chirurgie ambulatoire - chirurgie digestive et bariatrique
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Cure ambulatoire des hernies inguinales �
Jean-Louis Faure�Centre Hospitalier Bourgoin-Jallieu �
réunion AFCA 01/10 �
Hernies inguinales�
! grande fréquence�
! tous ages : patients agés polypathologies�
! pathologie bénigne = chirurgie bénigne�
! fréquence élévee = impact économique�
Aspects techniques�
! Abord direct inguinal pas de coelio �
! 2 types de prothèses: PHS(+) Progrip �
! pas de suture musculaire�
! 20 à 45 minutes�
anesthesie locale�! pas de consultation pré-anesthésique�
! arrivée à jeun 30 à 40 mn avant bloc�
! pas de prémédication, cefazoline (dalacine)�
! monitoring ECG , PA , Sat , voie veineuse (malaise vagal)�
! infiltration locale pas de bloc locoR �
! Carbocaine 1%(20cc), Naropéine 7.5(20cc), Naropéine 2 (20cc) : installation/durée�
! attente 7mn temps OP : +15 minutes�
Protocole anesthésie locale (2)�
! lever et alimentation immédiats�
! revus puis sortie H + 5 �
! ne conduisent pas pour retour.�
! Ixprim 48h ( incluant jour op ) �
! limitation des efforts 10 j�
Protocole AG �
! AG ou Rachi�
! pas de protocoles spécifiques�
! revus chir + anesth �
! critères habituels “mise à la rue”�
! sortie H+8 �
! idem par ailleurs�
Résultats�
! 1 chirurgien + interne : biais en faveur AG �
! ouverture d’un secteur ambulatoire 04/07 �
! 6 lits chirurgie : ortho, gyn, vasc, IVG �
activité 2001-2005 �
! 550 patients�
! >80% ambu ( AG et AL )�
! Complications : 7 hématomes sous cutanés�
! Patients tous revus à 2 mois�
! 1 récidive connue�
Activité 2007-2009 �! 109, 94, 98 : 301 patients�
! bilaterales : 7, 6, 11: 24 patients 0 ambu 20patients 1 nuit, 4 séjours 48h et plus�
! unilaterales AL : 43, 34, 32: 109/ 105 ambu(4patients 1 nuit : 3 prévus , 1 non prévu)�
! unilaterales AG : 50, 54, 55: 159/ 119 ambu (35patients 1 nuit: 26 prévus, 9 non prévus) 5 séjours 48h et plus�
problèmes 2007-2009 �! rehospitalisations ou passage aux urgences:
4 �
! 1 phlébite à 45 jours : ambu �
! 4 hématomes post-op : 1 hospitalisé, 3 urgences �
! 0 première nuit, 4 anticoag ou antiagrégants�
! 2 ambu, 1 bilatérale�
! 2 récidives connues�
cause de séjour ambu prolongé�
! 1cas : patient “faible” après AL �
! 1cas : avis différent anesthésiste�
! 3cas : critères mise à la rue non réalisés�
! 5cas: post anesthésie ou rachi�
Conclusion �! hernies bilatérales : non ambu �
! unilatérales AL : 96% ambu �
! sélection des patients : feeling �
! formation des internes: biais négatif�
! incitation pour les patients: faible�
! anesthésiste non impliqué : public vs privé�
Conclusion 2�
! unilatérales AG : 75% ambu, 5,7% échec�
! vérification préalable des critères plus stricte�
! protocoles anesthésie: probléme rachi�
CHIRURGIE BARIATRIQUE en AMBULATOIRE
H.Johanet Osny (95520)
!! Anneaux de gastroplastie:
- Mise en place d’anneau
- Ablation d’anneau
- Changement d’anneau
- Reconnection de cathéter
- Repositionnement ou changement de boitier
!! Bypass
!! Sleeve gastrectomie
Depuis 1997 1247 interventions bariatriques
Du 1 01 2006 au 31 12 2009
Total Hospitalisés Ambulatoires
!!Bypass 227 227 0 !!Anneaux 194 143 51(26,2%) !!Ablation d’anneau 57 55 2 (3,5%) !!Sleeve 39 39 0 !!Autres 37 9 28 (75%)
Patients toniques
Souvent jeunes
Intervention réglée
Effet centre
Hernies coelio depuis 1993
Vésicules coelio depuis 1998
Critères de sélection stricts
!!Capable d’arriver à jeun !!Habite à moins d’une heure de la structure !!Accompagnant qui conduit !!Accompagnant qui reste le soir et la première nuit !!Pas d’anticoagulant ou d’antiagrégant !!Pas d’apnée du sommeil appareillée !!Moins de 50 kilos d’excès de poids
Spécificités de la prise en charge
!! Une injection de Lovenox 40 la veille au soir au domicile !! Opéré avant 10 heures !! Pas de bas de contention, pas de compression veineuse intermittente !! Aiguille de Veress, pneumopéritoine à 15 mmHg !! 5 trocarts !! Anneau positionné sous ballonnet gonflé à 15 cc !! Anneau non serré !! Pas d’instillation !! Pas d’infiltration !! Pas de sonde gastrique !! AINS, paracétamol en fin d’intervention
Spécificités de la prise en charge
!! Pas de TOGD !! Collation non spécifique !! Rappel des 5 règles cardinales - manger et boire lentement - manger et boire calmement - ne pas boire en mangeant - bien macher - revenir en urgence si vomissements itératifs !! AINS, Dextropropoxyphène-paracétamol !! HBPM 3 semaines !! RV consultation nutritionniste avant chirurgien !! RV consultation chirurgicale à 3 semaines avec TOGD
Résultats
!!Gardé le soir 0
!!Réhospitalisé 0
!!Réopéré précocément après CS de contrôle 0
!!Appels téléphoniques 12
- douleurs sur boitier 7 - poursuite HBPM 4 - mange trop bien 1
Littérature
11 articles
!! 7 concernent l’anneau (< 12 h) sur 2158 patients - Admissions non programmées: 1 à 28% - Réhospitalisations non programmées: 1,5%
!! 4 concernent le bypass (< 24 h) sur 2785 patients - Admissions non programmées: 16 à 74%
!! Recommandations de la SFCD « la mise en place d’anneau est réalisable en ambulatoire (< 12 h); niveau de preuve B »
CONCLUSIONS
La mise en place d’anneau de gastroplastie est une intervention réglée, chez des patients souvent jeunes et toniques. Elle est réalisable en ambulatoire.
Les interventions annexes ( reconnections de cathéter, interventions sur boitier…) sont adaptées à la chirurgie ambulatoire.
Les autres interventions (bypass, sleeve, migration d’anneau..) ne sont pas, à l’heure actuelle, envisageables en ambulatoire.
Résultats comparatifs de la fundoplicature totale laparoscopique
réalisée en ambulatoire et en hospitalisation conventionnelle
Service de chirurgie digestive et générale Hôpital Claude Huriez, CHRU Lille FRANCE
Chirurgie ambulatoire
Développement au cours des dernières décennies Evite pénibilité et risques de séjour hospitalier Réduction des coûts médicaux
Indications : Interventions programmées, de courte durée, suites simples En chirurgie générale : hernies, proctologie, varices
Avènement de la coelioscopie : Cholécystectomie Reflux gastro-œsophagien
Mariette et al. Am J Surg 2007
Faisabilité de la fundoplicature totale laparoscopique (FTL) en ambulatoire démontrée dans quelques études prospectives
Equivalence par rapport à prise en charge en hospitalisation conventionnelle? Suites opératoires Résultats fonctionnels
Bénéfice en terme de coûts? Milford Surg Endosc 1997
Trondsen Br J Surg 2000 Bailey Br J Surg 2003
Mariette Am J Surg 2007
Rationnel
Buts de l’étude
Etude cas–témoins n = 118
Patients et méthodes
Eypasch Br J Surg 1995 Slim GCB 1999
Résultats
Variables pré-opératoires
* Variables d’appariement
Variables per-opératoires
Morbi-mortalité post-opératoire
Durée hospitalisation
Résultats fonctionnels
Récidive de reflux
Dysphagie post-opératoire
Gas bloat syndrome Association de douleurs avec bruits hydro-aériques et distention abdominale en post-prandial
Qualité de vie (GIQLI) Dimensions du score
Symptômes / conditions physiques / émotions / intégration sociale/ Traitement médical
Eypasch Br J Surg 1995 Slim GCB 1999
Etude de coût Consultation / Intervention / Hospitalisation dans le mois post-opératoire
Conclusion
Cholécystectomie par laparoscopie
Jan Martin Proske Service de Chirurgie
CHSF Evry
Journée nationale de chirurgie ambulatoire 13/01/2010
Introduction - Recommandation
[...] la cholécystectomie par cœlioscopie avec hospitalisation de moins de 12h est recommandée (grade A)1,2
(1) Recommandations sur la Pratique de la Chirurgie Digestive et Endocrinienne Ambulatoire en France (2009)
(2) Gurusamy, Cochrane Database Syst Rev 2008
La série de l'Hôpital Antoine Béclère
Évaluation faisabilité + résultats cholécystectomie laparoscopique en chirurgie ambulatoire 1
Analyse de 211 patients consécutifs entre 1999 et 2005
(1) Proske, 2ème Congrès Francophone de Chirurgie Digestive et Hépatobiliaire 2006; GCB 2007
Conditions pour la Chirurgie ambulatoire
Technique chirurgicale mini-invasive et standardisée - taux de complications minimes 1, 2
(3) Friedman, Can J Anaesth 2004;51:437-41 (4) Labaille, Anesth Analg 2002;94:100
(1) Keus, Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD006229 (2) Champault, Br J Surg 2002;89:1602-7
Création d’un centre de chirurgie ambulatoire - réorganisation activité chirurgicale et du suivi
Protocole anesthésique spécifique - diminution des symptômes post-opératoires (douleur, nausée) 3, 4
Sélection des patients
Classe ASA 1 ou 2 sans traitement anticoagulant
Domicile proche et téléphone fonctionnel
Accompagnement pour trajets et première nuit
Avis favorable chirurgien et anesthésiste
Organisation du séjour lors de la consultation
Jour et heure de l’intervention
Consultation d’anesthésie
Consultation post-opératoire
Dossier d’admission
Information du patient et du généraliste
Déroulement du séjour
Préparation cutanée à domicile
Hospitalisation une heure avant l’intervention
Réveil en SSPI
Retour en CCA après le réveil
Sortie après accords chirurgien et anesthésiste
Technique opératoire
4 trocarts / matériel à usage multiple
Coagulation bipolaire de l'artère cystique
Ligature intra corporelle du canal cystique
Dissection du lit vésiculaire au ciseaux
Organisation de la sortie
Collation + vérification première miction
Compte-rendu opératoire remis au patient
Analgésique pour la première nuit + ordonnance pour les 5 jours suivants
Conseils : alimentation, hygiène, pansement
Rendez-vous consultation post-opératoire + arrêt de travail
Critéres de sortie / score d'Aldrete modifié (≧ 9)
Surveillance après hospitalisation
N° de téléphone du chirurgien de garde
Appel de l’infirmière du CCA le lendemain de l’intervention
Consultation post-opératoire précoce (avant 10 jours)
Résultats
211 cholécystectomies en chirurgie ambulatoire - 47% des interventions électives
Raisons d’exclusion : ASA III/IV (17%) Apnée du sommeil (7%) Traitement anticoagulant (4%) Age > 75 ans (53%) Raisons non-médicales (19%)
Admissions
Admission en hospitalisation conventionnelle : 18%
Raisons d’admission : sommeil prolongé (52%) douleurs (24%) nausées (13%) rétention urinaire (3%) chirurgie de la VBP (8%)
Complications
Réadmission d’urgence la nuit après l’intervention : 0
Taux de complications : 1.8 %
3 infections cutanées 1 cholépéritone - reprise laparoscopique J8, sortie J15
Cas clinique (1)
CCE pour lithiase vésiculaire symptomatique
Découverte canal de Luschka
Mise en place clip résorbable
Sortie, parcours post- opératoire sans particularité
Cas clinique (2)
CCE pour lithiase vésiculaire symptomatique, sortie J0
Réadmission J4/5 aux urgences d'un 2ème hôpital
TDM: épanchement périhepatique et iléus
Transfert du patient
Cas clinique (2)
Reprise laparoscopique J5 : découverte cholépéritoine et canal biliaire accessoire
Lavage + drainage biliaire externe, sortie J12
Tarissement fistule biliaire J17, tentative ablation drain, échec - mise en traction
Drain tombé J18
Cas clinique (3)
CCE pour lithiase vésiculaire symptomatique, sortie J0
Réadmission J2
TDM : épanchement sous hépatique
Reprise laparoscopique J2 : hémo-cholépéritoine; lavage, clippage canal biliaire superficiel, drainage biliaire externe
Cas clinique (3)
Persistance fuite biliaire 300cc/j
CPRE J7 : canal ectopique Segment V; sphinctérotomie endoscopique
Tarissement fistule biliaire externe + ablation drain J9
Sortie J10
Conclusion
La cholécystectomie par laparoscopie peut être réalisée en chirurgie ambulatoire en pratique courante
Une organisation adaptée doit répondre à la spécificité de la chirurgie biliaire pendant le séjour initial et en cas de complications
Hémorroïdectomie selon la technique de Longo
en chirurgie ambulatoire
Clinique des Cèdres Echirolles (Isère)
Dr Renaud YVER
Hémorroïdectomie classique
L’opération de Longo
Chirurgie des hémorroïdes en ambulatoire
Ce n’est pas une idée nouvelle Kiene S. Zentralbl Chir. 1976;101(20):1230-‐4. Allemagne Müller-‐Lobeck H. Chirurg. 2001 Jun;72(6):667-‐76.
Royaume Unis Hunt L Br J Surg. 1999 Feb;86(2):255-‐8.
Australie Patel N Aust N Z J Surg. 1996 Dec;66(12):830-‐1.
Recommandations SNFCP GECB Vol 25, N° 6-‐7 -‐ août 2001 pp. 674-‐702
— La pratique de l'hémorroïdectomie en ambulatoire peut être envisagée en fonction de critères spécifiques à ce type d'hospitalisation concernant la sélection des patients, leur information et celle de leur entourage, et l'obligation de moyens pour le suivi (accord professionnel).
— En dehors du contrôle de la douleur, il n'y a pas de différence dans les suites opératoires après hémorroïdectomie, selon qu'elle a été pratiquée en ambulatoire ou non, et ce, quel que soit le mode anesthésique (anesthésie générale ou locale, péridurale, bloc périnéal) (grade C).
Pourquoi l’ambulatoire ?
Technique de Longo = bonne application à l’ambulatoire Absence de soin local post-‐opératoire Autonomisation totale du patient vis à vis de la douleur
Hospitalisation médicalement non indispensable
Démystification et simplification
Désaturation des lits de l’établissement
Moindre coût pour l’Assurance Maladie
Quels freins à l’ambulatoire ?
Pour le patient = frein « médical » Hémorragie : risque quasi nul par une bonne technique Douleur : gestion et information, anticipation
Pour le praticien = frein « médico-‐légal » Atmosphère médico-‐judiciaire peu favorable… Disponibilité post-‐opératoire
Pour l’établissement = frein financier Code CCAM du Longo : EGED001
Coût d’une agrafeuse = 336 € Si ambulatoire : GHS 2013 = 719 € Si hospitalisation : GHS 2014 = 1337 €
Critères d’ambulatoire
Distance raisonnable du domicile
Environnement « social » favorable Sujet âgé
Compréhension satisfaisante Étranger Fonctions supérieures altérées
Moyen de communication (téléphone)
Accord du patient !
Modalités pratiques : Avant l’intervention
Consultation chirurgicale Explications orales et écrites sur l’intervention et les
modalités de « l’ambulatoire »
Préparation médicamenteuse : laxatif J -‐ 3
Consultation anesthésique Contrôle de l’éligibilité ambulatoire
Entrée à la clinique une heure avant l’intervention Installation, mini-‐lavement Normacol.
Modalités pratiques : L’intervention
AG plutôt que rachianesthésie (Diprivan©)
Acupan© + Solumedrol© à l’induction
Position « de la taille », dilatation anale
Infiltration de la ligne d’agrafes avec 20 cc de Naropeine©
Perfalgan© + Profenid© en SSPI
Modalités pratiques : Le départ
Après visite chirurgicale et anesthésique Rappel des consignes post-‐opératoires
Départ en fin de journée vers 18 – 19 h
Check départ : Bon réveil Pas de saignement Pas de douleur, pas de nausée Accompagnement Documents de sécurité
Modalités pratiques : Post-‐opératoire
Disponibilité téléphonique N° secrétariat -‐> message -‐> appel au patient (25 % ) N° des urgences de la clinique
Traitement antalgique Levée du block en 12 à 24 heures Codoliprane© + Profenid© + Myolastan© Actiskenan© 20 à la demande
Traitement laxatif pour un mois
Aucun traitement local
Visite de contrôle systématique à 45 jours
10 ans de recul sur l’opération de Longo Début mars 99
520 procédures
Mise en place de l’ambulatoire depuis février 2002 488 procédures 316 ambulatoires (64 %)
Sur 2009 45 procédures 37 ambulatoires (82 %)
Expérience personnelle
Répartition des procédures
0
10
20
30
40
50
60
1999
20
00
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Hospitalisation
Ambulatoire
Les échecs
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Echecs
Ambu réussi
Les échecs : 23 cas (8 %)
0
2
4
6
8
10
12
11
6
3
1 1
1
Les échecs…
Rétention d’urine 11 / 313 Homme surtout Pas forcément prévisible
Jusqu’à 15% … (Chik B, Asian J Surg. 2006 Oct;29(4):233-‐7.)
La douleur 6 / 313 Savoir apprécier la pusillanimité en consultation
L’hémorragie 3 / 313 Reste marginal avec une bonne technique
Conclusion La technique de Longo est tout à fait compatible avec une prise
en charge ambulatoire
Dans notre expérience récente : 80 % des indications Taux d’échec 10 %
Nécessite une conviction à tous les niveaux : Chirurgien Patient Équipes de soins Etablissement
Aménagement de la nomenclature et des GHS ?
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