(IFI, Chr)Dosage IgG et IgMSang et LCR = Synthèse intrathécale

La confirmationImmuno-empreinte (immuno ou western

blot)Sensibilité équivalente à l’ELISAMais améliore la spécificité

SYNTHESE CHRONOLOGIEJOURS SEMAINES MOIS ANNEES

ARTHRITES

ACA

ECM

ELISA: 20-50%

CLT-PCR: 50%

NRBO - FCARD

LCB

ELISA: 70-90% CLT-PCR: 10-30%

ELISA: 100% CLT-PCR: 20-90%

Synoviale>liquide PCR>CLT

SYNTHESE SPECIFICITE Sérologie positive asymptomatique

Séroprévalence○ 3 à 5% en population générale○ 25 à 30 % en population exposée

Exposition ou maladie infraclinique ?○ Inoculations répétées○ Maladie guérie spontanément

Réactions croiséesSyphilisHerpesviridae (EBV)Pathologie dysimmunitaire

ECM

En bordureInfiltrat inflammatoire périvasculaireLymphocytes, macrophages, plasmocytesDonc pas de spécificité positive

Utilité diagnostique négative surtoutGranulome annulaire, erythème pigmenté

fixeDermatophytie, érysipèleMorphée inflammatoire,

LCB

Utile au diagnostic différentielLymphome B centrofolliculaire primitivement cut.Lymphome B de la zone marginalePseudolymphome B

○ Toxiques○ Traumatiques○ Infectieux

ACA Les lésions cliniques inflammatoires

aspects non spécifiques mais évocateurs siInfiltrat inflammatoire lymphocytaireRiche en plasmocytePrésence de télangectasies

Les lésions cliniques atrophiques diagnostic différentiel difficile avec

MorphéeLichen scléro-atrophique

ARTHRITES

Liquide articulaireInflammatoire et riche en protéines

SynovialeSynovite hypertrophique non spécifiqueProche de celle observée dans la PR

AUTRES

Lésions musculaires Lésions du système nerveux Lésions cardio-vasculaires Lésions des tissus hématopoïétique

Peu spécifiques et anecdotiques

SYNTHESE BIOLOGIQUE

SEROLOGIE CUL/PCR HISTO LIQUIDES SPE

SG LCR SIT LCR SYN

ECM

NBP + + + (+) Ly/Pr

LCB + (+) +

CAR + +

ART ++ (+) Inf

NBC + (+) Ly

ACA ++ (+) +

OPH + +

L’antibiothérapie

PHASE PRIMAIREADULTE

Choix préférentielAmoxicilline 1 g x 3/j 14-21 jDoxycycline 100 mg x 2/j 14-21 j

Alternative 1Cefuroxime 500 mg x 2/j 14-21 j

Alternative 2Azithromycine 500 mg x 1/j 10 j

PHASE PRIMAIREENFANT

Choix préférentiel< 8 ans

Amoxicilline 50 mg/kg/j en 3 prises 14-21 j> 8 ans

Amoxicilline 50 mg/kg/j en 3 prises 14-21 jDoxycycline 4 mg/kg/j en 2 prises 14-21 j

Alternative 1Cefuroxime 30 mg/kg/j en 2 prises 14-21 j

Alternative 2Azithromycine 20 mg/kg/j en 1 prise 10 j

PHASE PRIMAIREFEMME ENCEINTE OU

ALLAITANTE

Idem adulte sauf cyclines contre-indiquées

PHASE SECONDAIRE ET TERTIAIRE

Paralysie faciale isoléeDoxycycline PO 200 mg/j 14-21 j Amoxicilline PO 1 g x 3/j 14-21 j Ceftriaxone IV 2 g/j 14-21 j

NeuroborrélioseCeftriaxone IV 2 g/j 14-21 jAlternatives

○ Pénicilline G IV 18-24 MUI/j 21-28 j○ Doxycycline PO 200 mg/j 21-28 j

PHASE SECONDAIRE ET TERTIAIRE

Arthrites aiguës1- Doxycycline PO 200 mg/j 30-90

j2- Amoxicilline PO 1 g x 3/j 21-28 j

Arthrites récidivantes ou chroniquesDoxycycline PO 200 mg/j 30-90 jCeftriaxone IM/IV 2g/j 14-21 j

PHASE SECONDAIRE ET TERTIAIRE

Lymphocytome borrélienDoxycycline PO 200 mg/j 14-21 j

Atteintes cardiaques Ceftriaxone IV 2 g/j 21-28 j

Acrodermatite chronique atrophiante1- Doxycycline 200 mg/j 28 j2- Ceftriaxone IV 2 g/j 14 j

Autres

LES ARTHRITES Les arthrites réfractaires à l’antibiothérapie Limites avec :

Les arthrites post-infectieusesLes arthrites inflammatoires « pures »

Discussions des thérapeutiques suivantesCorticothérapie générale (CI) et locale (possible)AINS (possible)Sulfasalazine, methotrexate (non évalué)Synoviorthèses puis synovectomie (possibles)

AUTRES ATTEINTES

Neurologiquesantalgiques des douleurs neuropathiques

CardiaquesIsoprénaline (ponctuellement)Entraînement electrosystolique (rarement)Implantation (exceptionnellement)

Syndromes post-Lymeantalgiques, thymo-analeptiques

PREVENTION PRIMAIRE

Information du publicRisque et modalités de transmissionDifférentes phases de développement des tiquesModalités d’extractionPrincipales manifestations et signes révélateursDifférentes possibilités de prévention et de traitement

Précautions vestimentairesCouverture vestimentaireRépulsifs vestimentaires : perméthrine 4%

Insect Ecran®, Repel Insect®, Moustifluid®

PREVENTION PRIMAIRE

Répulsifs cutanés (AFSSAPS: BEH 23-24/2006)30 mois-12 ans:

citrodiol 30-50 MosiguardIR3535 20-35% Akipic, Duopic, Mouskito, Prébutix, Cinq sur CinqDEET 20-35% Mouskito

> 12 ans:idem + DEET 20-50% Insect Ecran, Mouskito, Repel Insect

Femmes enceintesIR3535 20-35%

PREVENTION SECONDAIRE

Examen minutieux Extraction précoce de la tique

Avant fixation (le jour même)Après fixation (une nuit) : pince fine, tire-tique

Substances chimiques déconseillées Désinfection et surveillance

PREVENTION SECONDAIRE

Chimio-prophylaxie post-expositionNon recommandée systématiquement mais au cas

par cas en situations à haut risque pour :○ La femme enceinte

amoxicilline PO 3 g/j pendant 10 j○ L’enfant de moins de 8 ans

amoxicilline PO 50 mg/kg/j pendant 10 j

○ L’immunodéprimé

doxycycline PO monodose (200 mg)

amoxicilline PO 3 g/j pendant 10 à 20 j

LEGISLATION Maladie professionnelle

tableau 19B du régime général tableau 5B du régime agricole

Délais de prise en chargeSignes primaires 1 moisSignes secondaires 6 moisSignes tertiaires 10 ans

Travaux exposant aux risquestravaux effectués en forêt de manière habituelle, soins d’animaux vertébrés, laboratoires techniques et parasitologiques

EPILOGUE

Internet + Hypochondrie = mélange diabolique

La maladie n’est pas immunisante

Il n’y a pas de vaccin disponible

Se promener en forêt est infiniment moins dangereux que de se promener sur la route