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Décentralisation : Le cas du Québec, des perspectives pour Haïti
Philippe Couillard, Port-Au-Prince, Mars 2012 Dr. Ary Bordes, 1926-2000
. 2 .
Les évidences…connues
Haïti Québec
PIB/habitant $1200.00 $32 000.00 PIB/%santé 6 10,5
Médecins/1000 0,25 2,3
Mortalité inf. 52/1000 4,8
Mortalité mat. 300/100k 12/100k
Esp. de vie 62 81
. 3 .
Attention aux modèles…
Des sources de bonnes idées
Des erreurs à éviter
En contact avec le contexte socio-économique, les ressources disponible
Exemple : Québec ou Brésil ?
. 4 .
Santé…Avant toutes choses
Bases à établir, avant tout : ■ Santé publique : Hygiène ( eau), immunisation, santé maternelle,
maladies infectieuses ■ La première ligne : Diffusion de ces actions/objectifs/mesure ■ La formation des resources humaines : Cliniques et administratives
Dans quelle case placerions nous la décentralisation ?
?
. 5 .
Déconcentration
« un système d’organisation des structures de l’État dans lequel certains pouvoirs de décision sont sonnés aux agents du pouvoir central répartis sur le territoire » (Larousse 2009)
Régionalisation = Déconcentration = Déconcentration
Variantes de « décentralisation »
. 6 .
Systèmes de Santé : Fonctions de base
1. Financement
2. Mutualisation des risques
3. Achat des services
4. Production des services
5. Régulation (Gouvernance, cadre législatif/réglementaire)
■ Quels sont les principes sous-jacents ? ■ Qui fait quoi ?
. 10 .
Facteurs contribuant à un décès prématuré (OCDE)
Braunstein S , Lavizzo-Mourey R Health Aff 2011;30:2042-2051
. 14 .
Les soins de santé au Canada
Juridiction des provinces, en majorité régionalisés
Financés par les revenus de l’état (Taxation)
Sans contribution de l’usager
Mutualisation : toute la population couverte, fonds unique
Services hospitaliers/institutionnels publics
Hors hôpital : $ public, dispensation privée
. 15 .
Québec : phases successives de la régionalisation…sur 35 ans
Années 70 : Conseils Régionaux
Années 90 : Régies Régionales
2005 : 17+1 Agences Régionales et 95 CSSS
La présence d’une gouverne à 3 paliers est une réalité historique
. 16 .
■ Réforme structurelle majeure ■ 18 Régies Régionales…devenues Agences ■ 95 « Centres de Santé et de Services Sociaux »…CSSS Au niveau local, pour une population et un territoire définis ■ Délégation de certaines responsabilités vers le niveau local
2003-2005
. 17 .
■ Intégration des missions (communautaire, hospitalière, long terme) ■ Intégration santé-services sociaux ( depuis 1970) ■ Responsabilité populationnelle ■ Hiérachisation des services
Principes fondateurs
. 18 .
Hiérarchisation et les maladies chroniques
4 Cas
complexe
3 Pts à haut risque de complication
2 Maladies chroniques
1 Population en santé
. 22 .
Évolution du rôle du palier régional
Les plans d’organisation de services sont élaborés au niveau des CSSS, le palier régional assure la cohérence
Au début de la réforme : Mise en place des réseaux locaux « Agences de développement de réseaux »
Des ententes de gestion sont conclues entre les 3 niveaux de gestion, avec des objectifs mesurables
. 23 .
Réseaux Universitaires Intégrés de Santé (RUIS)
4 RUIS, un pour chaque faculté de médecine, basés sur autant de territoires
Mandat : Intégrer le développement des services et les missions académiques ■ Enseignement ■ Recherche ■ Évaluation des technologies
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Québec : Réformes parallèles
Réorganisation des structures syndicales ■ Maximum de 4 unités d’accréditation ■ Délégation locale de certaines matières
Modifications des règles budgétaires ■ Financement populationnel « ajusté » ■ Financement par programmes des CSSS ■ Correction progressive de l’iniquité régionale ■ Financement basé sur l’activité ( seulement chirurgie)
Cadre législatif permettant l’informatisation…
Encadrement légal/réglementaire des cliniques privées
. 28 .
Une constante : La résistance au changement…et le leadership
Pourquoi ?
On a toujours fait comme ça
Ça ne marchera pas
On a autre chose à faire
Pourquoi pas ?
On ne peut plus continuer comme ça
Nous le ferons réussir
C’est nécessaire pour la suite
. 30 .
Le syndrome du Projet Magique
« La persistence de nos problèmes est due à la non réalisation du projet »
« Tant que le projet ne sera pas terminé, rien ne pourra fonctionner »
« Donc inutile de changer quoi que ce soit d’ici là »
. 32 .
Pourquoi une réforme de structures ?...
Quand il y a tant de besoins non comblés ?
Parfois l’adaptation préalable des structures est un pré-requis incontournable…et l’abstention une cause d’échec
Le but poursuivi :
Améliorer les résultats sanitaires
Régler les problèmes des citoyens, pas
ceux des systèmes..
. 33 .
Le cadre législatif est il adapté ?
La loi cadre permet-elle de déléguer des responsabilités ?
Définit elle les rôles et obligations de chaque niveau ( National, Départemental, UCS) ?
. 34 .
Québec : Quelques leçons
Un processus évolutif, de longue durée
Changements s’inscrivant dans la logique historique du réseau (Castonguay, Rochon, Côté, Clair)
Soutien de la majorité des acteurs
Leadership politique stable et ferme
La dernière vague de changements a permis à chaque région d’élaborer son modèle
L’ajustement du financement doit être simultané
. 35 .
Québec : Les problèmes non résolus
La non inclusion de l’enveloppe de rémunération médicale
Une tendance lourde à la micro-gestion tâtillonne plutôt qu’à la gestion sur résultats
Un flux budgétaire encore centré sur l’hôpital
Un mode de financement des établissements qui tarde à évoluer…mais semble plus proche
. 36 .
Québec : La prochaine destination ?
Réforme profonde du financement ■ Des institutions ■ Des professionnels ■ Du flux budgétaire
Allègement administratif ■ Surtout l’appareil central ■ Plus d’autonomie au niveau local ■ Diminution du nombre de régions ?
. 39 .
Les grands choix d’abord…
Actions sur les déterminants de la santé ?
Choix de l’universalité et de la mutualisation large ?
Rôle de l’état et des pouvoirs publics ? ■ Diriger, accomplir, ou les 2 ? ■ Base législative et réglementaire ?
. 40 .
Quel est le contexte gouvernemental ?
La gouvernance départementale est elle effective ?
Le secteur de la santé est-il mieux préparé ?
Les départements ( autres que PaP) sont ils aux mêmes niveaux ?
Il faut placer la santé dans le contexte plus large de la gouvernance des services publics
Existe-t-il un soutien politique à une opération qui bouleversera
l’exercice réel du pouvoir ?
. 41 .
Haïti…Faut-il décentraliser ?
Manœuvre risquée si les pré-requis ne sont pas en place
La présence des ONG ajoute un niveau de complexité
Mais…il y a de très bons arguments
Pourquoi décentraliser ?
Quelle est la destination ?
. 42 .
Quels sont les bénéfices attendus ? Quels problèmes voulons nous résoudre?
Autonomie : Prise en charge de la Santé par les Haïtiens, avec le soutien initial des ONG, vers l’autonomie
Subsidiarité
Responsabilisation
Imputabilité
Équité
Innovation
. 44 .
Décentralisation :Quels sont les pré requis ?
Les missions fondamentales mises en place…facilitées ? ■ Santé publique ■ Première ligne
Un financement en phase avec les objectifs poursuivis
La clarification des rôles et responsabilités
Un cadre légal adapté
Une stratégie sur les ressources humaines ■ Types de fonction ( infirmières, éducatrices, médecins etc…) ■ Des normes pour le recrutement/promotion/rétention
La clarification du rôle des organismes internationaux
. 45 .
Les Fondations sont en place
Une bonne base sur laquelle construire
Une organisation qui a établi les bases sur lesquelles construire:
Un Ministère de la Santé 10 Départements /régions socio sanitaires, Hôpitaux départementaux
dont certains sont universitaires 60 Unités Communales de Santé (UCS)
. 47 .
Financement: Sources et destinataires multiples….
Ministère de la Santé
10 régions/Départements
60 UCS
Ministère des Finances Aide internationale
. 48 .
Financement : Exemple de modèle
Ministère de la santé : destinataire/point de départ unique
Imputable au gouvernement / Ministère des Finances
Élaboration d’un financement populationnel
Distinction des organismes et missions : ■ Financés directement par le M. de la Santé ■ Financés par les régions
Comité de suivi conjoint Ministère de la Santé/Finances/Organismes internationaux
. 49 .
Organisations internationales
« En appui », plutôt que substituts
Priorités communes
Éviter les actions déstructurantes ( politiques d’embauche, etc…)
Participation à la transition/surveillance, échéancier connu
. 50 .
Participation Citoyenne ?
Palier National : Le processus démocratique/politique
Palier Régional : Essentiellement administratif
Palier Local : Zone de participation active : ■ Prise en compte des réalités locales ■ Adaptation des stratégies nationales ■ Participation à la gestion
. 51 .
Où commencer ?
1. S’assurer d’un contexte gouvernemental favorable
2. En faire un projet commun avec les ONG…pérennité
3. Choisir une région pilote ? Antibonite ?
4. Vérifier que les bases ( S. Publique, Première ligne) sont en place
5. Faire le recensement de tous les acteurs/infrastructures sur le territoire
6. Établir un modèle de gouvernance et de reddition de comptes
7. Concentrer le financement sanitaire (toutes sources) dans une enveloppe départementale
. 52 .
Puis…
Expérience pilote sur 3 ans au minimum
Reddition de comptes à tous les partenaires, sur la base d’objectifs et d’indicateurs définis
Ajustements au modèle
Généralisation au reste du territoire
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