cas clinique n°1 un petit garçon de 2 ans. nous voyons pour la première fois paul, âgé de 2...
Post on 03-Apr-2015
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Nous voyons pour la première fois Paul, âgé de 2 ans, amené par sa mère pour fièvre à 38,5°C.
L’interrogatoire de sa mère nous apprend qu’il est né par accouchement par voie basse, au terme de 35 SA sans complication. Ses vaccins sont à jour.
Il a vomi son biberon du matin au décours d’une toux et a eu deux selles molles hier et aujourd’hui.
L’examen clinique de l’enfant montre:• Température 38,9°C, Temps de recoloration cutanée
normal (3 secondes), pas de marbrure, vigilance normale, eupnéique. Pleurs dès qu’on l’examine, se calme dans les bras de maman. Mére angoissée
• Auscultation cardiaque sans particularité• Auscultation pulmonaire entre deux cris semble claire mais
bruits surajoutés d’encombrement haut situé (pleure)• La nuque est souple mais l’enfant se débat• Pharynx érythémateux, rhinorrhée épaisse • Tympans congestifs au décours de pleurs• L’examen abdominal rendu difficile par les pleurs mais
écarte tout de même une défense ou une contracture.
• Après ces données de l’interrogatoire et de l’examen physique, quelles sont nos hypothèses diagnostiques?
• Sur quels arguments?
Hypothèses diagnostiques
• Rhinopharyngite aigue
• Otite Moyenne Aigue
• Gastro Entérite Aigue• Syndrome méningé• Appendicite• Infection Urinaire• Invagination intestinale
Démarche diagnostique
• Examens para-cliniques d’imagerie? de biologie?
• Recours à un Service d’Acueil des Urgences?• Recours à un collègue spécialiste (Pédiatre ou
ORL)?
Sur quels éléments se fonde la suite de notre prise en charge
• Absence de signe de gravité• Fiabilité des parents• Terrain (antécédents de l’enfant, épisodes
ultérieurs)• Jour de la semaine… (Vendredi…)
Au total
• Le temps est un outil diagnostique →prise en charge précoce participe de
l’incertitude (tableaux cliniques incomplets)• Ne pas dire je ne sais pas puisque nous
savons! → Pour preuve nous avons plusieurs hypothèses
diagnostiques
Au total…
• Ecarter le diagnostic grave ou dont le pronostic est amélioré par une prise en charge rapide
→Personne ne nous en voudra d’écarter un diagnostic grave ou nécessitant une prise en charge rapide, le contraire n’est pas vérifié!
• Nous recevons maintenant en consultation Mathilde, une jeune patiente de 24 ans dont nous sommes le médecin traitant.
• Nous ne l’avions pas revue depuis ses 17 ans
quand elle nous a consulté pour une rhinopharyngite aigüe.
• Elle se plaint depuis ce matin de douleurs abdominales et de sensation fébrile
Interrogatoire• Refaire le point sur ses antécédents médico-
chirurgicaux et obstétricaux (dont contraception)
• Date des dernières règles, existence de métrorragies? Leucorrhées?
• Mode de début, localisation intensité, facteurs modulants
• Troubles associés: transit, couleur des urines douleurs miction, pollakiurie
• Voyage récent, cas contact? alimentation
Réponses de la patiente• Pas d’évènement médical majeur, IVG par aspiration
il y a 1 an• Dernières règles il y a 1 semaine mais quelques jours
de retard car a changé de pilule depuis 2 mois et cycles irréguliers, a d’ailleurs oublié sa pilule pendant le WE de Pâques chez ses parents, quelques pertes il y a 7j mais n’inquiétant pas la patiente
• A ressenti la douleur en se réveillant cette nuit,, elle a vomi une fois cette nuit et a eu deux selles molles ce matin.
• Urines de coloration normale
Examen physique• Tension normale, pouls 90, • Fébricule à 37,9°C• Palpation abdominale: patiente chatouilleuse!
Abdomen souple dépressible sans défense, douleur provoquée des deux FI et de l’hypogastre sans irritation péritonéale
• Examen gynécologique au spéculum: pertes physiologiques, prurit vaginal sans énanthème
• Auscultation cardio-pulmonaire sans particularité
Prise en charge
• Echographie abdominale? « mais Docteur c’est une gastro que j’ai…! »
• Biologie? BhCG…
Au total
• Ne pas céder au patient qui attend toujours de nous une réponse rassurante
• « Être confiant dans notre doute »
• La patiente vient nous voir pour faire un diagnostic
• La décision de consulter n’est jamais anodine
• Jean est un patient que nous suivons régulièrement en consultation. Il fume quotidiennement un paquet de cigarettes depuis 35 ans. Un anévrysme de l’aorte abdominale a été diagnostiqué il y a 6 mois. Il a alors été rapidement pris en charge en chirurgie cardio-vasculaire (remplacement par prothèse aorto-bi-iliaque).
• Il consulte pour le renouvellement de son traitement (IEC Statine Kardégic). Au décours de la consultation, il vous signale, en toussotant, une asthénie depuis 2 semaines et des selles non moulées. Il a été opéré un mois plus tôt d’une fistule anale. Le gastroentérologue lui a prescrit en soins de suite une bi-antibiothérapie pendant dix jours.
Examen clinique: interrogatoire
• Tousse un peu plus que d’ordinaire depuis une dizaine de jours.
• Il y a 7 jours, son épouse lui a fait remarqué qu’il transpirait alors que ce n’est pas son habitude.
• Il a pris la température sous le bras (anus non grata) qui indique 37°9. Par deux autres fois depuis, il a constaté cette température.
• Pas de douleur au niveau pelvis et abdomen, mais sensation de pesanteur thoracique. Pas d’oppression, pas d’irradiation dans les mâchoires et le membre supérieur gauche? .
Examen clinique: Examen physique
• PA 13/8, Fc 90/min, T° 38,5°C, FR 20/min• Auscultation cardiaque souffle râpeux de type
RA non connu auparavant, et petit souffle d’IM ancien, BDC réguliers
• Auscultation pulmonaire quelques râles bronchiques aux deux bases
• Examen abdominal sans particularité• Examen ORL RAS
Hypothèses diagnostiques
• Bronchite aigüe
• Pneumonie
• Exacerbation de BPCO
• Endocardite infectieuse
• Infection de la prothèse vasculaire
Prise en charge • Cette consultation a lieu un mercredi matin. • Faut-il l’adresser aux Urgences • Temporiser en prescrivant des examens
complémentaires• Biologie (recherche de sd inflammatoire, hémoc,
ECBC…) , • radiographies thorax, • échocardiogramme• Ce n’est peut être qu’une bronchite aigue
simple…
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