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Direction régionale du Service médical PACA-C - Octobre 2016
PLAN
La Biologie en France
Environnement
Les Dépenses de Biologie
Convention
Codage de la Biologie
NABM comment un acte de biologie devient-il remboursable ?
Règles de prise en charge
Direction régionale du Service médical PACA-C - Octobre 2016
Laboratoires privés (environ 4000 - source CNAMTS)
Laboratoires exploités par un organisme mutualiste ou desécurité sociale
Laboratoires d’état, département, commune oud’un établissement public laboratoires des établissements publics laboratoires des établissements de transfusion sanguine
Laboratoires des centres de lutte contre le cancer
Laboratoires relevant du ministère de la Défense
Direction régionale du Service médical PACA-C - Octobre 2016
La biologie médicale en France Quelques chiffres
Les différentes catégories de laboratoires
Catégories de Laboratoires d’analyses médicales
Nombre répertorié en 2010
Laboratoires privés (libéraux) 3 920
Laboratoires hospitaliers publics 903
EFS (transfusion sanguine) 216
Centres anticancéreux 20
Établissements hospitaliers / Instruction des armées 9
Total LABM 5 078
Environ 500 en Allemagne
Direction régionale du Service médical PACA-C - Octobre 2016
La biologie médicale en France
Nombre de sites de laboratoires privés
1995 2000 2005 2009 2010 20113 745 3 800 3 633 3 611 3 614 3 625
Direction régionale du Service médical PACA-C - Octobre 2016
10 700 Biologistes (75 % pharmaciens + 25 % médecins)
16,5 biologistes / 100 000 habitants
15 % des laboratoires concentrent 42 % du total des honoraires
46 200 personnes employées
Activité pour un laboratoire :
dessert en moyenne 14 400 habitants
Biologie privée assure 70 % de la biologie médicale française
La biologie médicale en France
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Ville
Établissements de santé
Laboratoires privés laboratoires ville laboratoires établissements santé privés
Laboratoires publics laboratoires établissements santé publics
La biologie médicale en France
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ANSM
Liste de diffusion de l'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) du vendredi 31 août 2012
Messages d'alerte
31/08/2012 - [DIV] - Réactifs Creatinine PAP FS et Creatinine FS - DiaSys - Information de sécuritéLa société DiaSys a informé les utilisateurs des réactifs Creatinine PAP FS et Creatinine FS de la mise en œuvre d'une information de sécurité. Les utilisateurs concernés, en France, ont reçu le courrier ci-joint (31/08/2012) (78 ko).Cette information s'adresse aux directeurs d'établissements de santé, biologistes médicaux et correspondants locaux de réactovigilance pour diffusion aux services concernés.
Direction régionale du Service médical PACA-C - Octobre 2016
Environnement
National
Haute Autorité de Santé (HAS)
Direction régionale du Service médical PACA-C - Octobre 2016
Environnement
HASHaute Autorité de Santé
Rôle :• Evaluation produits, actes, prestations de santé• Bonne pratique• Evaluation pratique professionnelle• Commission de la transparence• Commission d’évaluation des produits et prestations
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Référentiels HAS :
Recommandations, fiche de bon usage des technologies de santé, … Diagnostic et suivi d’une dysthyroïdie
Apolipoprotéines
Marqueurs pancréatiques
Diagnostic précoce de la dengue
Maladie coeliaque
HASHaute Autorité de Santé
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1.Test de détection du virus HPV en suivi post-thérapeutique pour des lésions précancéreusesÉtude en cours - 11/10/2010
2. Stratégie d’utilisation des marqueurs du métabolisme du fer dans l’exploration des anémies par carence martiales et des anémies inflammatoires Étude en cours - 11/10/2010
3. Mise en évidence de l’immunoprotection antitétanique en contexte d’urgence - évaluation des tests rapides immunochromatographiquesÉtude en cours - 11/10/2010
4. Diagnostic biologique de l’infection à chlamydia trachomatis Étude en cours - 11/10/2010
5. Tests diagnostiques de la leptospirose Étude en cours - 11/10/2010
6. Diagnostic biologique des anomalies de l’hémostase Étude en cours - 11/10/2010
7. Marqueurs cardiaques dans la maladie coronarienne et l’insuffisance cardiaque en médecine ambulatoire - Rapport d'évaluation Étude d'évaluation des technologies de santé - 21/9/2010
8. Test génotypique de résistance aux inhibiteurs de l'intégrase Isentress- Rapport d'évaluation
9. Actualisation de la nomenclature des actes de biologie médicale Etude en cours - 16/4/2010
HASÉvaluations en cours
Sécurité sociale
Les risques à couvrir
Branche « Assurance maladie »
Maladie (AT / MP), maternité, invalidité, décès
Branche « Vieillesse »
Vieillesse, veuvage
Branche « Prestations familiales »
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Sécurité sociale
Le poids des différentes branches
18,8 %Branche « Famille »
31,4 %Branche « Vieillesse »
3,6 %Branche « Accidents du travail »
47,9 %Branche « Assurance maladie »
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Direction régionale du Service médical PACA-C - Octobre 2016
Les différents régimes
83
7 5 50
20
40
60
80
100
Régime généralRégime agricoleRSIRégimes spéciaux
Assurance maladie
« RSI » = Régime Social des Indépendants« Régimes spéciaux » = SNCF - RATP - MARINS ...
Assurance maladie
Les régimes
Régime général des travailleurs salariés (CNAMTS)
Régimes particuliers (dépendent du régime général pour certains risques)− Régimes particuliers des salariés : fonctionnaires de l’état ou des collectivités
territoriales, EDF, GDF, Alsace Lorraine…
− Régimes particuliers des non salariés : invalides de guerre, veuves etorphelins de guerre, praticiens et auxiliaires conventionnés, étudiants…
Régimes spéciaux (indépendants du régime général)− MSA (exploitants et salariés agricoles)
− RSI (travailleurs indépendants, non salariés, non agricoles)
− Autres : mines, militaires, marins, SNCF, RATP, Banque de France,parlementaires…
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Environnement
National
- Assurance Maladie :- caisse nationale CNAMTS- UNCAM union nationale de caisses nationalesd’assurance maladie
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Environnement
Régional Local
- ETAT - ARS Agence Régionale de Santé
- Assurance Maladie :- CPAM caisse primaire d’assurance maladie- Service Médical de l’assurance maladie
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Nationale CNAMTSCaisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés
Régionale CARSATCaisse d’assurance retraite et santé (16)
Locale CPAM Caisse primaire d ’assurance maladie (101)
Assurance maladie
Les organismes de gestion (régime général)
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C.N.A.M.T.S.Directeur Nicolas
Revel
CARSATDirecteur
Vincent Verlhac(Région PACAC)
C.P.A.M.Directeur F.Bertucelli
(B.d.R.)
Établissement public
Financement et gestion équilibrée assurance maladie accidents travail et maladies professionnelles
Négociation des conventions avec professionnels de santéGestion du réseau
Gestion des retraitesActions sanitaires et socialesActions de prévention
Service social
Tarification des Risques d accidents du travail et maladies professionnellesOptimisation de l ’offre soins dans le secteur hospitalier
Affiliation et immatriculation des assurés
Service prestations
Actions de prévention
Lien hiérarchique
Assurance maladie
Branche Maladie
Mars 2010
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Niveau national : Dirigé par le directeur de la CNAMTS - Conseiller médical -
oriente son action - définit ses missions - adopte son budget - apprécie ses résultats
Conseil, refonte nomenclature, négociations conventionnelles, législation
Un service national unique et indépendant des CARSAT et CPAM
Niveau régional : 17 Directions Régionales du Service Médical
1 médecin conseil régional et 1 adjoint- Praticiens chargés de mission
Coordination - Transmission - Gestion personnel - Budget- Partenariat ars
Niveau local : 102 Echelons locaux du Service Médical
1 médecin conseil chef de service - Praticiens conseils
Avis médicaux pour attribution prestations - Réalisation d ’études et de contrôles - Vie conventionnelle - Conseils
Le Service Médical du RG
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2 200 médecins conseils
340 chirurgiens-dentistes conseils
150 pharmaciens
7 700 agents administratifs
Attribution prestations assurance maladie
Abus : Soins, tarification, arrêt de travail
Analyse d’activité des établissements de soins
Analyse d’activité des professionnels de santé
Veille à ce que soit assurée la qualité des soins,Contribue à l'évaluation du fonctionnement du système de soinsParticipe à la maîtrise médicalisée de l'évolution des dépenses de santé.
MISSIONS : L 315-1 du CSS
Le Service Médical du RG
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Contrôles en Biologie Application de la NABM
Contrôle de bonne exécution
Respect des recommandations
Études individuelles de prescripteurs
Études collectives
Outils Le codage
Actions du Service Médical sensibilisation
sanctions
propositions aux décideurs
Le Service Médical du RG
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Les Dépenses de Biologie du Régime Général del’Assurance Maladie
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Montants et évolution
4.7 milliards d’euros 2012 au niveau national (+2,1%)
Régime général 2015 remboursés 3,0 milliards (-0,3%)
Les dépenses de biologie de l’Assurance Maladie
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Biologie dans les dépenses de prescriptions
médicaments = 60 %
biologie = 8,1 %
dispositifs médicaux = 8,6 %
auxiliaires médicaux = 14,7 %
autres prescriptions = 7,7 %
- Les dépenses de biologie de l’Assurance Maladie -
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Évolution des dépenses de biologie en montant remboursable de 2000 à 2012
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Évolution des volumes d’actes de biologie de 2000 à 2011
7,9% 8,0%
4,1%5,0%
3,2%
5,3%5,9%
4,9%4,1%
5,4%4,4%
0,0%1,0%2,0%3,0%4,0%5,0%6,0%7,0%8,0%9,0%
10,0%
2000/2001 2002/2003 2004/2005 2006/2007 2008/2009 2010/2011
Evolution du nombre d'actes de biologie médicale (actes codés, actes de dispositions générales exclus)
Champ : régime général hors SLM hors DROM
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Évolution de 2007 à 2011 de la répartition actes de biologie / actes de DG du coût moyen d’un dossier de biologie*
40,93 40,42 39,42 37,80 36,27 34,88
2,50 3,64 4,91 5,33
1,491,74
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
35,00
40,00
45,00
2007 2008 2009 2010 2011 1ersemestre
2012* En montant remboursable (€)
Un dossier = la biologie réalisée pour un patient un jour donné, quel que soit le nombre de prélèvements et de LBM (calcul à partir des codes 9005)
Forfait 9105 B 4 à B 5
Création forfait 9005 B 3
Forfait 9005 B 3 à B 7
Forfait 9005B 7 à B 12
Forfait 9005B 12 à B 13
Prix = 40,21 €
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Biolam : les 20 premiers actes en montants remboursables (hors actes DG)
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Les prescripteurs de biologie (en ville)
généralistes = 62 % des B
gynécologues = 12 %
anesthésistes et chirurgiens = 10 %
Les dépenses de biologie de l’Assurance Maladie
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La Convention Nationale des Directeurs de Laboratoires Privés
d’Analyses Médicales
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Régit les rapports entre les Caisses et les Directeurs de laboratoires privés d'analyses de biologie médicale,
Signée le 26 juillet 1994 pour 5 ans.
Signataires3 Caisses Nationales et 3 syndicats nationaux représentatifs :- le syndicat des biologistes (SDB) ;- le syndicat national des médecins biologistes (SNMB) ;- le syndicat des laboratoires de biologie clinique (SLBC).
Tacitement reconduite.
Avenants.
La Convention Nationale des Biologistes
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Préambule : Garantir une biologie médicale de qualité Garantir une prise en charge satisfaisante des prestations, Maintenir la forme libérale de l’exercice de la biologie médicale, Respecter le libre choix du biologiste par le malade Respecter la liberté médicale de prescription, Favoriser un meilleur équilibre dans la distribution des soins, Affirmer la place du biologiste au sein de l’équipe de soins et dans
la politique de prévention.
Permettre l’amélioration des pratiques et la promotion de la qualité
La convention des biologistesObjectifs
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L’application des tarifs
Facturation des lettres-clés (B, KB, TB, etc.) selon la valeur fixée par la convention.
Pas de dépassement, sauf exigence particulière du malade• convenances personnelles • sans justification médicale ou technique.
Par exemple :- prélèvement à domicile sur horaires précis, - intervention d’un préleveur particulier ;- remise d’un troisième compte-rendu ou plus…
Dépassement doit rester exceptionnel Mention « DE ».
La convention des biologistes
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Assurés et ayants droit ont le libre choix entre tous lesdirecteurs de laboratoire d'analyses de biologie médicalelégalement autorisés à exercer en France.
Caisses ne font aucune discrimination entre les Directeurs delaboratoire placés sous le régime de la présente Convention.
Si l'assuré fait appel, sans motif justifié, à laboratoire horsagglomération les Caisses ne participent pas aux dépensessupplémentaires qui peuvent résulter de ce choix.
Libre choix
La convention des biologistes
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Feuille d’honoraires d’actes de biologie médicale
• Conforme à un modèle national
• Intégralité des honoraires demandés (prélèvements et analyses), y compris les suppléments et les actes HN et NR
• Cotation en B uniquement les actes inscrits à la NABM
• Actes HN ou non prescrits et demandés par le patient notés en €.
• Inscription du numéro de code NABM de l'acte
• Acquit par signature manuscrite
La convention des biologistes
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Cas particulier des établissements de santé privés(cliniques)
Les honoraires sont inscrits sur un documentregroupant l'ensemble des actes effectués pour unmalade au cours de son hospitalisation.
Feuille d’honoraires d’actes de biologie médicale
La convention des biologistes
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Respect des dispositions et cotations de la NABM y compris en cas de transmission d'examens.
Transmission de prélèvements et fractionnement des examens ne sauraient entraîner un coût supplémentaire pour l’AM qui pourrait résulter de la non-application des règles de la NABM
Les imprimés nécessaires aux demandes d'entente préalable sont établis dans les conditions prévues par la NABM
Respect NABM
La convention des biologistes
Direction régionale du Service médical PACA-C - Octobre 2016
Le Service médical donne préalablement à l’exécution d’un acte, un avis sur sa prise en charge.
Formulaire rempli par le prescripteur et le directeur du laboratoire
Transmis par l’assuré au médecin conseil
Absence de réponse dans les 15 jours équivaut à un accord
Possibilité d’urgence
Entente préalable
La convention des biologistes
Direction régionale du Service médical PACA-C - Octobre 2016
Ne pas fournir aux médecins prescripteurs, ni aux ES delistes de prescriptions préétablies.
Ne pas utiliser tout moyen direct ou indirect de publicité.
Refuser tout procédé incitant à la consommation d'actes debiologie,
Respecter les dispositions législatives et réglementaires quirégissent l'exercice de sa profession
Ne pas percevoir des honoraires pour les consultations qu'ilspeuvent donner, ni pour la réalisation des analyses debiologie éventuellement prescrites par eux mêmes.
Le Directeur de laboratoire s'engage à :La convention des biologistes
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CONTROLES ou ENQUETES DE SP
Le Praticien Conseil s'abstient de donner aux malades uneappréciation sur les analyses prescrites et les actes exécutés.
Le Directeur de laboratoire s'engage :- à répondre aux demandes d'information écrites des PC- à communiquer les comptes-rendus d'examen, dans le respect
du SM
SUIVI Acbus, CSP et CBP
Le directeur du laboratoire doit tenir à disposition du PCl’ensemble des éléments relatifs à ses engagements
Relations avec le service médical
La convention des biologistes
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Papier ou électronique
Modalités de facturation possibles
La convention des biologistes
Paiement des honoraires
Direct
ou
Dispense d’avance de frais :- Assurés exonérés du ticket modérateur, - Hospitalisation privée, …
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Tarifs conventionnels des directeurs de laboratoire NON médecins et des techniciens de laboratoire
Départements métropolitains
B 0,27 € KB 1,92 € PB 2,52 € TB 2,52 €
Majoration pour prélèvements effectués * : - la nuit - le dimanche ou jour férié (1)
22,87 € 16,77 €
Indemnité de déplacement * : - Paris, Lyon, Marseille - agglomérations de 100 000 habitants et plus - autres
4,73 € 3,66 € 3,35 €
Indemnité kilométrique * : - plaine Abattement kilométrique : 6 km aller, 6 km retour. - montagne Abattement kilométrique : 3 km aller, 3 km retour. - à pied ou à ski
0,38 € 0,53 € 3,05 €
(1) Cette majoration s'applique uniquement en cas d'urgence, justifiée par l'état du malade. Les actes doivent se déroulés au domicile du malade, la nuit ou le dimanche et les jours fériés. Cette majoration s'applique en supplément des honoraires. Elle prend effet à partir du samedi midi. Les actes de nuit doivent s'effectuer entre 20h00 et 8h00, mais ils ne donnent lieu à un supplément que si l'appel au biologiste a été réalisé entre 19h00 et 7h00. * Ne s’applique actuellement qu’aux directeurs de laboratoires non médecins. Mis à jour au 30.09.2007
Valeur des lettres clésLa convention des biologistes
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Tarifs conventionnels des directeurs de laboratoire Médecins et ANATOMO-cyto-pathologistes (K, P, Frais de déplacement et majorations) Mis à jour au 31.10.2015
Départements métropolitains
K 1,92 € KMB 2,52 €
Majoration de dimanche et de jour férié (1) 19,06 € Majoration de nuit sauf pédiatres 25,15 € Indemnité de déplacement ID (2) : - agglomérations de Paris, Lyon, Marseille - autres agglomérations ou communes non agglomérées
5,34 € 3,81 €
Indemnité kilométrique IK : - plaine - montagne et haute montagne - à pied ou à ski
0,61 € 0,91 € 4,57 €
(1) La majoration de dimanche s'applique à partir du samedi midi pour la visite à domicile justifiée. (2) Les agglomérations correspondent à celles définies par l'INSEE dans son dernier recensement.
La convention des médecinsValeur des lettres clés
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Assurance Maladie :Caisses participent au financement d'un régime d’AMcomplémentaire.
Assurance vieillesse :Caisses participent au financement du régime d'AssuranceVieillesse supplémentaire.
Fiscalité :Caisses communiquent, chaque année, aux Directeurs delaboratoire le montant global des honoraires qu'ellesdéclarent à l'Administration Fiscale.
Les dispositions sociales et fiscales
La convention des biologistes
Direction régionale du Service médical PACA-C - Octobre 2016
Financée par Caisses nationalesVersement dotation annuelle au fond d’assuranceformation BIOFORMA.
Programme établi annuellement par la CCPN.
Les directeurs de laboratoire s’engagent à suivre 6 journéesde formation par période de 3 ans.
Tous les ans, une circulaire de la CNAMTS présente ledispositif et fournit la liste des formations proposées.
Formation continueLa convention des biologistes
Direction régionale du Service médical PACA-C - Octobre 2016
Engagements collectifs et individuels dans une logique departicipation à l’optimisation des dépenses et à l’efficience desactes de biologie,
Accords de bon usage des soins, Contrats de bonne pratique, Contrats de santé publique.
Objectifs : Améliorer les pratiques, Affirmer le rôle du biologiste dans la chaîne de soins Renforcer le dialogue avec les autres professions, en
particulier avec le médecin prescripteur.
Contrats ConventionnelsLa convention des biologistes
Direction régionale du Service médical PACA-C - Octobre 2016
Collectif et obligatoire
Contribuer à un dépistage précoce de l'insuffisance rénale
Calculer la clairance de la créatinine lors de la prescription du dosage de créatininémie.
L'indiquer sur les comptes rendus.
Sensibiliser les médecins en cas de résultats anormaux.
L’accord de bon usage des soins
La convention des biologistes
Direction régionale du Service médical PACA-C - Octobre 2016
Facultatif et signé individuellement
Valoriser les expériences d'amélioration de la démarche qualité
Participer à un programme pédagogique destiné à améliorer leur démarche d'assurance qualité,
S'engager dans une démarche d'évaluation interne et externe,
S'appuyer sur le respect des dispositions du GBEA
Chaque laboratoire signataire reçoit un forfait annuel de 400 euros.
Le contrat de bonne pratique
La convention des biologistes
Direction régionale du Service médical PACA-C - Octobre 2016
Facultatif et signé individuellement
Surveillance biologique des patients sous AVK.
Obtenir les informations indispensables à la bonnesurveillance des patients (nom du médicament et indicationdu traitement et/ou zone thérapeutique et sa cible) ;
Résultats en INR ; Réaliser une démarche de prévention en informant les
patients sur les interactions médicamenteuses, les dangersde l'automédication, l'importance du suivi biologique régulieret les conduites alimentaires.
Rémunération forfaitaire annuelle de 15 € par patient ayantbénéficié d'au moins 6 INR dans l'année.
Le contrat de santé publiqueLa convention des biologistes
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Suspension temporaire :Durée minimale de 7 jours consécutifs
1. Participation au financement des cotisations sociales2. Conventionnement avec ou sans sursis
(si 2 supérieure à 3 mois, alors 1)
Déconventionnement pour la durée de la convention.(Cas exceptionnels)
Sanctions s'appliquent à l'ensemble des Directeurs dulaboratoire concerné, y compris les éventuels remplaçants
Non-respect des règles conventionnellesLa convention des biologistes
Direction régionale du Service médical PACA-C - Octobre 2016
Commission conventionnelle paritaire nationale : CCPN Commission conventionnelle paritaire régionale : CCPR
12 membres titulaires : 6 représentants des caisses des 3 régimes d’AM signataires de la
convention (= section sociale), 6 représentants des directeurs de laboratoires, désignés par les
syndicats nationaux signataires (= section professionnelle).
12 suppléants.
Conseillers techniques peuvent assister chacune des sections, dans la limite de 3 par section.
Instances conventionnelles
La convention des biologistes
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Commission paritaire nationale
Assure et conduit l’application des dispositions conventionnelles ;
Élabore les dispositifs d’optimisation des dépenses et assure leursuivi régional ;
Examine et valide les accords locaux de dispense d’avance desfrais présentés par les CCPR ;
Assure le suivi de la formation continue conventionnelle ;
Promeut l’organisation de la permanence des soins ;
Prend connaissance des difficultés locales d’application de laNABM et saisit le cas échéant la commission de nomenclature ;
Mène toute étude ou toute enquête relative à l’exercice de labiologie.
Instances conventionnellesLa convention des biologistes
Direction régionale du Service médical PACA-C - Octobre 2016
Commission paritaire régionale
Assure et conduit l’application des dispositions conventionnelles ;
Suit les mécanismes d’optimisation des dépenses ;
Coordonne et assure le suivi de la dispense d’avance des frais ;
Étudie l’organisation de la permanence des soins ;
Prend connaissance des arrêtés de nomenclature ;
Mène toutes étude ou enquête relative à l’exercice de la biologie.
Instances conventionnellesLa convention des biologistes
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Le codage de la biologieCadre juridique
Loi du 04/01/1993 - Article L.161-29 = texte fondateur
Décret 06/05/1995 - Article R.161-29
Ordonnance 24/04/1996 - Modification L.161-29
Avis CNIL du 19/12/1995 sur le codage de la biologie
Arrêté du 05/02/1997 codage biologie obligatoire
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= Opération qui fait correspondre à une entité (individu, acte, pathologie...) un code permettant de l'identifier ou de la définir avec un maximum de précision.
Règles de base
Exhaustivité :
Bijectivité : 1 acte de biologie = 1code à 4 chiffres1 code = 1 acte de biologie
Codage tarifant : 1 acte = 1 code = 1 tarif
Le codage de la biologieDéfinition
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Permettre le remboursement des actes de biologie (codage tarifant)
Connaître ce qui est remboursé
Créer des bases de données permettant des exploitations statistiques
Fournir des données permettant l’évolution de la NABM
Favoriser et simplifier les contrôles
Améliorer la cotation des actes par les professionnels
Application et suivi des conventions avec les PS
Le codage de la biologiePourquoi ?
Direction régionale du Service médical PACA-C - Octobre 2016
Fichier informatisé (Excel)
Comprend les actes de biologie inscrits à la NABM(= remboursables)
A chaque code correspond des caractéristiques
Réglementation de santé publique actes réservés ou autorisés
Réglementation de sécurité sociale remboursement à 100% entente préalable RMO
Le codage de la biologieTable nationale de biologie
Direction régionale du Service médical PACA-C - Octobre 2016
Tous les biologistes qui établissent des feuilles de soins(FSE ou papier) d ’actes de biologie remboursables parl’assurance maladie doivent indiquer le numéro de code
LAM privés (en ville ou pour hospitalisation privée) LAM intégrés dans un centre de santé ou un établissement
de transfusion sanguine Services de biologie des hôpitaux publics pour la facturation
externeSont exclus Pharmaciens d’officine
Et facultatif Médecins d’anatomo-cyto-pathologistes qui facturent en P
Le codage de la biologieChamp d’application
Direction régionale du Service médical PACA-C - Octobre 2016
Biolam www.ameli.fr
Rubrique : Connaître l’Assurance Maladie –Publications
Tableaux thématiques commentés
Requêtes sur bases de données AM
Informations nominatives
Requêtes ciblées
Le codage de la biologieExploitation
Direction régionale du Service médical PACA-C - Octobre 2016
NABM
La Nomenclature des Actes de Biologie Médicale(NABM)
Direction régionale du Service médical PACA-C - Octobre 2016
Définition et fondement juridique de la NABM
Fondement légal :article L.162-1-7 du Code de la Sécurité Sociale
liste des actes et prestations
Texte réglementaire qui constitue un catalogue desactes et prestations de biologie médicale rembourséspar l’assurance maladie
Téléchargement de la NABM sur www.ameli.fr
La NABM
Direction régionale du Service médical PACA-C - Octobre 2016
La prise en charge de tout acte ou prestation est subordonnée àleur inscription sur une liste arrêtée par les ministres chargés dela santé, de la sécurité sociale et de l’agriculture.
Cela concerne les actes réalisés par un professionnel de santé : dans le cadre de son activité libérale, dans le cadre d’un exercice salarié en centre de santé, dans
un service médico-social, ou dans un établissement de santé.
L’inscription sur la liste peut être subordonnée au respectd’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patientainsi qu’à des conditions particulières de prescription,d’utilisation ou de réalisation de l’acte.
Art. L. 162-1-7du CSS
La NABM
Direction régionale du Service médical PACA-C - Octobre 2016
Une liste arborescente et codifiée
Un cahier des chargesindications médicales - exigences techniques -règles de non cumul et de plafonnement, ...
Un tarif
Évolutive
Mise à jour par arrêtés ministériels
Un document complexe
La NABM
Direction régionale du Service médical PACA-C - Octobre 2016
Elaboration de la NABM
L’UNCAM a un rôle moteur (article L.162-1-7 du CSS)dans l’inscription
la radiation la modification d’inscription la hiérarchisation des actes
Une procédure complexe doit cependant être respectée(article R.162-52 du CSS) informations préalables recueils d’avis approbation ministérielle
La NABM
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l’UNCAM est le décideur
Préalablement : l’UNCAM informe de son intention : le ministère l’UNPS (Union Nationale des Professions de Santé) les organismes représentatifs des établissements de santé les organismes représentatifs des professions de santé
l’UNCAM sollicite l’avis: de la Commission de Hiérarchisation des Actes de la HAS (Haute Autorité de Santé) de l’UNOCAM (organismes complémentaires)
Les avis doivent être rendus dans les six mois
Elaboration de la NABM (suite)
La NABM
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L’Avis de la HAS n’est pas nécessaire quand la décision neconcerne que la hiérarchisation (le tarif)
La décision de l’UNCAM est transmise au ministère qui approuve publication au JO qui refuse dans les 45 jours (pas de réponse = accord)
Procédure d’urgence (santé publique) : le ministère peutprocéder d’office à l’inscription ou à la radiation d’unacte
Elaboration de la NABM (suite)
La NABM
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Évaluation des actes et prestations
évaluation périodique du service attendu des actes
avis sur les décisions proposées en vue del’élaboration ou de la modification de la NABM
La HAS et la NABM
La NABM
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Service attendu
intérêt diagnostique ou thérapeutique, sécurité,efficacité, risques, place dans la stratégie de priseen charge des pathologies
intérêt de santé publiqueimpact sur la santé de la population
sur le système de soins sur la politique de santé publique
La HAS et la NABM (suite)
La NABM
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Les avis de la HAS précisent notamment :
l’appréciation du service médical attendu
les indications retenues
l’estimation des populations concernées
les modalités de mise en oeuvre de l’acte
La HAS et la NABM (suite)
La NABM
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La Commission de hiérarchisationdes actes et prestations de biologie médicale
Composition UNCAM – (6 voix) Syndicats de biologistes – (6 voix) un président – (1 voix)
+ membres sans voix délibérative(ministères, HAS, biologistes hospitaliers)
+ experts éventuels
Rôle : avis sur la hiérarchisation des actes (valeurs, tarifs, …)
13 voix
Avenant n°1 à la convention nationale des directeurs de laboratoire du 28/02/2006.
La NABM
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Première Partie : les dispositions générales 10 articles
Article 1er :La NABM s’impose aux prescripteurs et aux directeurs delaboratoires
Article 2 : Codage Article 3 : Notation sur la feuille de soins Article 4 , 4 bis & 4 ter :
Cotation minimaleForfaits de sécurité pour traitement d’un échantillon :- sanguin,- en vue d’examens bactério, myco et parasito
Structure de la NABM
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- Forfait de sécurité pour le traitement d’un échantillon sanguin : acte 9105 B5.
- Forfait de sécurité pour le traitement d’un échantillon en vue d’examens bactériologiques, mycologiques et parasitologiques : acte 9106 B5.
- Forfait de prise en charge pré analytique du patient : acte 9005 B16.
Structure de la NABM
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Première Partie : les dispositions générales
(Suite)
Article 5 : entente préalable
Articles 6 & 6 bis : suppléments
Article 7 : cotation des prélèvements
Articles 9 & 10 : frais de déplacement
Structure de la NABM
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Chapitre 1er : Actes d’anatomie et de cytologie pathologiques
Chapitre 2 : Actes de cytogénétique
Chapitre 3 : Procréation médicalement assistée (PMA)
Chapitre 4 : Spermiologie
Chapitre 5 : Hématologie
Chapitre 6 : Microbiologie
Chapitre 7 : Immunologie
Chapitre 8 : Virologie
Deuxième Partie : les Chapitres
Structure de la NABM
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Chapitre 10 : Hormonologie
Chapitre 11 : Enzymologie
Chapitre 12 : Protéines, marqueurs tumoraux, vitamines
Chapitre 13 : Biochimie
Chapitre 14 : Médicaments et toxiques
Chapitre 16 : Tests d’amplification génique et d’hybridation moléculaire (diagnostic prénatal exclu)
Chapitre 17 : Diagnostic prénatal
Chapitre 18 : Diagnostic biologique des maladies héréditaires
Chapitre 19 : Microbiologie médicale par pathologie
Liste des chapitres de la NABM (Suite)
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Nomenclature des actes de biologie médicale
www.AMELI.fr
Professionnels de santé Directeur de laboratoire d’analyses de biologie
médicale
Actes hors nomenclature
Élaboration de la liste des actes de biologie remboursables par l’assurance maladie
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Examens de laboratoires
Prescription
LABM conventionné (article L.162-14 CSS)
Actes inscrits à la N.A.B.M (article R.162-18 CSS)
Feuille d’honoraires d’actes de biologie médicale conforme à un modèle nationalAvec inscription des codes des actes
Règles de prise en charge
Conditions générales
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Prélèvements
Personnels
Compétence
Inscrits à la N.A.B.M ou N.G.A.P
Facturés sur feuille de soins
Règles de prise en charge
Conditions générales
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Règles de prise en charge des actes de biologie par l’assurance maladie
Le prélèvement
* lettre clé K,KMB, KB,PB, TB, AMI
* coefficient - NABM- NGAP
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Frais de déplacement et indemnités kilométriques• Prescription explicite
Nuit – jours fériés• Urgence• Précisée par la prescription médicale
Majorations
Règles de prise en charge
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Qui ? Sage femme examens strictement nécessaires à l’exercice
de leur profession
Chirurgien dentiste soins en rapport avec l’art dentaire
Médecin tous les examens de biologie
Réglementation prescripteur
Règles de prise en charge
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Convention nationale des médecins Prescription rédigée avec toute la précision souhaitable Ordonnance distincte pour les examens de laboratoire Non-préimprimée
Code de déontologieLibre de ses prescriptions limiter ses prescriptions et ses actes à cequi est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins.
Code de Sécurité SocialeLes médecins sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions,d’observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation envigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, lasécurité, et l’efficacité des soins.
Réglementation prescripteur
Règles de prise en charge
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La NABM
Art 1« La nomenclature s’impose aux prescripteurs en ce quiconcerne le respect des indications médicales quiconditionnent la prise en charge de certains actes… »
NR
EP
Réglementation prescripteur
Règles de prise en charge
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Règles de prise en charge
Hormone de croissance (hGH, somatotropine)
Prise en charge de l’examen 7423 limitée audiagnostic de l’acromégalie ou épreuve destimulation pour mettre en évidence uneinsuffisance hypophysaire (retards staturaux del’enfant) ou une insuffisance de réceptivité.
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Règles de prise en charge
Dosage de la 25-(OH)-vitamine D (D2 + D3)
La prise en charge de cet acte est limitée aux situations suivantes : suspicion de rachitisme, suspicion d’ostéomalacie, suivi ambulatoire de l’adulte transplanté rénal au-delà de 3 mois après
transplantation, avant et après chirurgie bariatrique, évaluation et prise en charge des personnes âgées sujettes aux chutes
répétées, Respect des résumés des caractéristiques du produit (RCP) des
médicaments préconisant la réalisation de l’acte 1139.
En dehors de ces situations, il est inutile de doser la vitamine D (acte1139) et notamment lors de l’instauration ou du suivi d’unesupplémentation par la vitamine D.
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Règles de prise en charge des actes de biologie par l’assurance maladie
Lettre clé B = 0,27 €
Exemple :Glycémie : code 0552…B5 soit 0.27 € x 5 =1.35 €
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Assurance maternité
Règles de prise en charge des actes de biologie par l’assurance maladie
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Les laboratoires d’autres pays de l’union européenne
Règles de prise en charge des actes de biologie par l’assurance maladie
Les frais d’analyses effectuées sur le territoire d’un autreétat membre de l’union européenne sont remboursés :
dans les mêmes conditions que s’ils avaient été réalisés en France
actes hors nomenclature sans prise en charge
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Taux de remboursement
Médicaments 65 % 35 %
HIV Hép C 100 % 0 %
Hospitalisé 80 % 20 %
Prélèvement médecin 70 % 30 %
Taux de remboursement Ticket modérateur
Actes en B 60% 40 %
60 %Prélèvement non médecin 40 %
Règles de prise en charge
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La participation d’un euro
* participation forfaitaire par acte de biologie
* 4/jour et maximum 50 euros par an
* actes de prélèvement exclus
Règles de prise en charge des actes de biologie par l’assurance maladie
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La prise en charge dans les établissements de santé
1) Établissements relevant de la tarification à l’activité (T2A)
Prise en charge dans les établissementsde santé
* principes
* les établissements
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La prise en charge dans les établissements de santé
2 ) Établissements ex DGF
* hospitalisations totales ou partiellesinclus GHS
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La prise en charge dans les établissements de santé
3 ) Établissements privés ex OQN
* hospitalisations totales ou partiellesfacturable en sus
Protocole pluriannuel signé le 10 octobre 2013 définitun % annuel d’évolution des dépenses de biologiemédicale = 0,25% pendant 3 ans pour :• accorder à la profession des biologistes médicaux une visibilité
à moyen terme sur les évolutions de leur environnement économique, pour consolider les investissements nécessaires au maintien de la qualité
• favoriser un juste recours à la réalisation des actes de biologie médicale en évitant la prescription et l’exécution d’actes inutiles et redondants et en adaptant leurs tarifs selon les évolutions techniques
Pour atteindre cet objectif d’évolution, combinaison :• de mesures tarifaires• et de mesures de maîtrise médicalisée
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Actualités conventionnellesProtocole pluriannuel
Limiter la prescription et la prise en charge des actes non pertinents médicalement , ou redondants avec implication des prescripteurs mais aussi des biologistes
3 Mémos validés par la HAS :• Dosage de la vitamine D• Exploration et surveillance biologique thyroïdienne• Groupes sanguins et RAI
Disponibles sur Améli dans l’Espace « Médecins » et « Directeurs de laboratoire »
Actions d’accompagnement MG (visites DAM)
Envoyés avec la lettre aux biologistes – 1er numéro de septembre 2014
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Actualités conventionnellesProtocole pluriannuel : limitation des volumes
Mémo Exploration et surveillance biologique thyroïdienne(recto)
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Memos disponibles sur Améli dans les espaces « Médecins » et « Directeurs de laboratoire »
Actions d’accompagnement • Visites DAM auprès des généralistes• Envoi aux laboratoires de biologie médicale avec la lettre
aux biologistes – 1er numéro de septembre 2014
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Actualités conventionnellesProtocole pluriannuel : limitation des volumes
Lettre d’information aux biologistes n°1 de septembre 2014 (recto)
Disponible sur Ameli : www.ameli.fr/professionnels-de-sante/directeurs-de-laboratoires-d-analyses-medicales/vous-former-et-vous-informer/lettre-aux-biologistes-n-1-sept.-2014.php
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Actualité conventionnelle
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Représentativité syndicale
Travaux de la HAS
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*Evaluation des techniques d’amplification des acides nucléiques (TAAN) ciblant simultanément Chlamydia trachomatis (CT) et Neisseria gonorrhoeae (NG) Collège d’orientation et d’information : 19 février 2015Lien :http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-05/fdr_gonocoque_vd.pdf
*Détection du génome des virus Herpès Simplex (VHS) et Zona Varicelle (VZV) dans le liquide céphalorachidien par amplification génique en cas d’encéphalite, en vue de leur inscription à la Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM). Collège d’orientation et d’information : 19 février 2015Lien : http://www.has-
sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201502/fdr_hsv_vzv_coi_20150219_vd.pdf
*Modification de la Nomenclature des actes de biologie médicale pour les actes de recherche du Treponema pallidum (bactérie responsable de la syphilis)Lien : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-03/fdr_syphilis_vd.pdf
*Tests de détection de la production d’interféron gamma pour le diagnostic de l’infection tuberculeuseLien : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-03/fdr_igra_vd.pdfCollège d’orientation et d’information : 19 mars 2015
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