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DÉCONTAMINATION DIGESTIVE SÉLECTIVE EN RÉANIMATION:
AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS
Vincent GILLES
DESC Réanimation Médicale
Grenoble – 08 février 2011
DÉFINITION Eliminer de lumière intestinale les composants
de la flore microbienne qui présentent un risque infectieux pour le malade (BGN)
Décontamination digestive totale: éradiquer toute la flore digestive
Décontamination digestive sélective: éradiquer la flore aérobie, respecter les anaérobies (barrière naturelle)
Concept en réanimation depuis 1984
PHYSIOPATHOLOGIE: FLORE ENDOGÈNE
Sujet sain = réservoir de germes (flore saprophyte)
Bactéries à faible pouvoir pathogène (oropharynx, selles, vagin), anaérobies +++
Diminution des translocations, limitation de la croissance des pathogènes
Pouvoir pathogène en cas de défaillance
Sites stériles: Voies aériennes profondes et appareil urinaire
PHYSIOPATHOLOGIE: COLONISATION Dans les 48-72h suivant l’admission:
- Remplacement de la flore endogène par une flore exogène (BGN-BMR)
- Colonisation endo/exogène des sites stériles> Bronches (IOT-Trachéo), directement par
la flore exogène ou endogène
(oropharyngée ou digestive par micro-inhalations répétées)> Urines (sonde)> KT-Drains, trajets sous-cutanés
Infection: - primaire (flore communautaire)- secondaire (flore hospitalière)
SÉQUENCE COLONISATION-INFECTION
Exposition à une flore pathogène Déficience immunitaire
DECONTAMINATION DIGESTIVE SELECTIVE:
→ Combattre une colonisation anormale à l’admission en réanimation
PATHOGÉNIE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
HISTORIQUE
Dans les années 70: - Administration endotrachéale de gentamycine ¹ Diminution de la colonisation et des infections respiratoires, mais résistance à la genta- Adjonction de polymyxine B en aérosol
Résultats comparables / Infections respiratoires à Pseudomonas: Apparition de résistances à la polymyxine
Concept développé depuis 1984 dans les unités de réanimation
¹Klastersky J, Huysmans E, Weerts D, Hensgens C, Daneau D, . Endotracheally administered
gentamicin for the prevention of infections of the respiratory tract in patients with tracheostomy:
A double blind study. Chest, 65: 650:654, 1974
HISTORIQUE
Depuis, controverse permanente (58 études randomisées, 12 méta-analyses)
Bénéfice? A quel prix?
Nombreuses études et méta-analyses avec résultats discordants:
- puissance insuffisante- disparité des effectifs- écologie différente selon les centres
ANTIBIOTIQUES PAR VOIE ENTÉRALE S’opposer à la colonisation anormale de la
sphère oro-pharyngée et digestive par les BGN
Critères de choix des antibiotiques:- forte efficacité locale contre les BGN- activité nulle ou négligeable contre les anaérobies- absorption nulle par les muqueuses (ne pas favoriser de concentrations sanguines subinhibitrices et mutants résistants)
Quino B, Albanese J, Durbec O, Martin C; Selective decontamination of the digestive tract in intensive care patients
Ann Fr Anesth Réanim 13: 826-838, 1994
CHOIX DES ANTIBIOTIQUES DE CONTACT
Polymyxine: non absorbés, action sur BGN (sauf Serratia et Proteus), résistances acquises rares, ↓ le risque de translocation
Aminosides: Association synergique polypeptide – aminosides avec action sur Proteus et Serratia. Action inconstante sur Staphylocoque méti-S
Antifongiques: Réduction de la colonisation à Candida (favorisée par la colonisation bactérienne)
Quinolones: Taux de passage systémique non négligeable (sélection de mutant résistants). Idem pour Cotrimoxazole
Vancomycine: Exceptionnellement si endémie à SARM
ANTIBIOTHÉRAPIE IV DDS seule: efficace à J4-J5
Infections < J5: Provoquées par la flore endogène - Haemophilus, Streptococcus, Staphylococcus
aureus, Branhamella catarrhalis
Céfotaxime 50 à 100 mg/kg/j pendant 5 jours
Chez les poly-traum: - Réduction des infections respiratoires primaires - Préventions des pneumonies nosocomiales
primaires
Sydow M, Burchardi H, Fraazt, Crozier TA, Seyde W, Ruchel R,. Prevention of nosocomial pneumonia in mechanical ventilated patientsin a respiratory intensive care unit. Intensive Care Med 14:310, 1988
Stoutenbeek TC, Van SaeneHKF, Miranda DR, ZandstraDF, Langrehr D., The effect of oropharyngeal decontamination using topics non absorbable antibiotics on the evidenceof nosocomial respiratory
tract infection in multiple trauma patients. J Trauma, 27:357:364, 1987
PROTOCOLES Entéral:
- Polymyxine E 50 à 100 mg x 4/j- Aminosides – Néomycine 1 g x 4/j - Gentamicine 80 mg x 4/j - Tobramycine 80 mg x 4/j - Amphotéricine B 100 à 500 mg x 4/j- Quinolone – ac. Nalixidique 1g x 4/j - Vancomycine 1g x 4/j
Parentéral : - Céfazoline 1g x 4/j ou Céfotaxime 50 à 100 mg/kg/j pendant 5 jours
ANNALES FRANÇAISES D’ANESTHÉSIE-RÉANIMATION 24 (2005) 366-376J. TEXTORIS, M. LEONE, W.A. BOYLE, C. MARTIN
D.A.R. CHU NORD 13015 MARSEILLEDEPARTMENT OF ANESTHESIOLOGY, BARNES-JEWISH HOSPITAL, WASHINGTON
UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE, SAINT LOUIS, MO, USA
Objectifs: Interêt de la DDS dans la prévention des infections noso. et regard sur l’émergence des BMR
Pubmed 10 essais randomisés sur patients sous VM Traitement antibiotique court par voie systémique dès
l’admission : prévention des PAVM précoces + ATB non absorbés digérés contre les BGN du tractus digestif haut et de l’oropharynx
5 études → diminution de l’incidence des pneumopathies
5 études → pas de bénéfice clinique Amplification des résistances en zone d ’endémie
DDS: LES ENJEUX
ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS TO REDUCE RESPIRATORY TRACT INFECTIONS AND MORTALITY
IN ADULTS RECEIVING INTENSIVE CARELIBERATI A, D'AMICO R, PIFFERI S, TORRI V, BRAZZI L,
PARMELLI ECOCHRANE DATABASE, 2004
6914 patients dans 36 essais de 1966 à 2009
Antibiotiques topiques et systémiques
“There was a significant reduction in both RTIs (number of studies = 16, odds ratio (OR) 0.28, 95% confidence interval (CI) 0.20 to 0.38) and total mortality (number of studies = 17, OR 0.75, 95% CI 0.65 to 0.87) in the treated group”
ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS TO REDUCE RESPIRATORY TRACT INFECTIONS AND MORTALITY
IN ADULTS RECEIVING INTENSIVE CARELIBERATI A, D'AMICO R, PIFFERI S, TORRI V, BRAZZI L,
PARMELLI ECOCHRANE DATABASE, 2004
“In trials comparing topical antimicrobials alone (or comparing topical plus systemic versus systemic alone) there was a significant reduction in RTIs (number of studies = 17, OR 0.44, 95% CI 0.31 to 0.63) but not in total mortality (number of studies = 19, OR 0.97, 95% CI 0.82 to 1.16) in the treated group.”
SURVIVAL BENEFIT OF THE FULL SELECTIVE DIGESTIVE DECONTAMINATION REGIMEN. JOURNAL OF CRITICAL CARE (2009)
24, 474.
LUCIANO SILVESTRI MD, HENDRICK K.F. VAN SAENE MD, PHD, FRCPATH, IAN WEIR, FRCS, ANTONIO GULLO MD
- Medline, Embase, Cochrane (jan. 1976 – juin 2007)
- Inclusion de tous les essais randomisés contrôlés - Protocole complet de SDD vs. Placebo/sans
traitement
- 21 essais – 4902 patients
- Mortalité globale, M. liée à un sepsis, M. précoce et tardive
RESULTATS
RÉSULTATS
Diminution de la mortalité globale OR 0.71 95%(IC) 0,61-0,82 p<0.001
Réduction de la mortalité infectieuse OR 0.40 (IC) 0,10-1,59 p=0.19 (ns)
Réduction de la mortalité retardée OR 0,56(IC) 0,40-0,77 p<0.01
Réduction de la mortalité précoce OR 0.64
(IC) 0,34-1,19 p=0.16 (ns)
Decontamination of the Digestive tract and Oropharynx in ICU Patients
De Smet, NEJM 2009
- Multicentrique, >6000 patients, cross-over- Décontamination digestive, sélective,
oropharyngée et PEC standard- Réduction de mortalité absolue: 3.5% (DDS);
2,9% (DOS)
Diminution des bactériemies acquises dans le groupe DDS (Staph au, Pseudomonas et entérobactéries)
Pas de différence significative pour les infections à pneumocoque ou entérocoque
Dose quotidienne d’antibiotique réduite de 11,9% dans le groupe DDS- péni à large spectre -27.8%- carbapénèmes -45.7%- lincosamides -11.6%
Mais +86.8% de céphalosporines…
SELECTIVE DIGESTIVE DECONTAMINATION, EFFECTSON EPIDEMIOLOGY AND BACTERIAL RESISTANCES.
PRACTICAL CONSIDERATIONS, H. GASTINNE LIMOGES, FRANCE, REANIMATION 16 (2007) 250-255
IMPACT EN TERMES D’ECOLOGIE ET DE RESISTANCES BACTERIENNES
MÉCANISMES ET GERMES IMPLIQUÉS
Le niveau d’intrusion: Nombre de souches résistantes chez le patient à l’entrée en réanimation
Transmission des germes entre les patients (lavage des mains)
Effet des prescriptions d’antibiotiques:- pression de sélection liée à la DDS- la DDS peut réduire les precriptions d’antibiotiques à visée curative
De Jonge E, Schultz MJ, Spanjaard L, Bossuyt PM, Vroom MB, Dankert J, et al. Effects of selective decontamination of digestive tract on mortality and acquisition of resistant
bacteria in intensive care a randomised controlled trial. Lancet 2003;362:1011–6.
Gastinne H, Wolff M, Delatour F, Faurisson F, Chevret S. A controlled trial in intensive care units of selective decontamination of the digestive tract with nonabsorbable antibiotics. The French Study Group on Selective Decontamination of the Digestive Tract. N Engl J Med
1992;326:594–9.
SÉLECTION DE GERMES 65 patients Après 16 jours de décontamination:
- BGN résistants à polymyxine + genta augmente de 25 à 50%- Staphylocoques Genta-R 50 → 100%
Association Tobra/Polymyxine active sur la plupart des BGN, mais SARM constamment résistant:- étude multi-centrique française- ↓ PAVM à BGN mais ↑ PAVM à SARM (ns)
Misset B, Kitzis MD, Conscience G, Goldstein F, Fourrier A, Carlet J. Mechanisms of failure to decontaminate the gut with polymyxin E, gentamicin and amphotericin B
in patients in intensive care. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994;13:165– 70.
Gastinne H, Wolff M, Delatour F, Faurisson F, Chevret S. A controlled trial in intensive care units of selective decontamination of the digestive tract with nonabsorbable
antibiotics. The French Study Group on Selective Decontamination of the Digestive
Tract. N Engl J Med 1992;326:594–9.
SÉLECTION DE GERMES: ADJONCTION DE VANCOMYCINE?
Ajonction de Vancomycine aux auutre antibiotiques:- dangereux si endémie de SARM et/ou entéroques → SARV- transfert du gène de la Vanco-résistance récemment mis en évidence
Weigel LM, Clewell DB, Gill SR, Clark NC, McDougal LK, Flannagan SE, et al. Genetic analysis of a high-level vancomycin-resistant isolate of Staphylococcus aureus. Science 2003;302: 1569–71.
CONCLUSION
DDS:- Diminution des PAVM- Diminution de mortalité
Diminution de la consommation d’antibiotiques systémiques
Impact écologique mal évalué
Discussion à suivre…
MERCI DE VOTRE ATTENTION
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