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CRITÈRES D’ADMISSION EN RÉANIMATION D’UN PATIENT

PRÉSENTANT UNE PNEUMONIE COMMUNAUTAIRE

Hôpitaux Universitaires de Genève

Karim BendjelidSoins Intensifs Chirurgicaux

Hôpitaux Universitaires de Genève

Introduction

• La Pneumonie Communautaire (PC) représente 2.8% des hospitalisations. Niederman MS, et al, Clin Ther 1998, 20: 820-837.

• 10% (8-20%) des patients hospitalisés porteurs de PC le sont en USI. Torres A, et al, Sem Respir Crit care Med 1996, 17: 265-72

• Parmi les différents pathogènes en cause, le pneumocoque représente la majeur cause.Niederman MS, et al, AJRCCM 1993, 148: 1418-26.

• Parmi ces patients hospitalisés en USI 22-50% décèdent.Wilkinson M, et al, Curr Opin Crit care, 10: 59-64.

Wilkinson M, et al, Curr Opin Crit care, 10: 59-64.

Pneumonie communautaire sévère en 1964

• Une affaire d’internistes avec une mortalité en moyenne de 80%

(étude rétrospective de 593 patients)Austrian R, Gold J, Ann Inten Med 1964; 60:759-76

Absence d’impact de l’hospitalisation en USI sur la mortalité de la PC

JAMA 1983, 249:1055-1057

• 1983, Hook et collaborateurs (154 patients) enregistraient une mortalité de 76% pour les PC à pneumocoque en USI (80% VM et 93% si TRT vxpreseurs), et interpellaient les cliniciens sur le bénéfice d’une hospitalisation en USI.

• Facteurs de risques de surmortalité : Age50, GB< 4000, OH, PN multilobes, Co-morbidités, néoplasies, Diabètes.

• Ce taux de mortalité important à été attribué à une indication, d’hospitalisation en USI, posé tardivement chez des patients moribonds.

PC: Facteurs justifiant l’hospitalisation

en USI

• Etude rétrospective avec groupe CTRL: Pneumonie muti-lobaires, FR 30, PaO2<8kPa, septicémie, Ins hépatique, hypoalbuminémie. Van Eeden et al, S Afr Med J 1988;73:77-810

• Dans cette étude la mortalité groupe USI était de 47% alors que le score APACHE II prédisant une mortalité entre10-20%

Van Eeden et al, S Afr Med J 1988;73:77-810

Recommandations des Sociétés

• ATS:AJRCCM 2001, 163: 1730-1754

• IDSA: Clin Infect Dis 2000, 31: 347-382.

• BTS: Thorax 2001, 56 (S4) : 1-64

Idéalement, l’estimation de la sévérité d’une PC devrait identifier les facteurs qui prédisent un mauvais pronostic du patient à un stade ou son hospitalisation en USI peut apporter un bénéfice.

• Age > 65 ans

• Co-morbidités

• FR > 30 / min

• PaO2/FiO2 < 250

• PN multilobaires (Rx thorax)

• leucocytose ou leucopénie

• PAM abaissée

• MV

• Etat de choc (Vxpresseur)

• Présence d’une IRA

Intérêt

• Aucun facteur n’est suffisamment sensible ou spécifique pour guider les cliniciens de façon précise.

• En 1993, l’ATS, listait 10 critères et stipulait que la présence d’un seul indiquait l’hospitalisation en USI. AJRCCM 1993, 148: 1418-26.

• D’ou l’intérêt d’associer ces facteurs pour établir des scores de sévérités identifiants les PC nécessitant l’hospitalisation en USI.

PSI Score: Fine et al, N Engl j Med 1997, 336: 243-50

• Néanmoins, Ewig et al ont objectivé que cette règle résultait en une grande sensibilité (98%) mais une faible spécificité (32%)

AJRCCM 1998, 158: 1102-8.

PSI Score. Fine et al, 1997, 336: 243-50

Roson B et al, Clin Infect Dis 2001; 33: 158-65

Le SCORE ATS ACTUELAJRCCM 2001, 163: 1730-1754

• Critères majeurs– VM– TRT vaso-presseurs (CS)– Ins rénale aiguë

• Critères mineurs– PaO2/FiO2 < 250

– FR > 30/min– Pn multilobaire– SBP< 90 mmHg ou D<60

PC sévère = 2 critères mineurs ou un critère majeurSensibilité = 78%; Spécificité = 94%; VPP 75%, VPN 95%

• Le score ATS réactualisé, est satisfaisant pour prédire l’admission en USI et la nécessité d ’une VM

Angus DC et al, Crit care Med 2002, 166: 717-23.

CURB-65 ScoreLim WSet al, Thorax 2003, 58: 377-82

• Indices: – Confusion (G<8), Urée >7 mmol/l, FR > 30, PAS < 90 mmHg, Age>

65.

– Mortalité• < 2% en l’absence de tous critères ( TRT à domicile)• autour 8% avec au maximum 2 critères (TRT Hôpital)• = 30 % avec 3 et 4 critères (TRT USI)

Intérêt des examens complémentaires pour diagnostiquer la sévérité des PC

• Radio thorax: oui

• Hémocultures: recommandé

Wilkinson M, et al, Curr Opin Crit Care 2004, 10: 59-64

CONCLUSION

• Durand les dix dernières années, une multitude de recommandations ont été établies pour optimiser la prise en charge des patients victimes de PC.

• Ces recommandations ne sont pas validées par des études prospectives.

• Le niveau de preuves (N évidence II) établissant le lien entre les différents scores et la sévérité de la PC est assez faible.

EN PRATIQUEUSI

• ATS 2001 score:

– est meilleur prédicteur de l’admission aux soins intensifs.

• CURB-65 score

– est meilleur prédicteur de la mortalité.