cancers thyroÏdiens generalites histologie facteurs etiologiques cancers differencies cancers...

CANCERS CANCERS

THYROÏDIENSTHYROÏDIENS

• GENERALITES • HISTOLOGIE• FACTEURS ETIOLOGIQUES

• CANCERS DIFFERENCIES• CANCERS ANAPLASIQUES• CANCERS MEDULLAIRES

GENERALITESGENERALITES

1% de tous les cancers humains

4 cas / 100 000 habitants / an

plus fréquent si on compte les micro cancers occultes

0,5% des décès par cancer

HISTOLOGIEHISTOLOGIE

Cancer thyroïdien

épithélial non épithélial

cellules cellules C vésiculaires lymphome

sarcomemétastase

(…)cancer

médullairedifférenciation

+cancer

papillaire

+/-cancer

vésiculaire

-cancer

anaplasique

FACTEURS ETIOLOGIQUESFACTEURS ETIOLOGIQUESIODE

surcharge iodée K papillaire carence iodée K vésiculaire

RADIOTHERAPIE CERVICALE5% des enfants irradiés ont cancer ultérieur (USA)

aucune preuve après I131 pour Basedow

PATHOLOGIES THYROIDIENNESBasedow ou goître dystrophique cancers différenciés

Hashimoto lymphome

MUTATIONS GENETIQUEScancer médullaire : gène RET

CANCERS CANCERS DIFFERENCIESDIFFERENCIES

• Cancer papillaireCancer papillaire• Cancer vésiculaireCancer vésiculaire

HISTOLOGIEHISTOLOGIE

Cancer thyroïdien

épithélial non épithélial

cellules cellules C vésiculaires lymphome

sarcomemétastase

(…)cancer

médullairedifférenciation

+cancer

papillaire

+/-cancer

vésiculaire

-cancer

anaplasique

CARACTERISTIQUESCARACTERISTIQUES

sujet jeune ( < 20 ans)

contexte femme âgée

nodule dur +/- ganglion

cliniquenodule dur

+/- métastases

40%fréquence

parmi K thyr10 à 40%

multicentriquede proche en

prochehistologie

invasion / effraction capsulaire

embols vasculaires

ganglionpoumon / os

métastases poumon / os

cancer papillaire

cancer vésiculaire

PRONOSTICPRONOSTIC

adulte jeune AGE > 40 ans

< 2 cm TAILLE > 2 cm

papillaire HISTOLOGIE vésiculaire

bonneDIFFERENCIATIO

Nmauvaise

non ENVAHISSEMENT oui

non METASTASES oui

nonMULTICENTRICIT

Eoui

BON MAUVAIS

TRAITEMENTTRAITEMENTCHIRURGIE

thyroïdectomie totalecurage ganglionnaire systématique

IRATHERAPIEavant début de traitement substitutif

4 à 6 semaines après chirurgie100 mCi d’iode 131Pour K > 15 mm ?

détruit les reliquats + scintigraphie corps entier

HORMONOTHERAPIETraitement à vie

Substitutif + freinateur(K hormono dépendant)

cordesvocales

PTH

THYROÏDECTOMIE TOTALE

irathérapie 100 mCi scintigraphiecs° ORL + Ca/Ph

traitement freinateur (LT4)

sevrage 6 mois après

TSH / thyroglobulinescintigraphie 5 mCi

thyroglobuline

< 1 ng/ml 1 – 10 ng/ml > 10 ng/ml

surveillance/an scinti/2 à 5 ansttt substitutif ttt freinateur

-

+

pour K > 15 mm

CANCERS CANCERS ANAPLASIQUESANAPLASIQUES

HISTOLOGIEHISTOLOGIE

Cancer thyroïdien

épithélial non épithélial

cellules cellules C vésiculaires lymphome

sarcomemétastase

(…)cancer

médullairedifférenciation

+cancer

papillaire

+/-cancer

vésiculaire

-cancer

anaplasique

TERRAINTERRAIN

5 à 20% des cancers thyroïdiensfemme âgée + +

masse cervicale, dure, fixée, compressive, rapidenodule ou goître antérieur dans 30% des cas

envahissement loco régional + +

20 à 50% de stades métastatiques lors de Dg

HISTOLOGIEHISTOLOGIE

par dédifférenciation de K papillaire ou vésiculaire ?

pas de synthèse de thyroglobulinepas de captation d’iode

pas de récepteur à la TSH

diagnostic différentiel avec lymphome

TRAITEMENT TRAITEMENT ET PRONOSTIC  ET PRONOSTIC  

très mauvais pronostic à court terme

médiane = 2 à 6 mois / exceptionnellement > 1 an

radiothérapiechimiothérapie

+/- chirurgie secondaire

CANCERS MEDULLAIRESCANCERS MEDULLAIRES

HISTOLOGIEHISTOLOGIE

Cancer thyroïdien

épithélial non épithélial

cellules cellules C vésiculaires lymphome

sarcomemétastase

(…)cancer

médullairedifférenciation

+cancer

papillaire

+/-cancer

vésiculaire

-cancer

anaplasique

GENERALITESGENERALITES

8 à 10% des cancers thyroïdiens

forme sporadique (= isolée) : 70 à 80% des casforme familiale : 20 à 30% des cas

à partir des cellules C

fabrication de calcitonine (TCT)

CLINIQUECLINIQUE

Révélation

flushs, diarrhées (TCT)nodule

ganglion(s) ou métastase(s)

Evolution

métastases ganglionnaires précocesmétastases foie / poumon / os

BIOLOGIEBIOLOGIE

THYROCALCITONINE (TCT)< 10 pg/ml

cancer palpable taux élevésécrétion possible par d’autres tumeurs

TEST A LA PENTAGASTRINENle < 10 pg/ml

stimule la TCT d’origine thyroïdienne  

CI = ulcère / asthme / grossesse / HTA / insuffisance coronaire

ACEmoyen de découverte parfois

y penser + + +

FORMES FAMILIALES FORMES FAMILIALES (1)(1)

mutation du gêne RET

transmission autosomique dominante

activation permanente de récepteurs

cascade de réactions intra cellulaires

tumorigénèse

FORMES FAMILIALES FORMES FAMILIALES (2)(2)

NEM (néoplasie endocrinienne multiple)

cancer médullaire thyroïdien (100%)phéochromocytome (50%)hyperparathyroïdie (20%)

cancer médullaire thyroïdienphéochromocytomeaspect Marfanoïde

névromes muqueux

cancer médullaire thyroïdien familial

2a

2b

2c

aspect Marfanoïde névromes muqueux

NEM 2b

CONDUITE A TENIRCONDUITE A TENIR

devant tout CMT

rechercher phéochromocytome hyperparathyroïdie

rechercher mutation de RET

déclarer au GETC (registre national)

analyse familiale

PRONOSTICPRONOSTIC

SURVIE

80% à 5 ans60% à 10 ans

FACTEURS PEJORATIFS

sexe masculinâge > 45 ans

> 3 cmstade tumoral initial

TRAITEMENTTRAITEMENT

ELIMINER LE PHEOCHROMOCYTOME AVANT TOUTE CHIRURGIE

Thyroïdectomie totaleCurage ganglionnaire large

Pas d’iode 131 (pas de fixation)

Radiothérapie si reliquat tumoral post opératoireChimiothérapie si métastase(s)

SURVEILLANCESURVEILLANCE

TCT à 8 jourstest à la pentagastrine à 6 semaines

pentagastrine / an(pendant 10 ans)

(phéo ? hyperpara ?)

reliquat tumoral

TCT

< 50

marqueurs1 / 6 mois

50 / 150

> 150

écho cervicaleécho hépatique

radio pulmonairescintigraphie osseuse

immunoscintigraphieKT veineux étagé

- +

MIBG

Octréoscan(scintigraphie à l’octréotide)

Cancer médullaire de la thyroïde

Scanner

PARATHYROÏDESPARATHYROÏDES

• Généralités sur le métabolisme calcique • Causes des hypercalcémies• Hyperparathyroïdies• Hypoparathyroïdies

METABOLISME CALCIQUE METABOLISME CALCIQUE (1)(1)

Apports de Ca : absorption digestiverésorption osseuseréabsorption rénale

Pertes de Ca : urinairesfécales

Ca plasmatique = 1/1000 du Ca corporel

Lien à l’albumine / lien à des ions / libre ionisé = actif

METABOLISME CALCIQUE METABOLISME CALCIQUE (2)(2)

Sous dépendance de 3 hormones

calcitonine vitamine D3

cholécalciférol

vit. D3

25 OH vit. D3

1.25(OH)2 vit. D3

parathormone(PTH)

Ca Ca

peau

foie

rein +

METABOLISME CALCIQUE METABOLISME CALCIQUE (3)(3)

Parathormone (PTH)

protéine fabriquée par

les 4 parathyroïdes

CAUSES DES CAUSES DES HYPERCALCEMIESHYPERCALCEMIES

hémopathies et cancers métastatiques à l’os

hyperparathyroïdies

médicaments (vitamines A et D, diurétiques, théophylline, …)

sarcoïdose et autres granulomatoses

endocrinopathies (hyperthyroïdie, phéo, insuffisance surrénale)

immobilisation

maladie familiale

90 %

HYPERPARATHYROÏDIEHYPERPARATHYROÏDIES S (HPPT)(HPPT)

CLASSIFICATIONCLASSIFICATION

PRIMAIREPRIMAIREadénome(s) parathyroïdien(s)hyperplasie des parathyroïdes

SECONDAIRESECONDAIREà une hypocalcémie

à une insuffisance rénale

TERTIAIRETERTIAIREautonomisation d’une HPPT secondaire

cause la plus fréquente d’hypercalcémie

HYPERPARATHYROÏDIE HYPERPARATHYROÏDIE PRIMAIREPRIMAIRE

CLINIQUECLINIQUEASYMPTOMATIQUEdiagnostic biologique

SYNDROME HYPERCALCEMIQUE

signes générauxasthénieanorexie

amaigrissement

signes digestifsnausées

vomissementsconstipation

DL abdoulcère

signes neuro psycéphalées

Sd dépressiftroubles mnésiques

troubles de concentration

signes cardiovasculairesHTA

tachycardietroubles du rythme

signes rénauxSd polyuro-polydypsique

RISQUE EVOLUTIFRISQUE EVOLUTIF

colique néphrétique

insuffisance rénale

ostéoporose ostéite fibrokystique

BIOLOGIEBIOLOGIE

hypercalcémie > 2,6 mmol/l *

hypo ou normophosphorémie

hypercalciurie (= fuite urinaire de Ca)

hyper PTH inadaptée

dosage de calcémie ioniséecalcul de calcémie corrigée

*

NE PAS OUBLIER LA NEM

phéo ?

cancer médullaire thyroïdien ?

EXAMENS EXAMENS MORPHOLOGIQUESMORPHOLOGIQUES

Echographie cervicale

possible difficulté de visualisation critères de confusion (nodule thyroïdien + +)

Scintigraphie au MIBI

marquage au MIBI + technécium (Tc 99)localisation d’adénome ?

SURTOUT EN PRE OPERATOIRE

Mibi-Technétium Mibi-Technétium en soustractionen soustraction

TRAITEMENTTRAITEMENT

Traitement de l’hypercalcémie

hyperhydratation +/- diurèse forcéecalcitonine

biphosphonatescorticoïdes

possible réa avec épuration extra rénale

Traitement chirurgical

âge < 50 ansselon taux de calcémie et de calciurie

selon ostéodensitomètrieselon fonction rénale

localisation

HYPOPARATHYROÏDIES HYPOPARATHYROÏDIES

ETIOLOGIESETIOLOGIES

post intervention thyroïdienne ou parathyroïdienneprimitive (exceptionnelle)

fonctionnelle (carence en Mg)

résistance à l’action de la PTHorigine génétique

DIAGNOSTIC DIFFERENTIELDIAGNOSTIC DIFFERENTIELinsuffisance rénale

pathologie de la vitamine Dpancréatite aiguë

causes médicamenteusespseudo hypoparathyroïdies

CLINIQUECLINIQUEASYMPTOMATIQUEdiagnostic biologique

HYPER EXCITABILITE NEURO MUSCULAIREtétanie, crise convulsive *

possible laryngospasme mortel chez le nourrissoncrampes, paresthésies

signe de Chvosteksigne de Trousseau

possible insuffisance cardiaque

cataracte corticale

troubles trophiques

Ca < 1,25 mmol/l*

BIOLOGIEBIOLOGIE

hypocalcémie < 2,15 mmol/l *

hyperphosphorémie

hypocalciurie

PTH basse ou normale inadaptée

dosage de calcémie ioniséecalcul de calcémie corrigée

*

TRAITEMENTTRAITEMENT

PTH non encore disponible

Traitement supplétif

calcium (1 à 2 g/j)

dérivés 1 hydroxylés de la vitamine D(UNALFA°)

Dr VITTAZPoste 70 22

laurence.vittaz@ch-aulnay.fr