bulletin cotisation saison 201
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BULLETIN COTISATION SAISON 201. NOM : ……………………………………………………………………………..… PRENOM : …………………………………………………………………………. DATE DE NAISSANCE : …………………………………………………….. ADRESSE :………………………………………………………………………….. CODE POSTAL :………………….. VILLE :…………………................. TEL DOM : ………………………………………………………………………… - PowerPoint PPT Presentation
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BULLETIN COTISATION
SAISON 201....NOM : ……………………………………………………………………………..…PRENOM : ………………………………………………………………………….DATE DE NAISSANCE : ……………………………………………………..
ADRESSE :…………………………………………………………………………..CODE POSTAL :………………….. VILLE :………………….................
TEL DOM : …………………………………………………………………………TEL PORT : ………………………………………………………………………..
ADRESSE E-MAIL : …………………………………………………………….
FAMILLE :CONJOINT : NOM :……………………PRENOM : …………………. DATE DE NAISSANCE :……………………………..ENFANTS :
MODE DE REGLEMENTESPECES CHEQUE
PRENOM DATE NAISSANCE
TARIFS COTISATIONS TOTAL
Moins 12 ans
30 €
Plus 12 ans 50 €Adultes 85 €
TOTAL
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