atteintes hépatiques-au-cours-des-mici

Atteintes hépatiques au cours des MICI

Clément Briquez, interne

CHU Besançon

Atteintes hépatiques de pathogénie commune aux MICI

Complications hépatobiliaires directes

Complications hépatobiliaires indirectes

Atteintes hépatiques de pathogénie commune :

- Cholangite sclérosante primitive

- Hépatites auto immune

- Hépatite granulomateuse

Complications hépatiques directes des MICI :

- Thrombose porte

- Abcès Hépatiques

Complications indirectes :

- Stéatose

- Lithiases biliaires

- Iatrogénie

Définition :

- Maladie chronique cholestatique de cause inconnue

- Inflammation et fibrose des voies biliaires intra et extrahépatiques

- Atteinte hépatique la plus spécifique des MICI

Physiopathologie :

- Mécanisme auto-immun ?

- Prévalence HLA-B8 et HLA-DR3

- Inflammation + fibrose → obstruction vbih → cholestase → cirrhose biliaire secondaire

Cholangite sclérosante primitive :Définition et physiopathologie

Epidémiologie :

- Sujet jeune (< 40 ans), homme (2/3)*

- Maladie rare (8 à 14/100 000)

- Association à RCH :

. 5 à 10% des patients atteints de RCH

. Pas de relation de sévérité

. 50 à 75% des patients atteints de CSP ont une RCH**

- Association plus rare avec MC *Bamba K, Gastroenterol, 2003

**Sano, J hepatobiliary Pancreat Sci, 2010

Cholangite sclérosante primitive :Epidémiologie

Asymptomatique, découverte fortuite Signes généraux : AEG Prurit, ictère Douleurs hypochondre droit, angiocholites HSM, hyperpigmentation cutanée, lésions de grattage Pas de signes d’ IHC

Particularités :

- Pancolite quand RCH associée*

- CSP des petits canaux biliaires*Broome, Semin Liver Dis, 2006

Cholangite sclérosante primitive :Signes cliniques

Enzymes hépatiques :

- Cholestase (>3N)

- Bilirubine fluctuante

- Cytolyse modérée

Hypergammaglobulinémie, ↑ IgM

Auto-anticorps :

- Antimuscle lisse et antinucléaires (20 à 40%)

- p-ANCA (60 à 70%)

NB :

- Pas d’a.c spécifique

- Biologie fluctuante+++

=> Toute anomalie hépatique chez un patient atteint de MICI doit faire rechercher une CSP

Cholangite sclérosante primitive :Signes biologiques

Echographie :

- Epaississement des voies biliaires

- Dilatation des voies biliaires (aspect en « queue de comète »)

- Cirrhose : HTP, dysmorphie hépatique

Cholangio-IRM : *

- Examen de référence (Se >80% Sp >90%)

- Alternance sténose courtes irrégulières/segments normaux

-Trop bonne visualisation des voies biliaires

- IRM normale n’exclue pas la CSP

PBH :

- Caractéristique dans 15 à 20%

- Normale 5 à 10% des cas

- Stade histologique de la maladie

CPRE :

- A visée thérapeutique (complications : 12%)

- Ou en cas de difficulté diagnostique*Angulo P, J Hepatol, 2000 et

Moff, Gastrointest Endosc, 2006

Cholangite sclérosante primitive : Signes radiologiques

CSP

Cholangite sclérosante primitive

Néoplasie colique :

- Risque plus élevé chez patient ayant RCH associée*

- Surveillance coloscopique annuelle

Cirrhose biliaire secondaire

Cholangiocarcinome :

- Prévalence : 10/20%

- Incidence annuelle: 0,6/1,5%

- En pratique** :

. CA 19.9 tous les 6 mois

. IRM biliaire ou échographie tous les ans

. Voir brossage endobiliaire et pet scan *Sokol, World J Gastroenterol, 2008

**Charatcharoenwithaya, hepatology, 2006

Cholangite sclérosante primitive :Complications

Cholangiocarcinome

Acide ursodesoxycholique :

- ↓ prurit (50%)

- Amélioration des tests hépatiques

- ↓ risque de dysplasie colique *

Symptomatique : cholestyramine

Dilatations endoscopiques

Traitement chirurgical (anastomose bilio-digestive)

Transplantation hépatique

NB : Pas d’effet de la proctocolectomie*Tung , Ann Intern Med, 2001

Cholangite sclérosante primitive :Traitement

AUDC + AUDC - Valeur de p

n 41 18

Dysplasie colique

13 (32%) 13 (72%) 0,005

Cholangite sclérosante primitive :traitement

Tung, Ann Int Med, 2001

Atteintes hépatiques de pathogénie commune :

- Cholangite sclérosante primitive

- Hépatites auto immune

- Hépatite granulomateuse

Complications hépatiques directes des MICI :

- Thrombose porte

- Abcès Hépatiques

Complications indirectes :

-Stéatose

- Lithiases biliaires

- Iatrogénie

RCH associée : 16%

2 types :

-Type I (femme, 15 à 40 ans, a.c antiactine)

-Type II (enfant,2 à 14 ans, a.c anti-lkm1)

Hépatites auto-immunes

Atteintes hépatiques de pathogénie commune :

- Cholangite sclérosante primitive

- Hépatites auto immune

- Hépatite granulomateuse

Complications hépatiques directes des MICI :

- Thrombose porte

- Abcès Hépatiques

Complications indirectes :

- Stéatose

- Lithiases biliaires

- Iatrogénie

Définition : présence de granulome (amas de cellules épithélioïdes) dans le foie

Epidémiologie :

-association possible à la MC, pas à la RCH

-rare, prévalence < 1%

Cliniques : asymptomatique, HM, ictère

Biologie : normale +/- cholestase

Echographie : normale, hyperéchogénicité

Traitement : celui de la maladie causale

Hépatite granulomateuse

Atteintes hépatiques de pathogénie commune :

- Cholangite sclérosante primitive

- Hépatites auto immune

- Hépatite granulomateuse

Complications hépatiques directes des MICI :

- Thrombose porte

- Abcès Hépatiques

Complications indirectes :

- Stéatose

- Lithiases biliaires

- Iatrogénie

Les MICI augmentent significativement le risque de TVP*

Physipathologie :

- Syndrome inflammatoire

- Thrombophilie

- Allitement prolongé après chirurgie

Signes cliniques : HTP

Paraclinique : échodoppler hépatique

Traitement :

- Préventif : pendant la poussée et 1 mois après sa résolution

- Curatif : anticoagulation efficace, durée ?**

*Irving, Clin Gastroenterol Hepatol, 2005

**Novacek, gastroenterol, 2010

Thrombose porte

MICI + MICI -

n 2811 1255

Probabilté de récidive TVP après arrêt anticoagulation

33,4% 21,8%

Thrombose porte :Probabilité de récidive d’uneTVP

P<0,1Novacek, gastroenterol, 2010

Thrombose porte

Atteintes hépatiques de pathogénie commune :

- Cholangite sclérosante primitive

- Hépatites auto immune

- Hépatite granulomateuse

Complications hépatiques directes des MICI :

- Thrombose porte

- Abcès Hépatiques

Complications indirectes :

- Stéatose

- Lithiases biliaires

- Iatrogénie

Facteurs favorisants :

- Poussée de la maladie (ulcération muqueuse)

- Traitement immunosuppresseur

Particularités Cliniques:*

- Atteinte du lobe hépatique droit

- Souvent multiples

- Infections monobactériennes (Streptococcus milleri, fusobacterium nucléatum, bactérioïdes fargilis)

*Margalit, J gastroenterol, 2004

Abcès hépatiques

Atteintes hépatiques de pathogénie commune :

- Cholangite sclérosante primitive

- Hépatites auto immune

- Hépatite granulomateuse

Complications hépatiques directes des MICI :

- Thrombose porte

- Abcès Hépatiques

Complications indirectes :

- Stéatose

- Lithiases biliaires

- Iatrogénie

Définition : inclusion lipidique au sein de l’hépatocyte

Anomalie hépatique associée au MICI la plus fréquente (40%)*

Physiopathologie :

- Favorisée par la dénutrition

- Favorisée par les traitements

Clinique : généralement asymptomatique

Biologie : pas ou peu de modification (cholestase)

*Bardiggia, J Clin Gastroenterol,, 2003

Stéatose hépatique

Atteintes hépatiques de pathogénie commune :

- Cholangite sclérosante primitive

- Hépatites auto immune

- Hépatite granulomateuse

Complications hépatiques directes des MICI :

- Thrombose porte

- Abcès Hépatiques

Complications indirectes :

- Stéatose

- Lithiases biliaires

- Iatrogénie

Prévalence : *

- 30% des patients atteints MC iléales ou après résection de l’iléon terminale

- Identique à la population générale pour RCH

Physiopathologie :

Malabsorption acides biliaires → sursaturation de la bile en cholestérole

*Parente, hepatology, 2007

Lithiases biliaires

Atteintes hépatiques de pathogénie commune :

- Cholangite sclérosante primitive

- Hépatites auto immune

- Hépatite granulomateuse

Complications hépatiques directes des MICI :

- Thrombose porte

- Abcès Hépatiques

Complications indirectes :

- Stéatose

- Lithiases biliaires

- Iatrogénie

Peuvent entraîner une stéatose macrovésiculaire et HM

Atteintes symptomatiques rares

Atteinte favorisée par les critères de la NASH

Au total : faible toxicité

Complications iatrogènes :corticoïdes

Trois molécules principales :

- azathioprine (Imurel ®)

- 6-mercaptopurine (Purinethol®)

- 6-thioguanine (Lanvis®)

Types d’atteinte :*

- Hépatites cholestatiques, cytolytiques, mixtes

- Atteinte de l’endothélium vasculaire, dilatation sinusoïdale

- Péliose

- HNR*Larrey, Gastroenterol Clin Biol, 2008

Complications iatrogènes :thiopurines

Péliose :

- Dilatation de sinusoïdes hépatiques

- Souvent asymptomatique, HM, HTP, cholestase

- Hématome intrahépatique ou hémopéritoine

- Cholestase anictérique

- Diagnostic de certitude : PBH

HNR :

- Présence de nodules hépatocytaires distribués dans le foie

- Perfusion hétérogène du foie

- HM, cholestase, HTP, pas de fibrose

- Diagnostic : PBH

Surveillance : bhc et nfs avant traitement, 1/semaine pendant 1 mois puis 1 tous les 2 à 3 mois pendant le traitement

Complications iatrogènes :thiopurines

Péliose

HNR

Atteintes aigües :

- ↑ modérée des transaminases,

- Hépatites aigues avec insuffisance hépatique

Atteintes chroniques :

- Survenue insidieuse d’une fibrose, voir cirrhose

- Facteurs de comorbidité* (oh, NASH, hépatites C, autres médicaments)

- Surveillance : idem thiopurine + échographie annuelle

*DES d’ hépatologie, Dr Alby, Besançon

Complications iatrogènes :méthotrexate

Corrélation avec fibrose significative, n=89

OR IC 95% de l’OR P

Age > 50 ans 3,42 [0,91-12,9] 0,07

Sexe masculin 6,51 [1,71-24,74] 0,006

MTX > 1500mg 0,3 [0,08-1,13] 0,07

MC 0,11 [0,01-1,12] 0,06

Sd métabolique 3,9 [1,03-14,85] 0,05

Complications iatrogènes :méthotrexate

DES d’ hépatologie, Dr Alby, Besançon

Sulfasalazine :

- Atteinte hépatique aigüe polymorphe (cholestatique, cytolytique, mixte)

- Hépatite granulomateuse

- Manifestations immuno-allergiques :

. Fièvre

. Eruption cutanée

. Lymphadénopathies

. hyperéosinophilie

Mésalazine et olsalazine : atteintes rares, de type immuno-allergique

Complications iatrogènes :les salicylés

Infliximab (Remicade®) :

-↑ fréquente des transaminases (42%)*

- 31 cas d’IHC aigüe répertoriés par la FDA (2003), mais présence de facteurs confondants (sepsis, autres médicaments, infection virale) **

- Décès ou TH (rare)**

- Mécanisme immuno-allergique*Hanaeur, Lancet, 2002

** FDA briefing document

Complications iatrogènes :Anti-TNFα

Si portage chronique, risque d’hépatite fulminante ou cirrhose

Patients anti-HBc- : vaccination

. Patients agHbS+ :

- Porteurs inactifs : traitement préventif par analogue6 mois après immunosuppression

-Porteurs actifs : analogue jusqu’à séroconversion Hbe ou HBs

Patients agHBs- et anti-HBc+ : pas de recommmandation, surveillance transaminases et ADN VHB

EASL, 2009

Complications iatrogènes :VHB

EASL, 2009

AgHBs –Anti-HBs-Anti-HBc-

Ag HBs -Anti-HBs -Anti- -HBc-

Vaccination(3 doses)

HBs Ag +

Charge virale

> 2000Ui/ml < 2000Ui/ml

Analogues jusqu’à objectifs thérap

Anologues pdt 6 mois

Ag HB-(+/-) anti-HBs

Anti-HBc +

Tansaminases, et charge virales Tous les 3 mois

Avant traitement : sérologie virale

Patients séronégatifs : préventions primaires

VHC chronique :

- Pas de contre indication aux immunosuppresseurs

- Surveillance régulière des transaminases

- Traitement suivant les recommandations actuelles

Chevaux, GCB, 2009

Complications iatrogènes :VHC

MERCI