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Urgences obstétricales

Brice Richez

SAR I, maternité

Cas clinique n°1

• Femme de 27 ans, enceinte de 27SA• Atcd: césarienne• HDM:

– MAP sévère échappant à la tocolyse– Douleur brutale à 3 H, pas de CU– Décision de transfert au CHU– SAMU: EVA = 10, ttt/ morphine

TA 8-7/4 malgré HEA/NaClFC>110 bpm

Ccl°: Sd méditérrannéen ???

• CHU: TA 8/7, FC = 120 bpm, EVA = 10Hb=6g/dlcésarienne en urgence pour rupture utérine

NB : 2 litres d’hémopéritoine

• Femme de 24 ans, enceinte de 33 SA

• Atcd: aucun, contexte social difficile, suivi SFAD

• HDM:– 19h: TA 19/10, céphalées, douleurs abdo = stress

– 22h: appel SAMU / éclampsie

– 22 h 30: arrivée SAMU, G=3, TA imprenable

– 23 h: déchoc, VVC, KTA… césarienne

– 00 h: mère et BB décédés

Cas clinique n°2

• Femme à 35 SA, déclenchement pour RPM

• Atcd aucun, G3P2

• HDM:– RCF micro oscillant durant toute la nuit

– APD

– 9 h; bradycardies profondes et répétées

– 9 h 10; BO pour césarienne en urgence, réinjection ds KT APD

– 9 h 30; AG pour insuffisance d’anesthésie péridurale

Cas clinique n°3

• Femme de 35 ans, G3P2, 39 SA, travail spontané

• Atcd: aucun• Pose APD à 5 cm de dilatation• 20 min après; RCF=60 bpm• Passage au BO en urgence• Hypertonie utérine suite à la pose de

l’APD, mauvaise PEC, salbumol/dérivés nitrés

Cas clinique n°4

Et l’urgence ?

• URGENCES OBSTETRICALES• Toutes circonstances mettant en jeu le pronostic vital

et/ou fonctionnel de la mère et/ou du fœtus, à (très) court terme

• Urgence / fœtus• Urgence pour mère et donc fœtus

morbidité / mortalité

maternelle / foetale

Définitions (1)

• Concerne pathologies liées à la grossesse où toutes pathologies touchant la femme enceinte ?

• Définition OMS, La mort maternelle est :– "le décès d'une femme survenu au cours de la grossesse ou

dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu'en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu'elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite"

Définitions (2)

www.who.int.fr/

• Modes de présentation:– Pathologie causale– Degré d’urgence

– Mère / fœtus concernés

• Facettes de la prise en charge:– Ttt d’un HRP, d’une hémorragie…– Modalité de l’anesthésie en fonction du degré

d’urgence, en fonction de la mère, du fœtus…

Définitions (5)

• Mortalité maternelle• taux actuel estimé entre 9 et 13 pour 100 000 naissances vivantes (Données

OMS Europe disponibles pour 1999)

• Taux de 7,5/ 100 000 naissances en France; données 1999-2001

Définitions (6)

• Morbidité maternelle grave:– Hospitalisation en réanimation

– Séquelles

– Quelle définition ?

Définitions (7)

Définitions (8)

• Nombre de décès dans le premier mois de vie / 1000 naissances

• Mortalité péri-natale:– Le taux de mortalité périnatale était de 6,5

pour 1 000 en 1993, ce qui représente environ 4 800 décès par an.

• Non exhaustif

• Relativiser les notions d’urgences extrême (procidence du cordon: remontée du mobile fœtal par SF)

• Moduler les indications du type d’anesthésie (APD et urgence extrême?)

� Définition = cadre, 1 patient = 1 PEC

Définitions (9)

Epidémiologie

• Diminution de la mortalité maternelle et néo-natale constante ces 30 dernières années

• 778 000 naissances / an• Augmentation du taux de césarienne:

– 17% en moyenne en France– 22,5% en 2006 au CHU Bordeaux– 28% en urgence

• Augmentation de la prématurité

Le risque de mort maternelle est 3 fois plus élevé à35/39 ans qu’à 20 ans, 8 fois plus à 40/44 ans et 30 fois plus au delà de 45 ans.

Hémorragies 33%Complications HTA 17,4%MVTE 15,2%Embolie amniotique 11%

Epidémiologie

• La césarienne semble à l'origine de 35 % des morts maternelles

• Les décès relatifs à une anesthésie générale (rosaces grises) sont en constante diminution (de 50 à 4) et le caractère d'urgence est le facteur déterminant de ces accidents (rosaces blanches)

• Cependant, risque relatif à

l'anesthésie générale a augmenté

de 2,3 avant 1985 à 16,7 après 1985

Epidémiologie

Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK, Gibbs CP. Anesthesia-relateddeaths during obstetric delivery in United States. 1979-1990.Anesthesiology 1997 ; 86 : 277-84.

En fait; AG=risque X1,7

• Complications anesthésiques surviennent le plus souvent dans le cadre de l’urgence

Epidémiologie

• Liée à l’AG en tant que technique anesthésique à plus haut risque (SdMendelson, intubation difficile/impossible)

• Liée à une « fragilité des patientes »– Anémie

– Pertes sanguines plus importantes…

Risque lié à l’AG

• Urgence d’origine foetale≈SFA• Mauvaise adaptation à la vie extra-utérine,

encéphalopathie anoxique et ischémique

• Prématurité est source importante de lésions neurologiques: association prématurité et ARCF

• D’ou une mortalité et surtout une morbiditéneurologique importante

Epidémiologie (5)

• 4-10% des IMOC sont dus àl’accouchement et à une SFA

• IMOC:– 69%, facteurs anténataux– 4%, SFA– 25%,combinaison des 2

• Dans la majorité des cas de morts ou de séquelles à type d’encéphalopathie néonatales, on retrouve une PEC non optimale

Epidémiologie (8)

• Urgences:– Hémorragies– Pré éclampsie– Embolie pulmonaire– Embolie amniotique– Souffrance fœtale aigue– Complications anesthésiques– …– GEU

Etiologies (1)

Hémorragies– 1ere cause de mortalité maternelle en France– Évitabilité 75% des cas– 50% AVB / 50% césarienne

• Hémorragie de la délivrance:– perte > à 500ml de sang par VB ou > 1l pour la

césarienne dans les 24h post-partum

– Arrive le plus souvent en post-partum par une hémorragie extériorisée par voie basse, plus ou moins abondante

HPP

• Physiologie:– Ligature vivante de Pinard = contraction

utérine– Vasoconstriction reflexe

– Hémostase

HPP

HPP

• Hémorragie de la délivrance (HDD):

Incidence approximative des hémorragies du post-partumSelon leur gravité au Royaume-Uni.Estimation pour 1000 naisances

Définition

Morbidité

Critères de gravité

Life threateninghemorrhages

Décès

• Volume de perte sanguine important mais la cinétique également

• Mais attention à:– Saignements non extériorisés en intra-

utérin

– Hémopéritoine

– Saignement à bas bruit

TOLERANCE MATERNELLE

HPP

HPPHD maternelle

conservée

Signes de mauvaise tolérance: tachycardie +++

hypoTA

Choc hypovolémique

SDMV: choc, CIVD, IRA…

FDR d’HPP

• Age• Origine éthnique• Statut marital• Niveau social• Education

• Absence de suivi• Grossesse

multiple• PE• Cicatrice utérine• Atcd HPP

Mais 2/3 des HPP demeurent imprévisibles

• Atonie utérine dans la grande majoritédes cas:– Grossesses multiples– Travail long / rapide– Multiparité

• Placenta praevia/accreta/percreta• Lésions filière génitale• HRP• Troubles de l’hémostase…

Causes d’HPP

• Placenta praevia:– Placenta anormalement bas inséré au niveau du

segment inférieur de l’utérus

– Le diagnostic, évoqué devant un saignement non douloureux, est confirmé par l'échographie

– Dépistage échographique

– FDR; césarienne, IVG

HPP

0,3% si pas de cicatrice

10% si 4 césariennes

• Hématome rétroplacentaire– Complique une PE en général

– Peut être spontané, rôle du tabac

– Métrorragies, souffrance fœtale, hypertonie utérine et douleur

– Suspecté devant hémoconcentration, élévation des D-dimères, tachycardie fœtale et notch au doppler utérin

– Anomalie hémostase

Etiologies (4)

• Rupture utérine– Atcd césarienne– Douleur (sous APD)– Utérus en sablier– Choc maternel hémorragique– SFA

• Hémorragies survenues pendant l’accouchement avec CIVD

HPP

Recommandations pour la pratique cliniqueHÉMORRAGIES DU POST-PARTUM IMMÉDIAT

Recommandations pour la pratique cliniqueHÉMORRAGIES DU POST-PARTUM IMMÉDIAT

• Savoir anticiper les situations à risque majeur:– Placenta accreta/percreta: 2 voies veineuses

et un KT artériel– Sang en réserve voir transfusion avant

hystérotomie

HPP: anticiper

• Conduite parfaitement standardisée

• Pas d ’improvisation, ne pas prendre de retard : ne pas méconnaitre, ne pas sous-estimer

• Evaluation de la gravité de l’hémorragie+++:– Intensité du saignement– Hémodynamique maternelle: tachycardie puis

hypotension

Hémorragie du post-partumHPP: diagnostic

• RU, filière génitale: – renforcer APD avec lidocaine 2% 10ml

– Rachi si possible– sinon AG avec IOT en ISR

• Syntocinon +++• Acide tranexamique:

– 1-2 g puis 1 g/h

HPP: 1ere étape

• Prostaglandines:– Nalador 100 à 500 µg/h

• Si persistance après 30 minutes (anticiper transfert):– Embolisation– Chirurgie

HPP: 2e 3e étape

• Priorité : restaurer une volémie et oxygénation correcte++++– Expansion volémique par cristalloïdes puis

colloïdes

– Puis transfusion

– Oxygénothérapie, réchauffer

• Monitorage: FC, TA, sat, T°, diurèse, pertes sanguines

HPP: restaurer HD

• Risque d’ischémie myocardique:– Signes ECG, écho avec altération FEVG,

élévation troponine– Corrélé à HD; FC>115, TA<88/50, pas aux

PG

• Risque d’insuffisance rénale

• Ne pas retirer le KT APD tant que la situation n’est pas stable et l’hémostase normalisée

• Syndrome de défibrination• Fg<2g/l = HPP grave

• CGR X 3 puis 1 CGR pour 1 PFC (20 ml/kg)

• Transfusion de fibrinogène +++ (0,1 g/kg)

HPP: hémostase

• Objectifs:– Hb > 8g/dl

– Fg > 2g/l– Taux de facteur de coagulation (F V) > 30%

– Plq > 50000 / mm3

• Facteur VII activé : 60 µg/kg avec possibilité de renouveler

HPP: hémostase

Grossesse extra-utérine

• La grossesse extra-utérine est la nidation ectopique de l'oeuf en-dehors de la cavité utérine, le plus souvent au niveau tubaire, plus occasionnellement au niveau ovarien ou abdominal

• Rupture dans le péritoine:

– Tableau de la simple douleur abdojusqu’au choc hémorragique

– Attention à l’estomac plein si hémopéritoine

– Attention au pneumopéritoine si choc hypovolémique

Grossesse extra-utérine rompue

• GEU simple: geste coelioscopique« programmé »:– AG standard: hypnotique, morphinique,

curare

• GEU avec hémopéritoine en urgence– Bilan; NFS, coag, 2 déter-pheno, RAI– ± commande de sang– Ne pas attendre les résultats

Grossesse extra-utérine

• 2 Voies veineuses, remplissage• AG:

– induction séquence rapide– Penthotal ou etomidate/ célocurine– Entretien sevo/ propofol / sufentanil ou autre

morphinique / curare– Transfusion CGR/PFC/CPA

Grossesse extra-utérine

• Hypertension artérielle gravidique (HTAG) et préclampsie (PE):– Environ 10 à 15% des nullipares et 3 à 5% des multipares

vont développer une HTAG– Une PE va survenir chez 3 à 7% des nullipares et 1 à 3%

des multipares.• Eclampsie:

– Sa fréquence est comprise entre 27 et 56 / 100 000 naissances

– 30 % des cas dans le post-partum, et dans 50 % des cas avant la 37ème SA

• HRP:– Complique 3 à 5% des PE sévères

Pré éclampsie

Réanimation des formes graves de prééclampsie

Conférence d'experts SFAR- 2000

Physiologie

Pré éclampsie

• HTAG : TA> 140/90 mmHg, sans protéinurie, apparue après la 20e SA, sans atcd

• PE : HTAG + protéinurie >300 mg/j ou 2 croix, ou présence HTA et :– Oedèmes d’apparition récente– Uricémie > 350 µmol/l– ASAT > normale– Thrombopénie, < 150000 / mm3

– RCIU

Pré éclampsie

Pré éclampsie sévère

• HTA + protéinurie

• Défaillance multivisc érale / décès

Conséquences de la PE

MATERNELS• HTA maligne• Hellp Syndrome• CIVD +++• OAP• Eclampsie• Ins Rénale Aigue• Hémorragie de la

délivrance• HRP

FŒTAUX• RCIU• SF chronique• SF Aigue• MFIU• DC Néonatal• Séquelles

Conséquences de la PE

PE

Pré-éclampsie sévère et complications• Décès:

– hémorragie cérébrale dans six cas (37,5%)

– éclampsie et/ou CIVD dans sept cas (43,7%)

– défaillance multiviscérale dans trois cas (18,5%)

• PE: mise en condition, surveillance

– VVP

– Surveillance : TA, FC, sat O2, diurèse, poids + HU, mvts actifs, RCF X3 /j, écho

– Maturation pulmonaire foetale

PE

• Acte 1:– Evaluer le gravité: PE sévère, HELLP, éclampsie…– Instauré ttt antihypertenseur

• Acte 2:– Traitement = naissance– Césarienne: AG/rachi– AVB: APD ou pas

• Acte 3:– Suivi post partum (30% des complications)– Ttt antiHTA: loxen, trandate, eupressyl, ARA II– Secteur

PE

TTT antihypertenseur

TTT antihypertenseur

• Maitriser TA• Si trop haute

• Si trop basse SFA

Ttt antihypertenseur

Critères arrêt grossesse

• Définition biologique: hémolyse intravasculaire, cytolyse hépatique et thrombopénie)– Classe 1: <50000 plaquettes

– Classe 2: entre 50 et 100000 plaquettes– Classe 3: > 100000 plaquettes

HELLP syndrome

HELLP syndrome: complications

• Pas de ttt conservateur: accouchement• AVB possible si conditions favorables, en

général pas d’APD• Césarienne: rachi ou AG en fonction du

taux de plaquettes/critères d’intubation

HELLP

• Crises convulsives ou troubles de la conscience

• Signes prédictifs présents dans 85% ; céphalées, troubles visuels, douleurs épigastriques, ROT vifs

• 30% en post-partum

Eclampsie

• Encéphalopathie postérieure réversible

Eclampsie

Eclampsie: complications

Eclampsie

Antagoniste: gluconate de Ca

• Risque d’ID, œdème VAS• Privilégier ALR, si possible:

– Attention thrombopénie– APD limite 80000

– Rachi limite 50000

• Si AG, ISR:– Morphinique contre poussée HTA sur

intubation– Pento ou étomidate

– Célocurine (si pas hyperkaliémie)

Anesthésie et PE

• 30 % des complications• Poursuite ttt antihypertenseur, MgSO4• Attention au remplissage, diurétique

PE et post-partum

• Embolie pulmonaire d’origine fibrino-cruorique– 1/1000 à 1/2000 grossesse

– Diagnostic difficile pendant la grossesse

– Score probabilité clinique (West), imagerie

– Traitement: HBPM, AVK en post-partum

Embolie pulmonaire

• Embolie amniotique– 1/8000 à 120000 naisances

• Respiratoires : dyspnée – cyanose - désaturation

• Neurologiques : perte de connaissance – convulsions

• Cardio-vasculaire : collapsus – arrêt cardiaque

• Souffrance foetale aiguë : bradycardie

• Obstétricaux : hypercinésie, hémorragie

Embolie liquide amniotique

• Défaillance multiviscérale:– Cardiovasculaire avec HTAP +++– Pulmonaire– Neurologique– CIVD

• Réanimation: manœuvres non spécifiques

Embolie liquide amniotique

• IOT avec ISR (étomidate/célocurine) ou sans si ACR

• Extraction fœtale le plus rapidement: survie du fœtus et amélioration de la réanimation maternelle

• Ventilation - oxygénation

Embolie liquide amniotique

• Traitée défaillance cardio-vasculaire:– Remplissage– Catécholamines

– ECMO

• Traitée CIVD et HPP:– Remplissage et transfusion

Embolie liquide amniotique

• Souffrance fœtale aigue– SFA=hypoxie≠ARCF:« perturbation grave de l’oxygénation fœtale

survenant au cours de l’accouchement »– Définition biologique et non clinique

SFA

RCF sensibilité de 90% mais spécificité de 40%

• 4 grandes causes pdt travail chez un fœtus sans problème:– HRP

– hypoTA maternelle– Rupture utérine

– Compression cordon ombilical

SFA: causes

• Accouchements dystociques, disproportion foeto-maternelle

• Décollement placentaire (HRP), placenta praevia hémorragique, hémorragie foeto-maternelle

• Circulaires, nœuds, procidence du cordon

• Toxémie gravidique, éclampsie• Infection…

SFA: causes

• pH > 7,25; contrôle 30 min si persistance des ARCF

• 7,20< pH < 7,25; contrôle à 30 min et extraction fœtale si idem et ARCF

• pH < 7,20; extraction rapide

SFA

APD– APD a des effets maternels et fœtaux

positifs

– Cependant dans certaines circonstances, il peut apparaître des effets délétères: complications ou accidents anesthésiques

L’anesthésie comme cause de SFA: débat

Effet d’une ALR sur le débit sanguin utéro-placenta ire

Augmentation du flux sanguin utérin

Diminution du flux sanguin utérin

Analgésie du travailDiminution de l’activitésympathiqueDiminution de l’hyperventilation maternelle

Hypotension

Injection IV d’AL ± adrénalineRésorption systémique des AL

L’anesthésie comme cause de SFA: débat

• Passage transplacentaire: exemple de l’extension d’une APD pour césarienne– Concentration: dose, voie, site, l° protéique…– Diffusion passive suivant la loi de Fick

Q/t = K.A.(Cm-Cf)/D

Q/t= qtt de mdt transféré par unité de temps

K=constante de diffusionA=surface villositaire (à terme=11m2)Cm=concentration maternelle du mdtCf=concentration fœtale du mdtD=épaisseur de la membrane

L’anesthésie comme cause de SFA: débat

• Fraction ionisée du mdt :

– Equation Henderson-HasselbalchpKa = pH + log (cation/base)

pH fœtus < pH maternel, forme ionisé coté fœtal > cotématernel

Si acidose fœtale, trapping des bases faibles (AL)

L’anesthésie comme cause de SFA: débat

– Rachianesthésie:• Morphinique et bradycardie foetale

• Hyptotension

• Ephedrine/néosynéphrine et pH fœtal

– APD et tonus utérin• Diminution du taux de catécholamine circulante

L’anesthésie comme cause de SFA: débat

• Au total, pas d’effet pouvant contre-indiquer l’ALR pour césarienne même en urgence

• Par contre, sécurité d’utilisation:– Respecter les doses– Surveillance– Monitorage

• La rachi complète existe (APD/rachi)

L’anesthésie comme cause de SFA: débat

• DLG

• Oxygénothérapie

• Maintient TA maternelle: éphédrine

• Arrêt syntocinon

• Tocolyse si hypertonie

• Refoulement tête du fœtus si procidence

SFA

• TTT hypotension maternelle et hypertonie utérine

SFA

A: pas CU pas éphédrine

B: CU pas éphédrine

C: pas CU éphédrine

D: CU éphédrine

• Rapide• AVB:

– Normale– Instrumentale: renforcer APD

• Césarienne: cf chapitre spécifique

SFA: extraction fœtale

• Allo le bloc ???

• On vous amène une césarienne en urgence ???

• Risques: ID/impossible, inhalation

Césarienne urgente

• L’urgence est une situation à risque en elle-même, en dehors de la pathologie causale:– Stress (patiente, personnel)– Risque d’ID (PE, urgence: conférence d’expert ID 2006)– Désaturation rapide–

• Réponse adaptée fondée sur une bonne connaissance des mécanismes physiopathologiques générant ces urgences et sur une pratique régulière de l'anesthésie chez la femme enceinte

SAVOIR OU L’ON VA.

• Choix de la technique d’anesthésie en fonction du délai, de la pathologie

• Traitement de la pathologie causale

GAIN DE TEMPS ??

• Etude de Dyer en 2003– Césarienne chez des PE sévère avec ARCF

– Randomisation entre AG et rachi

– Pas de différence significative en terme de délai d’extraction (9,7 min vs 11,1 min)

– Pas de différence néonatale

Appliquer les

recommandations, mais:

-atcd intubation impossible??

-……

Dyer RA, Els I, Farbas J, Torr GJ, Schoeman LK, James MF. Prospective, randomized trial comparing general with spinal anesthesia for cesarean delivery in preeclamptic patients with a nonreassuring fetal heart trace. Anesthesiology2003;99:561–9.

Césarienne urgente

Anticipation:• Dépistage des patientes à risque:

– ID– Diathèse hémorragique– Atcd: PE…– Absence de suivi– OBESITE

– Césarienne antérieure– Déclenchement du travail– Grossesse gémellaire, siège– Placenta praevia

Cs anesthésie obligatoire au 8e mois

Césarienne urgente

Anticipation

• Stratégie de PEC:– APD début de travail:

• ID / grossesse gémellaire• Pathologie CV…• Risque important de césarienne…

• APD: analgésie mais évite également le recours à l’AG la plupart du temps

Césarienne urgente

Anticipation:

• Dépistage des situations à risque avant la survenue de l’urgence extrême:– Stagnation de la dilatation

– ARCF

Césarienne urgente

Césarienne urgente

• Raniplex effervescent +++

• Toujours et le plus rapidement possible

• Mise en décubitus latéral gauche 20°pour limiter la compression aorto-cave

• Monitorage « standard »

Césarienne urgente

• VVP fonctionnelle

• Matériel pour rachi ou AG disponible

• Matériel pour intubation difficile prêt àl’emploi

• Vérification du RCF:– Ne pas perdre de temps si bradycardie

sévère

– Ne pas se précipiter si le fœtus a récupérer

– Ne pas césariser si fœtus mort?

Césarienne

Voies d'abord périphériques : 18 ou 16 GRemplissage : NaCl 0,9%Anti-H2: ranitidine effervescent 300 mg

Monitorage ; déplacement utérin gauchePréoxygénation : 100 % O2 pendant 3 à 5 minutes ; pression

cricoïdienne (manœuvre de Sellick)Induction intraveineuseThiopental (4-5 mg · kg -1) ou kétamine (1 mg · kg -1) ou étomidate (0,2-0,3 mg · kg -1)

Succinylcholine (1 mg · kg -1) ou rocuronium (0,6-1,2 mg · kg -1) si la succinylcholine est contre-indiquée

Intubation orotrachéale avec une sonde à ballonnet de 6 ou 7 mm02 100% jusqu’au clampage du cordon dans un circuit fermé avec

un agent volatil halogénéMorphiniques: après clampage du cordon

AG

• Diminution de la CRF: pas de réserve en O2

• Durée d’apnée sans désaturationdiminuée: permet une tentative d’intubation

AG

• HRP• Procidence• Hémorragies• …

AG

Algorythme ID

Exemple d’algorythmepour ID

• Contre-indications habituelles

• Taux de plaquettes > 75000/mm3, mais attention à la cinétique (chute rapide dans le HELLP Sd par exemple)

ALR

• la présence d'un cathéter de péridurale permet d'obtenir dans un délai moyen de 4,5 minutes une anesthésie suffisante (niveau T4) dans la majorité des cas après injection en 2 minutes de 23 mL de lidocaïne adrénalinée à 1/200 000e, la totalité de la population testée est anesthésiée dans un délai de 12,5 minutes

• 7,5 minutes dans 2/3 des cas

• 10 minutes dans 90%

• 12,5 minutes dans tous les cas ‘possibles)

APD

Gaiser RR, Cheek TG, Adams HK, Gutsche BB. Epidural lidocaine for cesareandelivery of the distressed fetus. Int J Obstet Anesth 1998 ; 7 : 27-31

Price ML, Reynolds F, Morgan BM. Extending epidural blockade for emergency caesarean section. Evaluation of 2% lignocaine with adrenaline. Int J ObstetAnesth 1991;1:13–8.

• Pour césarienne en urgence:– Lidocaïne 2% adrénalinée: 15 à 20 ml

– Adjuvants ?

– Morphine 3 mg pour analgésie post-opératoire

• Objectif: niveau sensitif T4

APD

• A priori rapide:– Durée de ponction très courte si pas de difficulté– Délai d’installation court en théorie, 5 min– Niveau d’anesthésie prévisible

– Bupivacaine hyperbare 0,5% (8-12mg)– ± Sufentanil 3 µg– ± Morphine 0,1 mg

– Niveau sensitif T4

– Lutter contre l’hypotension +++: néosynéphrine/éphédrine (RL 500ml + éphédrine 60mg + néosynéphrine 100 µg: débitadapté pour maintenir TA)

Rachianesthésie

• Toujours ALR quand c’est possible:• Rachi: placenta praevia post,

(antérieur?)…

• APD: césarienne en cours de travail…

APD rachi

• Pas de spécificité particulière à l’obstétrique dans la prise en charge anesthésique

• Pratique basée sur la connaissance des spécificités de la femme enceinte (diminution des doses…), et celle des recommandations

• Relation anesthésiste/obstétricien: rôle central

• Extraction rapide≠césarienne

• Rachi/AG/renforcer APD• Forceps: lidocaine 2%

10ml

Césarienne

Extraction instrumentale

• Non spécifique:– Remplissage: cristalloïdes/colloïdes– Albumine vs HEA (pas d’AMM)???– O2, Intubation/ventilation

– Transfusion: CGR, PFC, fibrinogène+++

– Amines pressives

• ACR: le MCE sera inefficace du fait de la limitation du retour veineux par l’utérus gravide (DLG/refoulement de l’utérus/césarienne urgentissime)

Réanimation

• Fréquentes (HPP=5% accouchements)• L’urgence avec menace vitale maternelle est

rare

• « Jamais prévisible »

• Classer l’urgence, établir la stratégie de prise en charge (standardisée)

• Balance bénéfice/risque

Conclusion