bibliographie 12 février 2013

BIBLIOGRAPHIE 12 février 2013

Point sur la curarisation résiduelle et risques de complications respiratoires

post-opératoires

Service du Dr Tabary Clémence LE TANNEUR

MODE D'ACTION DES CURARES

• Empêchent la fixation de l'Ach sur le R post-synaptique de la plaque motrice

• Bloquent la transmission neuromusculaire

OBJECTIFS DE LA CURARISATION

• Faciliter l'IOT

• Faciliter l'accès au site opératoire (chir abdominale++)

• Permettre la fermeture de paroi

• Faciliter l'adaptation ventilatoire

• Sismothérapie

MONITORAGE

• But : détecter une curarisation résiduelle

MONITORAGE

• Train de quatre (TOF)

• Série de quatre stimulations de 2Hz toutes les 15 sc : présence ou non d'une à quatre réponses

• Quantification visuelle/tactile : quatre réponses signifient un rapport T4/T1 > 25% (subjectif)

• Quantification instrumentale : rapport T4/T1 (objectif)

MONITORAGE

• T4/T1>0,9 : absence de curarisation résiduelle on peut réveiller le patient

• T4/T1<0,9 : CURARISATION RESIDUELLE indication à une décurarisation médicamenteuse

DECURARISATION MEDIACAMENTEUSE

Néostigmine

• Inhibition de l'acétylcholinestérase

• Augmentation de l'Ach dans la fente synaptique

• Déplace progressivement le curare du R de la jonction NM

EFFETS SECONDAIRESde la NEOSTIGMINE

Liés à la stimulation des R muscariniques, justifiant l'administration simultanée d'atropine :– Bradycardie, TDR, TDC– Hypersialorrhée– Augmentation du péristaltisme digestif– Majoration de la bronchoconstriction chez les

asthmatiques instables

INTRODUCTION

• La morbidité des curares est bien connue

• Conséquences de la curarisation résiduelle :– Altération reflexes de déglutition– Altération de la perméabilité des VAS– Altération de l'efficacité de la toux

complications respiratoires postopératoires

INTRODUCTION

• Curares de longue durée d'action (pancuronium) : abandonné dès la fin des années 90

• Les curares de durée d'action intermédiaire sont donc préférentiellement utilisés aujourd'hui

• Aucune étude portant sur un grand nombre de patients n'avait évalué leurs conséquences respiratoires postopératoires

OBJECTIF

• Démontrer si l'utilisation de curares de durée intermédiaire augmente l'incidence des complications respiratoires postopératoires

DESIGN DE L’ETUDE

• Etude monocentrique (MGH à Boston)

• Entre mars 2006 et septembre 2010

• Cohorte

• Analyse prospective des BDI

• Grand nombre de patients

• Population représentative des patients de chirurgie générale

• Appariée

• Score de propension

METHODOLOGIE

• Critères d'inclusion :– Tout patient subissant une intervention

chirurgicale avec IOT

• Critères d'exclusion :– Curares de courte/longue durée d'action– Données incomplètes

METHODOLOGIE

• CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL : Démontrer si l'utilisation de curares de durée d'action intermédiaires augmentait l'incidence des complications respiratoires post-opératoires définies par :

– Désaturation inférieure à 90 et 80% dans les 20min après l'extubation

– Réintubation du patient dans les 7 jours post-opératoires

METHODOLOGIE

• CRITERES DE JUGEMENT SECONDAIRES :

– le monitorage de la curarisation et la décurarisation par néostigmine réduisent-ils l'incidence des complications respiratoires ?

FLOW CHART

ANALYSE STATISTIQUE

• Formation de deux groupes :– Groupe de patients ayant reçu des curares– Groupe de patients n’ayant pas reçu de

curares

• 18 579 patients par groupe

• Appariement par le score de propension des deux groupes en fonction d'une liste de covariables

• Régression multivariée

RESULTATS

• Parmi les 18 579 patients ayant reçu des curares :– 925 (0,5%) ont présenté une désaturatoin inférieure à

90%

– 212 (1,1%), une désaturation inférieure à 80%

– 151 (0,8%) ont été réintubés

RESULTATS SUR LE CJP

• Après régression logistique, l'analyse montre que l'utilisation de curares est associée à une augmentation des risques de :– désaturation inférieure à 90% de 36%

(OR=1,36, IC (1,23-1,51, p<0,01)– désaturation inférieure à 80% de 66%

(OR=1,66, IC (1,34-2,07), p<0,01)– réintubation de 40% (OR=1,40, IC (1,09-

1,80), p<0,01)

RESULTATS SUR LES CJS

DANS LE GROUPE CURARE• Le monitorage de la curarisation a été employé chez

50% des patients

• La néostigmine a été administrée chez 63,2%.

– Seuls 36,2% des patients ayant reçu de la néostigmine avaient un monitorage de la curarisation!

RESULTATS SUR LES CJS

• L'ADMINISTRATION DE NEOSTIGMINE :– Augmente le risque de désaturation <90% de

32%– Augmente le risque de réintubation de 76%

• LE MONITORAGE DE LA CURARISATION :– Augmente également l'incidence de ces deux

complications

CONCLUSION

• L'administration de curares de durée d'action intermédiaire est associé à une augmentation du risque de complications postopératoires sévères

• Les stratégies de prévention de la curarisation résiduelle doivent être ré-analysés

POINTS FORTS

• PUISSANCE de l'étude, grand nombre de patients

• CJP robustes car objectifs

• APPARIEMENT des 2 groupes (diminue les biais de confusion)

• Représentabilité (validité externe) de l'étude (seuls 32 dossiers sur 57 190 retirés de l'analyse car données manquantes

LIMITES DE L'ETUDE

• Etude non randomisée

• Appariement sur le score de propension de manière rétrospective

• Conclusions hâtives concernant les résultats des CJS sur la néostigmine

• Sur les 16 041 patients ayant reçu de la néo, seuls 11 737 avaient été curarisés (delta = 4 304)

COMMENTAIRES CJP

• Comme cela avait été démontré pour le pancuronium, cette étude confirme que les curares de durée d'action intermédiaire sont associés à une augmentation du risque de complications respiratoires.

COMMENTAIRES CJS

• La néostigmine est CI chez les patients n'ayant pas été curarisés, car risque de fatigue musculaire

• La dose de néo utilisée n'est pas mentionnée. Hors, il y a nécessité d'adapter les doses à la profondeur du bloc résiduel (risque de fatigue musculaire)

COMMENTAIRES CJS

• La néostigmine est inefficace pour décurariser les blocs profonds (5005 patients ont été décurarisés sans être monitorés, et non mention du degré du bloc lors de la décuraisation)

IMPLICATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE

• On ne peut pas conclure à l'inefficacité (voire dangerosité) de la néo compte tenu des pratiques aléatoires d'ans l'utilisation de cette dernière dans l'étude

• Nécessité de réévaluer nos pratiques (monitorage/décurarisation) avec des études prospectives de grand nombre.

FIN