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Critères d’orientation de la personne âgée aux

urgences

Dr A. di CASTRI CHU Nîmesalberto.dicastri@chu-nimes.fr

Collège Régional des Urgences du Languedoc RoussillonNarbonne 27 mai 2011

Les lieux : Urgences = …

Service d’accueil des urgences

mais aussi

Unités d’hospitalisation de courte durée

Quelles personnes âgées ?

Sujet âge ≥ 75 ans:- limite gériatrique- limite de la conférence de consensus de Décembre 2003- environ 27 à 28 personnes/jour aux CHU de Montpellier ou Nîmes (soit environ 20% des passages/j)

Polypathologique:- plus de 3 pathologies ?

…et fragile

Qu’est ce un patient fragile ?

Patient présentant un état instable caractérisé par la diminution des réserves fonctionnelles (latente),

susceptible de décompensations multisystémiques brutales, souvent en cascade,

lors d’une situation de stress, parfois minime.

Repérage du patient fragile

En l’absence d’un « gold standard », multiplicité des grilles (dont locales)

Aux urgences:ISAR (Identification Senior At Risk, 1999) 6 critères (Conf. 2003)HARP (Hospital Admission Risk Profile, 1996) 3 critèresTRST (Triage Risk Screening Tool, 2001) 6 critèresSHERPA (Score Hospitalier d’Evaluation du Risque de Perte d’Autonomie, 2002) 5 critèresSEGA (Short Emergency Geriatric Assessment, 2004) 13 critères

ISARIdentification of Seniors At Risk

Identification Systématique des Aînés à RisqueMc Cusker J. et al : Detection of older people at increased risk of adverse health outcomes after an

emergency visit: the ISAR screening tool. JAGS 1999; 47: 1229-1237

Self administred questionaire

Previous hosp. admission (6 m.) Yes/ No

Vision problems Yes/ No

Memory problems Yes/ No

Premorbid help need Yes/ No

Current help need Yes/ No

More than 3 medications Yes/ No

HARP Sager et al. J Am Geriatr Soc 1996

AGE75 ans, 075- 84; 185 2

MMS abrégé15-21 00- 14 1

IADL 2 semaines avant l’admission6 - 7 00 - 5 1

TOTAL

0 - 1 risque faible

2 - 3 risque intermédiaire

4 - 5 risque élevé

Nîmes 2009

Critères de fragilité

Age ≥ 85 ans

Troubles « cognitifs »

Dénutrition

Comorbidités évolutives, polymédication (iatrogénie)

Troubles visuels

Chutes avec critères de gravité

Hospitalisation < 6 mois

Isolement / vie en institution

Perte ADL, IADL aides à domicile

Perception subjective de l’état de santé

Organisation nîmoise

Evaluation de l’urgentiste

Suivant la conférence de consensus de 2003:

- anamnèse exhaustive

- examen somatique complet

- examens complémentaires orientés (biologie, imagerie)

Les pièges (raccourcis) à éviter (1)

Hospitalisation pour « Placement » :souvent mauvaise évaluation initiale; ne pas tomber dans le piège évaluation minutieuse

Hospitalisation pour « Syndrome de Glissement » :personne ne sait à quoi cela correspond (pas de consensus); le plus souvent = AEG

Les pièges (raccourcis) à éviter (2)

Ne pas interroger le médecin traitant, les témoins, aidants, etc.

Examen incomplet, notamment ne pas faire marcher le patient lorsqu’il vit seul

Ne pas rechercher une hypoTA orthostatique ( chute)

Ne pas faire de bilan biologique de débrouillage (NFS, CRP, iono sang, urée, créatininémie, calcémie)

Orientation

Comorbidités évolutives ?

1. Hospitalisation (± courte)

Critères de gravité connus:

syndrome confusionnel,neutropénie fébrile,pneumopathie avec critères de Fine,accident des anticoagulants,hypoglycémie sous sulfamides,syncope vérifiée,etc.

2. Critères pour RAD

Pas de pathologie évolutive

Environnement socio-familial présent

Médecin traitant disponible, possibilité d’une consultation gériatrique rapprochée pour suivi

Pas de bouleversement autonomie

3a. Intervention gériatrique

Durée intervention d’environ 1h/patient:

Evaluation complète du cadre de vie

Evaluation sommaire des syndromes gériatriques (lien étroit avec critères de fragilité)

Evaluation de l’autonomie (ADL, IADL) et locomotrice

Réévaluation clinique

3b. Intervention gériatrique

Proposition de complément d’investigations (si indiquées)

Propositions: thérapeutiques, aides humaines et/ou sociales

Aide à l’orientation (par exemple, en 2010 à Nîmes):- vers court séjour gériatrique (28%) ou autre court séjour de médecine (11%)- vers SSR dont gériatrique (5%),- vers structures hébergement temporaire (2%),- vers hôpitaux locaux (4%),- vers domicile (ou EHPAD) ± programmation de suivi ambulatoire (48% des patients vus)

Conclusion

Collaboration étroite urgentistes – équipe mobile gériatrique

Importance de la fragilité individuelle et de l’environnement, nécessité de définir un outil de repérage

Meilleure orientation dans la filière de soins

Mais… prise en charge chronophage; limitations structurelles par rapport à l’importance de la vague « grise »