cardiologie –d4 2016-2017 laurent sabbah

Cardiologie – D4

2016-2017

Laurent SABBAH

DP 3

Enoncé 1/4

Une patiente de 55 ans consulte en urgence pour un

essoufflement de plus en plus important.

Les symptômes ont débuté il y a plusieurs

semaines et actuellement sont très gênants.

Elle a été traitée il y a 10 ans pour un adénocarcinome

mammaire par chirurgie, chimiothérapie par

anthracyclines et radiothérapie médiastinale.

3

Enoncé 1/4

Elle est fumeuse, hypertendue sous petites doses de

Bisoprolol, avoue une consommation de vin de 1,5 L/jour .

A l’examen : FC : 75/mn, SAO2 : 92 %, PA : 160/70 mmHg.

Pas de souffle, râles crépitants des bases, œdèmes des

Membres inférieurs modérés bilatéraux.

4

Question 1

Quels sont les diagnostics cliniques?

A. insuffisance cardiaque gauche isolée

B. OAP

C. choc cardiogénique

D. insuffisance cardiaque globale

E. insuffisance cardiaque droite isolée

Réponse Q1 : D – 20 points

Quels sont les diagnostics cliniques?

A. insuffisance cardiaque gauche isolée

B. OAP

C. choc cardiogénique

D. insuffisance cardiaque globale

E. insuffisance cardiaque droite isolée

Commentaires Q1

Association de signes d’ICG modérés et d’ICD

Pas de défaillance hémodynamique pour un choc

Pas de tableau brutal et sévère pour un OAP.

Enoncé 2/4

Vous réalisez l’ECG suivant

8

Question 2

Vous réalisez l’ECG suivant (5) quels sont les diagnostics ?

A. bloc de branche droit

B. bloc de branche gauche

C. déviation axiale droite

D. déviation axiale gauche

E. bloc tri fasciculaire

Réponse Q2 : B-D – 20 points

Vous réalisez l’ECG suivant (5) quels sont les diagnostics ?

A. bloc de branche droit

B. bloc de branche gauche

C. déviation axiale droite

D. déviation axiale gauche

E. bloc tri fasciculaire

Commentaires Q2

Rythme sinusal régulier

Axe gauche.

QRS élargis

QS V1V2

R exclusif V5V6

BBG complet et axe G

Enoncé 3/4

Question 3

Vous faites réaliser une échographie cardiaque en urgence :

quels sont vos diagnostics ?

A. cardiomyopathie dilatée

B. cardiomyopathie hypertrophique

C. hypokinésie du VG

D. hyperkinésie du VG

E. thrombus apical VG

Réponse Q3 : A-C– 20 points

Vous faites réaliser une échographie cardiaque en urgence :

quels sont vos diagnostics ?

A. cardiomyopathie dilatée

b. cardiomyopathie hypertrophique

C. hypokinésie du VG

D. hyperkinésie du VG

E. thrombus apical VG

Commentaires Q3

ETT

Coupe apicale 4 cavités

VG dilaté et globalement hypokinétique

VD normal

Pas de thrombus intra VG

Aspect de cardiopathie dilatée hypokinétique mono

ventriculaire gauche

Question 4

Les résultats officiels de cet examens sont : VG dilaté (DTDVG

>60 mm), hypertrophié (masse indexée >140 g/m²) avec une

fraction d'éjection à 35 %

Quelles sont les étiologies les plus probables ici ?

A. cardiopathie hypertensive

B. cardiopathie éthylique

C. cardiopathie ischémique

D. cardiopathie aux anthracyclines

E. cardiopathie amyloïde

Réponse Q4 : A-B-C-D – 20

points

Les résultats officiels de cet examens sont : VG dilaté (DTDVG

>60 mm), hypertrophié (masse indexée >140 g/m²) avec une

fraction d'éjection à 35 %

Quelles sont les étiologies les plus probables ici ?

A. cardiopathie hypertensive

B. cardiopathie éthylique

C. cardiopathie ischémique

D. cardiopathie aux anthracyclines

E. cardiopathie amyloïde

Commentaires Q4

1ère cause de cardiopathie dilatée: ischémique.

Loin derrière: dilatée idiopathique (génétique, familiale)

Puis: post HTA, anthracyclines…..

Amylose; hypertrophique puis tardivement dilatée, aspect épais

et scintillant du septum

Question 5

La patiente est hospitalisée et vous débutez un traitement

efficace.

Quel examen complémentaire à visée diagnostique est

indispensable?

A. IRM cardiaque

B. coronarographie

C. cathétérisme cardiaque avec mesure des pressions

D. echographie cardiaque à la Dobutamine

E. echographie cardiaque trans œsophagienne

Réponse Q5 : B – 20 points

La patiente est hospitalisée et vous débutez un traitement

efficace.

Quel examen complémentaire à visée diagnostique est

indispensable?

A. IRM cardiaque

B. coronarographie

C. cathétérisme cardiaque avec mesure des pressions

D. echographie cardiaque à la Dobutamine

E. echographie cardiaque trans œsophagienne

Commentaires Q5

Pour éliminer la cause la plus fréquente

Examen qui est donc le plus discriminant

D’autant qu’il y a des facteurs de risque cardiovasculaire

IRM utile surtout si la coronarographie est normale

Question 6

Un traitement classique de l’insuffisance cardiaque a été

démarré : quel doit il être initialement ?

A. diurétiques de l’anse

B. anti aldostérone

C. oxygénothérapie

D. dobutamine

E. dérivés nitrés

Réponse Q6 : A-C-E– 20 points

Un traitement classique de l’insuffisance cardiaque a été

démarré : quel doit il être initialement ?

A. diurétiques de l’anse

B. anti aldostérone

C. oxygénothérapie

D. dobutamine

E. dérivés nitrés

Commentaires Q6

Tableau d’insuffisance cardiaque globale

Hémodynamique normale: pas de support inotrope

Pas de remplissage mais DN IV si PAS reste >100-110 mmHg

Oxygénothérapie systématique

Diurétiques de l’anse, IV: action rapide et courte, dose à adapter

à la diurèse

Aldactone si persistance d’une dyspnée stade >2 en chronique…

Enoncé 4/4

Une coronarographie est réalisée : la coronaire droite est

normale. Voici la vidéo du réseau gauche :

Question 7

Quel est votre diagnostic ?

A. coronarographie normale

B. lésion mono tronculaire

C. lésions bi tronculaires

D. sténose du tronc commun coronaire gauche

E. lésions tri tronculaires

Réponse Q7 : A – 20 points

Quel est votre diagnostic ?

A. coronarographie normale

B. lésion mono tronculaire

C. lésions bi tronculaires

D. sténose du tronc commun coronaire gauche

E. lésions tri tronculaires

Commentaires Q7

Réseau gauche:

Tronc commun se divisant en IVA et CX

Coronarographie normale: CMD à coronaires saines

Question 8

La coronarographie est donc normale… alors qu’elle a reçu une

bonne hydratation pour préserver sa fonction rénale, elle

présente une aggravation des symptômes, avec râles crépitants

bilatéraux jusqu’à mi-champs, PA a 8/6, SAO2 a 88%,

marbrures des genoux. Quels diagnostics retenir ?

A. œdème aigu pulmonaire

B. choc anaphylactique

C. choc cardiogénique

D. insuffisance cardiaque globale

E. S D R A

Réponse Q8 : A-C – 20 points

La coronarographie est donc normale… Au décours, elle

présente une aggravation des symptômes, avec râles crépitants

bilatéraux jusqu’à mi-champs, PA a 8/6, SAO2 a 88%,

marbrures des genoux. Quels diagnostics retenir ?

A. œdème aigu pulmonaire

B. choc anaphylactique

C. choc cardiogénique

D. insuffisance cardiaque globale

E. S D R A

Commentaires Q8

Injection d’iode et choc: penser à cardiogénique car remplissage

sur insuffisance cardiaque gauche puis à anaphylactique si

lésions associées (urticaire, sibilants…) .

Question 9

Quels traitements se discutent alors ?

A. remplissage par macro molécules

B. dobutamine IV

C. dopamine d’emblée

D. adrénaline seule

E. noradrénaline seule

Réponse Q9 : B-D – 20 points

Quels traitements se discutent alors ?

A. remplissage

B. dobutamine

C. Dopamine d’emblée

D. Adrénaline seule

E. Noradrénaline seule

Commentaires Q9

Choc cardiogénique: pas de remplissage même prudent

Eviter le remplissage si crépitants

Inotrope positif: dobu puis si insuffisant: ajouter vaso

constricteur: dobu + dopa, ou + noradré, ou adré seule

Question 10

Que discuter immédiatement en cas d’échec de ce traitement

inotrope ?

A. assistance extra corporelle

B. bétabloquants cardiosélectifs

C. transplantation cardiaque

d. diurétiques thiazidiques

E. digoxine

Réponse Q10 : A-C – 20 points

Que discuter immédiatement en cas d’échec de ce traitement

inotrope ?

A. assistance extra corporelle

B. bétabloquants cardiosélectifs

C. transplantation cardiaque

D. diurétiques thiazidiques

E. digoxine

Commentaires Q10

Choc cardiogénique + patient jeune: greffe cardiaque en

urgence ?

En attendant: assistance cardiaque externe (type CEC) ou

interne (type ventriculaire)

Contre indication absolue aux BB, et autres hypotenseurs sauf

diurétiques de l’anse

Question 11

Elle est finalement stabilisée et est par la suite suivie

régulièrement en cardiologie avec une dyspnée chronique stade

2-3 de la NYHA sous traitement médicamenteux maximal.

Quelles sont les classes médicamenteuses devant figurer sur

son ordonnance ?

A. antagonistes des récepteurs à l’angiotensine 2

B. inhibiteurs de l’enzyme de conversion

C. anti aldostérone

D. diurétiques de l’anse

E. bétabloquants

Réponse Q11 : B-D-E – 20 points

Elle est finalement stabilisée et est par la suite suivie

régulièrement en cardiologie avec une dyspnée chronique stade

2-3 de la NYHA sous traitement médicamenteux maximal.

Quelles sont les classes médicamenteuses devant figurer sur

son ordonnance ?

A. antagonistes des récepteurs à l’angiotensine 2

B. inhibiteurs de l’enzyme de conversion

C. anti aldostérone

D. diurétiques de l’anse

E. bétabloquants

Commentaires Q11

Cardiopathie systolique avec insuffisance cardiaque chronique

stade >2

1- IEC +BB+ diurétiques de l’anse.

Contrôle (1 mois) et majoration du traitement si échec)

2-AA2 seulement si intolérance aux IEC

Question 12

Que peut on lui proposer en cas de persistance d’un stade 2

sous ce traitement, en cas de rythme sinusal à 80 /mn ?

A. ajout d’un ARA2

B. ajout d’un diurétique thiazidique

C. ajout d’un anti aldostérone

D. ajout d’Ivabradine

E. ajout de Digoxine

Réponse Q12 : C – 20 points

Que peut on lui proposer en cas de persistance d’un stade 2

sous ce traitement, en cas de rythme sinusal à 80 /mn ?

A. ajout d’un ARA2

B. ajout d’un diurétique thiazidique

C. ajout d’un anti aldostérone

D. ajout d’Ivabradine

E. ajout de Digoxine

Commentaires Q12

Si échec de ce traitement: ajout d’anti aldostérone

Peuvent être prescrits d’emblée seulement si SCA ST+ avec

FEVG <40 et ou OAP initial.

Ivabradine si échec de ce nouveau traitement

Question 13

Une resynchronisation cardiaque est envisagée : quelles en sont

les conditions idéales?

A. bloc de branche droit

B. bloc de branche gauche

C. fibrillation atriale

D. rythme sinusal

E. fevg <40%

Réponse Q13 : B-D – 20 points

Une resynchronisation cardiaque est envisagée : quelles en sont

les conditions idéales?

A. bloc de branche droit

B. bloc de branche gauche

C. fibrillation atriale

D. rythme sinusal

E. FEVG <40%

Commentaires Q13

Conditions pour une resynchronisation:

1-Echec du traitement médicamenteux maximal, FEVG <35 %

2-BBG

3-Sinusal

Question 14

Que lui associer systématiquement ?

A. digoxine

B. défibrillateur automatique implantable

C. régime sans sel strict

D. réadaptation à l’effort

E. anti vitamine K

Réponse Q14 : B-D – 20 points

Que lui associer systématiquement ?

A. digoxine

B. défibrillateur automatique implantable

C. régime sans sel strict

D. réadaptation à l’effort

E. anti vitamine K

Commentaires Q14

Indication systématique du DAI en prévention primaire si FEVG

<35 % : CRT D: cardiac resynchronisation therapy defibrillator

Régime peu sale, sans sel si poussée

Réadaptation cardiaque en externe à l’effort

Pas de Digoxine sauf si stade terminal, échec de tous les

traitements …

Question 15

Il s’agit donc d’une cardiopathie dilatée à coronaires saines qui

malgré le traitement médicamenteux maximal n’est pas

stabilisée : une greffe cardiaque est proposée puis finalement

réalisée après bilan complet

Quelles complications classiques faudra t’il dépister ?

A. diabète

B. infections opportunistes

C. tumeurs

D. athérome du greffon

E. endocardite du greffon

Réponse Q15 : A-B-C-D – 20

points

Il s’agit donc d’une cardiopathie dilatée à coronaires saines qui

malgré le traitement médicamenteux maximal n’est pas

stabilisée : une greffe cardiaque est proposée puis finalement

réalisée après bilan complet

Quelles complications classiques faudra t’il dépister ?

A. diabète

B. infections opportunistes

C. tumeurs

D. athérome du greffon

E. endocardite du greffon

Commentaires Q15

Complications post greffe: celles de la chirurgie (médiastinite..)

Rejet aigu ou chronique (athérome du greffon)

Celles du traitement I-supp et CTC .

Insuffisance cardiaque

2015

RP: cardiomégalie

OAP

Insuffisance cardiaque

Insuffisance cardiaque

diastolique

Insuffisance

cardiaque systolique

Causes de l’insuffisance

cardiaque• Toutes les maladies cardiaques peuvent y évoluer

• IC systolique: baisse du débit cardiaque (FEVG)

• Cardiopathie ischémique,

– Cardiopathie dilatée

– Etc…

• IC diastolique: trouble du remplissage cardiaque, FE Nle

– HTA

– CMH

– Etc…

BNP HAS 2013

PM de re synchronisation

+ DAI

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Greffe cardiaque

• Limitée par la pénurie de greffons

• Survie à 5 ans: 80 % avec traitement immunosuppressif

• Problème majeur: rejet

• Indications:

– FEVG <20%

– VO2 max<14 ml/kg/mn

– Si <65 ans

– Pas d’autre alternative

Contre indications à la greffe

cardiaque

Greffe cardiaque

LCZ696 : l'inhibition du récepteur de l'angiotensine + de la néprilysine (endopeptidase neutre)