asip santé volet grossesse et périnatalité 20/10/14 · 3.3.2 spécifications techniques du...
Post on 18-Mar-2019
214 Views
Preview:
TRANSCRIPT
ASIP Santé Volet Grossesse et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 2 / 134
Identification du document
Référence CI-SIS_CONTENU_VOLET-GROSSESSE_ET_PERINATALITE_V1.0.4.Docx
Date de création 19/05/2011
Date de dernière mise à jour
17/04/2013
Rédaction ASIP Santé
Version V 1.0.4
Nombre de pages 134
Ce document comprend des termes issus de la nomenclature LOINC® protégés par copyright © et utilisables sans coût dans le respect du'copyright notice and license'publié à l'adresse http://loinc.org/terms-of-use .
ASIP Santé Volet Grossesse et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 3 / 134
Documents de référence
1. ASIP Santé. Volet Structuration Minimale de Documents Médicaux. CI-SIS. 2012.
www.esante.gouv.fr.
2. IHE Patient Care Coordination (PCC). Technical Framework - IHE International. [ed.] IHE PCC.
Final Text rev.6. 2012. Vol. 1&2.
3. IHE Patient Care Coordination (PCC). Technical Framework Supplement CDA Content
Modules - IHE PCC. 2. 2011, September.
4. IHE Patient Care Coordination (PCC). IHE_PCC_Suppl_Labor_and-Delivery_Profiles. IHE
International. 2011, 09.
5. IHE Patient Care Coordination (PCC). IHE_PCC_Suppl_AntepartumProfiles. IHEInternational.
2011, 09.
6. AUDIPOG. Dossier AUDIPOG D31. Juillet 2011.
7. AUDIPOG. Lexique et règles de codage du dossier obstétrical. 2010.
8. AUDIPOG, CNGOF. Informatiser une base de données périnatales. Pourquoi? Comment?
1998.
9. AUDIPOG. Spécifications fonctionnelles et techniques AUDIPOG à destination des éditeurs de
logiciels métiers - "Base de données périnatales". 2011. Vol. 1:7.
10. HL7. Clinical Document Architecture Normative Edition (CDAr2). HL7, Inc. September 25,
2005.
11. ASIP Santé. Annexe Nomenclatures Métadonnées. CI-SIS. 2009.
12. ASIP Santé. Annexe Matrice d’Habilitations des PS en lecture. CI-SIS. 2012.
13. ASIP Santé. CI-SIS_ANX_SOURCES-DONNEES-PERSONNES-STRUCTURES. CI-SIS.
14. CNGOF, FNPN, SFMP, AUDIPOG. Indicateurs et outils d'évaluation des réseaux de soins
périnatals. J Gynecol Obstet Biol. 2001, Vol. 30, pp. 641-655.
15. IHE Patient Care Coordination (PCC). Technical Framework. IHE International. 2012.
16. ASIP Santé. Volet Modèles de Contenu CDA. CI-SIS. 2013.
17. Haute Autorité de Santé. Charte de qualité des bases de données sur les médicaments
destinés à l'usage des LAP candidats à la certification de la HAS - HAS. Juin 2008.
18. HL7. Clinical Document Architecture Normative Edition (CDAr2) - HL7, Inc. 2. September 25,
2005.
19. ASIP Santé. Annexe Nomenclatures Métadonnées - CI-SIS. v.1.0. 2009.
ASIP Santé Volet Grossesse et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 4 / 134
20. IHE Patient Care Coordination (PCC). Technical Framework Supplement CDA Content
Modules. IHE International. 2011, September.
21. ASIP Santé. Volet Compte-rendu de biologie. 2012.
22. ASIP Santé. Volet Compte Rendu Structuré d’Anatomie et de Cytologie Pathologiques (CR-
ACP). 2009.
23. Code de la Santé Publique. Article L1111-8-1.
Classification : public 5 / 134
Préambule Le Volet Obstétrique et Périnatalité (OBP) a été réalisé en se fondant sur les spécifications métier
définies par un groupe d'experts qui, sous l'égide du Collège National des Gynécologues et Obstétri-
ciens Français, rassemblait sages-femmes, obstétriciens et pédiatres.
Les spécifications techniques du volet se sont fondées sur les spécifications techniques du Cadre
d'Interopérabilité des Systèmes d'Information de Santé (CI-SIS) (1), celles du domaine international
IHE Patient Care Coordination (PCC) (2; 3; 4; 5) ainsi que sur celles des experts de l'association AUDI-
POG1 (6; 7; 8; 9).
Comme pour tout volet de contenu du Cadre d'Interopérabilité des Systèmes d'Information de Santé (CI-SIS) de l'ASIP Santé, le modèle de document sur lequel il se fonde est un modèle au format CDA r2. Il définit notamment les sections, les entrées et les vocabulaires codés utilisés.
Le volet OBP est un guide d'implémentation définissant un niveau de structuration et un niveau de détail de l'information jugés pertinents par le groupe d'experts, afin de restituer l'information néces-saire pour assurer dans les meilleures conditions possibles, le suivi et la coordination des soins dis-pensés à un patient.
1 Association des Utilisateurs de Dossiers Informatisés en Pédiatrie, Obstétrique et Gynécologie
ASIP Santé Volet Grossesse et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 6/134
Historique du document
Version Date Action
0.0.1.0 08/06/2012 Création du volet VGP
0.0.1.1 14/10/2012 Prise en compte des retours (FVE)
1.0.0.0 15/08/2013 Version de concertation publique
1.0.4 29/10/2013 Mise en concertation publique
ASIP Santé Volet Grossesse et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 7/134
Sommaire
DOCUMENTS DE REFERENCE .......................................................................................................................................... 3
1 POSITIONNEMENT DANS LE CADRE D'INTEROPERABILITE ................................................................... 10
2 PRE-REQUIS .............................................................................................................................................................. 12
3 SPECIFICATIONS ..................................................................................................................................................... 13
3.1 CONTEXTE ............................................................................................................................................................................... 14 3.1.1 Modèles de spécifications fonctionnelles ............................................................................................................ 14 3.1.2 Modèle de spécifications techniques ..................................................................................................................... 15
Standards ............................................................................................................................................................................................................. 15 Terminologies .................................................................................................................................................................................................... 15
3.2 STRUCTURATION DE L'EN-TETE CDA ................................................................................................................................ 17 3.2.1 Déclaration de conformité du document au modèle correspondant du volet OBP (templateId) . 17 3.2.2 Type de document (code) .......................................................................................................................................... 17 3.2.3 Identifiant du document ............................................................................................................................................ 17 3.2.4 Titre du document (title) .......................................................................................................................................... 17 3.2.5 Identification du Patient (PatientRole) .............................................................................................................. 18 3.2.6 Auteur du document (author) ................................................................................................................................ 18 3.2.7 Organisation chargée de la conservation du document (custodian) ...................................................... 19 3.2.8 Responsable / signataire légal (legalAuthenticator) .................................................................................... 19 3.2.9 Médecin Traitant et Correspondants Médicaux (participant) ................................................................... 20 3.2.10 Acte documenté par le document OBP (documentationOf) ................................................................... 21 3.2.11 Contexte de la prise en charge (componentOf) ........................................................................................... 21
3.3 MODELE DE DOCUMENT SYNTHESE ANTEPARTUM (SAP) ............................................................................................. 23 3.3.1 Spécifications métier du modèle SAP ................................................................................................................... 23
3.3.1.1 Allergies, effets adverses et intolérances aux médicaments .............................................................................. 23 3.3.1.2 Antécédents ................................................................................................................................................................................ 23 3.3.1.3 Consommation de produits toxiques en début de grossesse ............................................................................. 24 3.3.1.4 Contexte psychologique et/ou social ............................................................................................................................. 25 3.3.1.5 Caractéristiques en début de grossesse ........................................................................................................................ 25 3.3.1.6 Surveillance de la grossesse ............................................................................................................................................... 25 3.3.1.7 Pathologies de la grossesse actuelle ............................................................................................................................... 25 3.3.1.8 Thérapeutiques maternelles durant la grossesse actuelle .................................................................................. 26 3.3.1.9 Pathologies fœtales diagnostiquées in utero ............................................................................................................. 26 3.3.1.10 Thérapeutiques fœtales ........................................................................................................................................................ 26
3.3.2 Spécifications techniques du modèle SAP ........................................................................................................... 27 3.3.2.1 Correspondances entre le CI-SIS et le modèle métier du document SAP ..................................................... 27 3.3.2.2 Sections du CI-SIS utilisées dans le modèle SAP ....................................................................................................... 27
3.3.2.2.1 Section Allergies et effets indésirables ................................................................................................................ 32 3.3.2.2.2 Section Pathologie Active ............................................................................................................................................ 33 3.3.2.2.3 Section Antécédents Médicaux ................................................................................................................................. 38 3.3.2.2.4 Section Antécédents Chirurgicaux ......................................................................................................................... 39 3.3.2.2.5 Section Antécédents Obstétricaux .......................................................................................................................... 40 3.3.2.2.6 Section Antécédents Transfusionnels .................................................................................................................. 44 3.3.2.2.7 Section Habitus, mode de vie ..................................................................................................................................... 44 3.3.2.2.8 Section Antécédents Familiaux ................................................................................................................................ 45 3.3.2.2.9 Section Immunohématologie .................................................................................................................................... 46 3.3.2.2.10 Section Surveillance de la grossesse .................................................................................................................. 48 3.3.2.2.11 Section Éducation et consentement du patient ............................................................................................ 54
ASIP Santé Volet Grossesse et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 8/134
3.3.2.2.12 Section Signes Vitaux ................................................................................................................................................... 56 3.3.2.2.13 Section Médicaments Administrées .................................................................................................................... 57 3.3.2.2.14 Section Statut du document ..................................................................................................................................... 59
3.3.2.3 Localisation des elements métier dans le document CDA SAP .......................................................................... 59 3.4 MODELES DE DOCUMENTS SYNTHESE SALLE DE NAISSANCE MERE (SNM) ET SYNTHESE SALLE DE NAISSANCE
ENFANT (SNE) ...................................................................................................................................................................................... 63 3.4.1 Spécifications métier du modèle SNM.................................................................................................................. 63
3.4.1.1 Entrée de la mère en salle de naissance ....................................................................................................................... 63 3.4.1.2 Travail ........................................................................................................................................................................................... 63 3.4.1.3 Accouchement (Mère) ........................................................................................................................................................... 64 3.4.1.4 Postpartum immédiat de la mère .................................................................................................................................... 65
3.4.2 Spécifications techniques du modèle SNM ......................................................................................................... 65 3.4.2.1 Correspondances entre le CI-SIS et le modèle métier du document SNM ................................................... 65 3.4.2.2 Sections du CI-SIS utilisées dans le modèle SNM ..................................................................................................... 66
3.4.2.2.1 Section Pathologies Actives ........................................................................................................................................ 70 3.4.2.2.2 Section Événements du travail et de l'accouchement ................................................................................. 71 3.4.2.2.3 Section Médications ........................................................................................................................................................ 77 3.4.2.2.4 Section Importation de Conclusion de CR-ACP ................................................................................................ 78 3.4.2.2.5 Section Résultats d'examens codés........................................................................................................................ 81 3.4.2.2.6 Section Statut du document ....................................................................................................................................... 81
3.4.2.3 Localisation des elements métier dans le document CDA SNM ........................................................................ 82 3.4.3 Spécifications métier du modèle SNE ................................................................................................................... 85
3.4.3.1 Accouchement (Enfant) ........................................................................................................................................................ 85 3.4.3.2 Enfant en salle de naissance ............................................................................................................................................... 85
3.4.4 Spécifications techniques du modèle SNE .......................................................................................................... 87 3.4.4.1 Spécifications de l'en-tête .................................................................................................................................................... 87
3.4.4.1.1 Médecin ou sage-femme ayant pratiqué l'accouchement .............................................................................. 87 3.4.4.1.2 Sage-Femme, Anesthésiste, Pédiatre ....................................................................................................................... 87
3.4.4.2 Correspondances entre le CI-SIS et le modèle métier du document SNE..................................................... 88 3.4.4.3 Sections du CI-SIS utilisées dans le modèle SNE ...................................................................................................... 89
3.4.4.3.1 Section Événements du travail et de l'accouchement ................................................................................. 93 3.4.4.3.2 Information sur l'accouchement du nouveau-né .......................................................................................... 98 3.4.4.3.3 Section Gaz du sang ..................................................................................................................................................... 107 3.4.4.3.4 Section Statut du document .................................................................................................................................... 109
3.4.4.4 Localisation des elements métier dans le document CDA SNE ...................................................................... 109 3.5 MODELES DE DOCUMENT SYNTHESE SUITES DE COUCHES MERE (SCM) ET ENFANT (SCE) ............................... 112
3.5.1 Spécifications métier du modèle SCM ............................................................................................................... 112 3.5.1.1 Pathologies suites de couches ........................................................................................................................................ 112 3.5.1.2 Interventions dans les suites de couches .................................................................................................................. 112 3.5.1.3 Sortie de la mère ................................................................................................................................................................... 112 3.5.1.4 Plan de soins à la sortie ..................................................................................................................................................... 113
3.5.2 Spécifications techniques du modèle SCM ....................................................................................................... 113 3.5.2.1 Correspondances entre le CI-SIS et le modèle métier du document SCM ................................................. 113 3.5.2.2 Sections du CI-SIS utilisées dans le modèle SCM ................................................................................................... 113
3.5.2.2.1 Section Événements résultants codés ............................................................................................................... 115 3.5.2.2.2 Section Procédures et Interventions .................................................................................................................. 117 3.5.2.2.3 Section Plans de soins ................................................................................................................................................ 118 3.5.2.2.4 Section Statut du document .................................................................................................................................... 118
3.5.2.3 Localisation des elements métier dans le document CDA SCM ...................................................................... 118 3.5.3 Spécifications métier du modèle SCE ................................................................................................................ 119 3.5.4 Spécifications techniques du modèle SCE ........................................................................................................ 121
3.5.4.1 Correspondances entre le CI-SIS et le modèle métier du document SCE .................................................. 121 3.5.4.2 Sections du CI-SIS utilisées dans le modèle SCE .................................................................................................... 121
3.5.4.2.1 Section Événements résultants codés ............................................................................................................... 123 3.5.4.2.2 Section Evaluation de l'état fonctionnel de l'enfant ................................................................................. 126 3.5.4.2.3 Section Procédures et Interventions .................................................................................................................. 127
ASIP Santé Volet Grossesse et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 9/134
3.5.4.2.4 Section Plans de soins ................................................................................................................................................ 129 3.5.4.2.5 Section Statut du document .................................................................................................................................... 129
3.5.4.3 Localisation des elements métier dans le document CDA SCE ....................................................................... 129 3.6 MODELE DE DOCUMENT HOSPITALISATION POSTPARTUM (CRH) ............................................................................ 131
3.6.1 Questions ouvertes .................................................................................................................................................... 131 3.6.2 Annexes aux spécifications fonctionnelles du volet ..................................................................................... 132
3.6.2.1 Cardinalités .............................................................................................................................................................................. 132 3.6.2.2 Types des données ............................................................................................................................................................... 132 3.6.2.3 Value sets (Jeux de valeurs) ............................................................................................................................................. 133
ASIP Santé Volet Grossesse et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 10/134
1 Positionnement dans le cadre d'interopérabilité
Ces spécifications font partie de la couche Contenu du CI-SIS. Elles spécifient les modèles du Volet
Obstétrique et Périnatalité dans le format CDA R2.
Le modèle OBP se constitue d'un ensemble de cinq volets, couvrant chacun les différentes périodes
de la grossesse et de l'accouchement, différenciés selon qu'ils se rapportent à la mère ou au nou-
veau-né.
Nous distinguons ainsi :
- Le volet de la période antepartum (volet SAP),
- Les volets de la période du travail et de l'accouchement mère et nouveau-né (respective-
ment volets SNM et SNE),
- Les volets de la période du postpartum immédiat mère et nouveau-né (respectivement vo-
lets SCM et SCE).
Le modèle OBP respecte les règles communes applicables à l'ensemble des documents médicaux
persistants, définies par le volet Structuration Minimale de Documents Médicaux (1) de la couche
Contenu du Cadre d'Interopérabilité des SIS, et s'appuie sur le standard CDA R2 dans son édition
normative de 2005 (10).
Le modèle OBP se rattache aux types de documents Synthèse d'épisode de soins pour le document
SAP et Compte-rendu d'accouchement pour les autres, répertoriés dans l'annexe Nomenclatures Mé-
tadonnées (11) ainsi que dans l'annexe Matrice d'Habilitations (12), qui précise les habilitations des
professionnels de santé en lecture de ces types de documents.
ASIP Santé Volet Grossesse et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 11/134
Figure 1 - Le Modèle OBP dans le CI-SIS
ASIP Santé Volet Grossesse et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 12/134
2 Pré-requis
Le partage et l’échange de synthèses médicales sous la forme de documents électroniques con-
formes au modèle spécifié dans le présent volet, sont soumis aux prérequis suivants :
Le système initiateur (émetteur du document) doit être capable d’identifier tous les in-
tervenants (personne physique et personne morale) ayant participé à la production de la
synthèse d'épisode de soins, conformément au référentiel des PS et des organisations de
santé publié par l’ASIP Santé (13). Ces intervenants doivent figurer dans le document en
regard des actes qu’ils ont effectués ou des résultats qu’ils ont produits ou validés.
Le système initiateur doit disposer de certificats de signature conformes au référentiel
des PS et des organisations de santé publié par l’ASIP Santé (13), afin de permettre aux
médecins de signer les synthèses qu’ils émettent.
L’ensemble des systèmes impliqués doivent exploiter l’identifiant national de santé (INS)
du patient.
ASIP Santé Volet Grossesse et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 13/134
3 Spécifications
Les volets OBP comportent :
un modèle de spécifications métier, qui détermine la destination et le nombre de docu-
ments contenus dans le modèle OBP, le périmètre, le contenu et la structuration de ces do-
cuments. Il se fonde pour son contenu et sa structuration sur les travaux réalisés par le Col-
lège National des Gynécologues-Obstétriciens (CNGOF), La Fédération Française des Réseaux
de Santé en Périnatalité (FFRSP), Le Collège National des Sages-Femmes de France (CNSF), La
Société Française de Pédiatrie (SFP), la Société Française de Néonatologie (SFN) et l'Associa-
tion des Utilisateurs de Dossiers Informatisés en Périnatologie, Obstétrique et Gynécologie
(AUDIPOG) (7; 9; 6; 8; 14).
un modèle de spécifications techniques, qui spécifie les règles d'implémentation de ce mo-
dèle métier. Il constitue la seconde partie de ce document, et comme pour tout volet de con-
tenu du CI-SIS, il assure une intéropérabilité se fondant sur le standard CDA r2, en s'appuyant
sur les profils de contenus publiés par le domaine international IHE PCC (5; 4; 15) et les spéci-
fications du CI-SIS (1; 16)
un exemple complet d'implémentation du volet en CDA r2
une terminologie dédiée utilisée par le modèle OBP
un ensemble de fichiers de test schematron
Les aspects d'ergonomie se rapportant à la saisie de l'information ou de statistiques portant sur la
collecte des informations se situent hors du périmètre de ce volet. La définition des éléments des
documents que le groupe de travail a produit devra cependant dans la mesure du possible privilégier,
voire faciliter ces approches.
ASIP Santé Volet Grossesse et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 14/134
3.1 Contexte
3.1.1 Modèles de spécifications fonctionnelles
Les spécifications fonctionnelles ont été établies à la suite des travaux effectués de décembre 2011 à
juin 2012 à l'initiative de l'ASIP Santé par le Groupe de Travail Obstétrique réunissant les experts du
domaine, désignés par Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF).
Elles ont pour but de définir une synthèse de l'information couvrant la période de la grossesse et de
la périnatalité dans le cadre de la coordination des soins entre spécialités différentes, l'axe obsté-
trique/médecine générale étant privilégié.
Cinq modèles de documents ont ainsi été définis pour couvrir cette période :
1. Synthèse de la période antepartum (SAP)
2. Synthèse Salle de Naissance
Mère (SNM)
Enfant (SNE)
3. Synthèse de la période des suites de couches
Mère (SCM)
Enfant (SCE)
Tableau 1 - Organisation du Volet Grossesse et Périnatalité
Ce découpage constitue la base de l'écriture de ce volet qui utilise par ailleurs les spécifications tech-niques établies par l'ASIP Santé et IHE PCC pour les éléments de l'en-tête, des sections et des entrées des modèles de documents.
Un certain nombre d'éléments médicaux pourront être ajoutés dans une version ultérieure de ce
volet (cf. §3.6.1).
Chaque modèle de document est traité dans un chapitre spécifique, les éléments communs étant
essentiellement des éléments de l'en-tête :
Elément de donnée Card Type Unité Jeu de valeurs
Identification du patient 1..1
Nom de naissance 1..1 ST
Nom d'usage 0..1 ST
Prénom 1..3 ST
Date de naissance 1..1 TS JJ/MM/AA
Adresse 1..1 AD
Téléphone2 2..* ST Nullflavor autorisé
Personne à prévenir en cas d'urgence 0..1 PN
Lien avec la patiente 1..1 CD PersonalRelationshipRoleType
Numéro de téléphone 1..* ST
Médecin traitant 0..1 PN
2 2 occurrences sont obligatoires pour le numéro de téléphone de la mère. La mère doit fournir le numéro de portable et celui de son domi-
cile. Ces éléments ne sont cependant pas bloquants pour produire le document (nullFlavor autorisé)
ASIP Santé Volet Grossesse et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 15/134
Elément de donnée Card Type Unité Jeu de valeurs
Praticien(s) ayant suivi la patiente 1..* PN
Etablissement de Santé de prise en charge au moment de
l'épisode décrit
1..1 ON
Date de validation de la synthèse 1..1 TS
Responsable de la validation de la synthèse 1..1 PN
Tableau 2 – Identification du patient
3.1.2 Modèle de spécifications techniques
Le modèle de document présenté dans ce volet spécifie un type de document médical électro-
nique au format CDA R2.
Les spécifications décrites dans ce volet constituent le modèle du Volet Obstétrique et Périnatali-
té (OBP).
Le modèle OBP est lui-même formé de cinq modèles ou « templates » qui définissent cinq types
de documents couvrant la période antepartum aux suites de couches pour deux acteurs, la mère
et l'enfant.
Tout document CDA bâti sur l'un de ces templates doit obligatoirement déclarer sa conformité à
celui-ci, déclaration qui s’ajoute aux déclarations de conformité de l’entête décrites dans (1) se-
lon les valeurs fournies dans le Tableau 3 ci-dessous :
Modèle (“template”) de Document
Métadonnées XDSDocumentEntry
typeCode typeCodeDisplayName formatCode
(codingScheme)
Synthèse Antepartum (SAP)
1.2.250.1.213.1.1.1.12.1
34133-9 Synthèse d'épisode de soins urn:asip:ci-sis:sap:2012
(1.2.250.1.213.1.1.4.2.282)
Synthèse Salle de Naissance Mère (SNM)
1.2.250.1.213.1.1.1.12.2
15508-5 Compte-rendu d'accouchement urn:asip:ci-sis:snm:2012
(1.2.250.1.213.1.1.4.2.282)
Synthèse Salle de Naissance Enfant (SNE)
1.2.250.1.213.1.1.1.12.3
15508-5 Compte-rendu d'accouchement urn:asip:ci-sis:snme:2012
(1.2.250.1.213.1.1.4.2.282)
Synthèse suites de couches Mère (SCM)
1.2.250.1.213.1.1.1.12.4
15508-5 Compte-rendu d'accouchement urn:asip:ci-sis:scm:2012
(1.2.250.1.213.1.1.4.2.282)
Synthèse suites de couches Enfant (SCE)
1.2.250.1.213.1.1.1.12.5
15508-5 Compte-rendu d'accouchement urn:asip:ci-sis:sce:2012
(1.2.250.1.213.1.1.4.2.282)
Tableau 3 – Modèles (« templates ») de documents OBP
Standards
Standard : Le modèle de document de ce volet est conforme au standard CDA R2 spécifié par (10)
ainsi qu’aux contraintes françaises d’implémentation de ce standard spécifiées par (1).
Terminologies
1. Pathologies
Les éléments de pathologie sont codés à partir des nomenclatures internationales SNOMED 3.5 VF et CIM-10
2. Actes médicaux
ASIP Santé Volet Grossesse et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 16/134
Les actes médicaux réalisés sont codés à partir de la classification CCAM.
La prise en compte des actes de biologie et de leur codification sortent du périmètre de ce volet, l'intégration des éléments de biologie faisant partie d'une éventuelle version ulté-rieure.
3. Médicaments
Le codage des médicaments se fait à partir des nomenclatures CIS (Code Identifiant de Spé-cialité) et CIP (Code Identifiant de Présentation).
La compatibilité de ces deux nomenclatures avec les bases de médicaments éventuellement utilisées par les LPS des médecins est assurée dans la majorité des cas. Les bases de données principalement utilisées en France3 , signataires de la charte de qualité des bases de données sur les médicaments de la HAS (17), intégrent ces deux nomenclatures comme composants de leur fiche médicament.
Les terminologies internationales utilisées dans ce volet ont été utilisées comme base de codage à
chaque fois qu'il était possible de le faire. Un domaine de vocabulaire spécifique, TA_OBS, créé par
l'ASIP Santé, répertorie les éléments de terminologie n’existant pas dans celles-ci.
Profils IHE : Le modèle OBP s'appuie sur les profils de contenus spécifiés au plan international par le domaine IHE PCC (3; 2).
Volet Modèle de contenu CDA : ce volet du CI-SIS (16) spécifie l'ensemble des entrées utilisées dans le modèle OBP. Il constitue la référence principale de ce volet.
Les spécifications du modèle OBP sont établies en fonction de ce document et ne présentent que les contraintes spécifiques apportées par la définition du modèle métier de l'obstétrique et de la périna-talité.
Elles ne reprennent pas, sauf si une clarification s'avère nécessaire, les définitions établies dans le document Modèles de Contenu CDA.
Cardinalité et nullflavor : la présence d'un certain nombre d'éléments est requise, contrainte rendue nécessaire soit par les spécifications du standard CDA (18), soit par celles du CI-SIS pour les besoins de la gestion des documents dans le cadre specifique du DMP (19).
Rappelons que cette contrainte ne signifie pas que le contenu de ces éléments soit nécessairement renseigné. En effet, dans le cas où l'information est indisponible, l'utilisation de l'attribut nullfla-vor permet de l'indiquer et d'en préciser la raison, comme expliqué en section §3.5.3.1 de (1).
Par exemple, au moins un numéro de téléphone est requis pour le patient (cardinalité [1..*]) mais ce dernier peut ne pas l'avoir en mémoire au moment de la réalisation du document. On écrira dans ce cas:
<telecom nullflavor='NAV'>
L'utilisation de la valeur nullflavor est autorisée pour tous les éléments dont la présence est re-quise et dont la valeur n'est pas fixée, sauf dans les cas où elle est explicitement interdite -- pour la liste des nullflavor interdits, voir (1) auquel cas obligation est faite de renseigner le contenu de l'élément.
3 Banque Claude Bernard, Vidal, Thesorimed et Thériaque
ASIP Santé Volet Grossesse et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 17/134
3.2 Structuration de l'en-tête CDA
La structure de l'en-tête de ce volet de contenu clinique est conforme aux contraintes et défini-
tions présentées dans le Volet Structuration Minimale du CI-SIS (1) et précise le cas échéant
l'ajout de contraintes spécifiques à ce volet.
3.2.1 Déclaration de conformité du document au modèle correspondant du volet
OBP (templateId) Chaque document créé à partir d'un des modèles décrits dans le volet OBP doit déclarer sa con-
formité à celui-ci, déclaration qui vient s'ajouter aux déclarations générales de conformité de
l'en-tête (1).
Par exemple, pour la déclaration de conformité au modèle SAP :
<!-- Conformité au volet ASIP Santé SAP -->
<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.1.12.1'/>
Exemple 1 - Déclaration de conformité au template SAP
Voir le Tableau 3 pour les valeurs des éléments templateId identifiant les modèles décrits dans
le volet OBP.
3.2.2 Type de document (code) Cet élément obligatoire désigne le type de document et répond à la classification des catégories
de documents mis en partage dans le cadre du DMP, telle qu'elle est définie dans la Matrice
d'Habilitation des Professionnels de Santé en Lecture (12).
Par exemple, pour un document conforme au modèle SAP :
<code code='34133-9'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
displayName='Synthèse d'épisode de soins'/>
Exemple 2 - Déclaration du type de document
Voir le Tableau 3 pour les valeurs des éléments code classant les modèles décrits dans le volet
OBP.
3.2.3 Identifiant du document
Cet identifiant unique du document est formaté conformément à la spécification de (1).
3.2.4 Titre du document (title)
Le titre du document, obligatoire, est le nom du modèle de document utilisé (voir Tableau 3).
Par exemple, pour un document utilisant le modèle SAP :
<title>Synthèse Antepartum (SAP)<title/>
Exemple 3 - Déclaration du type de document
ASIP Santé Volet Grossesse et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 18/134
3.2.5 Identification du Patient (PatientRole)
L'identification et les coordonnées du patient sont définies dans l'élément de l'en-tête patientRole
présenté dans (1) Paragraphe « recordTarget –Patient concerné par le document », repris ici sans
modification.
Rappelons que plusieurs identifiants peuvent être utilisés pour identifier un patient. La seule occurrence obligatoire est celle portant l'INS du patient dans le cas où le document est des-tiné au partage comme c'est le cas pour le DMP (voir (1) pour plus de détails sur l'INS). Dans le cadre de ce volet, plusieurs autres instanciations de cet élément peuvent être créées pour y faire figurer des identifiants de portée locale -- comme l'IPP, attribués par les SI producteurs de don-nées.
<recordTarget>
<patientRole>
<id extension='1234567890112345678901' root='1.2.250.1.213.1.4.2'/>
<addr use='H'>
<houseNumber>24</houseNumber>
<streetNameType>Avenue</streetNameType>
<streetName>de Breteuil</streetName>
<postalCode>75007</postalCode>
<city>Paris</city>
<additionalLocator>Escalier A</additionalLocator>
<postalCode>75007</postalCode>
<city>PARIS</city>
</addr>
<telecom value='tel:0686970800' use='MC'/>
<telecom value='tel:0186940900' use='H'/>
<patient classCode='PSN'>
<name>
<given>Alice</given>
<family qualifier='BR'>DECOURCY</family>
</name>
<administrativeGenderCode code='F'/>
<birthTime value='19760318'/>
<birthplace>
<place>
<addr>
<city>Paris</city>
<postalCode>75006</postalCode>
</addr>
</place>
</birthplace>
</patient>
</patientRole>
</recordTarget>
Exemple 4 – Identification et coordonnées du patient dans l'élément patientRole
3.2.6 Auteur du document (author)
L'élément obligatoire et répétable author désigne le PS ayant contribué à la rédaction du docu-ment. Les règles d'implémentation de l'élément author sont exposées en détail dans (1), para-graphe author – Participation d’un auteur au document, et sont reprises sans modification dans le cadre de ce volet.
L'auteur d'un document OBP est nécessairement un professionnel de santé.
<author>
<time value='20120328111700+0100'/>
<assignedAuthor>
<!-- PS identifié par son N°RPPS -->
<id root='1.2.250.1.71.4.2.1'
extension='801234567897'
assigningAuthorityName='ASIP Santé'/>
<code code='G15_10/SM20'
codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.5'
codeSystemName='RPPS'
displayName='Médecin – Gynécologie-obstétrique (SM)'/>
<addr nullFlavor='NASK'/>
<telecom nullFlavor='NASK'/>
<assignedPerson>
ASIP Santé Volet Grossesse et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 19/134
<name>
<prefix>DR</prefix>
<given>Jacques</given>
<family>BIDEAULT</family>
</name>
</assignedPerson>
</assignedAuthor>
</author>
Exemple 5 – Identification de l'auteur du document
3.2.7 Organisation chargée de la conservation du document (custodian)
L'élément obligatoire custodian décrit l'organisation chargée de la conservation du document,
c'est-à-dire de garder physiquement le document qui lui est confié tout en garantissant son cycle de
vie. Les règles d'implémentation de l'élément custodian sont exposées en détail dans (1), para-
graphe custodian – Organisation chargée de la conservation du document sont reprises sans modifi-
cation dans la cadre de ce volet.
<custodian>
<assignedCustodian>
<representedCustodianOrganization>
<id root='1.2.250.1.71.4.2.2'
extension='1120456789'
assigningAuthorityName='ASIP Santé'/>
<name>Centre Médical du Belvédère</name>
<telecom value='tel:0442515151' use='WP'/>
<addr>
<houseNumber>142</houseNumber>
<streetNameType>rue</streetNameType>
<streetName>Belvédère</streetName>
<postalCode>92100</postalCode>
<city>Boulogne-Billancourt</city>
</addr>
</representedCustodianOrganization>
</assignedCustodian>
</custodian>
Exemple 6 – Identification de l'organisation chargée de la conservation du document
3.2.8 Responsable / signataire légal (legalAuthenticator)
L'élément obligatoire legalAuthenticator représente le responsable du document : le PS qui
prend la responsabilité du contenu et dans le cas où la signature électronique est mise en œuvre, en
est le signataire légal. Les règles d'implémentation de l'élément legalAuthenticator sont expo-
sées en détail dans (1) et sont reprises sans modification dans le cadre de ce volet.
<legalAuthenticator>
<time value='20080929094914.827-0100'/>
<signatureCode code='S'/>
<assignedEntity>
<!-- PS identifié par son N°RPPS -->
<id root='1.2.250.1.71.4.2.1' extension='801234567897'
assigningAuthorityName='ASIP Santé'/>
<code code='G15_10/SM20'
codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.5'
codeSystemName='RPPS'
displayName='Médecin – Gynécologie-obstétrique (SM)'/>
<addr nullFlavor='NASK'/>
<telecom nullFlavor='NASK'/>
<assignedPerson>
<name>
<prefix>DR</prefix>
<given>Jacques</given>
<family>BIDEAULT</family>
</name>
</assignedPerson>
</assignedEntity>
</legalAuthenticator>
Exemple 7 – Identification du signataire du document
ASIP Santé Volet Grossesse et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 20/134
3.2.9 Médecin Traitant et Correspondants Médicaux (participant)
Le médecin traitant est un élément obligatoire des modèles OBP.
Dans le cas où la parturiente n'a pas de médecin traitant, un élément nullFlavor='NAV' (ou toute autre valeur de l'élément nullFlavor expliquant cette absence) exprimera cette information de manière explicite :
<!-- Médecin traitant -->
<participant typeCode="INF">
<functionCode code="PCP"/>
<associatedEntity classCode="PROV" nullFlavor="NAV"/>
</participant>
Exemple 8 – Absence de médecin traitant
L'identification et les coordonnées du médecin traitant sont définies dans l'élément de l'en-tête participant dont la structuration définie dans (1) est reprise sans modification dans le cadre de ce volet.
Ses contraintes sont :
C1. L'attribut typeCode de l'élément participant prend la valeur typeCode='INF' s'il s'agit du médecin traitant et typeCode='CON' s'il s'agit d'un correspondant.
C2. Les attributs de l'élément functionCode sont fixés aux valeurs suivantes : - @code='PCP'
- @displayName='Médecin Traitant'
- @codeSystem='2.16.840.1.113883.5.88'
Ou dans le cas d'un correspondant :
- @code='CORRE'
- @displayName='Médecin Correspondant'
- @codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.280'
D'autres PS peuvent apparaître en fonction de la période couverte par le document, notam-ment pour la période travail/accouchement, où sont identifiés anesthésistes, pédiatres, sages-femmes, etc. Ces éléments seront précisés plus loin dans les chapitres correspondants.
C3. L'adresse de télécomunication telecom est obligatoire et a une cardinalité [1..*] <participant typeCode='INF'>
<functionCode code='PCP'
codeSystem='2.16.840.1.113883.5.88'
displayName='Médecin Traitant'/>
<!-- n°RPPS du médecin -->
<associatedEntity classCode='PROV'>
<id root='1.2.250.1.71.4.2.1'
extension='801234567897'
assigningAuthorityName='ASIP Santé'/>
<addr>
<houseNumber>3</houseNumber>
<streetNameType>rue</streetNameType>
<streetName>Petit Pont</streetName>
<postalCode>75005</postalCode>
<city>Paris</city>
</addr>
<telecom value='tel:0147150000' use='WP'/>
<associatedPerson>
<name>
<prefix>DR</prefix>
<given>Charles</given>
<family>RICA</family>
</name>
</associatedPerson>
</associatedEntity>
</participant>
Exemple 9 – Identification et coordonnées du médecin traitant à partir d'un élément participant
ASIP Santé Volet Grossesse et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 21/134
3.2.10 Acte documenté par le document OBP (documentationOf)
documentationOf est un élément obligatoire et répétable représentant le ou les actes principaux documentés par le document.
Les règles d'implémentation de l'élément documentationOf sont exposées en détail dans (1) et sont reprises sans modification dans le cadre de ce volet.
Contraintes :
C1. les attributs de l'élément documentationOf/serviceEvent/Code prennent selon le cas les valeurs suivantes pour coder l'acte principal décrit par le document :
SAP SNM/SNE SCM/SCE
code 57055-6 57057-2 63893-2
displayName Synthèse antepartum Synthèse du travail
et de l'accouchement
Suites de couches
codeSystem 2.16.840.1.113883.6.1 2.16.840.1.113883.6.1 2.16.840.1.113883.6.1
codeSystemName LOINC LOINC LOINC
C2. l'élément representedOrganization, qui identifie le lieu d'exercice du PS est une infor-
mation le plus souvent redondante avec representedCustodianOrganization, mais qui
est rendue ici obligatoire.
<documentationOf>
<serviceEvent>
<code code='34117-2' displayName='Historique et clinique' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'/>
<effectiveTime><low value='20120328111700+0100'/></effectiveTime>
<performer typeCode='PRF'>
<assignedEntity>
<id root='1.2.250.1.71.4.2.1' extension='801234567897'
assigningAuthorityName='ASIP Santé'/>
<assignedPerson>
<name>
<given>Jacques</given>
<family>BIDEAULT</family>
</name>
</assignedPerson>
<!-- Numéro FINESS de l'ES (optionnel) -->
<representedOrganization>
<id root='1.2.250.1.71.4.2.2' extension='101238887'
assigningAuthorityName='ASIP Santé'/>
<name>Centre de soins du Belvédère</name>
<telecom nullFlavor='NAV'/>
<addr>
<houseNumber>142</houseNumber>
<streetNameType>rue</streetNameType>
<streetName>Belvédère</streetName>
<postalCode>92100</postalCode>
<city>Boulogne-Billancourt</city>
</addr>
</representedOrganization>
</assignedEntity>
</performer>
</serviceEvent>
</documentationOf>
Exemple 10 – Acte documenté par le document
3.2.11 Contexte de la prise en charge (componentOf)
L'élément componentOf obligatoire relie le volet à la prise en charge du patient par un PS ou par un établissement, dans le contexte de laquelle ce document a été produit. Les règles d'implémenta-
ASIP Santé Volet Grossesse et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 22/134
tion de l'élément componentOf sont exposées en détail dans (1) et sont reprises sans modification dans le cadre de ce volet.
<componentOf>
<encompassingEncounter>
<code codeSystem='EXTERNE' displayName='acte et consultation externe (établissement)'/>
<effectiveTime>
<high value='20120328111700+0100'/>
</effectiveTime>
<location>
<healthCareFacility>
<code code='SA04' displayName='Etablissement Privé Non PSPH'
codeSystem='1.2.250.1.71.4.2.4' codeSystemName='SA04'> </code>
</healthCareFacility>
</location>
</encompassingEncounter>
</componentOf>
Exemple 11 – Précisions sur les circonstances de la prise en charge
ASIP Santé Volet Grossesse et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 23/134
3.3 Modèle de document Synthèse antepartum (SAP) Ce modèle de document traite des événements survenant lors de la grossesse actuelle dans la pé-
riode s'étendant de la déclaration de grossesse jusqu'au début du travail, mais également d'éléments
d'information concernant la patiente indispensables pour la prise en charge de la grossesse actuelle.
Il comporte les sections suivantes:
Antécédents médicaux, chirurgicaux, gynécologiques, obstétricaux, transfusionnels
Consommation de produits toxiques
Contexte psychologique et/ou social
Caractéristiques en début de grossesse
Surveillance de la grossesse
Pathologie de la grossesse actuelle
Thérapeutique maternelles durant la grossesse actuelle
Pathologies fœtales diagnostiquées in utero
Thérapeutiques fœtales
3.3.1 Spécifications métier du modèle SAP
3.3.1.1 Allergies, effets adverses et intolérances aux médicaments
Cette section reprendra les allergies de la mère, ou l'on précisera si elles sont dues à un agent médi-
camenteux, environnemental ou alimentaire.
On indiquera quelles sont les manifestations de l'allergie, et le cas échéant s'il s'agit d'une allergie
avérée de quelle allergie il s'agit. Par exemple pour une allergie médicamenteuse :
Type: allergie à un agent pharmaceutique
Manifestations: éruption cutanée
Objet: allergie à la pénicilline
D'autres éléments optionnels pourront venir documenter cette allergie comme préciser la gravité de
l'allergie, sa fréquence ou son statut.
3.3.1.2 Antécédents
Les antécédents renseignent sur la pathologie médicale, chirurgicale et gynécologique passée de la
patiente, ainsi que ses antécédents obstétricaux.
Les transfusions éventuelles de produits sanguins seront également relevées dans ce chapitre.
Niv Elément de donnée Card Type Unité Jeu de valeurs
0 Antécédents médicaux 0..* CD CIM-10
0 Antécédents chirurgicaux 0..* CD CIM-10
0 Antécédents transfusionnels 1..1 BL
0 Antécédents familiaux (mère) 0..* CD CIM-10
0 Antécédents familiaux (père biologique) 0..* CD CIM-10
0 Antécédents gynécologiques 0..* CD CIM-10
0 Antécédents obstétricaux
ASIP Santé Volet Grossesse et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 24/134
Niv Elément de donnée Card Type Unité Jeu de valeurs
1 Nombre de grossesses antérieures 1..1 INT
1 Grossesse antérieure 0..*
1 Numéro de la grossesse antérieure4 0..*
2 Année5 1..1 TS
2 Issue de la grossesse 1..1 CD Môle
GEU
Avortement spontané
IVG
Accouchement
IMG<22 SA
IMG≥ 22 SA
2 Durée de la grossesse à son issue (SA révolues) 1..1 PQ SA
2 Pathologies en cours de grossesse 1..1 BL
3 Préciser 0..* CD CIM-10
2 État du périnée 1..1 CD Intact
Déchirure périnéale simple (1er
et 2ème
degré)
Episiotomie
Déchirure sphinctérienne (périnée
complet et compliqué = 3ème et 4ème
degré)
2 Hémorragie de la délivrance (>500ml) 1..1 BL
3 Nombre d'enfants 1..1 INT
4 Enfant 0..*
5 Rang 1..1 INT
5 Mode d'accouchement 1..1 CD Voie basse spontanée
Intervention voie basse
Césarienne pendant travail
Césarienne avant travail
5 Sexe 1..1 CD Masculin
Féminin
Indéterminé
5 Poids 1..1 PQ g
5 Etat 1..1 CD vivant
mort-né
né vivant et décédé<28 jours
né vivant et décédé ≥28 jours
5 Transfert ou mutation6
1..1 CD Pas de transfert/mutation
Immédiat
Différé
Tableau 4 – Antécédents
3.3.1.3 Consommation de produits toxiques en début de grossesse
Niv Elément de donnée Card Type Unité Jeu de valeurs
0 Tabac 1..1 BL
0 Alcool 1..1 BL
4 Index permettant dedistinguer les rares cas de femmes ayant accouché deux fois dans la même année
5 Au minimum l'année. Il s'agit de l'année de l'issue de grossesse
6Définitions :
Transfert : Le patient est hospitalisé dans un établissement et déplacé dans un autre établissement (sens administratif du mot ' transfert ')
Mutation : Le patient est hospitalisé dans un service d'un établissement et déplacé dans un autre service du même établissement. Cette notion comprend :
la mutation intra-muros : mutation dans le même bâtiment ;
la mutation extra-muros : mutation dans un autre bâtiment
ASIP Santé Volet Grossesse et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 25/134
Niv Elément de donnée Card Type Unité Jeu de valeurs
0 Cannabis 1..1 BL
0 Autres substances 1..1 BL
1 Nom de la ou des substances 0..1 ST
0 Commentaire 0..1 ST
Tableau 5 – Consommation de produits toxiques
3.3.1.4 Contexte psychologique et/ou social
Niv Elément de donnée Card Type Unité Jeu de valeurs
0 Suivi psychosocial proposé 1..1 BL
Tableau 6 – Contexte psychologique et/ou social
3.3.1.5 Caractéristiques en début de grossesse
Niv Elément de donnée Card Type Unité Jeu de valeurs
0 Poids 1..1 PQ kg
0 Taille 1..1 PQ cm
0 IMC 1..1 PQ kg.m-2
0 Groupe Rhésus 1..1 CD
Tableau 7 – Signes Vitaux en début de grossesse
3.3.1.6 Surveillance de la grossesse
Niv Elément de donnée Card Type Unité Jeu de valeurs
0 Nombre d'hospitalisations au cours de la grossesse 1..1 INT
0 Consultation auprès d'un centre de diagnostic prénatal 1..1 BL
0 Préparation à la naissance 1..1 BL
0 Commentaire 0..1 ST
Tableau 8 – Surveillance de la grossesse actuelle
3.3.1.7 Pathologies de la grossesse actuelle
Niv Elément de donnée Card Type Unité Jeu de valeurs
0 Pathologies maternelles 1..1 BL
1 Métrorragies 2-3e trimestre 1..1 BL
1 Menace d'accouchement prématuré hospitalisée 1..1 BL
1 Rupture prématurée des membranes (< 37 SA) 1..1 BL
1 Hypertension artérielle (>=14/9)
1..1 CD HTA gravidique (sans protéinurie)
HTA chronique isolée
Prééclampsie
HTA préexistante avec prééclampsie
surajoutée
- Pas d’HTA
1 Diabète
0..1 CD Diabète sans précision
Diabète préexistant ID
Diabète préexistant NID
Pas de diabète
Diabète gestationnel ID
Diabète gestationnel NID
ASIP Santé Volet Grossesse et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 26/134
Niv Elément de donnée Card Type Unité Jeu de valeurs
1 Infection urinaire (≥105 germes/ml) 0..1 CD Pyélonéphrite
Infection urinaire basse
Pas d'infection urinaire
1 Infection ou portage cervico-vaginale (par germe
pathogène)
0..1 CD Portage cervico-vaginale à streptocoque
B
Infection cervico-vaginale à d'autres
germes
Pas d'infection cervico-vaginale
2 Préciser 1..1 ST
1 Autres pathologies maternelles 0..* BL
2 Préciser 1..1 ST
Tableau 9 – Pathologies de la grossesse
3.3.1.8 Thérapeutiques maternelles durant la grossesse actuelle
Niv Elément de donnée Card Type Unité Jeu de valeurs
0 Thérapeutiques maternelles durant la grossesse actuelle 0..1 BL
1 Préciser 1..1 ST
Tableau 10 – Thérapeutiques maternelles
3.3.1.9 Pathologies fœtales diagnostiquées in utero
Niv Elément de donnée Card Type Unité Jeu de valeurs
0 Pathologie foetale 1..1 BL
1 Anomalie de croissance intra-utérine
1..1 CD
Retard de croissance
Macrosomie
Pas d'anomalie de croissance intra-
utérine
1 Anomalie constitutionnelle
0..* CD
Syndrome polymalformatif
Anomalie chromosomique
Pas d'anomalie constitutionnelle
Malformation isolée
Anomalie génique
2 Liste des anomalies constitutionnelles 0..* CD CIM-10
1 Fœtopathie infectieuse acquise 0..* CD CIM-10
1 Fœtopathies acquises 0..* CD CIM-10
1 Pathologie fœtale spécifique des grossesses multiples 1..1 BL
1 Commentaires sur les pathologies fœtales 0..1 ST
Tableau 11 – Pathologies fœtales diagnostiquées in utero
3.3.1.10 Thérapeutiques fœtales
Niv Elément de donnée Card Type Unité Jeu de valeurs
0 Thérapeutiques foetales 1..1 BL
1 Préciser 1..1 ST
Tableau 12 – Thérapeutiques foetales
ASIP Santé Volet Grossesse et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 27/134
3.3.2 Spécifications techniques du modèle SAP
Les spécifications du CI-SIS (1; 16) et du domaine IHE PCC en matière de contenu ainsi que les
règles de syntaxe préconisées pour la réalisation de documents au format CDA R2 HL7 (20) sont
les référentiels utilisés pour le présent document.
3.3.2.1 Correspondances entre le CI-SIS et le modèle métier du document SAP
Le Tableau 13 présente la structuration technique préconisée par l'ASIP Santé répondant à celle
définie par le CNGOF pour les besoins des professionnels de santé.
Structuration du volet SAP (CI-SIS) Structuration métier (CNGOF)
Allergies et effets indésirables Allergies de la mère
Pathologie active Pathologies de la grossesse actuelle
Antécédents médicaux Antécédents médicaux Antécédents gynécologiques
Antécédents chirurgicaux Antécédents chirurgicaux
Antécédents obstétricaux Antécédents obstétricaux
Antécédents transfusionnels Antécédents transfusionnels
Habitus, mode de vie Consommation de produits toxiques en début de grossesse Contexte psychologique et/ou social
Antécédents familiaux Antécédents familiaux (mère) Antécédents familiaux (père biologique)
Immunohématologie Groupe Rhésus
Surveillance de la grossesse Pathologies fœtales diagnostiquées in utero
Éducation et consentement du patient Consultation auprès d'un centre de diagnostic prénatal Préparation à la naissance
Signes Vitaux Caractéristiques en début de grossesse
Médications Thérapeutiques maternelles durant la grossesse actuelle Thérapeutiques fœtales
Statut du document Statut du document
Tableau 13 - Structuration des sections dans le volet SAP
3.3.2.2 Sections du CI-SIS utilisées dans le modèle SAP
Les sections et entrées utilisées pour la réalisation d'un document SAP dans le format de document
CDA sont présentées dans le Tableau 14.
La colonne card. Précise entre crochets les cardinalités de la section.
La colonne templateId contient le nom et l’identifiant du modèle de la section.
Les colonnes code LOINC et Libellé LOINC donnent le typage de la section.
La colonne Entrées liste les modèles d’entrées présentes dans la section et qui portent les données structurées exploitables par les systèmes consommateurs du document.
ASIP Santé Volet Grossesse et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 28 / 134
Section card. templateId Code LOINC Libellé LOINC Entrées
Section Allergies et effets indésirables Allergies médicamenteuses, alimentaires, environnementales et intolérances médicamenteuses dont souffre la parturiente [0..1]
Allergies and Other Adverse Reactions 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.13
Modèle parent : CCD 3.8 Allergies 2.16.840.1.113883.10.20.1.2
48765-2 Allergies, effets in-désirables, alertes
Allergies and Intolerances Concern 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.3
Section Pathologies actives Décrit la liste des pathologies de la grossesse actuelle, mater-nelles ou fœtales. [0..1]
Active Problems 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6
Modèle parent : CCD 3.5 Active Problems 2.16.840.1.113883.10.20.1.11
11450-4 Liste des problèmes actifs
Problem Concern 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2
Section Antécédents médicaux Décrit les pathologies passées de la parturiente, pouvant avoir une incidence sur le déroulement du travail, de l'accouchement et du postpartum. Les antécédents gynécologiques sont pris en charge dans cette section.
[0..1]
History of Past Illness 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.8
11348-0 Historique des mala-dies
Problem Concern 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2
Section Antécédents chirurgicaux Interventions passées réalisées sur la parturiente. Une référence interne peut relier l'acte chirurgical réalisé à la cause l'ayant motivé, si elle est présente, soit dans la section Pathologies actives, soit dans la section Antécédents médicaux.
[0..1]
Coded list of surgeries 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.12
Modèle parent : PCC List of Surgeries 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.11
47519-4 Historique des inter-ventions
Procedure entry 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19
Section Antécédents obstétricaux Synthèse des grossesses précédentes.
[0..1]
Pregnancy History Section 2.16.840.1.113883.6.1
Pregnancy History organizer (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.5.1) Pregnancy observations (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.5)
Section Antécédents transfusionnels Synthèse des transfusions pratiquées sur la parturiente
[0..1] Transfusion History 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.12
56836-0 Historique des transfu-sions
Pas d'entrée
Section habitus, mode de vie Facteurs pouvant influer sur la santé du patient dus au mode de vie (alcool, tabac, obésité) ou aux antécédents familiaux
[0..1]
Coded Social History 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16.1
Modèle parent : Social History 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16 Modèle grand-parent : CCD 3.7 Social History 2.16.840.1.113883.10.20.1.15
29762-2 Historique social
Social History Observation 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4
Section Antécédents familiaux Antécédents familiaux pouvant influer sur l'état de santé du patient [0..1]
Coded Family Medical History 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.15
Modèle parent : Family Medical History 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.14
10157-6 Historique des pathol-ogies familiales
Family history organizer 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.15
ASIP Santé Volet Grossesse et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 29/134
Section card. templateId Code LOINC Libellé LOINC Entrées
Section Immunohématologie Cette section contient les examens immunohématologiques pratiqués sur la parturiente et dans le cadre spécifique de SAP son groupe sanguin.
[1..1]
Laboratory Specialty Section 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1
18717-9 Immunohématologie
Laboratory Report Data Processing Entry 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1
Section Surveillance de la grossesse Batterie d'examens realisés durant la grossesse permettant la surveillance de son déroulement [1..1]
Coded Antenatal Testing and Surveillance Section 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.5.1
Modèle parent: Antenatal Testing and Surveillance Section 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.5
57078-8 Surveillance et tests anténataux
Antenatal Testing and Surveillance Battery 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.3.10
Section Education et Consentement du patient Décrit la démarche éducative entreprise par la parturiente lors de sa grossesse
Coded Patient Education and Consents Section 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.39
Modèle parent ; Patient Education and Consents Section 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.38
34895-3 Education du patient
procedure entry 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19
Section Signes Vitaux Résultats de l'examen physique de la parturiente.
[1..1]
Coded Vital Signs 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.2
Modèle parent: Vital Signs 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25
8716-3 Signes vitaux
Vital Signs Organizer 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.1
Section Médicaments Administrés Liste des principales prises médicamenteuses lors de la gros-sesse [0..1]
Medications Administered 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.21
10160-0 Historique de la prise médicamenteuse
Medications 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7
Section Statut du document Cette section permet de donner de l'information sur l'état d'achèvement du document. [1..1]
Statut du document 1.2.250.1.213.1.1.2.33
33557-0 Etat de Complétion
Simple observation 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13
Tableau 14 - Sections et entrées utilisées dans le modèle de document SAP
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 31/134
<ClinicalDocument xmlns='urn:hl7-org:v3'>
<typeId extension='POCD_HD000040' root='2.16.840.1.113883.1.3'/>
<templateId root='2.16.840.1.113883.2.8.2.1'/>
<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.1.1'/>
<!-- Conformité au Volet Synthèse ante-partum (SAP)-->
<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.1.12.1'/>
<id root=' ' extension=' '/>
<code code='34133-9' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'
displayName='Synthèse d'épisode de soins'/>
<title>Synthèse antepartum</title>
<effectiveTime value='20120706012005'/>
<confidentialityCode code='N' displayName='Normal'
codeSystem='2.16.840.1.113883.5.25' codeSystemName='Confidentiality' />
<languageCode code='fr-FR'/>
:
<component>
<structuredBody>
<!-- Section Allergies & effets indésirables -->
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.13'/>
</section>
</component>
<!-- Section Pathologies actives -->
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6'/>
</section>
</component>
<!-- Section Antécédents médicaux -->
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.8'/>
</section>
</component>
<!-- Section Antécédents chirurgicaux -->
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.12'/>
</section>
</component>
<!-- Section Antécédents obstétricaux -->
<component>
<section>
<templateId root='2.16.840.1.113883.6.1'/>
</section>
</component>
<!-- Section Antécédents transfusionnels -->
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.12 '/>
</section>
</component>
<!-- Section Habitus, mode de vie -->
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16'/>
</section>
</component>
<!-- Section Antécédents familiaux -->
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.15'/>
</section>
</component>
<!-- Section Immunohématologie -->
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1'/>
</section>
</component>*
<!-- Section Surveillance de la Grossesse -->
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.5.1'/>
</section>
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 32/134
</component>
<!-- Section Education et Consentement du Patient -->
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.39'/>
</section>
</component>
<!-- Section Signes vitaux -->
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.5.1'/>
</section>
</component>
<!-- Section Médicaments Administrés -->
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.21'/>
</section>
</component>
<!-- Section Statut du document -->
<component>
<section>
<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.2.33'/>
</section>
</component>
</structuredBody>
</component>
</ClinicalDocument>
Exemple 12 - Structuration générale d'un document SAP
3.3.2.2.1 Section Allergies et effets indésirables
Cette section rassemble les données cliniques concernant les allergies et les réactions adverses aux-quelles est sujet le patient. L'allergie/réaction est identifiée à partir d'un élément de type act qui précise son type (allergie/réaction due à un agent pharmaceutique, environnemental ou alimen-taire).
Cette information est portée par une entrée utilisant le modèle Allergy and Intolerance Con-cern (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.3), décrit dans (16) auquel on se réfèrera.
Le volet SAP ne comporte pas de contrainte spécifique sur ce modèle d'entrée.
Niv Elément XML card. Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
0 section [0..1] Section Allergies et effets indésirables
1 templateId [2..2] déclarations de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.13'/>
<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.2'/>
1 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='48765-2'
displayName='Allergies, effets indésirables, et
alertes'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
1 title [0..1] Titre de la sous-section. Fixé à 'Allergies et effets indésirables'
1 text [1..1] Partie narrative de la section
1 entry [1..*] Entrée Allergy and Intolerance Concern
Tableau 15 - Structuration des données de la section Allergies et effets indésirables
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 33/134
<component>
<section>
<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.2'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.13'/>
<code code='48765-2' displayName=' Allergies, effets indésirables, alertes'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title>Allergies, Intolérances médicamenteuses, Effets indésirables</title>
<text>Partie narrative de la section</text>
<!-- 1..* éléments Allergy and Intolerance Concern -->
<entry>
<act classCode='ACT' moodCode='EVN'>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.3'/>
:
</act>
</entry>
:
</section>
</component>
Exemple 12 – Structuration de la section Allergie et effets indésirables
3.3.2.2.2 Section Pathologie Active
Cette section décrit les événements pathologiques survenus durant la grossesse décrite par le docu-
ment (grossesse actuelle).
L'information est portée par des entrées utilisant le modèle Problem Concern entry
(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2), décrit dans (16) auquel on se réfèrera.
Les contraintes spécifiques du volet SAP portant sur ce modèle sont indiquées dans le Tableau 16.
Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
0 section [1..1] Section Active Problem
1 templateId [2..2] déclaration de conformité
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6'/>
<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.11'/>
1 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='11450-4'
displayName='Liste des problèmes actifs'
codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
1 title [0..1] Titre de la section. Fixé à 'Pathologies au cours de la gros-sesse actuelle'
1 text [1..1] Partie narrative de la section
1 entry [1..1]
C1. Cette section ne comporte qu'une seule entrée, de type problem concern entry (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2)
qui détermine s'il existe ou non une pathologie maternelle pendant
la période de grossesse.
2 act [1..1]
Signification des valeurs de l'attribut negationInd :
negationInd='false' indique la présence de pathologie(s)
maternelle(s) survenues pendant la grossesse
negationInd='true' indique l'absence de pathologie mater-
nelle durant la grossesse.
Cette disposition spécifique permet de s'assurer explicitement que la
présence/absence de l'élément de pathologie décrit a bien été vérifiée.
3 entryRelationship [7..*]
Relation permettant d'établir la liste des pathologies maternelles obser-
vées au cours de la grossesse.
C2. Les valeurs affectées à ses attributs sont les suivantes :
typeCode='SUBJ'
inversionInd='false'
C3. Il y a au minimum 7 occurrences de cet élément dans la section.
Celles-ci sont les problèmes principalement identifiés comme pou-
vant survenir lors d'une grossesse, et auxquelles sera apportée une
réponse négative ou positive. D'autres occurrences pourront s'ajou-
ter à celles-ci pour décrire le cas échéant d'autres pathologies.
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 34/134
Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
4 observation [1..1]
Elément problem entry (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5),
permettant de précider la nature de la pathologie identifiée.
Les caractéristiques de ce modèle spécifié dans (16) sont reprises sans
modification à l'exception d'une contrainte sur l'élément value, qui
prendra des valeurs spécifiques :
C4. L'élément value prendra pour chacune des occurrences de l'élé-
ment problem entry les valeurs indiquées dans le Tableau 17
(colonne observation/value).
5 entryRelationship [0..1]
C5. Dans le cas où la nature d'une observation est précisée, cette
précision se fait à partir d'un nouvel élément problem entry,
lié à l'entrée par un lien entryRelationship d'attributs
typeCode='CAUS'
inversionInd='true'
Les attributs de l'élément code de ce nouvel élément sont fixés aux valeurs suivantes :
displayName ='Diagnostic'
code ='G-1009'
codeSystemName='SNOMED 3.5'
codeSystem='1.2.250.1.213.2.12'
Les attributs de l'élément value de cet élément prend ses va-
leurs dans des vocabulaires qui sont précisés dans le Tableau 17
(colonne observation/value/entryRelationship/value)
Tableau 16 - Structuration des données de la section Pathologie Active
card. observation/value observation/value/entryRelationship/observation/value
[1..1]
Metrorragiesdu 2ème- 3ème trimestre o code='OBS_016' o displayName='Métrorragies 2-3e trimestre' o codeSystemName='TA_OBS' o codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289'
cf.Exemple 13
[1..1]
Menace d'accouchement prématuré o displayName ='Menace d'accouchement préma-
turé'
o code ='D8-12000' o codeSystemName='SNOMED 3.5' o codeSystem='1.2.250.1.213.2.12'
cf.Exemple 13
[1..1]
Rupture prématurée des membranes o displayName='Rupture prématurée des mem-
branes (< 37 SA)'
o code='OBS_017' o codeSystemName='TA_OBS' o codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289'
cf.Exemple 13
[1..1]
HTA
o displayName ='Hypertension artérielle' o code ='D8-11000' o codeSystemName='SNOMED 3.5' o codeSystem='1.2.250.1.213.2.12'
C6. La nature de l'hypertension est précisée à partir d'un élé-ment problem entry dont l'élément value de cet élément prend ses valeurs dans le jeu de valeurs OBP_HTAGravidique cf.Exemple 14
[1..1]
Diabète
o displayName ='Diabète' o code ='E14' o codeSystemName='CIM 10' o codeSystem='2.16.840.1.113883.6.3'
C7. La nature du diabète est précisée ici à partir d'un élément problem entry dont l'élément value de cet élément prend ses valeurs dans le jeu de valeurs OBP_DiabeteGrossesse cf.Exemple 14
[1..1]
Infection urinaire
o displayName ='Infection urinaire' o code ='D7-10030' o codeSystemName='SNOMED 3.5'
o codeSystem='1.2.250.1.213.2.12'
C8. La nature de l'infection urinaire est précisée ici à partir d'un élément problem entry dont l'élément value de cet élément prend ses valeurs dans le jeu de valeurs OBP_InfectUrinaire cf.Exemple 14
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 35/134
card. observation/value observation/value/entryRelationship/observation/value
[1..1]
Infection cervico-vaginale
o displayName ='Infection cervico-
vaginale'
o code ='OBS_132' o codeSystemName='TA_OBS' o codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289'
C9. La nature de l'infection cervico-vaginale est précisée ici à partir d'un élément problem entry dont l'élément value de cet élément prend ses valeurs dans le jeu de valeurs OBP_InfectCervicoVaginale
Dans le cas où l'infection cervicovaginale est dûe à un autre germe que le streptocoque B, l'identité de celui-ci sera pré-cisée dans l'élément narratif <text> correspondant de la sec-tion. Cet élément sera référencé au niveau de l'entrée à l'aide du sous-élément <originalText> de l'élément <code> ( (16) - in éléments narratifs référencés dans les entrées) cf.Exemple 16
[0..1]
Autres pathologies
o @displayName='Autres pathologies mater-
nelles'
o @code='OBS_019' o @codeSystemName='TA_OBS' o @codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289'
C10. La nature de la pathologie est précisée ici à partir d'un élément textuel, pointé à partir de l'observation par un élé-ment value/originalText/reference cf.Exemple 15
Tableau 17 -Valeurs des attributs des éléments value des entrées problem entry de la section active problem.
<section>
:
<entry>
<act classCode='ACT' moodCode='EVN' negationInd='false'>
<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.27'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2'/>
<id root='12da3a06-18e7-40b7-9397-1fa5b1552472'/>
<code nullFlavor='NA'/>
:
<entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='false'>
<observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='true'>
<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/>
<code code='G-1009' displayName='Diagnostic'
codeSystem='1.2.250.1.213.2.12' codeSystemName='SNOMED 3.5'/>
<statusCode code='completed'/>
<effectiveTime><low value='20090812'/></effectiveTime>
<value xsi:type='CD' code='OBS_016' displayName='Métrorragies 2-3e trimestre'
codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289' codeSystemName='TA_OBS'/>
</observation>
</entryRelationship>
<entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='false'>
<observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'>
:
<value xsi:type='CD' code='D8-12000' displayName='Menace d'accouchement prématuré'
codeSystem='1.2.250.1.213.2.12' codeSystemName='SNOMED 3.5'/>
</observation>
</entryRelationship>
<entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='false'>
<observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='true'>
:
<value xsi:type='CD' code='OBS_017' displayName='Rupture prématurée des membranes'
codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289' codeSystemName='TA_OBS'/>
</observation>
</entryRelationship>
:
</act>
</entry>
</section>
Exemple 13 - Entrées 'Métrorragies 2-3éme trimestre', 'Menace d'accouchement prématurée' et 'Rupture prématurée des membranes' (sans précision sur l'observation) : l'élément negationInd='true' indique que celles-ci ont eu ou n'ont pas eu lieu.
<section>
:
<entry>
<act classCode='ACT' moodCode='EVN' negationInd='false'>
<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.27'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2'/>
<id root='12da3a06-18e7-40b7-9397-1fa5b1552472'/>
<code nullFlavor='NA'/>
: :
<!-- HTA -->
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 36/134
<entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='false'>
<observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'>
<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/>
<code code='G-1009' displayName='Diagnostic'
codeSystem='1.2.250.1.213.2.12' codeSystemName='SNOMED 3.5'/>
<statusCode code='completed'/>
<effectiveTime><low value='20090812'/></effectiveTime>
<value xsi:type='CD' code='D8-11000' displayName='Hypertension artérielle'
codeSystem='1.2.250.1.213.2.12' codeSystemName='SNOMED 3.5'>
<entryRelationship typeCode='CAUS' inversionInd='false'>
<observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'>
<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/>
<code code='G-1009' displayName='Diagnostic'
codeSystem='1.2.250.1.213.2.12' codeSystemName='SNOMED 3.5'/>
<value xsi:type='CD' code='D8-11210' displayName='prééclampsie'
codeSystem='1.2.250.1.213.2.12' codeSystemName='SNOMED 3.5'/>
<statusCode code='completed'/>
<effectiveTime><low value='20090812'/></effectiveTime>
</value>
</observation>
</entryRelationship>
</value>
</observation>
</entryRelationship>
<!-- Diabète -->
<entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='false'>
<observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'>
:
<value xsi:type='CD' code='E14' displayName='Diabète'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.3' codeSystemName='CIM10'>
<entryRelationship typeCode='CAUS' inversionInd='false'>
<observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'>
:
<value xsi:type='CD' code='O24.0' displayName='Diabète préexistant ID'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.3' codeSystemName='CIM10'/>
</observation>
</entryRelationship>
</value>
</observation>
</entryRelationship>
<!-- Infection urinaire -->
<entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='false'>
<observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'>
:
<value xsi:type='CD' code='D7-10030' displayName='Infection urinaire'
codeSystem='1.2.250.1.213.2.12' codeSystemName='SNOMED 3.5'>
<entryRelationship typeCode='CAUS' inversionInd='false'>
<observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'>
:
<value xsi:type='CD' code='D7-12600' displayName='pyélonéphrite'
codeSystem='1.2.250.1.213.2.12' codeSystemName='SNOMED 3.5'/>
</observation>
</entryRelationship>
</value>
</observation>
</entryRelationship
:
</act>
</entry>
:
</section>
Exemple 14 - Entrée HTA, Diabète et Infection urinaire avec leur nature précisée.
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 37/134
<section>
:
<text>
:
<content ID='OBP_5'>épisode bronchitique aigu</content>
</text>
<entry>
<act classCode='ACT' moodCode='EVN' negationInd='false'>
<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.27'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2'/>
<id root='12da3a06-18e7-40b7-9397-1fa5b1552472'/>
<code nullFlavor='NA'/>
:
<entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='false'>
<observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'>
<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/>
<code code='G-1009' displayName='Diagnostic'
codeSystem='1.2.250.1.213.2.12' codeSystemName='SNOMED 3.5'/>
<statusCode code='completed'/>
<effectiveTime><low value='20090812'/></effectiveTime>
<value xsi:type='CD' code='OBS_019' displayName='Autres pathologies maternelles'
codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289' codeSystemName='TA_OBS'>
<originalText><reference value='#OBP_5'/></originalText>
</value>
</observation>
</entryRelationship>
</act>
</entry>
</section>
Exemple 15 - Entrée 'Autre Pathologies Maternelles' avec précision textuelle. L'élément <reference> pointe vers une information textuelle de la section.
<section>
:
<text>
:
<content ID='OBP_4'>e.coli</content>
</text>
<entry>
<act classCode='ACT' moodCode='EVN' negationInd='false'>
<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.27'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2'/>
<id root='12da3a06-18e7-40b7-9397-1fa5b1552472'/>
<code nullFlavor='NA'/>
: :
<entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='false'>
<observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'>
<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/>
<code code='G-1009' displayName='Diagnostic'
codeSystem='1.2.250.1.213.2.12' codeSystemName='SNOMED 3.5'/>
<statusCode code='completed'/>
<effectiveTime><low value='20090812'/></effectiveTime>
<value xsi:type='CD' code='OBS_132' displayName='Infection cervico-vaginale'
codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289' codeSystemName='TA_OBS'>
<entryRelationship typeCode='CAUS' inversionInd='false'>
<observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'>
<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/>
<code code='G-1009' displayName='Diagnostic'
codeSystem='1.2.250.1.213.2.12' codeSystemName='SNOMED 3.5'/>
<statusCode code='completed'/>
<effectiveTime><low value='20090812'/></effectiveTime>
<value xsi:type='CD' code='OBS_122'
displayName='Infection cervico-vaginale à d'autres germes'
codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289' codeSystemName='TA_OBS'
<originalText><reference value='#OBP_4'/></originalText>
</value>
</observation>
</entryRelationship>
</value>
</observation>
</entryRelationship>
</act>
</entry>
</section>
Exemple 16 - Entrée 'Infection cervico-vaginale' avec un micro-organisme autre que le strpto B : L'élément <reference> pointe vers une in-formation textuelle de la section.
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 38/134
3.3.2.2.3 Section Antécédents Médicaux
Cette section rassemble les pathologies médicales passées de la parturiente. Il s'agit d'épisodes réso-
lus, c'est-à-dire de maladies que l'on considère comme guéries.
Si une maladie est susceptible de présenter des épisodes de rechute, elle doit être classée dans la sec-
tion Pathologies actives, même si ces épisodes sont résolus.
Les antécédents gynécologiques en particulier sont décrits dans cette section.
L'information est portée par des entrées utilisant le modèle Problem Concern entry, décrit dans
(16) auquel on se réfèrera.
Les contraintes spécifiques du volet SAP portant sur ce modèle sont indiquées dans le Tableau 18.
Niv Elément XML card. Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
0 section [0..1] Section History of Past Illness
1 templateId [1..1] déclaration de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.8'/>
1 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='11348-0'
displayName='Historique des maladies'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
1 title [0..1] Titre de la sous-section. Fixée à 'Antécédents médicaux'
1 text [1..1] Partie narrative de la section
1 entry [1..1]
C1. Cette section ne comporte qu'une seule entrée, de type pro-
blem concern entry qui détermine si la parturiente présente
des antécédents médicaux et/ou gynécologiques.
2 act [1..1] Signification des valeurs de l'attribut negationInd :
negationInd='false' indique la présence d'antécédents
negationInd='true' indique l'absence d'antécédents
3 entryRelationship [0..*] Relation permettant d'établir la liste des antécédents médicaux et/ou
gynécologiques maternels
4 observation [1..1]
Elément problem entry, permettant de précider la nature de la
pathologie identifiée.
L'élément value utilise exclusivement la nomenclature CIM-10 pour le
codage des pathologies relevées pour la parturiente..
Tableau 18 - Structuration des données de la section Antécédents médicaux
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.8'/>
<code code='11348-0' displayName='Historique des maladies'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title>Antécédents médicaux</title>
<text>Partie narrative de la section</text>
<entry>
<act classCode='ACT' moodCode='EVN'>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2'/>
:
<!-- 1..* entryRelationship (typeCode='SUBJ') identifiant les antécédents de la patiente -->
</act>
</entry>
:
<section>
<component>
Exemple 17 - Structuration de la section Antécédents Médicaux
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 39/134
3.3.2.2.4 Section Antécédents Chirurgicaux
Cette section décrit les interventions chirurgicales passées de la parturiente.
L'information est portée par des entrées utilisant le modèle procedure entry, décrit dans (16) au-
quel on se réfèrera.
Le volet SAP ne comporte pas de contrainte spécifique sur ce modèle d'entrée.
Niv Elément XML card. Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
0 section [0..1]
1 templateId [2..2] déclarations de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.11'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.12'/>
1 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code=' 47519-4' displayName='Historique des interventions'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
1 title [0..1] Titre de la sous-section. Fixé à 'Antécédents chirurgicaux'
1 text [1..1] Partie narrative de la section
1 entry [1..*] Procedure entry
Tableau 19 - Structuration des données de la section Antécédents Chirurgicaux
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.11'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.12'/>
<id root='AD42F4F2-7EDE-4F13-B2BE-D4B0BCDC9730'/>
<code code='47519-4' displayName='HISTORY OF PROCEDURES'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title>Antécédents Chirurgicaux</title>
<text>
:
</text>
<!-- Appendicite aiguë -->
<entry>
<procedure classCode='PROC' moodCode='EVN'>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19'/>
<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.29'/>
<id root='AADF4F54-5072-439A-A552-222A4078C378'/>
<code code='SURG' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.4' codeSystemName='ActCode'/>
<statusCode code='completed'/>
<effectiveTime><low value='20080811'/></effectiveTime>
<entryRelationship typeCode='RSON'>
<act classCode='ACT' moodCode='EVN'>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4.1'/>
<code code='K35.9' displayName='Appendicite aiguë, sans précision'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.3' codeSystemName='CIM10'>
<originalText><reference value='#OBS_2'/></originalText>
</code>
</act>
</entryRelationship>
</procedure>
</entry>
</section>
</component>
Exemple 18 - Structuration de la section Antécédents Chirurgicaux
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 40/134
3.3.2.2.5 Section Antécédents Obstétricaux
Cette section détaille le déroulement des grossesses précédentes de la parturiente.
Cette information est portée par des entrées utilisant les modèles Pregnancy observation et
Pregnancy history organizer décrits dans (16) auxquels on se réfèrera.
Le modèle Pregnancy history organizer permet deux types de structurations possibles selon
qu'il s'agit de décrire les antécédents obstétricaux de la mère ou bien les éléments se rapportant à un
fœtus. Le modèle SAP utilise ces deux possibilités :
1. Le modèle Pregnancy history organizer composé d'éléments utilisant le modèle Pre-
gnancy observation est utilisé pour décrire les antécédents obstétricaux de la mère
(cf.Exemple 21)
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.4'/>
<code code='10162-6' displayName='Historique des grossesses'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title>Historique des grossesses</title>
<text/>
<entry>
<organizer classCode='CLUSTER' moodCode='EVN'>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.5.1'/>
:
<!-- [1..*] entrées de type Pregnancy Observation -->
<component>
<observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd=''>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.5'/>
:
</component>
:
</organizer>
</entry>
:
</section>
Exemple 19 – Structuration de la section Historique des grossesses : antécédents obstétricaux de la mère
2. Le modèle Pregnancy history organizer composé d'éléments utilisant le modèle Birth organizer, est utilisé pour décrire les événements de la grossesse et d'issue de grossesse pour un fœtus (cf.Exemple 22). Chaque instanciation Birth Organizer rassemble l'information concernant un fœtus donné.
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.4'/>
<code code='10162-6' displayName='Historique des grossesses'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title>Historique des grossesses</title>
<text/>
<entry>
<organizer classCode='CLUSTER' moodCode='EVN'>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.5.1'/>
:
<component typeCode='COMP'>
<sequenceNumber value='1'/>
<!-- Information sur un fœtus -->
<organizer classCode='CLUSTER' moodCode='EVN'>
<!-- [1..*] entrées de type Pregnancy Observation -->
<component>
<observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd=''>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.5'/>
:
</component>
:
</organizer>
</component>
</organizer>
:
</entry>
</section>
Exemple 20 – Structuration de la section Historique des grossesses : éléments cliniques se référent au(x) fœtus
Les contraintes spécifiques du volet SAP portant sur ce modèle sont indiquées dans le Tableau 20.
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 41/134
Niv Elément XML card. Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
0 section [0..1] Pregnancy History Section
1 templateId [1..1] déclarations de conformité
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.4'/>
1 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='10162-6'
displayName='Historique des grossesses'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
1 title [0..1] Titre de la sous-section. Fixé à 'Historique des grossesses'
1 text [1..1] Partie narrative de la section
1 entry [1..1] C1. une entrée obligatoire utilisant le modèle Pregnancy Obser-
vation indique le nombre de grossesses antérieures à la grossesse actuelle.
2 observation [1..1]
Pregnancy Observation
C2. Les attributs de l'élément code de cette entrée sont : code = 11640-0
displayName = Nombre de grossesses antérieures
codeSystem= 2.16.840.1.113883.6.1
codeSystemName =LOINC
1 entry [0..*] L'entrée optionnelle et répétable utilisant le modèle Pregnancy
History Organizer (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.5.1) rapporte les caractéristiques de chacune des grossesses de la parturiente.
2 organizer [1..1]
Pregnancy History Organizer
Cette structure peut avoir comme composant des éléments de type
Pregnancy Observation -- c'est le cas ci-après, ou bien des éléments de
type Birth Organizer, autre structure de type organizer
3 component [1..*] Evénement rapporté
5 observation [1..1]
Pregnancy Observation
Eléments de type Pregnancy Observation dont les attributs des
éléments code et value sont exposés dans le Tableau 23
1 entry [0..*] L'entrée optionnelle et répétable utilisant le modèle Birth Event
Organizer (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.5.2) rapporte les caracté-ristiques de chaque fœtus/nouveau-né issu d'une grossesse.
2 organizer [1..1]
Pregnancy History Organizer
Cette structure peut avoir comme composant des éléments de type
Pregnancy Observation, ou bien des éléments de type Birth Organizer,
autre structure de type organizer -- c'est le cas ci-après
3 component [1..*] Groupe d'informations correspondantes à un foetus/nouveau-né donné
4 sequenceNumber [1..1] Numéro d'ordre du foetus
4 organizer [1..*]
Birth Organizer
Les composants de l'organizer Pregnancy History Organizer
sont des entrées obligatoires et répétables utilisant le modèle Birth organizer, décrivant pour chacune d'entre elles l'issue d'une gros-sesse relative à un fœtus/nouveau-né.
Dans le cas d'une grossesse gemellaire, une nouvelle instanciation de cet élément sera créée
Les caractéristiques du modèle, sont décrites dans (16) et sont reprises dans SAP sans contrainte spécifique.
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 42/134
Niv Elément XML card. Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
5 subject [1..1]
Elément permettant de rapporter les éléments de l'organizer à un en-
fant donné, et de préciser (voir la structuration de l'élément subject dans (16) :
Date de naissance du fœtus/nouveau-né
Sexe de l'enfant
5 component [1..*] Elément d'information sur le fœtus/nouveau-né
6 observation
Pregnancy Observation
Les attributs des éléments code et value sont exposés dans leTableau 21.
Tableau 20 - Structuration des données de la section Antécédents Obstétricaux
card code displayName codeSys-tem-Name
codeSystem value
0..*
OBS_041 Numéro de la
grossesse anté-
rieure
TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289
o xsi:type='INT'
o value est un nombre entier renseignant
le numéro de la grossesse antérieure
1..1
OBS_001 Issue de la gros-
sesse
TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289
o xsi:type='CD'
o Les attributs code, displayName, system,
systemName prennent leurs valeurs dans
le jeu de valeurs OBP_IssueGrossesse
Note: la date de l'issue de la grossesse est
contenue dans l'élément effectiveTime
de l'observation.
1..1
11884-4 Durée de la gros-
sesse à son issue
(SA révolues) LOINC 2.16.840.1.113883.6.1
o xsi:type='PQ'
o value est un nombre réel renseignant la
durée de la grossesse en semaines
d'aménorrhée révolues
o unit='SA'
1..*
XX-MCH184 Pathologies en
cours de grossesse
TA_CS 1.2.250.1.213.1.1.4.14
o xsi:type='CD'
o system='2.16.840.1.113883.6.3'
o systemName='CIM-10'
o Les attributs code et displayName pren-
nent leurs valeurs dans la nomenclature
CIM-10 pour la pathologie sélectionnée
par l'utilisateur.
1..1 11640-0 Parité LOINC 2.16.840.1.113883.6.1
1..1
OBS_003 État du périnée
TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289
o xsi:type='CD'
o Les attributs code, displayName, system,
systemName prennent leurs valeurs dans
le jeu de valeurs OBP_EtatPérinée
1..1 D8-34000 Hémorragie de la
délivrance SNOMED 3.5 1.2.250.1.213.2.12
o xsi:type='BL'
o value='true|false'
1..1
11638-4 Nombre d'enfants
LOINC 2.16.840.1.113883.6.1
o xsi:type='INT'
o value est un nombre entier renseignant
le nombre de fœtus correspondant à la
grossesse
Tableau 21 -Cardinalités et identification des composants de l'élément Pregnancy Organizer relatifs aux antécédents obstétri-
caux de la mère et valeurs de leurs attributs code et value
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 43/134
card code displayName codeSys-temName
codeSystem value
1..1 XX-MCH219 Méthode d'ac-
couchement
TA_CS 1.2.250.1.213.1.1.4.1
o xsi:type='CD'
o Les attributs code, displayName, system,
systemName prennent leurs valeurs dans
le jeu de valeurs
OBP_IssueAccouchement
1..1 8339-4 Poids à la nais-
sance
LOINC 2.16.840.1.113883.6.1
o xsi:type='PQ'
o value est un nombre réel renseignant le
poids de l'enfant à la naissance en
grammes.
o unit='g'
1..1 OBS_004 Etat de l'enfant
TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289
o xsi:type='CD'
o Les attributs code, displayName, system,
systemName prennent leurs valeurs dans
le jeu de valeurs OBP_EtatNaissance
1..1 XX-MCH029 Rang de nais-
sance TA_CS 1.2.250.1.213.1.1.4.14
o xsi:type='INT'
1..1 OBS_005 Transfert ou
mutation TA_OBS
1.2.250.1.213.1.1.4.2.289
o xsi:type='CD'
o Les attributs code, displayName, system,
systemName prennent leurs valeurs dans
le jeu de valeurs OBP_TransfertMutation
Tableau 22 -Cardinalités des composants de l'élément Birth Organizer et valeurs de leurs attributs code et value
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.4'/>
<code code='10162-6'
displayName='Historique des grossesses'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'/>
<title>Historique des grossesses</title>
<text>Partie narrative de la section</text>
<!-- [1..1] entrée de type Pregnancy Observation indiquant le nombre de grossesses antérieures -->
<entry>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.5'/>
:
</entry>
<!-- [0..*] entrée(s) de type Pregnancy History Organizer
rassemblant les caractéristiques d'une grossesse-->
<entry>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.5.1'/>
:
<!-- [1..*] entrées de type birth Organizer décrivant l'issue de la grossesse pour un f
fœtus/nouveau-né -->
<component>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.5.2'/>
:
<!-- [1..*] entrées de type Pregnancy Observation -->
<component>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.5'/>
:
</component>
:
</component>
</entry>
<entry>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.5.1'/>
:
<!-- [1..*] entrées de type birth Organizer décrivant l'issue de la grossesse pour la mère -->
<component>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.5.2'/>
:
<!-- [1..*] entrées de type Pregnancy Observation -->
<component>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.5'/>
:
</component>
:
</component>
</entry>
:
</section>
Exemple 21 – Structuration générale de la section Historique des grossesses
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 44/134
3.3.2.2.6 Section Antécédents Transfusionnels
Cette section rassemble les tranfusions passées pratiquées sur la parturiente.
Cette section ne comporte pas d'entrées, se limitant à son bloc narratif.
Niv Elément XML card. Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
0 section [0..1] PCC History of Blood Transfusion Section
1 templateId [1..1] déclarations de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.12'/>
1 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='56836-0'
displayName='Historique des transfusions'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
1 title [0..1] Titre de la sous-section. Fixé à 'Antécédents transfusionnels'
1 text [1..1] Partie narrative de la section
Tableau 23 - Structuration des données de la section Antécédents Transfusionnels
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.12'/>
<code code='56836-0'
displayName='Historique des transfusions
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'/>
<title>Antécédents Transfusionnels</title>
<text>Partie narrative de la section</text>
</section>
</component>
Exemple 22 – Structuration de la section Historique des grossesses
3.3.2.2.7 Section Habitus, mode de vie
Cette sous-section rassemble les éléments du mode de vie pouvant avoir une incidence sur la santé du
patient, comme la consommation de produits toxiques ou l'existence d'un contexte psychologique
et/ou social significatif.
L'information est portée par des entrées utilisant le modèle Social History Observation, décrit
dans (16), auquel on se réfèrera.
Les contraintes spécifiques du volet SAP portant sur ce modèle sont indiquées dans le Tableau 16.
Niv Elément XML card. Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
0 section [0..1] Section Coded Social History
1 templateId [2..2] Déclarations de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16.1'/>
1 code [1..1]
Les attributs de l'élément code prennent les valeurs suivantes:
@code='29762-2'
@displayName='Historique social'
@codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'
@codeSystemName='LOINC'
1 title [0..1] Titre de la section. Fixé à 'Mode de vie'
1 text [1..1] Partie narrative de la section
1 entry [5..*] 5 instanciations au moins sont obligatoieres dans cette section, récapitu-
lant les éléments cliniques les plus importants dans le contexte SAP.
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 45/134
Niv Elément XML card. Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
2 observation [1..1]
Social History Observation
Les attributs des éléments code de ces observations sont exposés dans le
Tableau 25 L'élément value de l'observation est de type booléen. Ses attributs pren-
nent donc les valeurs suivantes : o xsi:type='BL'
o value='true|false'
3 entryRelationship [0..1] Un élément de type Comment décrit dans (16) permet de lier un com-
mentaire à l'élément observé.
Tableau 24 - Structuration des données de la sous-section Habitus/mode de vie
code displayName codeSystemName codeSystem
XX-MCH181 Consommation tabagique et exposition TA_CS 1.2.250.1.213.1.1.4
XX-MCH177 Consommation d'alcool TA_CS 1.2.250.1.213.1.1.4
OBS_011 Consommation de Cannabis TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289
OBS_012 Consommation d'autres produits toxiques TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289
OBS_013 Suivi psychosocial proposé TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289
Tableau 25 -ensemble se observations de la section Habitus, Mode de vie et valeurs des attributs de l'élément code
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.16.1'/>
<code code='29762-2' displayName='Historique social'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title>Mode de vie</title>
<text>
Partie narrative de la section
</text>
<!-- 1..* Social History Observation -->
<entry>
<observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>
<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.33'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/> <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.4'/>
:
</observation>
</entry>
:
</section>
</component>
Exemple 23 – Structuration de la sous-section Habitus/Mode de vie
3.3.2.2.8 Section Antécédents Familiaux
Cette section rassemble les antécédents familiaux pouvant influer sur l'état de santé de la parturiente.
Celles-ci peuvent provenir de l'ascendance paternelle ou maternelle.
L'entrée utilisée dans cette section est Family History Organizer, décrite dans (16).
L'information est portée par des entrées utilisant le modèle Social History Observation, décrit
dans (16), auquel on se réfèrera.
Les contraintes spécifiques du volet SAP portant sur ce modèle sont indiquées dans le Tableau 16.
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 46/134
Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
0 section [0..1]
1 templateId [2..2] déclarations de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.14'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.15'/>
1 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='10157-6
displayName='Historique des pathologies familiales'
codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
1 title [1..1] Titre de la sous-section. Fixé à 'Antécédents familiaux'
1 text [1..1] Partie narrative de la section
1 entry [1..*]
Cette entrée consiste en un élément de type Family History Organizer
(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.15) dont les spécifications, décrites dans
(16), sont reprises ici sans contraintes spécifiques.
Il s'agit d'une structure permettant un groupement d'observations
concernant le membre de la famille.
Note : le lien de parenté (mère ou père biologique) est précisé à partir
du jeu de valeurs PersonalRelationshipRoleType
Tableau 26 - Structuration des données de la sous-section Antécédents familiaux
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.14'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.15'/>
<code code='10157-6' displayName='Historique des pathologies familiales'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title>Antécédents Familiaux</title>
<text>Partie narrative de la section</text>
<!-- 1..* Family History Organizer -->
<entry>
<organizer classCode='CLUSTER' moodCode='EVN'>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.15'/>
:
<!-- 1..* Family History Observation -->
<component typeCode='COMP'>
<observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.3'/>
:
</observation>
</component>
:
</organizer>
</entry>
:
</section>
</component>
Exemple 24 – Structuration de la sous-section Antécédents Familiaux
3.3.2.2.9 Section Immunohématologie
Cette section rassemble les résultats d'analyses d'immunohématogie effectuées durant la grossesse
ayant une importance pour la prise en charge de la parturiente.
L'information est portée par des entrées utilisant le modèle Résultat d’élément d'examen de
biologie médicale, décrit dans (16), auquel on se réfèrera.
Dans le cadre de SAP, cette section comportera une entrée obligatoire figurant le groupe/Rhésus de la parturiente.
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 47/134
Niv Elément XML card. Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
0 section [1..1] Laboratory Specialty Section
1 templateId [2..2] déclaration de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1'/>
1 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='18717-9'
displayName='Immunohématologie'
codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
1 entry [1..*]
On ne prévoit dans le cadre de SAP qu'une seule entrée, obligatoire,
portant le résultat Groupe + Rhésus de la parturiente. L'entrée utilise le
modèle Laboratory Report Data Processing Entry
(1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1), décrit dans (21)
2 templateId [1..1] Conformité au modèle Laboratory Report Data Processing
Entry <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1"/>
2 act
[1..1] Les attributs de cet élément sont fixés aux valeurs suivantes:
classCode="ACT"
moodCode="EVN"
3 code
[1..1] Les attributs de cet élément sont fixés aux valeurs suivantes:
code='18717-9'
displayName='Immunohématologie'
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName='LOINC
3 statusCode [1..1] L'attribut code de cet élément est fixé à la valeur code='completed'
3 entryRelationship [1..*] Analyse réalisée + résultat. L'attribut typeCode de cet élément est fixé à
la valeur typeCode="COMP"
4 observation [1..1]
Dans le cadre de SAP, l'unique entrée concerne la détermination du
groupe/rhésus de la parturiente.
L'information est portée par un élément utilisant le modèle Résultat d’élément d'examen de biologie médicale
(1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6), décrit dans (16), avec les contraintes
suivantes :
C1. Les attributs de l'élément <code> de cet élément prennent les
valeurs suivantes:
code='34530-6'
displayName='Groupe ABO+Rhésus panel'
codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
C2. Les attributs de l'élément <value> de cet élément prendront
leurs valeurs dans le jeu de valeurs GroupeRhesus
(1.2.250.1.213.1.1.4.271) C3. Le référencement d'un document attestant le groupe de la par-
turiente est possible à partir d'une entrée de type External
References (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4) décrit
dans (16) et un lien entryRelationship d'attribut type-
Code='SPRT' reliant cette observation à un élément utilisant le
template external reference
(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4)
Tableau 27 - Structuration des données de la section Immunohématologie
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1'/>
<id root='5f11a8af-a003-4c16-bf30-15c629bbb9a8'/>
<code code='18717-9' displayName='Immunohématologie'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title>Analyses Immunohématologiques</title>
<text>
<table border="1">
<thead>
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 48/134
<tr><th>Date du résultat</th><th>Objet</th><th>Résultat</th><th>Référence</th></tr>
</thead>
<tbody>
<tr><td>22/06/2011</td><td>Groupe ABO+Rhésus panel</td><td>
<content ID="sap0052">A Positif</content></td><td>
<content ID="sap0053"> 1.2.250.1.213.1.1.9/A7102400008_140</content></td></tr>
</tbody>
</table>
</text>
<entry typeCode="DRIV">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1"/>
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
<code code='18717-9' displayName='Immunohématologie'
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
<statusCode code="completed"/>
<entryRelationship typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>
<code code="34530-6" displayName="Groupe ABO+Rhésus panel"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime value="20060321063000"/>
<value xsi:type="CE" code="OBS_263" displayName="A Positif"
codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.2.289" codeSystemName="TA_OBS"/>
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<act classCode='ACT' moodCode='EVN'>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4'/>
<id root='1E2DF585-ACF2-4004-B179-3010A99DD158'/>
<code nullFlavor='NA' />
<text><reference value='#OBS_3'/></text>
<reference typeCode='REFR'>
<externalDocument classCode='DOC' moodCode='EVN'>
<!-- Identifiant unique du document de référence -->
<id root='1.2.250.1.213.1.1.9' extension='A7102400008_140'
assigningAuthorityName='ASIP SANTE'/>
<text><reference value='http://www.google.com'/></text>
</externalDocument>
</reference>
</act>
</entryRelationship>
</observation>
</entryRelationship>
</act>
</entry>
</section>
</component>
Exemple 25 – Structuration de la section Immunohématologie
3.3.2.2.10 Section Surveillance de la grossesse
Cette section rapporte les pathologies foetales diagnostiquées in utero.
L'entrée utilisée dans cette section est antenatal testing and surveillance organizer, dé-crite dans (16), auquel on se réfèrera.
L'information est portée par des entrées utilisant le modèle simple observations, décrit dans
(16).
Les contraintes spécifiques du volet SAP portant sur ce modèle sont indiquées dans le Tableau 28.
Niv Elément XML card. Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
0 section [1..1] PCC Coded Antenatal Testing and Surveillance Section
1 templateId [2..2]
déclaration de conformité
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.5'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.5.1'/>
1 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='57078-8'
displayName='Tests anténataux et surveillance'
codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
1 title [0..1] Titre de la section. Fixé à 'Pathologies fœtales testées in
utero'
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 49/134
Niv Elément XML card. Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
1 text [1..1] Partie narrative de la section
1 subject [1..1] Attribution de le section au fœtus (cf. encadré)
1 entry [1..1]
2 organizer [1..1]
classCode='BATTERY'
moodCode='EVN'
3 templateId [1..1] Conformité PCC Antenatal Testing and Surveillance Battery <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.3.10'/>
3 id [0..1] Identifiant de l'entrée
3 code [1..1]
code='XX-ANTENATALTESTINGBATTERY'
displayName='Batterie de tests anténataux et sur-
veillance'
codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
3 component [5..5]
4 observation [1..1]
Les composants de l'organizer sont des éléments utilisant le modèle
simple observations. Les valeurs des élements code et value de ces
dernières sont exposées dans le Tableau 29
3 component [0..1]
Commentaire sur les pathologies fœtales. Une pathologie fœtale non
identifiée par les éléments simple observations pourra y être relatée,
ainsi que le cas échéant des éléments d'information venant préciser
ces derniers.
L'attribut typeCode de cet élément est fixé à la valeur typeCode='COMP'
(cf.entrée Comment dans (16) pour les caractéristiques de cet élément)
Tableau 28 - Structuration des données de la section Test antenataux et surveillance codés
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 50/134
card code displayName codeSys-tem-Name
codeSystem value
1..1
OBS_020 Anomalie de
croissance intra-
utérine TA_OBS
1.2.250.1.213.1.1.4.2
.289
o Les attributs de l'élément value pren-
nent leurs valeurs dans le jeu de valeurs
OBP_AnomalieCroissance
1..1 OBS_021 Anomalie consti-
tutionnelle TA_OBS
1.2.250.1.213.1.1.4.2
.289
Les attributs de l'élément value prennent
leurs valeurs dans le jeu de valeurs
OBP_AnomalieConstitutionnelle
Dans le cas où plusieurs anomalies constitu-
tionelles sont observées (syndrome poly-
malformatif), celles-ci sont repertoriées
sous la forme d'éléments simple obser-
vations reliés à l'observation avec un lien
entryRelationship dont l'attribut type-
Code est fixé à typeCode='COMP'.
Les attributs de l'élément code de ces
éléments prennent les valeurs suivantes :
- code="ASSERTION"
- codeSys-
tem="2.16.840.1.113883.5.4"
Les attributs de l'élément value de ces
éléments prennent leurs valeurs dans dans
la classification CIM 10
(2.16.840.1.113883.6.3) (cf.Exemple
26)
1..* OBS_022 Fœtopathie infec-
tieuse acquise TA_OBS
1.2.250.1.213.1.1.4.2
.289
L'élément value est fixé à la valeur
value xsi:'CD' nullFlavor="NA".
Dans le cas où une ou plusieurs foetopa-
thies infectieuses sont observées, celles-ci
sont repertoriées sous la forme d'éléments
simple observations reliés à l'observa-
tion avec un lien entryRelationship
dont l'attribut typeCode est fixé à type-
Code='COMP'.
Les attributs de l'élément code de ces
éléments prennent les valeurs suivantes :
- code="ASSERTION"
- codeSys-
tem="2.16.840.1.113883.5.4"
Les attributs de l'élément value de ces
éléments prennent leurs valeurs dans dans
la classification CIM 10
(2.16.840.1.113883.6.3) (cf.Exemple
27)
1..* OBS_023 Fœtopathie ac-
quise TA_OBS
1.2.250.1.213.1.1.4.2
.289
Les attributs de l'élément value de ces
éléments prennent leurs valeurs dans dans
la classification CIM 10
(2.16.840.1.113883.6.3)
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 51/134
card code displayName codeSys-tem-Name
codeSystem value
1..1 OBS_024
Pathologie fœtale
spécifique des
grossesses mul-
tiples
TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2
.289
o xsi:@type='BL'
o @value='true|false'
La pathologie fœtale peut être identifiée à
partir d'un élément commentaire qui peut
être ajouté à la section (cf. entrée Comment
dans (16))
1..1 OBS_274 Nombre de Fœtus TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2
.289 o xsi:@type='INT'
1..1 OBS_275 Métrorragies du
premier trimestre TA_OBS
1.2.250.1.213.1.1.4.2
.289
o xsi:@type='BL'
o @value='true|false'
0..1 OBS_276
Modification d’un
traitement en
début de gros-
sesse
TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2
.289
o xsi:@type='BL'
o @value='true|false'
@value='true' a priori puisque la cardinalité
de l'observation la rend optionnelle. On
peut cependant vouloir signifier que tel
traitement n'a pas été modifié en donnant
la valeur 'false' à l'attribut @value.
L'objet de la modification si on veut le
préciser est un élément
code/originalText/reference qui
pointe vers la partie narrative de la section
qui en relate.
0..1 OBS_277
Autres patholo-
gies au cours de
la grossesse
TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2
.289
o xsi:@type='BL'
o @value='true|false'
Dans le cas où une ou plusieurs autres
pathologies sont observées au cours de la
grossesse, celles-ci sont repertoriées sous la
forme d'éléments simple observations
reliés à l'observation avec un lien entryRe-
lationship dont l'attribut typeCode est
fixé à typeCode='COMP'.
o Les attributs de l'élément code de ces
éléments prennent les valeurs suivantes :
- code="ASSERTION"
- codeSys-
tem="2.16.840.1.113883.5.4"
o Les attributs de l'élément value de ces
éléments prennent leurs valeurs dans
dans la classification CIM 10
(2.16.840.1.113883.6.3)
o On pourra préciser (cf.Exemple 28) à
quel trimestre la pathologie est survenue
à partir d'un sous-élément quali-
fier/value de l'élément <value>. Le
jeu de valeurs correspondant est OBP_TrimestreGrossesse. Les at-
tributs de l'élément quali-
fier/name prendront les valeurs
suivantes :
- code="OBP_278"
- displayName="Période de la
grossesse"
- codeSys-
tem="1.2.250.1.213.1.1.4.2.289
"
- codeSystemName="TA_OBS"
Tableau 29 -Cardinalités des observations de la section Test antenataux et surveillance et valeurs de leurs attributs code et value
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 52/134
<!-- Anomalie constitutionnelle -->
<component>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>
<id root="931f140c-0c95-43ae-8918-d1dd003efe15"/>
<code code="OBS_021" displayName="Anomalie constitutionnelle"
codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.2.289" codeSystemName="TA_OBS"/>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime nullFlavor="UNK"/>
<value xsi:type="CD" code="D4-00100" displayName="Syndrome polymalformatif"
codeSystem="1.2.250.1.213.2.12" codeSystemName="SNOMED 3.5"/>
<!-- 0..* anomalies constitutionnelles (CIM 10)-->
<entryRelationship typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>
<id root="931f140c-0c95-43ae-8918-d1dd003efe15"/>
<code code="ASSERTION" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime nullFlavor="NA"/>
<value xsi:type="CD" code="Q39.0" displayName="Atrésie de l'œsophage, SAI"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="CIM 10"/>
</observation>
</entryRelationship>
<entryRelationship typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>
<id root="931f140c-0c95-43ae-8918-d1dd003efe15"/>
<code code="ASSERTION" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime nullFlavor="NA"/>
<value xsi:type="CD" code="Q42.3" displayName="Imperforation anale"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="CIM 10"/>
</observation>
</entryRelationship>
</observation>
</component>
Exemple 26 – Exemple de liste d'anomalies constitutionnelles
<!-- Foetopathie infectieuse acquises -->
<component>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>
<id root="931f140c-0c95-43ae-8918-d1dd003efe15"/>
<code code="OBS_022" displayName="Fœtopathie infectieuse acquise"
codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.2.289" codeSystemName="TA_OBS"/>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime nullFlavor="UNK"/>
<value xsi:type="CD" nullFlavor="NA"/>
<!-- 0..* Foetopathie infectieuse acquises (CIM 10)-->
<entryRelationship typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>
<id root="931f140c-0c95-43ae-8918-d1dd003efe15"/>
<code code="ASSERTION" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime nullFlavor="NA"/>
<value xsi:type="CD" code="POO.2"
displayName="Toxoplasmose acquis maternelle, affectant foetus ou nouveau-né"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="CIM 10"/>
</observation>
</entryRelationship>
</observation>
</component>
Exemple 27 – Exemple de foetopathie infectieuse acquise
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 53/134
<component>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>
<id root="931f140c-0c95-43ae-8918-d1dd003efe15"/>
<code code="OBS_277" displayName="Autres pathologies du premier trimestre"
codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.2.289" codeSystemName="TA_OBS"/>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime nullFlavor="NA"/>
<value xsi:type="BL" value="true"/>
<!-- 0..* Pathologies observées (CIM 10)-->
<entryRelationship typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>
<id root="931f140c-0c95-43ae-8918-d1dd003efe15"/>
<code code="ASSERTION" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime nullFlavor="NA"/>
<value xsi:type="CD" code="O45.9" displayName="Décollement prématuré du placenta"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="CIM 10">
<qualifier>
<name code="OBP_278" displayName="Période de la grossesse"
codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.2.289" codeSystemName="TA_OBS"/>
<value code="F-84020" displayName="deuxième trimestre de la grossesse"
codeSystem="1.2.250.1.213.2.12" codeSystemName="SNOMED 3.5"></value>
</qualifier>
</value>
</observation>
</entryRelationship>
</observation>
</component>
Exemple 28 – Autres pathologies constatées en cours de grossesse + période
Note : Attribution d'éléments de documents CDA à la mère ou au fœtus /nouveau-né.
Tout acte décrit dans un modèle de document CDA se rapporte par défaut à la personne identifiée par
l'élément d'en-tête recordTarget/patientRole/patient.
Dans le cadre de ce volet cette règle est appliquée et ces actes se rapportent donc à la parturiente, qui est
la personne définie dans l'en-tête comme 'propriétaire' de toutes les données du document, en dehors des
éléments de la section Surveillance de la grossesse et des éléments de la section Médications
qui se rapportent au fœtus.
L'attribution d'éléments du document au fœtus se fait par l'intermédiaire d'un élément <subject>, qui,
placé au niveau d'une section (cf.Exemple 29) ou d'une entrée (cf.Exemple 33), assurera cette redirection.
La structuration de l'élément subject est la suivante :
Niv Elément XML card. Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
0 subject [1..1] L'attribut typeCode de l’élément subject est fixé à la valeur type-Code='SBJ'
1 templateId [1..1] <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.15.2'/>
1 relatedSubject [1..1]
Type de relation avec l'élément recordTar-get/patientRole/patient
L'attribut classCode de l’élément relatedSubject est fixé à la valeur
classCode='PRS'(liens personnels)
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 54/134
Niv Elément XML card. Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
2 code [0..1]
Codage de la relation : on utilise le jeu de valeurs d'HL7 roleCode
(2.16.840.1.113883.5.111) et dans le cadre de ce volet, les attributs de
cet élément sont fixés aux valeurs suivantes :
code='CHILD'
displayName='Enfant'
codeSystem='2.16.840.1.113883.5.111'
codeSystemName='roleCode'
2 name [0..1] Elément de type <PN> (cf. (1)) permettant d'identifier la personne
apparentée par son nom (dans le cas des nouveau-nés)
2 administrativeGenderCode [0..1]
Sexe de la personne identifiée par l'élément subject. Cet élément est
codé (M, F, U) en utilisant le vocabulaire HL7 AdministrativeGender
(2.16.840.1.113883.5.1) défini dans (1).
2 birthTime [0..1]
Date de naissance de la personne identifiée par subject. Cet élément
permet de distinguer les nouveaux-nés en cas de gémelité, après la
naissance.
Tableau 30 -Structuration de l'élément <subject>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.5'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.5.1'/>
<id root='5E8624BE-9266-48CF-8EC8-888670444275'/>
<code code='57078-8' displayName='Surveillance et tests anténataux'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title>Surveillance prénatale</title>
<text>
:
</text>
<subject typeCode='SBJ'>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.15.2'/>
<relatedSubject classCode='PRS'>
<subject>
<code code='CHILD' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.111'
displayName='Enfant' codeSystemName='RoleCode'/>
<administrativeGenderCode code='F' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.1'
displayName='Féminin'/>
</subject>
</relatedSubject>
</subject>
<entry>
:
<entry>
:
</section>
Exemple 29 – Attribution de la section Surveillance et test anténataux au fœtus
3.3.2.2.11 Section Éducation et consentement du patient
Cette section rassemble la démarche éducative entreprise par la parturiente durant sa grossesse à sa-
voir :
Consultation auprès d'un centre de diagnostic prénatal
Préparation à la naissance
Dans le cadre du volet SAP, l'information est portée par des entrées utilisant le modèle Procedure Entry, décrit dans (16), auquel on se réfèrera.
Les contraintes spécifiques du volet SAP portant sur ce modèle sont indiquées dans le Tableau 31.
Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
0 section [1..1]
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 55/134
Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
1 templateId [2..2] déclarations de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.38'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.39'/>
1 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='34895-3'
displayName='Note éducative'
codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
1 title [0..1] Titre de la section. Fixé à 'Éducation'
1 text [1..1] Partie narrative de la section
1 entry [2..2]
Le référencement d'un document attestant le groupe de la parturiente
est possible à partir d'une entrée de type External References
(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4) décrit dans (16).
C1. Deux instanciations de l'élément procedure sont obligatoirement
présentes, indiquent si la parturiente à entrepris une démarche
éducative sur sa grossesse.
2 procedure [2..2]
Procedure
C2. Les attributs classCode et moodCode de l'élément procedure sont
fixés aux valeurs suivantes :
classCode='PROC'
moodCode='EVN'
C3. Un troisième attribut, negationInd porte l'information concer-
nant la position de la parturiente vis-à-vis de l'action identifiée par
l'entrée:
negationInd='true' signifie que l'action n'a pas été réalisée
negationInd=false signifie que l'action a été réalisée
La présence de la parturiente à deux types d'activité est obligatoirement
testée dans cette section (voir plus bas)
3 templateId [2..2] déclarations de conformité <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.29'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19'/>
3 id [1..1] Identifiant de la procédure
3 code [1..1] Cet élément identifie l'objet de la procédure. Ses attributs prennent
leurs valeurs dans le Tableau 32
4 originalText [0..1] Commentaire à la procédure considérée
5 referenceValue [1..1] Pointeur sur la partie narrative de la section contenant le commentaire
3 statusCode [1..1] Attribut code fixé à la valeur code='completed'
3 effectiveTime [1..1] Date de l'information. Sil'information n'a pas eu lieu, cet élément aura
pour attribut nullFlavor='UNK'
Tableau 31 - Structuration des données de la section Éducation et Consentement du Patient
code displayName codeSystemName codeSystem
XX-MCH035 Préparation à la naissance TA_CS 1.2.250.1.213.1.1.4
OBS_009 Consultation auprès d'un centre de diagnostic prénatal
TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289
Tableau 32 -valeurs des attributs de l'élément code
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 56/134
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.38'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.39'/>
<id root='b70d20aa-0438-4092-ad2f-e376173c00d9'/>
<code code='34895-3' displayName='Education du patient' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'/>
<title>Mesures</title>
<text>
<content ID='OBS_2'>Préparation à l'accouchement - Clinique de Bièvre</content>
<content ID='OBS_3'>Consultation auprès du centre de diagnostic prénatal des deux-sèvres</content>
</text>
<entry>
<procedure classCode='PROC' moodCode='EVN' negationInd='false'>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19'/>
<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.29'/>
<id root='81b0636d-0687-461c-9773-cf8818aa943b'/>
<code code='OBS' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.4' codeSystemName='ActCode'/>
<statusCode code='completed'/>
<effectiveTime><low value='20080811'/></effectiveTime>
<entryRelationship typeCode='RSON'>
<act classCode='ACT' moodCode='EVN'>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4.1'/>
<code code='XX-MCH035' displayName='Préparation à la naissance'
codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.14' codeSystemName='TA_CS'>
<originalText><reference value='#OBS_2'/></originalText>
:
</procedure>
</entry>
<entry>
<procedure classCode='PROC' moodCode='EVN' negationInd='false'>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19'/>
<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.29'/>
<id root='11561214-575d-44d7-b36f-e6ac60f21c60'/>
<code code='OBS' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.4' codeSystemName='ActCode'/>
<statusCode code='completed'/>
<effectiveTime><low value='20080811'/></effectiveTime>
<entryRelationship typeCode='RSON'>
<act classCode='ACT' moodCode='EVN'>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4.1'/>
<code code='OBS_009'
displayName='Consultation auprès d'un centre de diagnostic prénatal'
codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289' codeSystemName='TA_OBS'>
<originalText><reference value='#OBS_3'/></originalText>
</code>
</act>
</entryRelationship>
</procedure>
</entry>
</section>
</component>
Exemple 30 – Structuration de la section Éducation et Consentement du Patient
3.3.2.2.12 Section Signes Vitaux
Cette section rassemble les données vitales (poids, taille et IMC) de la parturiente mesurées en début
de grossesse.
L'entrée utilisée dans cette section est un élément Vital Signs Organizer, décrite dans (16).
L'information est portée par des entrées utilisant le modèle vital signs observation, décrit
dans (16), auquel on se réfèrera.
Les contraintes spécifiques du volet SAP portant sur ce modèle sont indiquées dans le Tableau 33.
Niv Elément XML card. Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
0 section [0..1]
1 templateId [2..2]
déclarations de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.2'/>
1 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='8716-3'
displayName='Signes vitaux'
codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 57/134
Niv Elément XML card. Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
1 title [1..1] Titre de la section. Fixé à 'Caractéristiques en début de grossesse '
1 text [1..1] Partie narrative de la section
1 entry [1..*] Une seule entrée est obligatoire dasn le cadre de SAP, rassemblant les
données sur le poids, taille et IMC de la mère.
2 organizer Vital signs Organizer dont les spécifications, décrites dans (16), sont
reprises ici sans contraintes spécifiques.
3 component [3..3]
Trois composants sont obligatoirement présents dans l'organizer. Ces
composants portent sur :
o Poids (Mesuré)
o Taille (Mesurée)
o Index de masse corporelle (IMC)
4 observation [1..1]
Vital signs observation
Les attributs de l'élément code de cet éléments prennent les valeurs du
Tableau 34 pour chacune des 3 instanciations du composant.
Tableau 33 - Structuration des données de la section Signes Vitaux
code displayName codeSystemName codeSystem value
3141-9 Poids (Mesuré) LOINC 2.16.840.1.113883.6.1 xsi:type='PQ'
unit='Kg'
8302-2 Taille (mesurée) LOINC 2.16.840.1.113883.6.1 xsi:type='PQ'
unit='cm'
41909-3 Index de masse corporelle (IMC) LOINC 2.16.840.1.113883.6.1 xsi:type='PQ'
unit='kg/m2'
Tableau 34 -valeurs des attributs de l'élément code
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.14'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.15'/>
<code code='10157-6' displayName='Historique des pathologies familiales'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title>Antécédents Familiaux</title>
<text>Partie narrative de la section</text>
<entry>
<organizer classCode='CLUSTER' moodCode='EVN'>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.15'/>
:
<component typeCode='COMP'>
<observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.3'/>
:
</observation>
</component>
:
</organizer>
</entry>
:
</section>
</component>
Exemple 31 – Structuration de la sous-section Signes de Vie
3.3.2.2.13 Section Médicaments Administrées
Cette section décrit les médications prises par la parturiente ou le fœtus durant la période de gesta-
tion.
L'information est portée par des entrées utilisant le modèle Medications, décrit dans (16), auquel on
se réfèrera.
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 58/134
Niv Elément XML card. Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
0 section [0..1] Section Médications Administered
1 templateId [2..2] Déclaration de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.21'/>
1 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='18610-6'
displayName='Médicaments Administrés'
codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
1 title [0..1] Titre de la sous-section. Fixé à 'Médicaments administrés pendant la grossesse'
1 entry [1..*]
Consiste en élément(s) de type medications
(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7) dont les spécifications, décrites
dans (16), sont reprises ici sans contraintes spécifiques.
L'attribut moodCode de l'élément-fils substanceAdministration est fixée
à moodCode='EVN', le médicament, si on le mentionne, ayant été par
définition, administré.
Tableau 35 - Structuration de la section Médications
<component>
<section>
<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.2.32'/> <id root='e66eddb1-a7bd-4b5d-8420-1b6d4dd38522'/>
<code code='10160-0' displayName='Historique de la prise médicamenteuse'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title>Médications</title>
<!-- 1..* entrées type Medications -->
<entry>
<substanceAdministration classCode='SBADM' moodCode='EVN'>
:
</substanceAdministration>
</entry>
:
</section>
</component>
Exemple 32 – Structuration de la section Médications
Comme il a été précisé plus haut (Note sur l'attribution d'éléments de documents CDA à la mère ou au fœtus /
nouveau-né §3.3.2.2.10) les entrées de cette section peuvent être attribués soit à la mère (attribution par
défaut), soit au nouveau-né.
Dans ce dernier cas, l'élement subject est utilisé pour réaliser l'affectation au(x) nouveau(x)-né(s).
<entry typeCode='DRIV'>
<substanceAdministration classCode='SBADM' moodCode='EVN'>
<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.24'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1'/>
<id root='8609F763-4F75-4FB5-A1A3-A6A269D15F4A'/>
<statusCode code='completed'/>
<subject typeCode='SBJ'>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.15.2'/>
<relatedSubject classCode='PRS'>
<code code='CHILD' displayName='Enfant'
codeSystem='2.16.840.1.113883.5.111' codeSystemName='RoleCode'/>
<subject>
<administrativeGenderCode code='F' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.1'
displayName='Féminin'/>
<birthTime value='20080811183055'/>
</subject>
</relatedSubject>
</subject>
<consumable>
<manufacturedProduct>
:
Exemple 33 – Attribution d'une médication au nouveau-né
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 59/134
3.3.2.2.14 Section Statut du document
Cette section, décrite dans (16) permet d'avoir l'état de finition du document au cours de son cycle de vie,
depuis sa création jusqu'à sa validation définitive par son responsable légal (élément legalAuthenticator) ainsi
que l'horodatage de la validation.
3.3.2.3 Localisation des elements métier dans le document CDA SAP
La localisation dans le document CDA SAP des données métier de la période antepartum exprimées dans le
§3.3.1 est donnée dans ce chapitre avec l'expression XPath correspondante.
Donnée métier Localisation CDA
Allergies, effets adverses et intolérances aux
médicaments
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.
1.5.3.1.3.13']/entry/act/entryRelationship[@typeCode='SUBJ']/observation/code/@code
Antécédents médicaux
Antécédents gynécologiques
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.
1.5.3.1.3.8']/entry/act/entryRelationship[@typeCode='SUBJ']/observation/value/@code
Antécédents chirurgicaux /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.
1.5.3.1.3.11']/entry/procedure/entryRelationship[@typeCode='RSON']/act/code/@code
Antécédents transfusionnels /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.
1.5.3.1.1.9.12']/text
Antécédents familiaux (mère) /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.
1.5.3.1.3.15']/entry/organizer[subject/relatedSubject/code/@code='MTH']/component/observation/value
/@code
Antécédents familiaux (père biologique) /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.
1.5.3.1.3.15']/entry/organizer[subject/relatedSubject/code/@code='FTH']/component/observation/value/
@code
Antécédents obstétricaux /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.
1.5.3.1.1.5.3.4']/entry
Nombre de grossesses antérieures /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.
1.5.3.1.1.5.3.4']/entry/observation[code/@code='11977-6']/value/@value
Numéro de la grossesse antérieure /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.
1.5.3.1.1.5.3.4']/entry/organizer/component/observation[code/@code='OBS_041']/value/@value
Année /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.
1.5.3.1.1.5.3.4']/entry/organizer/effectiveTime
Issue de la grossesse /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.
1.5.3.1.1.5.3.4']/entry/organizer/component/observation[code/@code='OBS_001']/value/@code
Durée de la grossesse à son issue /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.
1.5.3.1.1.5.3.4']/entry/organizer/component/observation[code/@code='11884-4']/value/@value
Pathologies en cours de grossesse /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[/templateId@root='1.3.6.1.4.1.1937
6.1.5.3.1.1.5.3.4']/entry/organizer/component/observation[/code@code='XX-MCH184]/@negationInd
Préciser /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.
1.5.3.1.1.5.3.4']/entry/organizer/component/observation[code/@code='XX-MCH184']/value/@code
État du périnée /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.
1.5.3.1.1.5.3.4']/entry/organizer/component/observation[code/@code='OBS_003']/value/@code
Hémorragie de la délivrance /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.
1.5.3.1.1.5.3.4']/entry/organizer/component/observation[code/@code='D8-34000']/value/@value
Nombre d'enfants /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.
1.5.3.1.1.5.3.4']/entry/organizer/component/observation[code/@code='11638-4']/value/@value
Enfant
Rang /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.
1.5.3.1.1.5.3.4']/entry/organizer/component/sequenceNumber/@value
Mode d'accouchement /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.
1.5.3.1.1.5.3.4']/entry/organizer/component/organizer/component/observation[code/@code='XX-
MCH219']/value/@code
Sexe /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.
1.5.3.1.1.5.3.4']/entry/organizer/component/organizer/subject/relatedSubject/subject/administrativeGen
derCode/@code
Poids /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.
1.5.3.1.1.5.3.4']/entry/organizer/component/organizer/component/observation[code/@code='8339-
4']/value/@value
Etat /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.
1.5.3.1.1.5.3.4']/entry/organizer/component/organizer/component/observation[code/@code='OBS_004']/
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 60/134
Donnée métier Localisation CDA
value/@code
Transfert ou mutation
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.
1.5.3.1.1.5.3.4']/entry/organizer/component/organizer/component/observation[code/@code='OBS_005']/
value/@code
Consommation de produits toxiques en début de grossesse
Tabac /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.
1.5.3.1.3.16.1']/entry/observation[code/@code='XX-MCH181']/value/@value
Alcool /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.
1.5.3.1.3.16.1']/entry/observation[code/@code='XX-MCH177']/value/@value
Cannabis /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.
1.5.3.1.3.16.1']/entry/observation[code/@code='OBS_011']/value/@value
Autres substances /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.
1.5.3.1.3.16.1']/entry/observation[code/@code='OBS_012']/value/@value
Nom de la ou des substances /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.
1.5.3.1.3.16.1']/entry/observation[code/@code='OBS_012']/code/originalText/reference
Commentaire
Contexte psychologique et/ou social
Suivi psychosocial proposé /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.
1.5.3.1.3.16.1']/entry/observation[code/@code='OBS_013']/value/@value
Caractéristiques en début de grossesse
Poids /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.
1.5.3.1.1.5.3.2']/entry/organizer/component/observation[code/@code='3141-9']/value/@value
Taille /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.
1.5.3.1.1.5.3.2']/entry/organizer/component/observation[code/@code='8302-2']/value/@value
IMC /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1.19376.
1.5.3.1.1.5.3.2']/entry/organizer/component/observation[code/@code='41909-3']/value/@value
Groupe Rhésus /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId /@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28']/entry/observation[code/@code='34530-6']/value/@code
Référence Groupe Rhésus /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId /@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28']/entry/act[templateId/@ root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4']/reference/externalDocument/id
Surveillance de la grossesse
Consultation auprès d'un centre de diagnostic
prénatal
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.39']/entry[procedure/code/@code='XX-
MCH035']/procedure/@negationInd
Préparation à la naissance /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.39']/entry[procedure/code/@code='OBS_009']/proced
ure/@negationInd
Commentaire /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.39']/text/content/@ID=''
Pathologies de la grossesse actuelle
Pathologies maternelles /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@
root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6']/entry/act/@negationInd
Métrorragies 2-3e trimestre /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@
root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6']/entry/act/entryRelationship[observation/value/@code='
OBS_016']/observation/@negationInd
Menace d'accouchement prématuré
hospitalisée
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@
root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6']/entry/act/entryRelationship[observation/value/@code='
D8-12000']/observation/@negationInd
Rupture prématurée des membranes
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@
root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6']/entry/act/entryRelationship[observation/value/@code='
OBS_017']/observation/@negationInd
Hypertension artérielle
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@
root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6']/entry/act/entryRelationship[observation/value/@code='
D8-11000']/observation/@negationInd
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 61/134
Donnée métier Localisation CDA
caractère
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@
root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6']/entry/act/entryRelationship[observation/value/@code='
D8-11000']/observation/entryRelationship/observation/value/@code
Diabète
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@
root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6']/entry/act/entryRelationship[observation/value/@code='
E14']/observation/@negationInd
caractère
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@
root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6']/entry/act/entryRelationship[observation/value/@code='
E14']/observation/entryRelationship/observation/value/@code
Infection urinaire
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@
root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6']/entry/act/entryRelationship[observation/value/@code='
D7-10030']/observation/@negationInd
caractère
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@
root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6']/entry/act/entryRelationship[observation/value/@code='
D7-10030']/observation/entryRelationship/observation/value/@code
Infection ou portage cervico-vaginale
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@
root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6']/entry/act/entryRelationship[observation/value/@code='
OBS_132']/observation/@negationInd
caractère
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@
root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6']/entry/act/entryRelationship[observation/value/@code='
OBS_132']/observation/entryRelationship/observation/value/@code
Autres pathologies maternelles
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@
root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6']/entry/act/entryRelationship[observation/value/@code='
OBS_019']/observation/@negationInd
Préciser /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId/@
root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6']/text/content/@ID=''
Thérapeutiques maternelles durant la grossesse actuelle
Thérapeutiques maternelles durant la grossesse
actuelle
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.21']/entry/substanceAdministration
Préciser /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.21']/entry/substanceAdministration/consumable/manufa
cturedProduct/manufacturedMaterial/code
Pathologies fœtales diagnostiquées in utero
Anomalie de croissance intra-utérine
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.5.1']/entry/organizer/component/observation[code/
@code='OBS_020']/value/@code
Anomalie constitutionnelle
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.5.1']/entry/organizer/component/observation[code/
@code='OBS_021']/value/@code
Liste des anomalies constitutionnelles
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.5.1']/entry/organizer/component/observation[code/
@code='OBS_021']/entryRelationship/observation/code/@code
Fœtopathie infectieuse acquise
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.5.1']/entry/organizer/component/observation[code/
@code='OBS_022']/entryRelationship/observation/code/@code
Fœtopathies acquises
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.5.1']/entry/organizer/component/observation[code/
@code='OBS_023']/value/@code
Pathologie fœtale spécifique des grossesses
multiples
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.5.1']/entry/organizer/component/observation[code/
@code='OBS_024']/value/@value
Commentaires sur les pathologies fœtales
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.5.1']/entry/organizer/component/act[code/@code='4
8767-8']/code/originalText/reference/@value
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 62/134
Thérapeutiques fœtales
Thérapeutiques foetales
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.21']/entry[substanceAdministration/subject/relatedSubje
ct/code/@code='CHILD']/substanceAdministration
Préciser
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.21']/entry/substanceAdministration[subject/relatedSubje
ct/code/@code='CHILD']/consumable/manufacturedProduct/manufacturedMaterial/code
Tableau 36 – Localisation des éléments de données métier dans le document CDA SAP
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 63/134
3.4 Modèles de documents Synthèse Salle de Naissance Mère (SNM)
et Synthèse Salle de Naissance Enfant (SNE) Les modèles de documents SNM et SNE couvrent la période du début du travail jusqu'au post-partum immé-
diat pour la mère et l'enfant. Il comporte les sections suivantes:
Document SNM :
Entrée en salle de naissance
Travail
Accouchement (mère)
Postpartum immédiat mère
Document SNE :
Accouchement (enfant)
Enfant en salle de naissance
3.4.1 Spécifications métier du modèle SNM
3.4.1.1 Entrée de la mère en salle de naissance
Niv Elément de donnée Card Type Unité Jeu de valeurs
0 Lieu de l'accouchement 1..1 CD
maternité
domicile
autre lieu
1 Précision 0..1 ST
0 Âge gestationnel à l'accouchement 1..1 INT SA
Tableau 37 – Entrée en salle de naissance
3.4.1.2 Travail
Niv Elément de donnée Card Type Unité Jeu de valeurs
0 Mode de début du travail 1..1 CD
Début de travail spontané
Début de travail provoqué
Césarienne
1 Commentaires 0..1 ST
0 Déclenchement 1..1 BL
1 Motifs du déclenchement 1..* CD
Grossesse prolongée
Rupture prématurée des membranes
Mort in utero
IMG
Sans indication médicale
Cause Maternelle
Cause Fœtale
1 Précision 0..1 ST
0 Pathologie au cours du travail 1..1 BL
1 Liste pathologies 0..* CD CIM-10
Tableau 38 – Travail
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 64/134
3.4.1.3 Accouchement (Mère)
Niv Elément de donnée Card Type Unité Jeu de valeurs
0 Anesthésie avant la naissance 1..1 BL
1 Type d'anesthésie ou d'analgésie 1..* CD
analgésie morphinique
analgésie inhalatoire
générale
loco-régionale
locale (infiltration tissulaire)
autre analgésie
1 Précision ST
1 Complications de l'anesthésie 1..1 BL
2 Liste des complications 0..* CD
hypotension
complications intéressant le système
nerveux central dues à l'anesthésie
au cours du travail et de l'accouche-
ment
Syndrome de Mendelson dû à anes-
thésie au cours du travail et de l'ac-
couchement
Autres complication pulmonaire de
l'anesthésie au cours du travailm et
de l'accouchement
complications cardiaques de l'anes-
thésie au cours du travail et de l'ac-
couchement
Réaction toxique à une anesthésie
locale au cours du travail et de l'ac-
couchement
Céphalée provoquée par une rachia-
nesthésie et une anesthésie épidurale
au cours du travail et de l'accouche-
ment
autre complication d'une rachianes-
thésie et une anesthésie épidurale au
cours du travail et de l'accouchement
échec ou difficultés d'intubation au
cours du travail et de l'accouchement
autre complication de l'anesthésie au
cours du travail et de l'accouchement
2 Commentaire 0..1 ST
0 Anesthésie après la naissance CD
pas d'anesthésie
générale
loco-régionale
locale
autre analgésie
1 Précision ST
0 Nombre d'enfants nés INT
0 Compte(s)-rendu(s) des actes associés à l'accouchement 0..* Ref.
Ext
Tableau 39 – Accouchement (mère)
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 65/134
3.4.1.4 Postpartum immédiat de la mère
Niv Elément de donnée Card Type Unité Jeu de valeurs
0 Hémorragie post partum immédiat (>500cc) 1..1 BL
1 Cause de l'hémorragie 0..* CD CIM 10
0 Lésion des parties molles 1..1 BL
1 Description des lésions périnéales 1..1 CD Intact
Déchirure périnéale simple (1er et
2ème degré)
Episiotomie
Déchirure sphinctérienne (périnée
complet et compliqué = 3ème
et 4ème
degré)
0 Transfusion (sang ou dérivés) 1..1 BL
0 Autres pathologies du post partum immédiat 1..1 BL
0 Commentaire 0..1 ST
0 Actes associés 1..1 BL
1 Acte 0..* CD
Hystérectomie pour complications
obstétricales, par laparotomie
Délivrance artificielle (+ révision
utérine)
Révision utérine isolée
Autre technique chirurgicale
Autre acte réalisé en postpartum
immédiat
Embolisation artérielle sélective
Réduction manuelle d’une inversion
utérine
2 Si autre acte préciser 0..1 ST
0 Examen anatomo-pathologique du placenta demandé 1..1 BL
1 Si oui, inclure la conclusion de l'examen d'anapath 0..1 INCL
0 Examen bactériologique demandé 1..1 BL
1 Si oui, inclure la conclusion de l'examen de bactériologie INCL
0 Mode de sortie de salle de naissance3
1..1 CD
Mutation/transfert en réanimation
Mutation/transfert autre service
Suites de couches
Décès
Tableau 40 – postpartum immédiat (mère)
3.4.2 Spécifications techniques du modèle SNM
3.4.2.1 Correspondances entre le CI-SIS et le modèle métier du document SNM
Le Tableau 41 présente la structuration technique préconisée par l'ASIP Santé répondant à celle définie
par le CNGOF pour les besoins des professionnels de santé.
Structuration du volet SNM (CI-SIS) Structuration métier (CNGOF)
En-tête du document Entrée de la mère en salle de naissance
Événements du travail et de l'accouchement
Procédures et Interventions
Début de travail Déclenchement Anesthésie avant la naissance Anesthésie après la naissance Actes réalisés en post-partum
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 66/134
Événements résultants codés
Complications de l'anesthèsie Pathologies durant le travail Pathologies du post-partum immédiat Mode de sortie
Section Médications Médicaments administrés pendant le travail
Section Importation de Conclusion de CR-ACP Examens d'anatomocytopathologie
Section Résultats d'Examens codés Examens de bactériologie
Section Statut du document
Tableau 41 - Structuration des sections dans le volet SNM
3.4.2.2 Sections du CI-SIS utilisées dans le modèle SNM
Les sections, sous-sections et entrées utilisées pour la réalisation d'un document SNM dans le format de do-
cument CDA sont présentées dans le Tableau 42.
La colonne card. Précise entre crochets les cardinalités de la section.
La colonne templateId contient le nom et l’identifiant du modèle de la section.
Les colonnes code LOINC et Libellé LOINC donnent le typage de la section.
La colonne Entrées liste les modèles d’entrées présentes dans la section et qui portent les données structurées exploitables par les systèmes consommateurs du document.
ASIP Santé Volet Grossesse et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 67 / 134
Section card. templateId Code LOINC Libellé LOINC Entrées
Section Pathologies actives Décrit la liste des pathologies de la grossesse actuelle, mater-nelles ou fœtales. [0..1]
Active Problems 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6
Modèle parent : CCD 3.5 Active Problems 2.16.840.1.113883.10.20.1.11
11450-4 Liste des problèmes actifs
Problem Concern 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2
Événements du travail et de l'accouchement (Labor and Delivery Events Section)
Evenements observés lors du travail et de l'accouchement.
[0..1]
Labor and Delivery Events
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3
57074-7 Episodes du travail et de l'accouchement
Pas d'entrée
Procédures et Interventions
(Procedures and Interventions)
Cette sous-section contient les actes spécifiquement réalisés durant la période du travail et de l'accouchement, qui peu-vent se rapporter au déclenchement, au type d'accouche-ment, au monitoring fœtal, actes réalisés en post-partum immédiat, etc.
[0..1]
Procedures and Interventions
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11
29544-3 Procédure
Procedure entry 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19
Événements résultants codés (Coded Event Outcomes) Cette sous-section rassemble les événements observés au décours du travail et de l'accouchement tels que la nais-sance du nouveau-né, enfants morts-nés, décès maternel, etc. Elle contient obligatoirement un élément simple ob-servation utilisant le code LOINC 11636-8 rapportant le nombre de naissance de nouveaux-nés vivants et morts-nés résultants de l'accouchement
[0..1]
Coded Event Outcomes1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7 Modèle parent : Event Outcomes 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.9
42545-4 Événements résultants
Simple Observation 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13 Patient Transfer 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.25.1.4.1
Section Médications (Medications)
Liste des principales prises médicamenteuses lors du tracvail et de l'accouchement
[0..1]
Medications 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.19 Modèle parent : Medications 2.16.840.1.113883.10.20.1.8
10160-0 Historique de la prise médicamenteuse
Medications 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7
Section Importation de Conclusion de CR-ACP Cette section permet l'inclusion de la conclusion de l'examen d'anatomocytopathologie éventuellement réalisé sur le placen-ta en postpartum
[0..1]
Importation de Conclusion de CR-ACP 1.2.250.1.213.1.1.2.34
30954-2 Résumé des investiga-tions pratiquées
Pas d'entrée
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 68/134
Section card. templateId Code LOINC Libellé LOINC Entrées
Sous-section procedures et interventions Décrit et date l'intervention qui a permis le prélèvement d'échantillon(s) destiné(s) à l'analyse anatomocytopatho-logique. Elle précise l'identité de l'opérateur ayant effectué le pré-lèvement, l'identité de l'anatomo-pathologiste ayant réali-sé l’examen, les dates de prélèvement et d’examen.
[1..1]
Procedures and Interventions Section 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11
29544-3 Intervention
Procedure entry 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19
Sous-section Conclusion-diagnostic du CR-ACP Conclusion de l’examen, faite par l'anatomopathologiste
[1..1] Conclusion-diagnostic du CR-ACP 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5 22637-3 Conclusion - Diagnostic entrées de la section, voir (22)
Section Résultats d'examens codés (Coded Results)
Cette section rassemble les résultats d'investigations diagnos-tiques particulièrement significatifs pratiquées sur la patiente ou encore le référencement des comptes-rendus de ces der-nières.
[1..1]
Coded Results 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.27 Modèle parent : Results 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.27
30954-2
Données significa-tives de tests/ d'examens de labo-ratoire
Procedure entry 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19 Simple Observation 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4 References 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13
Section Statut du document Cette section permet de donner de l'information sur l'état d'achèvement du document.
[1..1]
Statut du document 1.2.250.1.213.1.1.2.33 33557-0 Etat de Complétion
Simple observation 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13
Tableau 42 – Sections et entrées utilisées dans le modèle de document SNM
ASIP Santé Volet Grossesse et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 69 / 134
<ClinicalDocument xmlns='urn:hl7-org:v3'>
<typeId extension='POCD_HD000040' root='2.16.840.1.113883.1.3'/>
<templateId root='2.16.840.1.113883.2.8.2.1'/>
<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.1.1'/>
<!-- Conformité au Volet Synthèse Salle de Naissance Mère (SNM)-->
<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.1.12.2'/>
<id root=' ' extension=' '/>
<code code='15508-5' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'
displayName='Compte-rendu d'accouchement'/>
<title>Synthèse Salle de Naissance Mère</title>
<effectiveTime value='20120706012005'/>
<confidentialityCode code='N' displayName='Normal'codeSystem='2.16.840.1.113883.5.25'/>
<languageCode code='fr-FR'/>
:
<component>
<structuredBody>
<!-- Section événements du travail et de l'accouchement -->
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3'/>
<!-- Sous-section Procédures et Interventions -->
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11'/>
</section>
</component>
<!-- Sous-section Événements résultants codés -->
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7'/>
</section>
</component>
</section>
</component>
<!-- Section Médications -->
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.19 '/>
</section>
</component>
<!-- Section Importation de conclusion de CR-ACP -->
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.27'/>
<!-- Sous-section Procédures et Interventions -->
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11'/>
</section>
</component>
<!-- Sous-section Conclusion-diagnostic du CR-ACP -->
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5'/>
</section>
</component>
</section>
</component>
<!-- Section Section Résultats d'examens codés -->
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.27'/>
</section>
</component>
<!-- Section obligatoire Statut du document -->
<component>
<section>
<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.2.33'/>
</section>
</component>
</structuredBody>
</component>
</ClinicalDocument>
Exemple 34 - Structuration générale d'un document SNM
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 70/134
3.4.2.2.1 Section Pathologies Actives
Cette section décrit les événements pathologiques survenus durant la grossesse décrite par le do-
cument pouvant avoir une conséquence sur le travail et l'accouchement.
Elle comportera notamment et le cas échéant les causes du déclenchement du travail. Dans ce der-nier cas, le jeu de valeurs OBP_MotifDeclenchementTravail sera utilisé pour coder cette cause.
L'information est portée par des entrées utilisant le modèle Problem Concern entry, décrit
dans (16) auquel on se réfèrera.
Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
0 section [1..1] Section Active Problem
1 templateId [2..2] déclaration de conformité
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6'/>
<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.11'/>
1 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='11450-4'
displayName='Liste des problèmes actifs'
codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
1 title [0..1] Titre de la section. Fixé à 'Pathologies de la grossesse actuelle'
1 text [1..1] Partie narrative de la section
1 entry [1..1]
C1. Cette section ne comporte qu'une seule entrée, de type pro-
blem concern entry qui détermine s'il existe ou non une
pathologie maternelle pendant la période de grossesse.
2 act [1..1]
Signification des valeurs de l'attribut negationInd :
negationInd='false' indique la présence de pathologie(s)
maternelle(s) survenues pendant la grossesse
negationInd='true' indique l'absence de pathologie mater-
nelle durant la grossesse.
3 entryRelationship [7..*]
Relation permettant d'établir la liste des pathologies maternelles obser-
vées au cours de la grossesse.
C2. Les valeurs affectées à ses attributs sont les suivantes :
typeCode='SUBJ'
inversionInd='false'
4 observation [1..1]
Elément problem entry (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5),
permettant de préciser la nature de la pathologie identifiée.
C3. Lorsque l'événement identifié est une situation clinique ayant
déterminé le déclenchement du travail, l'élément value prendra
pour chacune des occurrences de l'élément problem entry une
des valeurs du jeu de valeurs
OBP_MotifDeclenchementTravail. L'identifiant <Id> de
l'observation est alors obligatoire et sera référencé dans les causes
de déclenchement (cf.§ 3.4.2.2.2.1- Sous-section Procédures et In-
terventions)
Tableau 43 - Structuration des données de la section Pathologie Active
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 71/134
<section>
:
<entry>
<act classCode='ACT' moodCode='EVN' negationInd='false'>
<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.27'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2'/>
<code nullFlavor='NA'/>
<id root='12da3a06-18e7-40b7-9397-1fa5b1552472'/>
<entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='false'>
<observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'>
<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/>
<code code='G-1009' displayName='Diagnostic'
codeSystem='1.2.250.1.213.2.12' codeSystemName='SNOMED 3.5'/>
<statusCode code='completed'/>
<effectiveTime><low value='20090812'/></effectiveTime>
<value xsi:type='CD' code='D8-12200' displayName='Grossesse prolongée'
codeSystem='1.2.250.1.213.2.12' codeSystemName='SNOMED 3.5'/>
</observation>
</entryRelationship>
</act>
</entry>
</section>
Exemple 35 - Structuration de la section Pathologies actives.
3.4.2.2.2 Section Événements du travail et de l'accouchement
Cette section composite rapporte les éléments cliniques observés et événements survenus durant la
période du travail et de l'accouchement.
Elle comporte deux sous-sections, Procédures et Interventions et Événements résultants codés, qui
structurent cette information.
Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
0 section [1..1] Section Événements du travail et de l'accouchement
1 templateId [1..1] déclaration de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3'/>
1 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='57074-7'
displayName=' Episodes du travail et de l'accouche-
ment '
codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
1 title [0..1] Titre de la section. Fixé à ' Événements du travail et de l'accouchement '
1 text [1..1] Partie narrative de la section. Elle est commune aux deux sous-sections
sous-jacentes.
1 component [0..1] Sous-section Procédures et Interventions
1 component [0..1] Sous-section Événements résultants codés
Tableau 44 - Structuration de la section Événements du travail et de l'accouchement
3.4.2.2.2.1 Sous-section Procédures et Interventions
Cette section contient les investigations ou interventions, dont a bénéficié la patiente durant la pé-
riode du travail et de l'accouchement. Elle contient les éléments cliniques définis dans les spécifica-
tions métier relatives à :
- Déclenchement et motif de déclenchement - Anesthésie avant la naissance et après la naissance - Actes réalisés en prépartum (foeticide, pH fœtaux,…) - Actes réalisés en post-partum
- Transfusion réalisée
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 72/134
Chacun de ces éléments est porté par un élément utilisant le modèle d'entrée procedure décrit
dans (16), auquel on se réfèrera.
Le principe de structuration de cette section est le suivant:
- La présence de chaque événement décrit (cf.Tableau 46) est testée avec l'attribut nega-
tionInd de l'élément procedure :
o negationInd='true' signifie que l'événement ne s'est pas réalisé
o negationInd='false' signifie que l'événement s'est réalisé
- Dans le cas où l'événement a eu lieu, on précise à partir d'un élément entryRela-
tionship la cause ou la nature de l'événement.
Les contraintes spécifiques portant sur ce modèle sont détaillées dans le Tableau 45.
Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
0 section [0..1] Section Procedures et Interventions
1 templateId [1..1] déclaration de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11'/>
1 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='29544-3'
displayName=' Procedure'
codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
1 title [0..1] Titre de la section. Fixé à ' Interventions réalisées lors du travail et de
l'accouchement '
1 entry [1..*] cf. Procedure entry (16)
2 procedure [1..1] C1. L'attribut moodCode est fixé à la valeur moodCode='EVN'
3 templateId [2..2] déclarations de conformité <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.29'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19'/>
3 code [1..1] L'élément <code> code le type de procédure décrite. Pour les valeurs de
ses attributs, voir colonne code Tableau 46)
3 text/reference [1..1] Elément pointant vers la partie narrative de la section décrivant la
procédure
3 entryRelationship [0..1]
Indication du déclenchement
Utilisé uniquement dans le cas où l'objet de la procédure est le
déclenchement, cet élément permet de lier la procédure à un
élément Internal References
(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4.1) défini dans (16)
afin de préciser la raison pour laquelle la procédure a été effec-
tuée.
Il est utilisé dans le cadre de SNM pour expliquer la cause du
déclenchement. Celle-ci est un élément référencé dans la section
Pathologies Actives du document
L'attribut typeCode de la relation est fixé à la valeur type-Code='RSON'
L'attribut inversionInd de la relation est fixé à la valeur In-versionInd='false'
4 act [1..1]
Les attributs de cet élément sont fixés aux valeurs suivantes :
classCode='ACT'
moodCode='EVN'
5 templateId [1..1] Déclaration de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4.1'/>
5 Id [1..1] Identifiant de l'élément Problem Entry de la section Pathologies
Actives codant la cause du déclenchement
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 73/134
Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
5 code [1..1]
Codage de la raison de la procédure relative au déclenchement.
Le code doit être identique à celui utilisé pour coder l'événement dans
l'élément correspondant Problem Entry de la section Pathologies
Actives et prendra ses valeurs dans le jeu de valeurs
OBP_MotifDeclenchementTravail
3 entryRelationship [0..*]
Acte réalisé
Permet dans tous les autres cas où la procédure réalisée ne con-
cerne pas le déclenchement, de lier celle-ci à un élément
procedure qui identifie l'acte réalisé
L'attribut typeCode de la relation est fixé à la valeur type-
Code='SUBJ'.
4 procedure [1..1]
Les attributs de cet élément sont fixés aux valeurs suivantes :
classCode='ACT'
moodCode='EVN'
5 templateId Déclaration de conformité <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19"/>
<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.29"/>
5 code [1..1]
Cet élément code le type de la procédure réalisée.
C1. Les attributs de cet élément, prennent leurs valeurs dans les jeux de valeurs concernés (cf. colonne valueTableau 46)
3 entryRelationship [0..1]
Commentaires
Entrée de type Comment (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2) per-
mettant d'apporter une précision supplémentaire à l'acte réalisé. L''en-
trée Comment est définie dans (16) et utilisée ici sans modification.
Tableau 45 - Structuration des données de la section Procédures et Interventions
code
value
code displayName codeSystemName codeSystem
F-84610 Déclenchement SNOMED 3.5 1.2.250.1.213.2.12 OBP_MotifDeclenchementTravail
(1.2.250.1.213.1.1.4.2.289.24)
OBS_029 Anesthésie avant la naissance TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289 OBP_TypeAnesthesieAvantNaissance
(1.2.250.1.213.1.1.4.2.289.28)
OBS_031 Anesthésie après la naissance TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289 OBP_TypeAnesthesieAprèsNaissance
(1.2.250.1.213.1.1.4.2.289.27)
OBS_033 Actes associés pratiqués en post-
partum
TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289 OBP_TypeActePostPartum
(1.2.250.1.213.1.1.4.2.289.17)
Dans le cas où l'acte associé réalisé en
postpartum ne fait pas partie des
éléments de ce jeu de valeurs (choix
autre acte réalisé en postpartum immé-
diat ou autre technique chirurgicale),
ceux-ci pourront être identifiés à partir
de la partie narrative de la section, avec
un pointeur origi-
nalText/reference/@value
associé à l'élément code de la
procedure (cf.Exemple 37)
EDAP_008 Transfusion de produits sanguins TA_EDAP 1.2.250.1.213.1.1.4.2.285
Tableau 46 -valeurs des attributs de l'élément code
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 74/134
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11'/>
<id root='6ec46137-b8a7-4573-8855-30b190bf4a76'/>
<code code='29544-3' displayName='PROCEDURES'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title>Procédures et interventions</title>
<entry>
<procedure classCode="PROC" moodCode="EVN" negationInd="false">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19"/>
<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.29"/>
<id root="D3DCE1E0-EB52-47CB-8507-D33F0041D138"/>
<code code="OBS_029" displayName="Analgésie avant la naissance"
codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.2.289" codeSystemName="TA_OBS"/>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime><low nullFlavor="NA"/></effectiveTime>
<entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="false">
<procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19"/>
<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.29"/>
<id root="D3DCE1E0-EB52-47CB-8507-D33F0041D138"/>
<code code="P1-C0010" displayName="Anesthésie générale"
codeSystem="1.2.250.1.213.2.12" codeSystemName="SNOMED 3.5"/>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime><low nullFlavor="NA"/></effectiveTime>
</procedure>
</entryRelationship>
</procedure>
</entry>
:
</section>
</component>
Exemple 36 – Structuration de la section procédures et intervention. Exemple de la précision d'un acte réalisé
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11'/>
<id root='6ec46137-b8a7-4573-8855-30b190bf4a76'/>
<code code='29544-3' displayName='PROCEDURES'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title>Procédures et interventions</title>
<text>
:
<content ID='OBS_10'>Embolisation artérielle pour hémorragie PP</content>
:
</text>
<entry>
<procedure classCode="PROC" moodCode="EVN" negationInd="false">
:
<entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="false">
<procedure classCode="PROC" moodCode="EVN" negationInd="false">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19"/>
<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.29"/>
<id root="D3DCE1E0-EB52-47CB-8507-D33F0041D138"/>
<code code="OBS_212" displayName="autre acte réalisé en postpartum immédiat"
codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.2.289" codeSystemName="TA_OBS">
<originalText><reference value="#OBS_10"/></originalText>
</code>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime><low nullFlavor="NA"/></effectiveTime>
</procedure>
</entryRelationship>
:
</procedure>
</entry>
:
</section>
</component>
Exemple 37 – Précision d'un acte réalisé en utilisant la partie narrative de la section
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 75/134
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6'/>
:
<entry>
<act classCode='ACT' moodCode='EVN' negationInd='false'>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2'/>
:
<entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd='false'>
<observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'>
<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/>
<id root='59fab423-7142-4104-887e-d8b8773e3b1a'/>
<code code='G-1009' displayName='Diagnostic' codeSystem='1.2.250.1.213.2.12'
codeSystemName='SNOMED 3.5'/>
:
<value xsi:type='CD' code='D8-22120' displayName='Rupture prématurée des membranes'
codeSystem='1.2.250.1.213.2.12' codeSystemName='SNOMED 3.5'/>
</observation>
</entryRelationship>
</act>
</entry>
</section>
</component>
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11'/>
<id root='E52A7B75-3B12-44DF-80B3-3DEA64E25B4B'/>
<code code='29544-3' displayName='PROCEDURES'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title>Procédures et interventions</title>
<!-- 1..1 Déclenchement et cause du déclenchement -->
<entry>
<procedure classCode='PROC' moodCode='EVN' negationInd='false'>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19'/>
<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.29'/>
<id root='D3DCE1E0-EB52-47CB-8507-D33F0041D138'/>
<code code='F-84610' displayName='Déclenchement'
codeSystem='1.2.250.1.213.2.12' codeSystemName='SNOMED 3.5'/>
<statusCode code='completed'/>
<effectiveTime><low nullFlavor='NA'/></effectiveTime>
<!-- 0..1 entryRelationship sur la cause du déclenchement -->
<entryRelationship typeCode='RSON' inversionInd='false'>
<act classCode='ACT' moodCode='EVN'>
<!-- Internal references -->
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4.1'/>
<id root='59fab423-7142-4104-887e-d8b8773e3b1a'/>
<code code='D8-22120'
displayName='Rupture prématurée des membranes'
codeSystem='1.2.250.1.213.2.12' codeSystemName='SNOMED 3.5'/>
<text/>
<statusCode code='completed'/>
<effectiveTime nullFlavor='NA'/>
</entryRelationship>
</procedure>
</entry>
:
</section>
</component>
Exemple 38 – Structuration de la section procédures et intervention. Exemple de l'entrée déclenchement et cause du déclenchement avec la correspondance des éléments Id entre les sections Pathologies actives et procedures
3.4.2.2.2.2 Sous-section Événements résultants codés
Cette sous-section contient les événements survenus au cours et au décours du travail et de l'ac-
couchement. Elle contiendra les éléments définis dans les spécifications métier ayant trait à :
- Mode de début de travail - Age gestationnel à l'accouchement - Pathologie au cours du travail/nature - Complications de l'anesthésie/nature - Hémorragie post partum immédiat (>500cc) /cause - Lésion des parties molles/nature - Autre pathologies du post-partum immédiat/nature - Nombre d'enfants nés - Mode de sortie
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 76/134
L'information est portée par des entrées utilisant le modèle simple observations, décrit dans
(16) auquel on se réfèrera.
Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
0 section [1..1] Coded Event Outcomes Section
1 templateId [2..2] déclaration de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.9'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7'/>
1 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='42545-4'
displayName='Événements résultants'
codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
1 title [0..1] Titre de la section. Fixé à 'Événements résultants'
1 text
[0..1] Partie narrative de la section.
1 entry
[1..1]
2
observation [1..1] Entrée de type Simple Observation décrit dans (16) repris sans modifica-tion du modèle.
C1. Les attributs de cet élément sont fixés aux valeurs suivantes:
classCode='OBS'
moodCode='EVN'
C2. Les valeurs attributs de l'élément code de l'entrée sont décrites dans leTableau 48 (colonnes code)
C3. La valeur de l'élément value est fixée à nullFlavor='NA'sauf pour les entrées relatives
aux autres pathologies auquel cas value est une chaîne de ca-ractère (xsi:type='ST')
au nombre d'enfants vivants auquel cas value est un nombre entier (xsi:type='INT')
3
entryRelationship
[0..*]
Nature de l'événement
C4. Eléments Simple observations permettent de préciser le cas échéant la nature de l'événement observé. Le lien avec l'entrée se fait à partir d'une relation entryRelationship d'attribut type-Code='SUBJ'
4
observation
C5. Les attributs de l'élément code sont fixés aux valeurs suivantes : o code=' ASSERTION' o codeSystem=' 2.16.840.1.113883.5.4'
C6. Les attributs de l'élément value sont contenus dans le Tableau 48 colonne value
3
entryRelationship
[0..*]
Cause(s) de l'hemorragie du PP Immédiat
C7. Eléments Simple observations permettent de préciser le cas échéant la cause de l'événement observé (Hémorragie post partum immédiat (>500cc))
C8. Le lien avec l'entrée se fait à partir d'une relation entryRela-tionship d'attribut typeCode='CAUS'
4
observation
C9. Les attributs de l'élément code sont fixés aux valeurs suivantes : o code=' ASSERTION' o codeSystem=' 2.16.840.1.113883.5.4'
C10. Les valeurs des attributs de l'élément value sontprises dans la nomenclature CIM 10 (2.16.840.1.113883.6.3).
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 77/134
Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
4
entryRelationship
[0..1]
Commentaire Entrée de type Comment (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2) per-mettant d'apporter une précision supplémentaire à l'observation. L''en-trée Comment est définie dans (16) et utilisée ici sans modification.
4
entryRelationship
[0..1]
Référence à document externe Entrée utilisant le modèle de External Reference
(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4) permettant de relier un compte-rendu des actes associés à l'accouchement à l'observation. L''entrée External Reference est définie dans (16) et utilisée ici sans modifica-tion.
1 entry [0..1] Patient Transfer entry
Entrée de type Patient Tranfer définie dans (16) permettant de détermi-ner l'établissement ou le service vers lequel la patiente est transférée.
Tableau 47 - Structuration des données de la section Événements Résultants Codés
code
value
code displayName codeSystemName codeSystem
F-84640 Début du travail SNOMED 3.5 1.2.250.1.213.2.12 OBP_ModeDebutTravail
(1.2.250.1.213.1.1.4.2.289.22)
F-84640 Mode de début du travail SNOMED 3.5 1.2.250.1.213.2.12 OBP_ModeDebutTravail
(1.2.250.1.213.1.1.4.2.289.22)
OBS_028 Pathologie durant le travail TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289 CIM 10 (2.16.840.1.113883.6.3)
O74
Complications de l'anesthésie au
cours du travail et de l'accou-
chement
CIM 10 2.16.840.1.113883.6.3 OBP_ComplicationsAnesthesie
(1.2.250.1.213.1.1.4.2.289.20)
D8-33358 Lésion obstétricale d'un organe
pelvien
SNOMED 3.5 1.2.250.1.213.2.12 CIM 10 (2.16.840.1.113883.6.3)
D8-34020 Hémorragie post partum immé-
diat (>500cc)
SNOMED 3.5 1.2.250.1.213.2.12 CIM 10 (2.16.840.1.113883.6.3)
OBS_032 Autres pathologies du post-
partum immédiat
SNOMED 3.5 1.2.250.1.213.2.12
ST
11636-8 Nombre d'enfants vivants LOINC 2.16.840.1.113883.6.1 INT
Tableau 48 -valeurs des attributs de l'élément code et de l'élément value correspondant
3.4.2.2.3 Section Médications
Cette section rapporte les prises médicamenteuses faites durant la période du travail et de l'accou-
chement.
Elle utilise sans les modifier des entrées de type Medications, décrite dans (16).
Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
0 section [0..1] Section Médications
1 templateId [2..2] Déclaration de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.21'/>
1 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='18610-6'
displayName='Historique de la prise médicamenteuse '
codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 78/134
Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
1 title [0..1] Titre de la sous-section. Fixé à 'Médicaments administrés pendant la grossesse'
1 entry [1..*]
Consiste en élément(s) de type medications
(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7) dont les spécifications, décrites
dans (16), sont reprises ici sans contraintes spécifiques.
L'attribut moodCode de l'élément-fils substanceAdministration est fixée
à moodCode='EVN', le médicament, si on le mentionne, ayant été par
définition, administré.
Tableau 49 - Structuration de la section Médications
<component>
<section>
<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.2.32'/> <id root='e66eddb1-a7bd-4b5d-8420-1b6d4dd38522'/>
<code code='10160-0' displayName='Historique de la prise médicamenteuse'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title>Médications</title>
<!-- 1..* entrées type Medications -->
<entry>
<substanceAdministration classCode='SBADM' moodCode='EVN'>
:
</substanceAdministration>
</entry>
:
</section>
</component>
Exemple 39 – Structuration de la section Médications
3.4.2.2.4 Section Importation de Conclusion de CR-ACP
Cette section permet l'inclusion, dans le document SNM, de la conclusion du compte-rendu d'anatomocyto-pathologie (CR-ACP) qu'a réalisé l'anatomo-pathologiste après l'examen du placenta. Selon que ce docu-ment se présente ou non sous la forme d'un document électronique se conformant au volet du CI-SIS Compte-rendu Structuré d'Anatomie et de Cytologie Pathologiques (CR-ACP) (22), l'inclusion de cette conclu-sion pourra être manuelle ou automatisée.
Cette section comporte deux sous-sections :
→ Une sous-section procedures et interventions qui décrit et date l'intervention qui a permis le prélè-
vement d'échantillon(s) destiné(s) à l'analyse anatomocytopathologique
→ Une sous-section Conclusion-diagnostic du CR-ACP, qui est la conclusion de l’examen par l'anato-
mopathologiste.
Niv. Elément XML Card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
0 section [1..1] Section Importation de Conclusion de CR-ACP
1 templateId [1..1] Déclaration de conformité @root='1.2.250.1.213.1.1.2.34'
1 id [1..1] Identifiant de la section
1 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs
code='30954-2'
displayName='Résumé des investigations pra-
tiquées'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
1 title [1..1] Titre de la sous-section. Fixée à 'Importation du compte rendu
ACP'
1 text [0..1] Partie narrative de la section
1 component [1..1] Sous-section procédures et interventions (cf.§3.4.2.2.4.1)
1 component [1..1] Sous-section Conclusion-diagnostic du CR-ACP (cf.§3.4.2.2.4.2)
Tableau 50 - Structuration des données de la section importation de compte-rendu
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 79/134
3.4.2.2.4.1 Sous-section procedures et interventions
(Procedures and Interventions Section -1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11)
Cette sous-section permet d'identifier l'intervention ayant conduit au prélèvement des échantillons analysés par l'anatomopathologiste.
Elle précise l'identité de l'opérateur ayant effectué le prélèvement, l'identité de l'anatomo-pathologiste
ayant réalisé l’examen, les dates de prélèvement et d’examen.
Niv. Elément XML Card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
0 section [1..1] Procedures and Interventions Section
1 templateId [1..1] Déclaration de conformité @root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11'
1 id [1..1]
1 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='29544-3'
displayName='Intervention'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
1 text [1..1] Partie narrative de la section
1 entry [1..*] entrée PCC Procedure pour le prélèvement de l'échantillon
2 procedure [1..1]
Les attributs de l'élément <procedure> prennent les valeurs sui-
vantes:
classCode='PROC'
moodCode='EVN'
3 templateId [2..2] Déclarations de conformité @root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19'
@root='2.16.840.1.113883.10.20.1.29' <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.29'/>
3 id [1..*] Identifiant de l'entrée
3 code [1..1]
L'élément <code> est pris dans la codification SNOMED 3.5. Ses
attributs prennent les valeurs suivantes:
code='P3-02000'
displayName='Prélèvement d'échantillon'
codeSystem='1.2.250.1.213.2.12'
codeSystemName='SNOMED 3.5'
3 statusCode [1..1] Statut de l'élément procedure: La valeur de l'élément statusCode
est fixée à'completed'
3 effectiveTime [1..1] Horodatage du prélèvement
3 author [0..*] Opérateur ayant effectué le prélèvement (voir structuration §3.2.6)
1 entry [1..*] entrée PCC Procedure pour l’examen d'anatomie pathologique
2 procedure [1..1]
Les attributs de l'élément <procedure> prennent les valeurs sui-
vantes:
classCode='PROC'
moodCode='EVN'
3 templateId [1..1] Déclarations de conformité @root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19'
@root='2.16.840.1.113883.10.20.1.29' <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.29'/>
3 id [1..*] Identifiant de l'entrée
3 code [1..1]
L'élément <code> est pris dans la codification SNOMED 3.5. Ses
attributs prennent les valeurs suivantes:
code='P3_44440'
displayName='Examen microscopique et diagnostique
d'un spécimen chirurgical préalablement traité'
codeSystem='1.2.250.1.213.2.12'
codeSystemName='SNOMED 3.5'
3 statusCode [1..1] Statut de l'élément procedure: La valeur de l'élément statusCode
est fixée à'completed',
3 effectiveTime [1..1] Horodatage de l’examen d'anatomie pathologique
3 author [0..*] Anatomopathologiste ayant réalisé l’examen (voir structuration
§3.2.6)
Tableau 51 - Structuration des données de la sous-section procédures et intervention
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 80/134
3.4.2.2.4.2 Sous-section Conclusion-diagnostic du CR-ACP
(Section Conclusion-diagnostic du CR-ACP - 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5)
Le contenu et la structuration de cette section peut varier selon les circonstances de l'inclusion de l'informa-
tion correspondant aux conclusions du CR-ACP dans le document :
1. Si l'importation de la section conclusion-diagnostic du CR-ACP est réalisée en reprenant sans les
changer les éléments de la conclusion du compte rendu anatomo-cyto-pathologique (CR-ACP), par-
tie du document CR-ACP correspondant au placenta :
→ l'élément <author> identifie l'anatomopathologiste responsable du compte rendu.
→ Les éléments de syntaxe et de vocabulaire des entrées de cette section sont spécifiés dans le vo-
let Compte Rendu Structuré d’Anatomie et de Cytologie Pathologiques (CR-ACP) du Cadre d'Inte-
ropérabilité (22).
2. Si l'importation de la conclusion-diagnostic du CR-ACP ne peut être réalisée et qu'elle nécessite une
re-saisie manuelle par le PS en charge de la parturiente :
→ L'élément <author> identifie ce PS,
→ L'élément <informant> identifie l'anatomopathologiste responsable du compte-rendu.
→ L'information portée par cette section se résume à sa partie narrative (pas d'entrées).
Dans les deux cas, l'anatomopathologiste responsable du compte-rendu a d'ores et déjà été identifié dans la
sous-section Procedures et Interventions (cf.3.4.2.2.4.1).
Niv. Elément XML Card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
0 section [1..1] Section Conclusion-diagnostic du CR-ACP
1 id [1..1]
1 templateId [1..1] Déclaration de conformité @root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5'
1 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs sui-vantes: code='22637-3'
displayName='Conclusion - Diagnostic'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
1 title [0..1] Titre de la section. Fixée à'Conclusion du compte-rendu anatomo-cyto-pathologique (ACP)'
1 text [0..1] Partie narrative de la section obligatoire si pas d'entrée (saisie manuelle)
1 author [1..1]
Identification de l'anatomopathologiste ayant rédigé le CR-ACP, dans le cas où l'importation de la conclusion du CR-ACP est réalisée. Dans le cas d'une resaisie manuelle de la conclusion du CR-ACP, l'auteur est le PS ayant réalisé la saisie et l'anatomopa-thologiste est identifié à partir d'un élément <informant> Pour la structuration de l'élément, voir (1).
1 informant [0..1]
Cet élément est utilisé dans ce contexte uniquement dans le cas d'une resaisie manuelle du CR-ACP par le PS en charge de la parturiente pour identifier l'anatomopathologiste ayant rédigé le CR-ACP.
1 entry [0..*] entrées de la section, voir (22)
Tableau 52 - Structuration des données de la section Conclusion-diagnostic du CR-ACP
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 81/134
3.4.2.2.5 Section Résultats d'examens codés
Cette section rassemble les résultats d'investigations diagnostiques concernant l'examen bactério-
logiquedu placenta.
Chacun de ces éléments est porté par un élément de type procedure décrit dans (16) dont nous
détaillons ci-dessous les modalités d'implémentation
Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
0 section [1..1]
1 templateId [2..2] déclaration de conformité
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28'/>
1 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='30954-2'
displayName=' Résumé des investigations pratiquées '
codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
1 title [0..1] Titre de la section. Fixé à 'Résultats d'examen'
1 text [1..1] Partie narrative de la section
1 entry [1..*] PCC Procedure entry (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19) dont les
spécifications, décrites dans (16), sont reprises ici.
2 procedure [1..*] Contraintes :
C1. Les attributs classCode et moodCode de l'élément procedure
sont fixés aux valeurs suivantes : classCode='PROC'
moodCode='EVN'
C2. Un troisième attribut, negationInd, porte l'information concer-
nant la réalisation de l'acte identifié par l'élément procedure:
negationInd='true' signifie que l'acte n'a pas été réalisé
negationInd=false signifie que l'acte a été réalisé
C3. Une seule entrée est obligatoirement présente dans cette section,
portée par l'élément code de la procédure, dont les attributs
prendront les valeurs suivantes :
code='OBS_035'
displayName='Examen bactériologique du placen-
ta'
codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289'
codeSystemName='TA_OBS'
1 entry [0..*] PCC References entry (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13) dont les
spécifications, décrites dans (16), sont reprises ici.
Les conclusions de l'examen bactériologiedu placenta sont référencés
comme documents externes à partir d'une entrée de type Refe-
rences.
Tableau 53 - Structuration de la section Résultats d'examens codés
3.4.2.2.6 Section Statut du document
Cette section, décrite dans (16), permet d'avoir l'état de finition du document au cours de son cycle de vie,
depuis sa création jusqu'à sa validation définitive par son responsable légal (élément legalAuthentica-
tor) ainsi que l'horodatage de la validation.
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 82/134
3.4.2.3 Localisation des elements métier dans le document CDA SNM
La localisation dans le document CDA SNM des données métier de la période Salle de Naissance exprimées
dans le §3.4.1 est donnée dans ce chapitre avec l'expression XPath correspondante.
Elément de donnée Jeu de valeurs
Entrée de la mère en salle de naissance
Lieu de l'accouchement /ClinicalDocument/componentOf/encompassingEncounter/location/healthCareFacility/serv
iceProviderOrganization
Travail
Mode de début du travail
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='F-
84640']/entryRelationship/observation/value/@code
Commentaires
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='F-
84640']/entryRelationship/observation/entryRelationship/act[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2']/text/reference
Déclenchement
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='F-
84610']/@negationInd
Motifs du déclenchement
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='F-
84610']/entryRelationship[@typeCode='CAUS']/observation/value/@code
Précision
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='F-
84610']/entryRelationship[@typeCode='CAUS']/observation/entryRelationship[act/templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2']/act/text/reference/@value
Pathologie au cours du travail
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry[observation/code/@code='OBS_028']/obser
vation/@negationInd
Liste pathologies
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry[observation/code/@code='OBS_028']/obser
vation/entryRelationship/observation/value/@code
Accouchement (Mère)
Anesthésie avant la naissance
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='OBS_029']/@neg
ationInd
Type d'anesthésie ou d'analgésie
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='OBS_029']/entryR
elationship/procedure/code/@code
Précision
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='OBS_029']/entryR
elationship/act[templateId /@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2']/text/reference/@value
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 83/134
Elément de donnée Jeu de valeurs
Complications de l'anesthésie
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='O74']/@negationIn
d
Liste des complications
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='O74']/entryRelati
onship/observation/value/@code
Commentaire
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='O74']/entryRelatio
nship/act[templateId /@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2']/text/reference/@value
Anesthésie après la naissance
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='OBS_031']/@ne
gationInd
Type d'anesthésie
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='OBS_029']/entr
yRelationship/procedure/code/@code
Précision
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='OBS_031']/entryR
elationship/act[templateId /@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2']/text/reference/@value
Nombre d'enfants nés
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='11636-
8']/value/@value
Postpartum immédiat de la mère
Hémorragie post partum immédiat (>500cc)
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry[observation/code/@code='D8-
34020']/observation/@negationInd
Cause de l'hémorragie
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry[observation/code/@code='D8-
34020']/observation/entryRelationship[@typeCode='CAUS']/observation/value/@code
Lésion des parties molles
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry[observation/code/@code='D8-
33358']/observation/@negationInd
Description des lésions périnéales /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry[observation/code/@code='D8-
33358']/observation/entryRelationship[@typeCode='COMP']/observation/value/@code
Transfusion (sang ou dérivés)
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='EDAP_008']/@ne
gationInd
Autres pathologies du post partum immédiat
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry[observation/code/@code='OBS_032']/observa
tion/@negationInd
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 84/134
Elément de donnée Jeu de valeurs
Commentaire
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='OBS_032']/entryRe
lationship/act[templateId /@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2']/text/reference/@value
Actes associés
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='OBS_033']/@neg
ationInd
Acte
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='OBS_029']/entr
yRelationship/procedure/code/@code
Si autre acte préciser
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='OBS_033']/entryR
elationship/procedure[code/@code='OBS_212']/code/originalText/reference/@value
Examen anatomo-pathologique du placenta
demandé
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28']/entry/procedure[code/@code='OBS_034']/@negationI
nd
Si oui, inclure la conclusion de l'examen
d'anapath
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28']/entry/act/reference/externalDocument/id
Examen bactériologique demandé
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28']/entry/observation[code/@code='OBS_035']/@negatio
nInd
Si oui, inclure la conclusion de l'examen de
bactériologie
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28']/entry/act/reference/externalDocument/id
Mode de sortie de salle de naissance
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId/@root='1.3.6.1.4.1
.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/act/participant/participantRole/code/@code
Tableau 54 – Localisation des éléments de données métier dans le document CDA SNM
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 85/134
3.4.3 Spécifications métier du modèle SNE
3.4.3.1 Accouchement (Enfant)
Niv Elément de donnée Card Type Unité Jeu de valeurs
0 Enfant 1..*
1 Ordre de naissance 1..1 INT
1 Date d'accouchement 1..1 TS
1 Heure d'accouchement 1..1 TS
1 Âge gestationnel à la naissance (SA) 1..1 INT SA
1 Présentation 1..1 CD
sommet
face
front
siège complet
siège décomplété
transverse
bregma
1 Quantité de liquide amniotique 1..1 CD
hydramnios
oligoamnios
quantité de liquide amniotique
normale
anamnios
1 Aspect du L.A. à la naissance 1..1 CD
clair
teinté (méconial fluide)
méconial épais
sanglant
autre aspect du liquide amnio-
tique
1 Mode de naissance 1..1 CD
césarienne pendant travail
césarienne avant travail
voie basse spontanée
intervention voie basse
2 Type d'intervention voie basse 1..*
forceps
spatules
ventouse
manœuvre pour dystocie des
épaules
grande extraction siège
petite extraction siège
autre manœuvre siège
autre manœuvre voie basse
2 Motif principal intervention voie basse 1..1 CD CIM 10
2 Motif principal césarienne 1..1 CD CIM 10
2 Compte-rendu césarienne 1..1 REF
1 Durée d'ouverture de l'œuf 1..1 TS JJ:HH
1 Enfant vivant 1..1 BL
2 Si non, préciser 0..1 CD
décédé sans précision chronolo-
gique
décédé avant travail
décédé pendant travail
décédé au décours IMG
Tableau 55 – Accouchement (enfant)
3.4.3.2 Enfant en salle de naissance
Niv Elément de donnée Card Type Unité Jeu de valeurs
0 Ordre de naissance 1..1 INT
0 Nom du médecin responsable de l’accouchement 0..* PN ?
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 86/134
Niv Elément de donnée Card Type Unité Jeu de valeurs
0 Nom de la sage-femme responsable de l’accouchement 0..* PN
0 Nom de l’anesthésiste 0..* PN ?
0 Nom du pédiatre 0..* PN ?
0 Nom de l'enfant 1..1 ST
0 Prénom(s) de l'enfant 0..3 ST
Etat à la naissance
0 Sexe 1..1 CD
Masculin
Féminin
Indéterminé
0 Apgar à 1 mn 1..1 INT
0 Apgar à 5 mn 1..1 INT
0 Apgar à 10 mn 1..1 INT
0 pH Cordon (artère) 0..1 REAL
0 pH Cordon (veine) 0..1 REAL
0 Lactates 0..1
PQ Mmol/
l
0 Commentaires sur l'état à la naissance 0..1 ST
0 Réanimation 1..1 BL
1
Gestes réalisés 1..* CD Aspiration sous laryngoscope
Ventilation au masque
Oxygène sous hood ou sonde
nasale
PPC nasale
Ventilation sur tube endotra-
chéal
Intubation trachéale
Massage cardiaque
Injection médicamenteuse
Autre geste
1 Précision 0..* ST
Mesures prophylactiques (nullFlavor='NAV' autorisé)
0 Vitamine K
0..1 CD Non
Parentérale
Orale
0 Perméabilité des choanes 1..1 BL
0 Perméabilité œsophagienne 1..1 BL
0 Perméabilité anale 1..1 BL
0 Émission d'urine 1..1 BL
0 Émission de méconium 1..1 BL
Contexte infectieux
0 Prélévement bactériologique chez l'enfant 1..1 BL
1 Périphérique 1..* CD Gastrique
Autre périphérique
Sang
2 Précision 0..1 ST
Mensurations
0 Poids 1..1 PQ g
0 Taille 1..1 PQ cm
0 Périmètre cranien 1..1 PQ cm
Sortie de la salle de naissance
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 87/134
Niv Elément de donnée Card Type Unité Jeu de valeurs
0
Mode de sortie
1..1 CD Avec sa mère
Transfert ou mutation immédiat
Décès
Autre
1
Destination si mutation/transfert immédiat 1..1 CD Réanimation
Soins intensifs
Néonatalogie
Autre
1 Précision 0..1 ST
Tableau 56 – Synthèse en salle de naissance (Enfant)
3.4.4 Spécifications techniques du modèle SNE
3.4.4.1 Spécifications de l'en-tête
Pour cette période de soins, l'identification d'un certain nombre d'intervenants spécifiques est requise. Ce
sont : le médecin ou la sage-femme ayant pratiqué l'accouchement, et selon le cas : la sage-femme, l'anes-
thésiste, le pédiatre.
3.4.4.1.1 Médecin ou sage-femme ayant pratiqué l'accouchement
Le médecin ayant réalisé l'accouchement (ou sous la responsabilité duquel l'accouchement a été réalisé) est
identifié dans le document CDA comme étant l'élément author de l'en-tête pour les maternités.
Dans le cas d'accouchements réalisés en-dehors d'un établissement de santé (par exemple accouchement
réalisé à domicile par une sage-femme) l'élément author est la personne ayant procédé à l'accouchement
(dans ce cas, il s'agit de la sage-femme).
3.4.4.1.2 Sage-Femme, Anesthésiste, Pédiatre
L'identification des PS ayant participé à l'accouchement (Sage-Femme, Anesthésiste, Pédiatre) est portée
par l'élément d'en-tête participant.
Les fonctions de chacun de ces participants sont portées par les éléments
- /ClinicalDocument/participant/@typeCode qui prend pour valeur @typeCode='SPRF' dans
tous les cas,
- /ClinicalDocument/participant/functionCode/@code, qui prend pour valeur
o @code='MDWF' dans le cas d'une sage-femme
o @code='ANEST' dans le cas d'un anesthésiste
o @code='ASPEC' dans le cas d'un pédiatre.
Dans le cas du pédiatre, sa fonction apparaîtra en toutes lettres à partir de l'élément /ClinicalDocument/participant/functionCode/originalText/reference/@value
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 88/134
<participant typeCode='SPRF'>
<functionCode code='ASPEC' displayName='Autre spécialiste'
codeSystem='2.16.840.1.113883.5.88' codeSystemName='ParticipationFunction'>
<originalText>
<reference value='Pédiatre'/>
</originalText>
</functionCode>
<associatedEntity classCode='PROV'>
<id root='1.2.250.1.71.4.2.1' extension='801234567897'/>
<addr>
<houseNumber>3</houseNumber>
<streetNameType>Place</streetNameType>
<streetName>de l'Estrapade</streetName>
<postalCode>75005</postalCode>
<city>Paris</city>
</addr>
<telecom value='tel:0147750000' use='EC'/>
<associatedPerson>
<name>
<family>REMY</family>
<given>Michel</given>
</name>
</associatedPerson>
</associatedEntity>
</participant>
Tableau 57 – Identification du pédiatre avec le modèle participant de l'en-tête
3.4.4.2 Correspondances entre le CI-SIS et le modèle métier du document SNE
Dans le cadre de ce volet, l'ASIP Santé a défini un certain nombre de sections composites constituées
d'un bloc de texte narratif et de sous-sections.
La finalité de ces sections composites est de regrouper des sections autonomes de PCC, pour s'ajuster à
la partition du document SNE telle qu'elle est préconisée dans les recommandations du CNGOF (cf. Ta-
bleau 58).
Structuration du volet SNE (CI-SIS) Structuration métier (CNGOF)
Événements du travail et de l'accouchement
Procédures et Interventions Mode de naissance
Événements résultants codés Ordre de naissance
Date et heure d'accouchement
Age gestationnel à la naissance
Présentation
Quantité et aspect de LA
Durée d'ouverture de l'œuf
Enfant vivant/mort
Information sur l'accouchement du nouveau-né
Procédures et Interventions Réanimation
Administration Vitamine K
Prélèvements bactériologique
Examen Physique détaillé
Examen Oreilles, Nez, Bouche et Gorge Perméabilité des choanes
Perméabilité oesophagienne
Examen du rectum Perméabilité de l'anus
Examen général Émission d'urine
Émission de méconium
Scores d'évaluations du nouveau-né APGAR 1-5-10
Mesures du nouveau-né Poids, taille, PC du NN
Événements résultants codés Mode de sortie
Destination du transfert
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 89/134
Gaz du sang pH Cordon, Lactates
Section Statut du document
Tableau 58 - Structuration des sections dans le volet SNE
3.4.4.3 Sections du CI-SIS utilisées dans le modèle SNE
Les sections, sous-sections et entrées utilisées pour la réalisation d'un document SNE dans le format de do-
cument CDA sont présentées dans le Tableau 59.
La colonne card. Précise entre crochets les cardinalités.
La colonne templateId contient le nom et l’identifiant du modèle de la section, attribué selon les cas par le domaine IHE PCC ou par l’ASIP Santé.
Les colonnes code LOINC et Libellé LOINC donnent le typage de la section.
La colonne Entrées liste les modèles d’entrées (éléments <entry>) présentes dans la section, et qui portent les données structurées exploitables par les systèmes consommateurs du document.
ASIP Santé Volet Grossesse et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 90 / 134
Section card. templateId Code LOINC Libellé LOINC Entrées
Événements du travail et de l'accouchement Evenements observés lors du travail et de l'accouchement.
[0..1]
Labor and Delivery Events
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3
57074-7 Episodes du travail et de l'accouchement
Pas d'entrée
Procédures et Interventions
Cette sous-section contient les actes spécifiquement réalisés durant la période du travail et de l'accouchement, qui peu-vent se rapporter au déclenchement, au type d'accouche-ment, au monitoring fœtal, actes réalisés en post-partum immédiat, etc.
[0..1]
Procedures and Interventions
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11
29544-3 Procédure
Procedure entry 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19
Événements résultants codés Cette sous-section rassemble les événements observés au décours du travail et de l'accouchement tels que la nais-sance du nouveau-né, enfants morts-nés, décès maternel, etc. Elle contient obligatoirement un élément simple observa-tion utilisant le code LOINC 11636-8 rapportant le nombre de naissance de nouveaux-nés vivants et morts-nés résul-tants de l'accouchement
[0..1]
Coded Event Outcomes
1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7 Modèle parent : Event Outcomes 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.9
42545-4 Événements résultants
Simple Observation 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13 Patient Transfer 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2
Information sur l'accouchement du nouveau-né Evenements observés au décours de l'accouchement.
[0..1]
Newborn Delivery Information Section
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.4
57075-4 Newborn delivery in-formation from new-born
Pas d'entrée
Procédures et Interventions
Cette sous-section contient les actes spécifiquement réalisés sur le nouveau-né durant la période du post-partum immé-diat
[0..1]
Procedures and Interventions
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11 29544-3 Procédure
Procedure entry 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19
Examen Physique détaillé Cette sous-section rassemble les examens cliniques réalisés sur le nouveau-né durant la période du post-partum immé-diat
[0..1]
Coded Detailed Physical Examination
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.15.1 29545-1 Examen Physique Pas d'entrée
Examen Oreilles, Nez, Bouche et Gorge
Cette sous-section contient les résultats de l'examen clinique ORL
[0..1] Ears, Nose, Mouth and Throat Section
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.20 11393-6 ORL Simple Observation 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 91/134
Section card. templateId Code LOINC Libellé LOINC Entrées
Examen du rectum
Cette sous-section contient les résultats de l'examen clinique du rectum
[0..1] Rectum Section
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.37 10205-3 Rectum Simple Observation 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4
Scores d'évaluations du nouveau-né
Scores d'évaluation du nouveau-né réalisés dans la période post-partum immédiat en particulier les scores APGAR à 1, 5 et 10 minutes
[0..1]
Newborn Scoring Assessment section
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.123 NB-001 (Prov)
Scores d'évaluation du nouveau-né
Simple Observation 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4
Mesures du nouveau-né
Mesures réalisées sur le nouveau-né dans la période post-partum immédiat: poids de naissance, taille, périmètre crâ-nien, etc.
[0..1]
Newborn Measurements section
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.124 NB-002 (Prov)
Mesures du nouveau-né Simple Observation 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4
Événements résultants codés Cette sous-section rassemble les événements relatifs au transfert éventuel du nouveau-né au décours de l'accou-chement.
[0..1]
Coded Event Outcomes
1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7 Modèle parent : Event Outcomes 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.9
42545-4 Événements résultants
Simple Observation 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13 Patient Transfer 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2
Section Gaz du sang Cette section rassemble les résultats réalisés sur le sang du cordon: pH et Lactates
[1..1]
Laboratory Specialty Section 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1
18767-4 Gaz du sang
Laboratory Report Data Processing Entry 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1
Section Statut du document Cette section permet de donner de l'information sur l'état d'achèvement du document.
[1..1]
Statut du document 1.2.250.1.213.1.1.2.33
33557-0 Etat de Complétion
Simple observation 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13
Tableau 59 – Sections et entrées utilisées dans le modèle de document SNE
ASIP Santé Volet Grossesse et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 92 / 134
<ClinicalDocument xmlns='urn:hl7-org:v3'>
<typeId extension='POCD_HD000040' root='2.16.840.1.113883.1.3'/>
<templateId root='2.16.840.1.113883.2.8.2.1'/>
<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.1.1'/>
<!-- Conformité au Volet Synthèse Salle de Naissance Enfant (SNE)-->
<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.1.12.2'/>
<id root=' ' extension=' '/>
<code code='15508-5' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'
displayName='Compte-rendu d'accouchement'/>
<title>Synthèse Salle de Naissance Enfant </title>
<effectiveTime value='20120706012005'/>
<confidentialityCode code='N' displayName='Normal'
codeSystem='2.16.840.1.113883.5.25' codeSystemName='Confidentiality' />
<languageCode code='fr-FR'/>
:
<component>
<structuredBody>
<!-- Section événements du travail et de l'accouchement -->
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3'/>
<!-- Sous-section Procédures et Interventions -->
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11'/>
</section>
</component>
<!-- Sous-section Événements résultants codés -->
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7'/>
</section>
</component>
</section>
</component>
<!-- Section Information sur l'accouchement du nouveau-né -->
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.4'/>
<!-- Sous-section Procédures et Interventions -->
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11'/>
</section>
</component>
<!-- Sous-section Examen Physique Détaillé -->
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.15.1'/>
<!-- Sous-section (2ème niveau) Examen ORL -->
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.20'/>
</section>
</component>
<!-- Sous-section (2ème niveau) Examen Rectum -->
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.37'/>
</section>
</component>
</section>
</component>
<!-- Sous-section Scores d'évaluations du nouveau-né -->
<component>
<section>
<templateId root='en attente IHE PCC'/>
</section>
</component>
<!-- Sous-section Mesures du nouveau-né -->
<component>
<section>
<templateId root='en attente IHE PCC'/>
</section>
</component>
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 93/134
<!-- Sous-section Résultats d'examens codés -->
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.27'/>
</section>
</component>
<!-- Sous-section Événements résultants codés -->
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7'/>
</section>
</component>
<section>
<component>
<!-- Section Statut du document -->
<component>
<section>
<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.2.33'/>
</section>
</component>
</structuredBody>
</component>
</ClinicalDocument>
Exemple 40 - Structuration générale d'un document SNE
3.4.4.3.1 Section Événements du travail et de l'accouchement
Cette section composite rapporte les éléments cliniques observés et événements survenus durant la
période du travail et de l'accouchement.
Elle comporte deux sous-sections, Procédures et Interventions et Événements résultants codés, qui
rassemblent cette information.
Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
0 section [1..1] PCC Labor and Delivery Events Section
1 templateId [2..2] déclaration de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3'/>
1 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='57074-7'
displayName=' Episodes du travail et de l'accouche-
ment '
codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
1 title [0..1] Titre de la section. Fixé à ' Événements du travail et de l'accouchement '
1 text [1..1] Partie narrative de la section. Elle est commune aux deux sous-sections
sous-jacentes.
1 component [0..2] Sous-sections Procédures et Interventions et Événements ré-
sultants codés
Tableau 60 - Structuration de la section Evénements du travail et de l'accouchement dans le volet SNE
3.4.4.3.1.1 Sous-section Procédures et Interventions
Cette sous-section contient les informations concernant le mode d'accouchement du nouveau-né en
identifiant le cas échéant la cause d'une césarienne ou d'une intervention par voie basse.
Ces informations sont portées par un élément de type procedure dont nous précisons l'implémenta-
tion.
Chacun de ces éléments est porté par un élément utilisant le modèle d'entrée procedure décrit
dans (16), auquel on se réfèrera.
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 94/134
Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
0 section [1..1] PCC Procedures and Interventions Section
1 templateId [2..2] déclaration de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11'/>
1 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='29544-3'
displayName=' Procedure'
codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
1 title [0..1] Titre de la section. Fixé à ' Interventions réalisées lors du travail et de
l'accouchement '
1 text [1..1] Partie narrative de la section
1 entry [1..*] Procedure entry
2 procedure [1..1] C1. Les attributs de l'élément procedure sont fixés aux valeurs sui-
vantes : classCode='PROC'
moodCode='EVN'
negationInd='false'
C2. Une seule entrée est obligatoirement requise, concernant le mode
d'accouchement du nouveau-né. En cas d'accouchement gémél-
laire, un document SNE par nouveau-né est requis.
Les attributs de l'élément code de la procédure, prendront les va-
leurs suivantes :
code='XX-MCH219'
displayName='Méthode d'accouchement'
codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.14'
codeSystemName='TA_CS'
C3. Les attributs de l'élément approachSiteCode, qui identifient le
mode d'accouchement, prennent leurs valeurs dans le jeu de va-
leurs OBP_ModeNaissance (1.2.250.1.213.1.1.4.2.289.23)
C4. Éléments entryRelationship reliant l'élément procedure, qui
dépendent du mode d'accouchement :
a. Voie basse spontanée : pas d'élément entryRelationship
b. Césarienne
Référencement du compte-rendu de césarienne à partir
d'une entrée de type External References
(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4) cf. (16)
Indication d'une césarienne: la raison est identifiée à partir
d'un élément Simple Observations
(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13), avec les contraintes sui-
vantes :
Il est relié à l'élément procedure par un lien entryRe-lationship d'attribut typeCode='RSON'.
Les attributs de l'élément code sont fixés aux valeurs suivantes :
o code=' ASSERTION' o codeSystem=' 2.16.840.1.113883.5.4'
Les attributs de l'élément value prennent leurs valeurs dans la classification CIM 10
c. Intervention voie basse
Référencement du compte-rendu d'extraction à partir d'une
entrée de type External References
(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4) cf. (16)
Indication de l'intervention par voie basse: la raison est iden-
tifiée à partir d'un élément Simple Observations
(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13), avec les contraintes sui-
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 95/134
Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
vantes :
Il est relié à l'élément procedure par un lien entryRe-lationship d'attribut typeCode='RSON'.
Les attributs de l'élément code sont fixés aux valeurs suivantes :
o code=' ASSERTION' o codeSystem=' 2.16.840.1.113883.5.4'
Les attributs de l'élément value prennent leurs valeurs dans la classification CIM 10
Le type de l'intervention par voie basse, est précisé à partir
d'un élément Simple Observations
(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13), avec les contraintes sui-
vantes :
Il est relié à l'élément procedure par un lien entryRe-
lationship d'attribut typeCode='COMP'.
Les attributs de son élément code sont fixéx aux valeurs suivantes :
o code='OBS_040'
o displayName='Type d'intervention voie
basse'
o codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.14'
o codeSystemName='TA_OBS'
Les attributs de l'élément value prennent leurs valeurs
dans le jeu de valeurs OBP_TypeInterventionVoieBasse
(1.2.250.1.213.1.1.4.2.289.29).
Dans le cas où le type d'intervention nécessite une préci-
sion (options 'autre manœuvre siège' ou 'autre ma-
noeuvre voie basse'), la partie narrative de la section sera
utilisée pour décrire cette intervention.
Cet élément textuel sera pointé, au niveau de l'entrée
par l'élément value/originalText/reference/value
Tableau 61 - Structuration de la section Procedures et Interventionsdans le volet SNE
<section>
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3"/>
:
<text>
:
<td><content ID="sne_004">Intervention voie basse</content></td>
<td><content>Autre manœuvre voie basse</content></td>
<td><content ID="sne_005">Accouchement par voie basse après une césarienne</content></td>
<td><content ID="sne_006">Travail prolongé</content></td>
<td><content ID="sne_007">https://esante.gouv.fr/dmp/patients/decourcy_marie/2013
/20130811CREXtractionVoieBasse.pdf</content></td>
:
</text>
<entry>
<procedure classCode="PROC" moodCode="EVN" negationInd="false">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19"/>
<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.29"/>
<id root="D3DCE1E0-EB52-47CB-8507-D33F0041D138"/>
<code code="XX-MCH219" displayName="Méthode d'accouchement"
codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.14" codeSystemName="TA_CS"/>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime><low nullFlavor="NA"/></effectiveTime>
<approachSiteCode code="OBS_221" displayName="Intervention voie basse"
codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.2.289" codeSystemName="TA_OBS"/>
<!-- CR d'extraction -->
<entryRelationship typeCode="REFR">
<act classCode='ACT' moodCode='EVN'>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4'/>
<id root='1E2DF585-ACF2-4004-B179-3010A99DD158'/>
<code nullFlavor='NA' />
<text><reference value='#OBS_3'/></text>
<reference typeCode='REFR'>
<externalDocument classCode='DOC' moodCode='EVN'>
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 96/134
<!-- Identifiant unique du document de référence -->
<id root="1.2.250.1.213.1.1.9" extension="A7102400008_641"
assigningAuthorityName="ASIP SANTE"/>
<text><reference value='https://esante.gouv.fr/dmp/patients/decourcy_marie
/2013/20130811CREXtractionVoieBasse.pdf'/></text>
</externalDocument>
</reference>
</act>
</entryRelationship>
<!-- Indication de l'extraction -->
<entryRelationship typeCode="RSON">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>
<id root="931f140c-0c95-43ae-8918-d1dd003efe15"/>
<code code="ASSERTION" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/>
<statusCode code="completed"/>
<value xsi:type="CE" code="O63.9" displayName="Travail prolongé"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="CIM 10"/>
</observation>
</entryRelationship>
<!-- Type de l'intervention par voie basse -->
<entryRelationship typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>
<id root="931f140c-0c95-43ae-8918-d1dd003efe15"/>
<code code="OBS_040" displayName="Type intervention voie basse"
codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.14" codeSystemName="TA_CS"/>
<statusCode code="completed"/>
<value xsi:type="CD" code="OBP_225" displayName="Autre manœuvre voie basse"
codeSystem="1.2.250.1.213.1.1.4.2.289" codeSystemName="TA_OBS">
<originalText><reference value="#sne001"></reference></originalText>
</value>
</observation>
</entryRelationship>
</procedure>
</entry>
</section>
Exemple 41 - Structuration de l'entrée pour un accouchement avec intervention par voie basse
3.4.4.3.1.2 Sous-section Événements résultants codés
Cette sous-section contient les informations concernant :
Ordre de naissance
Date et heure d’accouchement
Age gestationnel à la naissance
Présentation
Quantité et aspect de LA
Durée d'ouverture de l'œuf
Enfant vivant/mort
Celles-ci sont portées par un élément de type simple observations, dont le modèle, décrit dans (16),
est utilisé sans modidification.
La date et l'heure de naissance de l'enfant sont portés par l'élément d'en-tête /ClinicalDocument/recordTarget/patientRolepatient/birthTime
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 97/134
Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
0 section [1..1] PCC Coded Event Outcomes Section
1 templateId [2..2] déclaration de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.9'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7'/>
1 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='29544-3'
displayName=' Procedure'
codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
1 title [0..1] Titre de la section. Fixé à 'Événements résultants'
1 entry [0..*]
PCC Simple observations (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13).
Les valeurs des attributs code et value de cet élément sont indiquées
dans le Tableau 63.
Tableau 62 - Structuration de la section Evénements résultants codés le volet SNE
code value
code displayName codeSys-temName
codeSystem Type Unité ou jeu de valeurs
xx-MCH029 Rang de nais-
sance TA_CS
1.2.250.1.213.1.1.4.14 INT Remarque: la date de naissance du
nouveau-né est portée par l'élé-
ment <effectiveTime> contenu par
la même instance observations qui
renseigne le rang de naissance. La
précision de l'élément va au mini-
mum à l'heure de naissance du
nouveau-né.
11884-4 Age gestation-
nel LOINC
2.16.840.1.113883.6.1 PQ wk
F-87000 Présentation
Foetale SNOMED 3.5
1.2.250.1.213.2.12 CD OBP_PresentationFoetale
(1.2.250.1.213.1.1.4.2.289.25)
OBS_036
Quantité du
liquide amnio-
tique
TA_OBS
1.2.250.1.213.1.1.4.2.289 CD OBP_QuantiteLA
(1.2.250.1.213.1.1.4.2.289.26)
OBS_037
Aspect du li-
quide amnio-
tique à la
naissance
TA_OBS
1.2.250.1.213.1.1.4.2.289 CD OBP_AspectLA
(1.2.250.1.213.1.1.4.2.289.17)
OBS_038 Durée d'ouver-
ture de l'oeuf TA_OBS
1.2.250.1.213.1.1.4.2.289 PQ Min
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 98/134
OBS_039 Enfant vivant TA_OBS
1.2.250.1.213.1.1.4.2.289 BL Note : Un élément de type Simple Observations, lié à cet élément par un élément entryRelationship d'attribut typeCode='RSON' viendra préciser le cas échéant les circons-tances du décès du nouveau-né.
Les attributs de l'élément code sont fixés aux valeurs suivantes :
code='ASSERTION'
codeSys-
tem='2.16.840.1.113883.5.4'
Les attributs de l'élément value prennent leurs valeurs dans le jeu de valeurs
OBP_CirconstancesDeces
(1.2.250.1.213.1.1.4.2.289.19)
Tableau 63 - valeurs des attributs code et value des éléments Simple Observation de la sous-section Événemenst résultats codés
<component>
<section>
<!-- PCC Coded Event Outcomes Section template Id -->
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7'/>
<id root='E52A7B75-3B12-44DF-80B3-3DEA64E25B4B'/>
<code code='29544-3' displayName='Event Outcome'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<!-- Enfant vivant -->
<entry>
<observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>
<id root='931f140c-0c95-43ae-8918-d1dd003efe15'/>
<code code='OBS_039' displayName='Enfant vivant'
codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289' codeSystemName='TA_OBS'/>
<statusCode code='completed'/>
<value xsi:type='BL' value='false'/>
<entryRelationship typeCode='RSON'>
<observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>
<id root='931f140c-0c95-43ae-8918-d1dd003efe15'/>
<code code='ASSERTION' codeSystem='2.16.840.1.113883.5.4'/>
<statusCode code='completed'/>
<value xsi:type='CD' code='D8-72300' displayName='décédé pendant travail'
codeSystem='1.2.250.1.213.2.12' codeSystemName='SNOMED 3.5'/>
</observation>
</entryRelationship>
</observation>
</entry>
:
</section>
Exemple 42 - Notification du décès de l'enfant
3.4.4.3.2 Information sur l'accouchement du nouveau-né
Cette section composite contient les informations concernant le nouveau-né au décours de l'accou-
chement.
Elle dispose de deux sous-sections, Procédures et Interventions et Événements résultants codés, qui
rassemblent cette information.
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 99/134
Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
0 section [1..1] PCC Newborn Delivery Information Section
1 templateId [2..2] déclaration de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.4'/>
1 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='57075-4'
displayName='Information sur l'accouchement du nouveau-né'
codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
1 title [0..1] Titre de la section. Fixé à ' Information sur l'accouchement du nouveau-
né '
Tableau 64 - Structuration de la section Information sur l'accouchement du nouveau-né dans le volet SNE
3.4.4.3.2.1 Sous-section Procédures et Interventions
Cette section contient les interventions au sens large du terme, réalisées sur le nouveau-né lors de
l'accouchement dans ses suites immédiates.
Celles-ci concernent :
Réanimation
Administration Vitamine K
Prélèvements bactériologique
Ces informations sont portées par un élément utilisant le modèle procedure, décrit dans (16), qui
est utilisé pour cette section sans modification
Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
1 section [1..1] PCC Procedures and Interventions Section
2 templateId [2..2] déclaration de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11'/>
2 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='29544-3'
displayName=' Procedure'
codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
2 title [0..1] Titre de la section. Fixé à ' Interventions réalisées lors du travail et de
l'accouchement '
2 entry [3..3]
C1. Trois entrées sont obligatoirement présentes dans cette section
portant un élément procedure qui identifiera l'action réalisée rala-
tive à la Réanimation, l'Administration de Vitamine K, et les Prélè-
vements bactériologiques.
3 procedure [1..1]
C2. Les attributs classCode et moodCode de l'élément procedure
sont fixés aux valeurs suivantes : classCode='PROC'
moodCode='EVN'
C3. Un troisième attribut, negationInd, porte l'information concer-
nant la réalisation de l'acte identifié par l'élément procedure:
negationInd='true' signifie que l'acte n'a pas été réalisé
negationInd='false' signifie que l'acte a été réalisé
C4. Les trois entrées constitutives de cette sous-section identifient
certains actes réalisés au décours immédiat de l'accouchement. Les
attributs de l'élément code de la procédure, prendront pour cha-
cune de ces occurences les valeurs contenues dans le Tableau 66
Tableau 65 - Structuration de la section Procedures et Interventions dans le volet SNE
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 100/134
code displayName codeSys-temName
codeSystem Remarques
OBS_241 Réanimation TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289
Au cas où une réanimation a été réalisée
(negationInd='false'), sa nature est
précisée à partir d'un élément procedure,
lié à cette procedure par un élément en-
tryRelationship d'attribut type-Code='COMP'.
Les attributs de son élément code prennent
leurs valeurs dans le jeu de valeurs
OBP_GesteReanimationNN
(1.2.250.1.213.1.1.4.268) (cf. Exemple 43)
Dans ce dernier cas, si une précision sur le
geste est nécessaire, l'élément-fils <origi-
nalText> de l'élément code est utilisé
pour pointer la partie narrative de la sec-
tion correspondante (cf.Exemple 44).
OBS_242 Administration
de Vitamine K TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289
La voie d'administration est portée par
l'élément approachSiteCode de l'élé-
ment procedure. Ses attributs prennent
leurs valeurs dans le jeu de valeurs HL7 RouteOfAdministration
(2.16.840.1.113883.5.112)(cf.Exem
ple 45)
OBS_243 Prélévement
bactériologique TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289
Dans le cas où un prélèvement bactériolo-
gique a lieu (negationInd='false', sa
nature est précisée à partir de l'élément
targetSiteCode de l'élément procedure,
les attributs de cet élément prenant leurs
valeurs dans le jeu de valeurs OBP_PrelevementsPeriph
(1.2.250.1.213.1.1.4.269).
Si une précision sur le lieu de pélèvement
est nécessaire, l'élément-fils <origi-
nalText> de l'élément targetSiteCode
est utilisé pour pointer la partie narrative
de la section correspondante (cf.Exemple
46)
Tableau 66 - Données des trois éléments d'entrée de la section
<entry>
<procedure classCode='PROC' moodCode='EVN' negationInd='false'>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19'/>
<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.29'/>
<id root='D3DCE1E0-EB52-47CB-8507-D33F0041D138'/>
<code code='OBS_241'
displayName='Réanimation'
codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289' codeSystemName='TA_OBS'/>
<statusCode code='completed'/>
<effectiveTime><low nullFlavor='NAV'/></effectiveTime>
<entryRelationship typeCode='COMP' negationInd='false'>
<procedure classCode='ACT' moodCode='EVN' negationInd='true'>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19'/>
<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.29'/>
<id root='D3DCE1E0-EB52-47CB-8507-D33F0041D138'/>
<code code='OBS_239' displayName='massage cardiaque'
codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289' codeSystemName='TA_OBS'/>
<statusCode code='completed'/>
<effectiveTime><low nullFlavor='NAV'/></effectiveTime>
</procedure>
</entryRelationship>
</procedure>
</entry>
Exemple 43 - Geste de réanimation (massage cardiaque) réalisé
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 101/134
<!-- Autre geste -->
<entryRelationship typeCode='COMP' negationInd='false'>
<procedure classCode='PROC' moodCode='EVN' negationInd='true'>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19'/>
<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.29'/>
<id root='D3DCE1E0-EB52-47CB-8507-D33F0041D138'/>
<code code='XX-MCH052' displayName='Geste technique spécialisé'
codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.14' codeSystemName='TA_CS'>
<originalText><reference value='#sne_010'/></originalText>
</code>
<statusCode code='completed'/>
<effectiveTime><low nullFlavor='NAV'/></effectiveTime>
</procedure>
</entryRelationship>
Exemple 44 - Pointage de l'élément code vers un élément textuel de la partie narrative de la section
<entry>
<procedure classCode='PROC' moodCode='EVN' negationInd='false'>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19'/>
<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.29'/>
<id root='D3DCE1E0-EB52-47CB-8507-D33F0041D138'/>
<code code='OBS_242' displayName=' Administration de Vitamine K'
codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289' codeSystemName='TA_OBS'/>
<statusCode code='completed'/>
<effectiveTime><low nullFlavor='NAV'/></effectiveTime>
<approachSiteCode code='PO' displayName='per os'
codeSystem='2.16.840.1.113883.5.112' codeSystemName='HL7v3 RouteOfAdministration'/>
</procedure>
</entry>
Exemple 45 - Administration de vitamine K - voie d'administration.
<entry>
<procedure classCode='PROC' moodCode='EVN' negationInd='false'>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19'/>
<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.29'/>
<id root='D3DCE1E0-EB52-47CB-8507-D33F0041D138'/>
<code code='OBS_243' displayName='Prélévement bactériologique'
codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289' codeSystemName='TA_OBS'/>
<statusCode code='completed'/>
<effectiveTime><low nullFlavor='NAV'/></effectiveTime>
<targetSiteCode code='OBS_244' displayName='Gastrique'
codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289' codeSystemName='TA_OBS'>
</targetSiteCode>
<targetSiteCode nullFlavor='OTH'>
<originalText><reference value='#SNE_2'/></originalText>
</targetSiteCode>
</procedure>
</entry>
Exemple 46 - Prélèvements bactériologiques.
3.4.4.3.2.2 Sous-section Examen Physique détaillé
Cette sous-section composite contient les examens cliniques réalisés sur le nouveau-né durant la pé-
riode du post-partum immédiat. Elle dispose dans le cadre de ce volet de trois sous-sections, Examen
ORL et Examen du Rectum et Examen général, pour rassembler les éléments cliniques correspondant
à ces examens spécifiques.
Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
1 section [1..1] Coded Detailed Physical Examination
2 templateId [2..2] déclaration de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.15.1'/>
2 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='29545-1'
displayName='Examen Physique'
codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
2 title [0..1] Titre de la section. Fixé à ' Interventions réalisées lors du travail et de
l'accouchement '
Tableau 67 - Structuration de la section Examen Physique Détaillé dans le volet SNE
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 102/134
3.4.4.3.2.2.1 Sous-section Examen Oreilles, Nez, Bouche et Gorge
Cette section contient les informations cliniques concernant l'examen réalisé sur le nouveau-né du-
rant la période du post-partum immédiat.
Ces informations sont portées par un élément utilisant le modèle d'entrée simple observations,
décrit dans (16), qui est utilisé pour cette section sans modification
Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
2 section [1..1] PCC Ears, Nose, Mouth and Throat Section
3 templateId [2..2] déclaration de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.20'/>
3 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='11393-6'
displayName='Oreilles, Nez, Bouche et Gorge'
codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
3 title [0..1] Titre de la section. Fixé à 'Examen Oreilles, Nez, Bouche et Gorge'
3 entry [2..2] Deux occurrences de l'entrée seront présentes, portant l'information
concernant la perméabilité des choanes et oesophagiennes.
4 observation [1..1]
Les attributs de l'élément code sont fixés pour chaque occurrence de
l'entrée aux valeurs suivantes :
code='OBS_232'
displayName='Perméabilité des choanes'
codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289'
codeSystemName='TA_OBS'
code='OBS_247'
displayName='Perméabilité oesophagienne'
codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289'
codeSystemName='TA_OBS'
L'élement value de l'observation est un élément de type booléen.
Tableau 68 - Structuration de la section Examen Oreille, Nez, Bouche, Gorge dans le volet SNE
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.15.1'/>
<code code='29545-1' displayName='Examen Physique'codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title>Examen physique du nouveau-né</title>
<text/>
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.20'/>
<code code='11393-6' displayName='Oreilles, Nez, Bouche et Gorge'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title>Examen Oreilles, Nez, Bouche et Gorge</title>
<entry>
<observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>
<id root='931f140c-0c95-43ae-8918-d1dd003efe15'/>
<code code='OBS_232' displayName='Perméabilité des choanes'
codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289' codeSystemName='TA_OBS'/>
<statusCode code='completed'/>
<value xsi:type='BL' value='true'/>
</observation>
</entry>
<entry>
<observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>
<code code='OBS_247' displayName='Perméabilité oesophagienne'
codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289' codeSystemName='TA_OBS'/>
<statusCode code='completed'/>
<value xsi:type='BL' value='true'/>
</observation>
</entry>
:
</section>
<component>
</section>
Exemple 47 - sous-section Oreilles, Nez, Bouche, Gorge
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 103/134
3.4.4.3.2.2.2 Sous-section Examen du Rectum
Cette section contient les informations cliniques concernant l'examen du rectum réalisé sur le nou-
veau-né durant la période du post-partum immédiat.
Ces informations sont portées par un élément utilisant le modèle d'entrée simple observations,
décrit dans (16), qui est utilisé pour cette section sans modification
Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
2 section [1..1] PCC Rectum Section
3 templateId [2..2] déclaration de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.37'/>
3 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='10205-3'
displayName='Rectum'
codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
3 title [0..1] Titre de la section. Fixé à 'Examen du rectum'
3 entry [1..1] Une seule occurrence de l'entrée sera présente, portant l'information
concernant la perméabilité de l'anus.
4 observation [1..1]
Les attributs de l'élément code sont fixés aux valeurs suivantes :
code='OBS_248'
displayName='Perméabilité anale'
codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289'
codeSystemName='TA_OBS'
L'élement value de l'observation est un élément de type booléen.
Tableau 69 - Structuration de la section Examen du Rectum dans le volet SNE
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.37'/>
<id root='4A402640-1CF6-4153-B5BA-D56B623004C8'/>
<code code='10205-3' displayName='Rectum' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title>Rectum</title>
<entry>
<observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>
<id root='931f140c-0c95-43ae-8918-d1dd003efe15'/>
<code code='OBS_248' displayName='Perméabilité anale'
codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289' codeSystemName='TA_OBS'/>
<statusCode code='completed'/>
<value xsi:type='BL' value='true'/>
</observation>
</entry>
</section>
Exemple 48 - Examen du rectum - perméabilité de l'anus du NN
3.4.4.3.2.2.3 Sous-section Examen Général
Cette section contient les informations cliniques concernant les observations et l'examen général réa-
lisé sur le nouveau-né durant la période du post-partum immédiat.
Ces informations sont portées par un élément utilisant le modèle d'entrée simple observations,
décrit dans (16), qui est utilisé pour cette section sans modification
Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
2 section [1..1] General Appearance Section
3 templateId [2..2] déclaration de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.16'/>
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 104/134
Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
3 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='10210-3'
displayName='Statut général'
codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
3 title [0..1] Titre de la section. Fixé à 'Aspect général'
3 entry [2..2] Deux occurrences de l'entrée seront présentes, portant l'information
concernant l'émission d'urine ou de méconium.
4 observation [1..1]
Les attributs de l'élément code sont fixés pour chaque occurrences de
l'entrée aux deux groupes de valeurs suivantes :
code='OBS_249'
displayName='Émission d'urine'
codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289'
codeSystemName='TA_OBS'
code='OBS_250'
displayName='Émission de méconium'
codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289'
codeSystemName='TA_OBS'
L'élement value de l'observation est un élément de type booléen.
Tableau 70 - Structuration de la section Examen du Rectum dans le volet SNE
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.16'/>
<id root='4A402640-1CF6-4153-B5BA-D56B623004C8'/>
<code code='10210-3' displayName='Statut général'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title>Aspect Général</title>
<entry>
<observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>
<id root='931f140c-0c95-43ae-8918-d1dd003efe15'/>
<code code='OBS_249' displayName='Émission d'urine'
codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289' codeSystemName='TA_OBS'/>
<statusCode code='completed'/>
<value xsi:type='BL' value='true'/>
</observation>
</entry>
<entry>
<observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>
<id root='931f140c-0c95-43ae-8918-d1dd003efe15'/>
<code code='OBS_250' displayName='Émission de méconium'
codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289' codeSystemName='TA_OBS'/>
<statusCode code='completed'/>
<value xsi:type='BL' value='true'/>
</observation>
</entry>
</section>
Exemple 49 - Examen général - Présence d'une émission d'urine et/ou de méconium
3.4.4.3.2.3 Sous-section Scores d'évaluation du nouveau-né
Cette section contient les scores d'évaluation du nouveau-né réalisés dans la période post-partum
immédiat. Dans le cadre de ce volet, les scores APGAR à 1, 5 et 10 minutes du nouveau-né sont rap-
portés dans cette section à partir d'éléments de type Simple Observations.
Niv Elément XML card. Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
1 section [1..1] PCC Newborn Scoring Assessment section
2 templateId [2..2] déclaration de conformité <templateId root=' TemplateId en attente (PCC)'/>
Temporairement (exemple): 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.123
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 105/134
Niv Elément XML card. Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
2 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='En attente (LOINC)', temp: NB_001
displayName='Scores d'évaluation du nouveau-né'
codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
2 title [0..1] Titre de la section. Fixé à ' Scores d'évaluation du nouveau-né'
3 entry [1..3] Une occurrence au moins de l'entrée est présente, portant l'information
concernant le score apgar de l'enfant.
4 observation [1..1]
Les valeurs des attributs de l'élément code sont affichées dans le Ta-
bleau 72
L'élement value de l'observation est un élément de type INT.
Tableau 71 - Structuration de la section Scores d'évaluation du nouveau-né dans le volet SNE
code displayName codeSystemName codeSystem
9272-6 APGAR 1 Min LOINC 2.16.840.1.113883.6.1
9274-2 APGAR 5 Min LOINC 2.16.840.1.113883.6.1
48332-1 APGAR 10 Min LOINC 2.16.840.1.113883.6.1
Tableau 72 - Valeurs des attributs des éléments code pour les Scores d'évaluation du nouveau-né
dans le volet SNE
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.123'/>
<id root='d6d9a180-3397-4f15-9ec0-081edc871446'/>
<code code='NB-001' displayName='Newborn Scoring Assessment'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title>Scores d'évaluations du Nouveau-né</title>
<text/>
<entry>
<!-- APGAR à 1mn -->
<observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>
<!-- PCC Simple Observation template Id -->
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>
<id root='3704bde3-3bb7-4483-b0a0-037b90a99901'/>
<code code='9272-6' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'
displayName='APGAR à 1mn' codeSystemName='LOINC'/>
<text/>
<statusCode code='completed'/>
<effectiveTime nullFlavor='NA'/>
<value xsi:type='INT' value='10'/>
</observation>
</entry>
:
<section>
Exemple 50 - score APGAR (1 min) du nouveau-né
3.4.4.3.2.4 Sous-section Mesures du nouveau-né
Cette section contient les Mesures réalisées sur le nouveau-né dans la période post-partum immé-
diat: poids de naissance, taille, périmètre crânien.
Ces mesures initialement pris en charge par la section PCC Vital Signs bénéficie d'une section spéci-
fique en raison du contexte particulier néonatal.
Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
1 section [1..1] PCC Newborn Measurements section
2 templateId [2..2] déclaration de conformité <templateId root=' TemplateId en attente (PCC)'/>
Temporairement (exemple) 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.124
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 106/134
Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
2 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='En attente (LOINC)' Temp: NB-002
displayName='Mesures du nouveau-né'
codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
2 title [0..1] Titre de la section. Fixé à 'Mesures du nouveau-né'
2 entry [3..3]
Poids, taille et périmètre crânien sont les trois entrées obligatoires de
cette section.
L'information correspondante est portée par des éléments Simple
Observations.
3 observation [1..1]
Les attributs de l'élément code sont fixés pour chacune des occu-
rences de l'entrée aux valeurs affichées dans le Tableau 74
L'élement value de l'observation est un élément de type indénom-
brable (xsi:type='PQ'), dont l'unité est unit='g' pour le poids de
naissance, et unit='cm' pour les deux autres éléments.
Tableau 73 - Structuration de la section Mesures du nouveau-né dans le volet SNE
code displayName codeSystemName codeSystem
3141-9 Poids de naissance LOINC 2.16.840.1.113883.6.1
8302-2 Taille LOINC 2.16.840.1.113883.6.1
8287-5 Périmètre cranien LOINC 2.16.840.1.113883.6.1
Tableau 74 - Valeurs des attributs des éléments code pour les mesures du nouveau-né dans le volet SNE
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.124'/>
<id root='d6d9a180-3397-4f15-9ec0-081edc871446'/>
<code code='NB-002' displayName='Newborn Measurements'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title>Mesures corporelles du nouveau-né</title>
<text/>
<entry>
<!--Poids de naissance(g) -->
<observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>
<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/>
<id root='ecd72ddd-c2a0-42c8-9bd3-e3c8b408003d'/>
<code code='3141-9' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'
displayName='Birthweight' codeSystemName='LOINC'/>
<text/>
<statusCode code='completed'/>
<effectiveTime nullFlavor='NA'/>
<value xsi:type='PQ' value='3900' unit='g'/>
</observation>
</entry>
:
</section>
<component>
Exemple 51 - Signes vitaux du NN
3.4.4.3.2.5 Sous-section Événements résultants codés
Cette sous-section n'est utilisée dans le cadre de ce volet que pour indiquer
le mode de sortie et
la destination du transfert du nouveau-né.
Elle n'utilise donc qu'une entrée de type PCC Patrient Transfer entry selon les spécifications définies
en (16).
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 107/134
Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
0 section [1..1] Coded Event Outcomes Section
1 templateId [2..2] déclaration de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.9'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7'/>
1 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='29544-3'
displayName=' Procedure'
codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
1 title [0..1] Titre de la section. Fixé à 'Événements résultants'
1 entry
2 act [1..1]
Patient Tranfer Entry - Transfert
Tableau 75 - Structuration de la sous-section Evénement Résultants Codé dans le volet SNE
3.4.4.3.3 Section Gaz du sang
Cette section rassemble les examens de gaz du sang portant sur le sang du cordon pratiqués sur le
nouveau-né.
L'information est portée par des entrées utilisant le modèle Résultat d’élément d'examen de
biologie médicale, décrit dans (16), auquel on se réfèrera.
Niv Elément XML card. Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
0 section [1..1] Section Gaz du sang
1 templateId [2..2] déclaration de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1'/>
1 code [1..1]
Les attributs de cet élément sont fixés aux valeurs suivantes:
code='18767-4'
displayName='Gaz du Sang'
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName='LOINC
1 title [1..1] Titre de la section, fixé à "Gaz du Sang"
1 text [1..1] Partie narrative de la section
1 entry [1..*]
L'entrée utilise le modèle Laboratory Report Data Processing
Entry, décrit dans (21)
2 templateId [1..1] Conformité au modèle Laboratory Report Data Processing
Entry <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1"/>
2 act
[1..1] Les attributs de cet élément sont fixés aux valeurs suivantes:
classCode="ACT"
moodCode="EVN"
3 code
[1..1] Les attributs de cet élément sont fixés aux valeurs suivantes:
code='18767-4'
displayName='Gaz du Sang'
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName='LOINC
3 statusCode [1..1] L'attribut code de cet élément est fixé à la valeur code='completed'
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 108/134
Niv Elément XML card. Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
3 entryRelationship [3..*]
Analyse réalisée + résultat.
Les mesures ph du cordon (artériel), pH du cordon (veineux) et lactates
doivent figurer obligatoirement parmi les résultats reportés par cette
section
L'attribut typeCode de cet élément est fixé à la valeur type-
Code="COMP"
4 organizer [1..1]
Structuration des données en batterie d'examens comportant pH arté-
riel, pH veineux et Lactates. Les attributs de cet élément sont fixés aux
valeurs suivantes :
classCode="BATTERY"
moodCode="EVN"
5 templateId [1..1]
Déclaration de conformité au modèle Laboratory Battery Organizer
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4"/>
5 statusCode [1..1] Attribut code fixé à la valeur code='completed'
5 component [3..*] Les trois éléments pH Sang de cordon artériel, pH Sang de cordon vei-neux et Lactates sont au minimum présents dans cet organizer.
6 observation [1..1]
L'entrée est un élément de type Résultat d’élément d'examen de
biologie médicale (1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6), décrit dans
(16), repris ici avec les contraintes suivantes :
C1. Les attributs de l'élément <code> de cet élément prennent les
valeurs contenues dans le Tableau 74.
C2. L'élément <value> de l'observation, qui porte le résultat de la
mesure, sont des nombre réels dénombrables pour les deux
premières analyses et non dénombrable pour la mesure des lac-
tates. L'unité de cette dernire quantité est unit='mmol/l'. C3. Le référencement d'un document attestant le groupe de la par-
turiente est possible à partir d'une entrée de type External
References (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4) décrit
dans (16) et un lien entryRelationship d'attribut type-
Code='SPRT' reliant cette observation à un élément utilisant le
template external reference
(1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4)
Tableau 76 - Structuration de la section Gaz du sang dans le volet SNE
code displayName codeSystemName codeSystem
28646-8 pH Sang de cordon artériel LOINC 2.16.840.1.113883.6.1
28647-6 pH Sang de cordon veineux LOINC 2.16.840.1.113883.6.1
32693-4 Lactate [Moles/Volume]
Sang LOINC
2.16.840.1.113883.6.1
Tableau 77 - Valeurs des attributs des éléments code pour les gaz du sang du nouveau-né dans le volet SNE
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 109/134
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28'/>
<id root='c7ee790c-4b17-40ad-b7b3-b3ad54820014'/>
<code code='30954-2' displayName='STUDIES SUMMARY' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'/>
<title>Resultats d'examens</title>
<text>
:
</text>
<!-- Laboratory Report Data Processing Entry -->
<entry typeCode="DRIV">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1"/>
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
<code code="18767-4"
displayName="Gaz du Sang"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<statusCode code="completed"/>
<entryRelationship typeCode="COMP">
<organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4"/>
<statusCode code="completed"/>
<!-- pH du cordon (artériel) -->
<component>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>
<id root="3704bde3-3bb7-4483-b0a0-037b90a99901"/>
<code code="28646-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
displayName="pH Sang de cordon artériel" codeSystemName="LOINC"/>
<text/>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime nullFlavor="NA"/>
<value xsi:type="REAL" value="7.0"/>
</observation>
</component>
:
</organizer>
</entryRelationship>
</act>
</entry>
</section>
Exemple 52 - Gaz du sang chez le NN
3.4.4.3.4 Section Statut du document
Cette section, décrite dans (16) permet d'avoir l'état de finition du document au cours de son cycle de vie,
depuis sa création jusqu'à sa validation définitive par son responsable légal (élément legalAuthenticator)
ainsi que l'horodatage de la validation.
3.4.4.4 Localisation des elements métier dans le document CDA SNE
La localisation dans le document CDA SNE des données métier de la période Salle de Naissance exprimées
dans le §3.4.1 est donnée dans ce chapitre avec l'expression XPath correspondante.
Accouchement (Enfant)
Ordre de naissance
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='xx-MCH029']/value/@value
Date d'accouchement
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='xx-
MCH029']/effectiveTime/@value
Heure d'accouchement
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='xx-
MCH029']/effectiveTime/@value
Âge gestationnel à la naissance (SA)
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='11884-4']/value/@value
Présentation
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='F-87000']/value/@code
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 110/134
Accouchement (Enfant)
Quantité de liquide amniotique
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='OBS_036']/value/@code
Aspect du L.A. à la naissance
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='OBS_037']/value/@code
Mode de naissance
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='XX-
MCH219']/approachSiteCode/@code
Type d'intervention voie basse
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='XX-
MCH219']/approachSiteCode[@code='OBS_221']/entryRelationship[@typeCode='COMP']/observation/valu
e/@code
Motif principal intervention voie basse
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[approachSiteCode/@code='OBS_221']/entr
yRelationship[@typeCode='RSON']/observation/value/@code
Motif principal césarienne
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[(approachSiteCode/@code='OBS_110')or(ap
proachSiteCode/@code='OBS_109')]/entryRelationship[@typeCode='RSON']/observation/value/@code
Compte-rendu césarienne ou d'extrac-
tion par voie basse
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[(approachSiteCode/@code='OBS_110')or(ap
proachSite-
Site-
te-
Code/@code='OBS_109')or(approachSiteCode/@code='OBS_221')]/entryRelationship[@typeCode='REFR']/
act/reference/externalDocument/id
Durée d'ouverture de l'œuf
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='OBS_038']/value/@value
Enfant vivant
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='OBS_039']/value/@value
Si non, préciser
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[(code/@code='OBS_039') and (va-
lue/@value='true')]/entryRelationship/observation/value/@code
Enfant en salle de naissance
Ordre de naissance
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='xx-MCH029']/value/@value
Nom du médecin responsable de l’accouchement /ClinicalDocument/author/assignedAuthor/assignedPerson/name
Nom de la sage-femme responsable de l’accouchement
/ClinicalDocument/participant[functionCode/@code='MDWF']/associatedEntity/associatedPerson/name/fa
mily
Nom de l’anesthésiste /ClinicalDocument/participant[functionCode/@code='ANEST']/associatedEntity/associatedPerson/name/fa
mily
Nom du pédiatre /ClinicalDocument/participant[(functionCode/@code='ASPEC')and(functionCode/originalText/reference/@
value='Pédiatre')]/associatedEntity/associatedPerson/name/family
Nom de l'enfant /ClinicalDocument/recordTarget/patientRole/patient/name/family
Prénom(s) de l'enfant /ClinicalDocument/recordTarget/patientRole/patient/name/given
Etat à la naissance
Sexe /ClinicalDocument/recordTarget/patientRole/patient/administrativeGenderCode
Apgar à 1 mn
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.4']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.123']/entry/observation[code/@code='9272-6']/value/@value
Apgar à 5 mn
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.4']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.123']/entry/observation[code/@code='9274-2']/value/@value
Apgar à 10 mn
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.4']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.123']/entry/observation[code/@code='48332-1']/value/@value
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 111/134
Accouchement (Enfant)
pH Cordon (artère)
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.4']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28']/entry/observation[code/@code='28646-8']/value/@value
pH Cordon (veine)
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.4']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28']/entry/observation[code/@code='28647-6']/value/@value
Lactates
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.4']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.28']/entry/observation[code/@code='32693-4']/value/@value
Commentaires sur l'état à la naissance
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.4']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='OBS_050']/entryRelationship/a
ct[templateId /@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2']/text/reference/@value
Réanimation /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.4']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='OBS_241']/@negationInd
Gestes réalisés
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.4']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='OBS_241']/entryRelationship
/procedure/code/@code
Précision (autre geste) /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.4']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='OBS_241']/entryRelationship
/procedure/code[@code='XX-MCH052']/originalText/reference/@value
Contexte infectieux
Prélèvement bactériologique /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.4']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='OBS_243']/@negationInd
Périphérique gastrique /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.4']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='OBS_243']/targetSiteCode/@
code='OBS_244'
Autre périphérique /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.4']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[(code/@code='OBS_243') and (targetSi-
teCode/@nullFlavor='OTH')]/targetSiteCode/originalText/reference/@value
Vitamine K
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.4']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='OBS_242']/@negationInd
Perméabilité des choanes /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.4']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.15.1']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.20']/entry/observation[code/@code='OBS_232']/value/@value
Perméabilité œsophagienne /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.4']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.15.1']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.20']/entry/observation[code/@code='OBS_247']/value/@value
Perméabilité anale /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.4']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.15.1']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.37']/entry/observation[code/@code='OBS_248']/value/@value
Émission d'urine /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.4']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.15.1']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.16']/entry/observation[code/@code='OBS_249']/value/@value
Émission de méconium /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.4']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.15.1']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.16']/entry/observation[code/@code='OBS_250']/value/@value
Mensurations
Poids /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.4']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.124']/entry/observation[code/@code='3141-9']/value/@value
Taille /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.4']/component/section[templateId
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 112/134
Accouchement (Enfant)
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.124']/entry/observation[code/@code='8302-2']/value/@value
Périmètre cranien /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.4']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.124']/entry/observation[code/@code='8287-5']/value/@value
Sortie de la salle de naissance
Mode de sortie
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.4']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='OBS_050']/value/@code
Destination si mutation/transfert immédiat /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.4']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/act/participant/participantRole/addr
Tableau 78 – Localisation des éléments de données métier dans le document CDA SNE
3.5 Modèles de document Synthèse Suites de couches Mère (SCM) et
Enfant (SCE) Le modèle de document SCM/SCE couvre la période de la fin du post-partum immédiat à la sortie de la struc-
ture de soins. Il comporte les sections suivantes:
Période Suites de couches (mère) SCM
Période Suites de couches (enfant) SCE
3.5.1 Spécifications métier du modèle SCM
3.5.1.1 Pathologies suites de couches
Niv Elément de donnée Card Type Unité Jeu de valeurs
0 Pathologies des suites de couches 1..1 BL
1 Préciser 0..* CD CIM-10
Tableau 79 – Pathologie des suites de couches
3.5.1.2 Interventions dans les suites de couches
Niv Elément de donnée Card Type Unité Jeu de valeurs
0 Intervention et/ou actes en suites de couches
1..1
BL
1 Préciser 0..* CD CCAM
Tableau 80 – Interventions dans les suites de couches
3.5.1.3 Sortie de la mère
Niv Elément de donnée Card Type Unité Jeu de valeurs
0 Date de sortie 1..1 TS
0
Mode de sortie3
1..1 CD
Domicile bonne santé
Mutation Transfert
HAD
Sage-femme dom. hors HAD
Décès
Départ du patient contre avis médical
Autre mode de sortie
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 113/134
Niv Elément de donnée Card Type Unité Jeu de valeurs
1 Précision 0..1 ST
1
Destination si transfert ou mutation3
1..1 CD
Autre maternité
Réanimation/soins intentifs
Autre court-séjour
Service réadaptation
Psychiatrie
Tableau 81 – Type de Sortie (mère)
3.5.1.4 Plan de soins à la sortie
Niv Elément de donnée Card Type Unité Jeu de valeurs
0 Prescription médicamenteuse
Intervention
Examens paracliniques
Surveillance (IDE SF Kine)
Consultation
? ? ?
Tableau 82 – Plan de soins de sortie de la mère
3.5.2 Spécifications techniques du modèle SCM
3.5.2.1 Correspondances entre le CI-SIS et le modèle métier du document SCM
Dans le cadre de ce volet, l'ASIP Santé a défini un certain nombre de sections composites constituées
d'un bloc de texte narratif et de sous-sections.
La finalité de ces sections composites est de regrouper des sections autonomes de PCC, pour s'ajuster à
la partition du document SCM telle qu'elle est préconisée dans les recommandations du CNGOF (cf. Ta-
bleau 83).
Structuration du volet SCM (CI-SIS) Structuration métier (CNGOF)
Événements résultants codés Pathologies suites de couches Sortie de la mère
Procédures et Interventions Interventions dans les suites de couches
Plan de Soins Plans de soins à la sortie
Section Statut du document
Tableau 83 - Structuration des sections dans le volet SCM
3.5.2.2 Sections du CI-SIS utilisées dans le modèle SCM
Les sections, sous-sections et entrées utilisées pour la réalisation d'un document SCM dans le format de do-
cument CDA sont présentées dans le Tableau 84.
La colonne card. Précise entre crochets les cardinalités de la section.
La colonne templateId contient le nom et l’identifiant du modèle de la section.
Les colonnes code LOINC et Libellé LOINC donnent le typage de la section.
La colonne Entrées liste les modèles d’entrées présentes dans la section et qui portent les données structurées exploitables par les systèmes consommateurs du document.
ASIP Santé Volet Grossesse et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 114 / 134
Section card. templateId Code LOINC Libellé LOINC Entrées
Événements résultants codés Evenements observés au décours d'une intervention, d'une procédure, ou d'un problème. [0..1]
Coded Event Outcomes
1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7 Modèle parent : Event Outcomes 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.9
42545-4 Événements résultants
Simple Observation 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13 Patient Transfer 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2
Procédures et Interventions
Cette section peut contenir les actes s'étant réalisés durant une période donnée (prénatale, travail, accouchement, post-partum)
[0..1] Procedures and Interventions
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11 29544-3 Procédure
Procedure entry 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19
Plan de Soins Plan de soins (buts, échéances, examens à réaliser, vaccina-tions prévues, etc.) envisagé.
[0..1]
PCC Care Plan 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31 Modèle parent : CCD 3.16 Care Plan 2.16.840.1.113883.10.20.1.10
18776-5 Plan de traitement
Medications 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7 Immunization 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.12 Procedure 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19 Observation Requests 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.3.1 Encounter 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.14
Section Statut du document Cette section permet de donner de l'information sur l'état d'achèvement du document. [1..1]
Statut du document 1.2.250.1.213.1.1.2.33
33557-0 Etat de Complétion
Simple observation 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13
Tableau 84 – Sections et entrées utilisées dans le modèle de document SCM
ASIP Santé Volet Grossesse et Périnatalité 26 octobre 2012 20/10/14
Classification : public 115 / 134
<ClinicalDocument xmlns='urn:hl7-org:v3'>
<typeId extension='POCD_HD000040' root='2.16.840.1.113883.1.3'/>
<templateId root='2.16.840.1.113883.2.8.2.1'/>
<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.1.1'/>
<!-- Conformité au Volet Synthèse Suites de couches Mère (SCM)-->
<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.1.12.3'/>
<id root=' ' extension=' '/>
<code code='34133-5' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'
displayName='Synthèse d'épisode de soins'/>
<title>Synthèse Suites de Couches Mère</title>
<effectiveTime value='20120706012005'/>
<confidentialityCode code='N' displayName='Normal'
codeSystem='2.16.840.1.113883.5.25' codeSystemName='Confidentiality' />
<languageCode code='fr-FR'/>
:
<component>
<structuredBody>
<!-- Section Evénements résultants codés -->
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7'/>
</section>
</component>
<!-- Section Procédures et interventions -->
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11'/>
:
</section>
</component>
<!-- Section Plan de soins -->
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31'/>
:
</section>
</component>
<!-- Section Statut du document -->
<component>
<section>
<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.2.33'/>
</section>
</component>
</structuredBody>
</component>
</ClinicalDocument>
Exemple 53 - Structuration générale d'un document SCM
3.5.2.2.1 Section Événements résultants codés
Cette sous-section contient pour la mère, durant la période de suites de couches :
Les pathologies survenues
Le mode de sortie de la mère
Les informations relatives à son transfert
Les données correspondantes aux deux premières catégories d'information sont portées par des
éléments de type Simple Observation tandis que celles ayant trait au transfert de la mère sont
portées par un élément de type Patient Transfer Entry.
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 116/134
Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
0 section [1..1] PCC Coded Event Outcomes Section
1 templateId [2..2] déclaration de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.9'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7'/>
1 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='29544-3'
displayName=' Procedure'
codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
1 title [0..1] Titre de la section. Fixé à 'Événements résultants en période de suites de
couches (Mère)'
1 text [1..1] Partie narrative de la section
2 entry [0..*]
Pathologie de suites de couches Cette information est portée par un
élément de type Simple Observation dont les attributs de l'élément
code sont fixés aux valeurs suivantes:
code='O90.9'
displayName='Pathologies des suites de couches (Com-
plication puerpérale)'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.3'
codeSystemName='CIM 10'
Les attributs de l'élément value de l'observation prenent leurs valeurs
dans la classification CIM-10 (2.16.840.1.113883.6.3)
2 entry [1..1]
Mode de sortie Cette information est portée par un élément de type
Simple Observation dont les attributs de l'élément code sont fixées aux
valeurs suivantes:
code='OBS_050'
displayName='Mode de sortie'
codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289'
codeSystemName='TA_OBS'
Les attributs de l'élément value de l'observation prenent leurs valeurs
dans le jeu de valeurs OBP_ModeSortie
(1.2.250.1.213.1.1.4.266)
2 entry [1..1]
Modalités de transfert Cette information est portée par un élément de
type PCC Patient Transfer Entry défini dans (16) et repris dans cette section
sans modification.
Tableau 85 - Structuration de la sous-section Evénement Résultants Codé dans le volet SNE
<section>
<!-- PCC Coded Event Outcomes Section template Id -->
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.9'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7'/>
<id root='E52A7B75-3B12-44DF-80B3-3DEA64E25B4B'/>
<code code='42545-4' displayName='Event Outcome'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<!-- PCC Simple Observations - Pathologie de suites de couches -->
<entry>
<observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>
<!-- PCC Simple Observation template Id -->
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>
<id root='f4ba4e58-a270-47b9-b270-26003761cea5'/>
<code code='O90.9' displayName='Pathologies des suites de couches (Complication puerpérale)'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.3' codeSystemName='CIM10'/>
<text/>
<statusCode code='completed'/>
<effectiveTime nullFlavor='UNK'/>
<value xsi:type='CD' code='O71.3' displayName='Déchirure obstétricale du col de l'utérus'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.3' codeSystemName='CIM 10'/>
</observation>
</entry>
<!-- PCC Simple Observations - Mode de sortie -->
<entry>
<observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>
<!-- PCC Simple Observation template Id -->
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 117/134
<id root='f4ba4e58-a270-47b9-b270-26003761cea5'/>
<code code='OBS_050' displayName='Mode de sortie'
codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289' codeSystemName='TA_OBS'/>
<text/>
<statusCode code='completed'/>
<effectiveTime nullFlavor='UNK'/>
<value xsi:type='CD' code='P0-20300' displayName='Transfert d'un patient dans un autre ES'
codeSystem='1.2.250.1.213.2.12' codeSystemName='SNOMED 3.5'/>
</observation>
</entry>
<entry>
<act classCode='ACT' moodCode='EVN'>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2'/>
<templateId root='PatientTransferAct'/>
<id root='771f3ebc-757b-48e2-b5fb-22b9d537fbac'/>
<!-- code is fixed -->
<code code='P0-20500' displayName='orientation d'un patient'
codeSystem='1.2.250.1.213.2.12' codeSystemName='SNOMED 3.5'/>
<effectiveTime value='20130715'/>
<participant typeCode='DST'>
<!-- Identification de l'établissement (ou du service) de transfert (FINESS) -->
<templateId root='1.2.250.1.71.4.2.2' extension='101238889'
assigningAuthorityName='ASIP Santé'/>
<participantRole classCode='SDLOC'>
<!-- Type d'établissement si transfert ou mutation -->
<code code='S-10126' displayName='Autre Maternité'
codeSystem='1.2.250.1.213.2.12' codeSystemName='SNOMED 3.5'/>
<addr>
<houseNumber>44</houseNumber>
<streetNameType>rue</streetNameType>
<streetName>Geoffroy St-Hilaire</streetName>
<postalCode>75005</postalCode>
<city>Paris</city>
</addr>
<telecom/>
<playingEntity classCode='ENT'>
<name>Clinique Geoffroy St-Hilaire</name>
</playingEntity>
</participantRole>
</participant>
</act>
</entry>
</section>
Exemple 54 - SectionÉvénements résultants codes pour SCM
3.5.2.2.2 Section Procédures et Interventions
Cette section contient les interventions réalisées sur la patiente durant la période des suites de
couches.
Ces informations sont portées par un élément procedure.
Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
1 section [1..1] PCC Procedures and Interventions Section
2 templateId [2..2] déclaration de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11'/>
2 code [1..1]
Les attributs de l'élément code prennent les valeurs suivantes:
code='29544-3'
displayName=' Procedure'
codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
2 title [0..1] Titre de la section. Fixé à ' Interventions réalisées lors du travail et de
l'accouchement '
2 text [1..1] Partie narrative de la section
2 entry [0..*] Procedure
3 procedure [1..1]
Les attributs de l'élément code de la procédure prennent leurs valeurs
dans la nomenclature CCAM (1.2.250.1.213.2.5)
Tableau 86 - Structuration de la section Procedures et Interventions dans le volet SCM
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 118/134
<entry>
<procedure classCode='PROC' moodCode='EVN' negationInd='false'>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19'/>
<templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.29'/>
<id root='D3DCE1E0-EB52-47CB-8507-D33F0041D138'/>
<code code='JNMD002' displayName='Révision de la cavité de l'utérus après délivrance naturelle'
codeSystem='1.2.250.1.213.2.5' codeSystemName='CCAM'>
<originalText><reference value='#scm0001'/></originalText>
</code>
<statusCode code='completed'/>
<effectiveTime><low nullFlavor='NA'/></effectiveTime>
</procedure>
</entry>
Exemple 55 - Actes réalisés en suites de couches
3.5.2.2.3 Section Plans de soins
Cette section rassemble les soins (Prescription médicamenteuse, Intervention, Examens paracliniques, Sur-
veillance paraclinique, consultation), qui sont à prévoir à la sortie de la mère de la maternité ou de l'établis-
sement de soins où elle a séjourné.
L'information est portée par des entrées utilisant les modèles suivants:
o Immunization (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.12) dans le cas où une vaccination est prescrite,
o Medication (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7 ) correspondant à l'ordonnance de sortie de la mere,
o Procedure (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19 ) utilisé lorsqu'il est prévu de procéder à une intervention
chirurgicale, un examen d'investigation paraclinique, une surveillance par le personnel médical et pa-
ramédical,
o Encounter (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.14) permet de fixer un rendez-vous en vue d'une consultation
spécialisée
Ces entrées, décrites dans (16), sont utilisées sans modification.
Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
1 section [1..1] PCC Care Plan Section
2 templateId [2..2] déclaration de conformité <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.10'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31'/>
2 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='18776-5'
displayName=' Plan de traitement'
codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
2 title [0..1] Titre de la section. Fixé à 'Plan de soins '
Tableau 87 - Structuration de la section Procedures et Interventions dans le volet SNE
3.5.2.2.4 Section Statut du document
Cette section, décrite dans (16) permet d'avoir l'état de finition du document au cours de son cycle de vie, depuis sa création jusqu'à sa validation définitive par son responsable légal (élément legalAuthentica-tor) ainsi que l'horodatage de la validation.
3.5.2.3 Localisation des elements métier dans le document CDA SCM
La localisation dans le document CDA SCM des données métier de la période Suites de Couches exprimées
dans le §3.5.1 est donnée dans ce chapitre avec l'expression XPath correspondante.
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 119/134
Période des Suites de Couches (Mère)
Pathologies suites de couches
Pathologies des suites de couches /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='O90.9']/value/@code
Préciser
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='O90.9']/value/originalText/refere
nce/@value
Interventions dans les suites de couches
Intervention et/ou actes en suites de couches /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure/code/@code
Préciser /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure/code/originalText/reference/@value
Sortie de la mère
Date de sortie /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/act[code/@code='P0-20500']/effectiveTime/@value
Mode de sortie
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='OBS_050']/value/@code
Destination si transfert ou mutation
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/act[code/@code='P0-20500']/participant/participantRole
Plan de soins à la sortie
Prescription médicamenteuse /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31']/entry/substanceAdministration
Intervention
Surveillance (IDE SF Kine)
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31']/entry/procedure[@moodCode='INT']/code/@code
Consultation
Examens paracliniques
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31']/entry/encounter
Tableau 88 – Localisation des éléments de données métier dans le document CDA SCM
3.5.3 Spécifications métier du modèle SCE
Niv Elément de donnée Card Type Unité Jeu de valeurs
0 Lésions traumatiques 1..1 BL
1 Type de lésion 0..* CD OBP_LesionTraumatiqueObstetricale
(1.2.250.1.213.1.1.4.2.289.38)
2 Préciser 0..* CD CIM-10
0 Anomalies congénitales 1..1 BL
1 Type d'anomalies 0..* CD CIM-10
0
Infection ou colonisation 1..1 CD
Colonisation
Infection bactérienne du nouveau né
(P36.9)
o probable
o prouvée
o suspectée
o absente
1 E.Coli 1..1 BL P36.4 Infection du nouveau-né à
Escherichia coli
1 Strepto B 1..1 BL P36.0 Infection du nouveau-né à
streptocoques, groupe B
1 Autre agent pathogène 0..* ST
P36.8 Autres infections bactériennes
du nouveau-né
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 120/134
Niv Elément de donnée Card Type Unité Jeu de valeurs
1 Antibiothérapie
1..1 BL
0 Ictère 1..1 BL
1 Cause de l'ictère 0..* CD CIM-10
0 Autres pathologies 0..* CD
CIM-10
P96 : Autres affections dont l'origine
se situe dans la période périnatale
Tableau 89 – Pathologies SCE
Niv Elément de donnée Card Type Unité Jeu de valeurs
0 Vaccination Hépatite B 1..1 BL
0 Vaccination BCG 1..1 BL
0 Dépistage hyperphénylalaninémie 1..1 BL
0 Dépistage hypothyroïdie 1..1 BL
0 Dépistage hyperplasie congénitale des surrénales 1..1 BL
0 Dépistage drépanocytose 1..1 BL
0 Dépistage mucoviscidose 1..1 BL
0 Dépistage MCAD 1..1 BL
0 Test audition 1..1 BL
0 Autres dépistages 1..1 BL
0 Autopsie 1..1 BL
Tableau 90 – Actes réalisés en suites de couches
Niv Elément de donnée Card Type Unité Jeu de valeurs
0 Sortie 1..1
1
Mode de sortie 1..1 CD
domicile
transfert ou mutation
placement
Décès
1 Destination 1..1 cf.Mère
2 Nom 1..1 ST
2 Adresse 1..1 ADD
Tableau 91 – Modalités de sortie SCE
Niv Elément de donnée Card Type Unité Jeu de valeurs
0
Type d'alimentation de(s) l'enfant (enfants)
Maternel exclusif
Maternel mixte
Artificiel
Diététique spéciale
Tableau 92 – Alimentation du NN
Niv Elément de donnée Card Type Unité Jeu de valeurs
0 Suivi spécialisé 1..1 BL
Tableau 93 – Suivi du NN
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 121/134
3.5.4 Spécifications techniques du modèle SCE
3.5.4.1 Correspondances entre le CI-SIS et le modèle métier du document SCE
Dans le cadre de ce volet, l'ASIP Santé a défini un certain nombre de sections composites constituées
d'un bloc de texte narratif et de sous-sections.
La finalité de ces sections composites est de regrouper des sections autonomes de PCC, pour s'ajuster à
la partition du document SCE telle qu'elle est préconisée dans les recommandations du CNGOF (cf. Ta-
bleau 94).
Structuration du volet SCE (CI-SIS) Structuration métier (CNGOF)
Événements résultants codés Lésions traumatiques
Anomalies congénitales
Infection ou colonisation
Ictère
Autres pathologies
Mode de sortie/Transfert
Evaluation de l'état fonctionnel de l'enfant
Fonctions de nutrition et du sommeil Type d'alimentation de(s) l'enfant (enfants)
Procédures et Interventions Autopsie
Dépistage hyperphénylalaninémie
Dépistage hypothyroïdie
Dépistage hyperplasie congénitale des surrénales
Dépistage drépanocytose
Dépistage mucoviscidose
Dépistage MCAD
Test audition
Autres dépistages
Plan de Soins Vaccination BCG
Vaccination Hépatite B
Statut du document
Tableau 94 - Structuration des sections dans le volet SCE
3.5.4.2 Sections du CI-SIS utilisées dans le modèle SCE
Les sections, sous-sections et entrées utilisées pour la réalisation d'un document SCE dans le format de do-
cument CDA sont présentées dans le Tableau 95.
La colonne card. Précise entre crochets les cardinalités (nombres d’occurrences) minimales et maximales de la section.
La colonne templateId contient le nom et l’identifiant du modèle de la section, attribué selon les cas par le domaine IHE PCC ou par l’ASIP Santé.
Les colonnes code LOINC et Libellé LOINC donnent le typage de la section.
La colonne Entrées liste les modèles d’entrées (éléments <entry>) présentes dans la section
ASIP Santé Volet Grossesse et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 122 / 134
Section card. templateId Code LOINC Libellé LOINC Entrées
Événements résultants codés Evenements observés au décours d'une intervention, d'une procédure, ou d'un problème. [0..1]
Coded Event Outcomes
1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7 Modèle parent : Event Outcomes 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.9
42545-4 Événements résultants
Simple Observation 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13 Patient Transfer 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2
Evaluation de l'état fonctionnel de l'enfant Cette section donne une description du statut fonctionnel de l'enfant au moment de la réalisation de l'examen physique réalisé.
[0..1]
Child Functional Status Assessment
1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.3 47420-5
Functional Status Assess-ment
Pas d'entrée
Fonctions de nutrition et du sommeil Cette sous-section permet d'identifier dans le cadre de ce volet le mode de nutrition du nouveau-né (les troubles du sommeil ne sont pas évalués)
Eating and Sleeping Assessment
1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.5 47420-5
Functional Status As-sessment
Simple observation 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13
Procédures et Interventions
Cette section peut contenir les actes s'étant réalisés durant une période donnée (prénatale, travail, accouchement, post-partum)
[0..1]
Procedures and Interventions
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11 29544-3 Procédure
Procedure entry 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19
Plan de Soins Plan de soins (buts, échéances, examens à réaliser, vaccina-tions prévues, etc.) envisagé. [0..1]
PCC Care Plan 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31 Modèle parent : CCD 3.16 Care Plan 2.16.840.1.113883.10.20.1.10
18776-5 Plan de traitement
Immunization 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.12 Encounter 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.14
Section Statut du document Cette section permet de donner de l'information sur l'état d'achèvement du document.
[1..1]
Statut du document 1.2.250.1.213.1.1.2.33 33557-0 Etat de Complétion
Simple observation 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13
Tableau 95 - Sections et entrées utilisées dans le modèle de document SCE
ASIP Santé Volet Grossesse et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 123 / 134
<ClinicalDocument xmlns='urn:hl7-org:v3'>
<typeId extension='POCD_HD000040' root='2.16.840.1.113883.1.3'/>
<templateId root='2.16.840.1.113883.2.8.2.1'/>
<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.1.1'/>
<!-- Conformité au Volet Synthèse Suites de couches Mère (SCM)-->
<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.1.12.3'/>
<id root=' ' extension=' '/>
<code code='34133-5' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'
displayName='Synthèse d'épisode de soins'/>
<title>Synthèse Suites de Couches Mère</title>
<effectiveTime value='20120706012005'/>
<confidentialityCode code='N' displayName='Normal'
codeSystem='2.16.840.1.113883.5.25' codeSystemName='Confidentiality' />
<languageCode code='fr-FR'/>
:
<component>
<structuredBody>
<!-- Section Evénements résultants codés -->
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7'/>
</section>
</component>
<!-- Section Evaluation de l'état fonctionnel de l'enfant -->
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.3'/>
<!-- Sous-section Fonctions de nutrition et du sommeil -->
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.5'/>
</section>
</component>
</section>
</component>
<!-- Section Procédures et interventions -->
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11'/>
:
</section>
</component>
<!-- Section Plan de soins -->
<component>
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31'/>
:
</section>
</component>
<!-- Section Statut du document -->
<component>
<section>
<templateId root='1.2.250.1.213.1.1.2.33'/>
</section>
</component>
</structuredBody>
</component>
</ClinicalDocument>
Exemple 56 - Structuration générale d'un document SCE
3.5.4.2.1 Section Événements résultants codés
Cette sous-section contient les événements survenus chez l'enfant pendant la période des suites de
couches. Les informations relatives aux événements suivants y sont traitées :
Lésions traumatiques
Anomalies congénitales
Infection ou colonisation
Ictère
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 124/134
Autres pathologies
Mode de sortie/Transfert
L'information est portée dans cette section par des éléments de type Simple Observations, spécifiés dans (16).
Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
0 section [1..1] Coded Event Outcomes Section
1 templateId [2..2] déclaration de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.9'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7'/>
1 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='29544-3'
displayName=' Procedure'
codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
1 title [0..1] Titre de la section. Fixé à 'Événements survenant dans la période de suites
de couches (Enfant)'
1 Text [1..1] Partie narrative de la section
1 entry [1..*]
Lésion Traumatique
L'attribut negationInd de l'observation indique s'il existe une lésion traumatique : negationInd='true' signifie qu'il n'y a pas de lésion traumatique negationInd='false' signifie qu'il existe une lésion traumatique Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='T14.9'
displayName='Lésion traumatique'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.3'
codeSystemName='CIM-10'
Les attributs de l'élément value précise la nature de la lésion et pren-nent le cas échéant leurs valeurs dans le jeu de valeurs OBP_LesionTraumatiqueObstetricale
Dans le cas où la lésion constatée ne figure pas parmi les éléments du jeu de valeurs (option 'autres traumatismes', celle-ci pourra cependant être identifiée à partir de la partie narrative de la section et pointée à partir de l'entrée avec l'élément value/originalText/reference@value (cf.Exemple 57)
1 entry [1..*]
Anomalies congénitales
L'attribut negationInd de l'observation indique s'il existe une anomalie congénitale: negationInd='true' signifie qu'il n'y a pas d'anomalie congénitale negationInd='false' signifie qu'il existe uneanomalie congénitale Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='D4-00000'
displayName='Maladie Congénitale'
codeSystem='1.2.250.1.213.2.12'
codeSystemName='SNOMED 3.5'
Les attributs de l'élément value précisent la nature de l'anomalie et prennent le cas échéant leurs valeurs dans lla classification CIM 10 (2.16.840.1.113883.6.3)
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 125/134
Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
1 entry [1..*]
Infectieux
C1. L'attribut negationInd de l'observation indique si le nouvceau-né est porteur d'un agent infectieux : negationInd='true' signifie qu'il n'a pas d'infection negationInd='false' signifie qu'il est porteur d'infection
C2. Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='F-06230'
displayName='porteur d'agent infectieux'
codeSystem='1.2.250.1.213.2.12'
codeSystemName='SNOMED 3.5'
C3. Les attributs de l'élément value précisent la nature du portage (in-
fection ou colonisation) et prennent le cas échéant leurs valeurs dans le jeu de valeurs OBP_TypePortageAgentInfectieux
C4. Le sous-élément <qualifier> de l'élément value permet de pon-dérer cette assertion à partir de l'élément code, dont les attributs prennent leurs valeurs dans le jeu de valeurs CSE_CertDiag avec les qualifiant pondérants suspecté, certaine, absent ou probable.
C5. La cause de l'infection, lorsqu'elle est connue, est codée à partir d'un élément Simple Observations, reliée à l'entrée par un élément entryRelationship d'attribut typeCode='CAUS'. Les attributs de l'élément code de cette observation prennent leurs valeurs suivantes code='ASSERTION'
codeSystem='2.16.840.1.113883.5.4'
Les attributs de l'élément value de l'observation prennent leurs va-leurs dans le jeu de valeurs OBP_TypeInfectionNN
(1.2.250.1.213.1.1.4.265.
C6. Dans le cas ou l'infection aura donné lieu à l'administration d'antibio-tiques, celle-ci sera notifiée à partir d'un élément Simple Observa-tions, reliée à l'entrée par un élément entryRelationship d'attri-but typeCode='RSON'. l'élément code de cette observation pren-nent leurs valeurs suivantes : code='ASSERTION'
codeSystem='2.16.840.1.113883.5.4'
Les attributs de l'élément value de l'observation Les attributs de l'élément value de cette observation prennent les valeurs suivantes: code='P2-45012'
displayName='Administration d'antibiotiques'
codeSystem='1.2.250.1.213.2.12'
codeSystemName='SNOMED 3.5'
1 entry [1..*]
Ictère
C1. L'attribut negationInd de l'observation indique si le nouvceau-né est porteur d'un ictère :
negationInd='true' signifie qu'il n'a pas d'ictère negationInd='false' signifie qu'il est affecté d'un ictère
C2. Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes: code='P59.9'
displayName='Ictère néonatal'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.3'
codeSystemName='CIM 10'
C3. Les attributs de l'élément value précisent la nature de la pathologie
constatée et prennent le cas échéant leurs valeurs dans la classifica-tion CIM 10 (2.16.840.1.113883.6.3)
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 126/134
Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
1 entry [0..*]
Autres Pathologies
C1. Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes: code='P96'
displayName='Autres affections dont l'origine se situe
dans la période périnatale'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.3'
codeSystemName='CIM 10'
C2. Les attributs de l'élément value précisent la nature de la pathologie
constatée et prennent le cas échéant leurs valeurs dans la classifica-tion CIM 10 (2.16.840.1.113883.6.3)
2 entry [1..1]
Mode de sortie Cette information est portée par un élément de type
Simple Observation dont les attributs de l'élément code sont fixées aux
valeurs suivantes:
code='OBS_050'
displayName='Mode de sortie'
codeSystem='1.2.250.1.213.1.1.4.2.289'
codeSystemName='TA_OBS'
Les attributs de l'élément value de l'observation prenent leurs valeurs
dans le jeu de valeurs OBP_ModeSortie
(1.2.250.1.213.1.1.4.266)
2 entry [1..1]
Modalités de transfert Cette information est portée par un élément de
type PCC Patient Transfer Entry défini dans (16) et repris dans cette section
sans modification.
Tableau 96 - Structuration de la sous-section Evénement Résultants Codé dans le volet SCE
<section>
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.21.2.9"/>
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7"/>
:
<text>
:
<tr>
<td>Autres traumatismes obstétricaux précisés</td>
<td><content ID="sce_002">Décollement épiphysaire fémur Gauche</content></td>
</tr>
:
</text>
:
<entry>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="false">
<!-- PCC Simple Observation template Id -->
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>
<id root="f4ba4e58-a270-47b9-b270-26003761cea5"/>
<code code="T14.9" displayName="Lésion traumatique"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="CIM10"/>
:
<value xsi:type="CD" code="P15.8" displayName="Autres traumatismes obstétricaux précisés"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="CIM 10">
<originalText><reference value="#sce_002"/></originalText>
</value>
</observation>
</entry>
:
</section>
Exemple 57 - Référencement d'un élément du bloc narratifde la section par une entrée
3.5.4.2.2 Section Evaluation de l'état fonctionnel de l'enfant
Cette section composite donne une description du statut fonctionnel de l'enfant au moment de la
réalisation de l'examen physique réalisé en suites de couches sur le nouveau-né. Il comporte une
sous-section, Fonctions de Nutrition et du Sommeil, qui rassemblera les éléments relatifs au mode
d'alimentation de l'enfant.
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 127/134
Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
0 section [1..1] PCC Child Functional Status Assessment
1 templateId [2..2] déclaration de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.3'/>
1 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='47420-5'
displayName='Evaluation du statut fonctionnel'
codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
1 title [0..1] Titre de la section. Fixé à 'Statut fonctionnel'
Tableau 97 - Structuration de la sous-section Evénement Résultants Codé dans le volet SCE
3.5.4.2.2.1 Sous-section Fonctions de nutrition et du sommeil
Cette section contient l'information concernant l'évaluation des fonctions de nutritions et du som-
meil, réalisées sur l'enfant dans la période des suites de couches.
Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
1 section [1..1] Eating and Sleeping Assessment Section
2 templateId [2..2] déclaration de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.5'/>
2 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='47420-5'
displayName='Evaluation du statut fonctionnel'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
2 title [0..1] Titre de la section. Fixé à ' Alimentation du nouveau-né'
2 entry [1..1]
Les attributs de l'élément code de l'observation sont fixés aux valeurs
suivantes :
code='F-50100'
displayName='Alimentation'
codeSystem='1.2.250.1.213.2.12'
codeSystemName='SNOMED 3.5'
Les attributs de l'élément value de l'observation, qui indique le mode
d'alimentation du nouveau-né prennent leurs valeurs dans le jeu de va-
leurs OBP_TypeAllaitementNN.
Tableau 98 - Structuration de la section Procedures et Interventions dans le volet SCE
3.5.4.2.3 Section Procédures et Interventions
Cette section contient les interventions au sens large du terme, réalisées sur le nouveau-né durant
la période des suites de couches.
Ces informations sont portées par un élément de type procedure, spécifié dans (16) relatives aux
éléments suivants :
Autopsie
Dépistage hyperphénylalaninémie
Dépistage hypothyroïdie
Dépistage hyperplasie congénitale des surrénales
Dépistage drépanocytose
Dépistage mucoviscidose
Dépistage MCAD
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 128/134
Test audition
Autres dépistages
Vaccinations par BCG et contre l'hépatite B
Elles consistent en un récapitulatif des procédures censées être effectuées à cette période chez le nouveau-né et vérifient si celles-ci ont été ou non réalisés.
Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
1 section [1..1] PCC Procedures and Interventions Section
2 templateId [2..2] déclaration de conformité <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11'/>
2 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='29544-3'
displayName=' Procedure'
codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
2 title [0..1] Titre de la section. Fixé à ' Interventions réalisées lors du travail et de
l'accouchement '
3 text [1..1] Partie narrative de la section
3 procedure
C1. Les attributs classCode et moodCode de l'élément procedure sont
fixés aux valeurs suivantes :
classCode='PROC'
moodCode='EVN'
Signification de negationInd :
negationInd='true' signifie que l'action n'a pas été réalisée
negationInd=false signifie que l'action a été réalisée
C2. L'élément code de la procedure identifie chacun des actes dont on
doit vérifier s'ils ont été pratiqués. Les valeurs des attributs de cet
élément sont contenues dans le Tableau 74
C3. Dans le cas où l'on pratique un dépistage non repertorié dans le
Tableau 74, la valeur OBS_269 ('Autre dépistage néonatal') est sélec-
tionnée. La nature du dépistage est indiquée sous format texte dans
la partie narrative de la section et pointée à partir de l'élément Ori-
ginalText/Reference/@value de l'élément procedure.
Tableau 99 - Structuration de la section Procedures et Interventions dans le volet SCE
code displayName codeSystemName codeSystem
JQQP003
Autopsie médicale d'un fœtus ou
d'un nouveau-né de moins de 4
jours de vie, avec examen de
l'encéphale
CCAM 1.2.250.1.213.2.5
OBS_251 Dépistage hyperphénylalaninémie TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289
OBS_252 Dépistage hypothyroïdie TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289
OBS_253 Dépistage hyperplasie congéni-
tale des surrénales TA_OBS
1.2.250.1.213.1.1.4.2.289
OBS_254 Dépistage drépanocytose TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289
OBS_255 Dépistage mucoviscidose TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289
OBS_256 Dépistage MCAD TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289
OBS_257 Test audition TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 129/134
OBS_269 Autre dépistage TA_OBS 1.2.250.1.213.1.1.4.2.289
P2-47430 Vaccination Hépatite B SNOMED 3.5 1.2.250.1.213.2.12
P2-47020 Vaccination par le BCG SNOMED 3.5 1.2.250.1.213.2.12
Tableau 100 - Valeurs des attributs des éléments code pour les procédures et interventions chez le nouveau-
né dans le volet SNE
3.5.4.2.4 Section Plans de soins
Cette section se limite à la demande d'un examen médical spécialisé qui peut être demandé lors de la pé-
riode de suites de couches.
L'information relative à cette demande est portée par un élément de type encounter, spécifié en (16) et
utilisée ici sans modification.
Niv Elément XML card Contenu de l’élément ou valeur de l’attribut
1 section [1..1] PCC Care Plan Section
2 templateId [2..2] déclaration de conformité <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.10'/>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31'/>
2 code [1..1]
Les attributs de l'élément <code> prennent les valeurs suivantes:
code='18776-5'
displayName=' Plan de traitement'
codeSystem=' 2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'
2 title [0..1] Titre de la section. Fixé à 'Plan de soins '
2 text [1..1] Partie narrative de la section
2 entry [0..1]
Entrée de type encounter (cf. (16)).
Les attributs de l'élément encounter sont fixés aux valeurs suivantes :
classCode='ENC'
moodCode='ARQ'
Les attributs de l'élément code sont fixés aux valeurs suivantes :
code='P0-20510'
displayName='Examen médical spécialisé'
codeSystem='1.2.250.1.213.2.12'
codeSystemName='SNOMED 3.5'
Tableau 101 - Structuration de la section Plan de soins dans le volet SCE
3.5.4.2.5 Section Statut du document
Cette section, décrite dans (16) permet d'avoir l'état de finition du document au cours de son cycle de vie,
depuis sa création jusqu'à sa validation définitive par son responsable légal (élément legalAuthentica-
tor) ainsi que l'horodatage de la validation.
3.5.4.3 Localisation des elements métier dans le document CDA SCE
La localisation dans le document CDA SCE des données métier de la période Suites de Couches exprimées
dans le §3.5.3 est donnée dans ce chapitre avec l'expression XPath correspondante.
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 130/134
Période des Suites de Couches Enfant
Pathologie
Lésions traumatiques /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='T14.9']/@negationInd
Type de lésion /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='T14.9']/value/@code
Préciser
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='T14.9']/value/originalText/refe
rence/@value
Anomalies congénitales /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='D4-00000']/@negationInd
Type d'anomalies /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='D4-00000']/value/@code
Infection ou colonisation /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='F-06230']/@negationInd
Nature du portage /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='F-06230']/value/@code
Degré de certitude
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='F-
06230']/value/qualifier/value/@code
Agent pathogène
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='F-
06230']/entryRelationship[@typeCode='CAUS']/observation/code/@code
Antibiothérapie
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='F-
06230']/entryRelationship[@typeCode='RSON']/observation/code/@code
Ictère /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='P59.9']/@negationInd
Cause de l'ictère
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='P59.9']/entryRelationship[@ty
peCode='CAUS']/observation/code/@code
Autres pathologies /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='P96']/@negationInd
précision /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='P96']/value/@code
Actes réalisés en suites de couches
Vaccination Hépatite B /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='P2-47430']/@negationInd
Vaccination BCG /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='P2-47020']/@negationInd
Dépistage hyperphénylalaninémie /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='OBS_251']/@negationInd
Dépistage hypothyroïdie /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='OBS_252']/@negationInd
Dépistage hyperplasie congénital des surrénales /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='OBS_253']/@negationInd
Dépistage drépanocytose /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='OBS_254']/@negationInd
Dépistage mucoviscidose /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='OBS_255']/@negationInd
Dépistage MCAD /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='OBS_256']/@negationInd
Test audition /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='OBS_257']/@negationInd
Autres dépistages /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='OBS_269']/@negationInd
Nature
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='OBS_269']/code/originalText/
reference/@value
Autopsie /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11']/entry/procedure[code/@code='JQQP003']/@negationInd
Modalités de sortie SCE
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 131/134
Période des Suites de Couches Enfant
Mode de sortie /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/observation[code/@code='OBS_050']/value/@code
Destination /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/act[code/@code='P0-20500']/participant/participantRole
Nom
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/act[code/@code='P0-
20500']/participant/participantRole/playingEntity/name
Adresse
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.7']/entry/act[code/@code='P0-
20500']/participant/participantRole/addr
Alimentation du NN
Type d'alimentation de(s) l'enfant (enfants)
/ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.3']/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.7.3.1.1.13.5']/entry/observation[code/@code='F-50100']/value/@code
Suivi du NN
Suivi spécialisé /ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section[templateId
/@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31']/entry/encounter[code/@code='P0-20510']/@moodCode
Tableau 102 – Localisation des éléments de données métier dans le document CDA SCE
3.6 Modèle de document Hospitalisation postpartum (CRH) Le modèle de document CRH est un modèle précédemment publié dans le CI-SIS, qui n'est pas spécifique de
la discipline obstétrique-périnatalité.
Il sera cependant révisé pour prendre en compte des éléments suivants:
Niv Elément de donnée Card Type Unité Jeu de valeurs
0 Date d'entrée 1..1
0 Date de sortie 1..1 TS
0 Motif de l'hospitalisation 1..* CD CIM-10
0 Actes effectués 0..* CD CCAM
0 Conclusion de sortie 1..1
0 Prescription de sortie (plan de soins) 0..*
0 Référence externe (Synthèse Tr + accouchement) Ref Ext
Tableau 103 – Synthèse hospitalisation postpartum
3.6.1 Questions ouvertes
1. INS du nouveau-né. Chaque document destiné au partage d'informations effectué dans la perspec-tive de la coordination des soins d'un patient doit être identifié à partir de l'identifiant national de santé (INS) de ce patient (23). Cette mesure ne peut pas être appliquée aux modèles de documents SNE et SCE dans le cadre du partage de documents dans l'environnement DMP, du fait de l'absence d'INS attribué aux nouveaux-nés.
2. La notion de grossesse obtenue par AMP (dont FIV, IAD, don d’ovocyte,..) devrait être introduite
3. Visite post-natale. Le CR de la visite post-natale ne fait pas partie du périmètre de ce projet qui s'oriente davantage dans la perspective d'une synthèse, plutôt que dans celle de compte-rendus de consultation.
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 132/134
4 Annexes
4.1 Participants L'élaboration du contenu métier de ce volet a été mené sous la responsabilité de monsieur le Professeur
Jacques Lansac, président d'AUDIPOG, s'appuyant sur un groupe de travail d'experts composé de:
Dr. Catherine Crenn-Hébert (CNGOF et AUDIPOG) Mme Catherine Foulhy (CNSF) Pr. Didier Lémery (FFRSP) Dr. Olivier Multon (CNGOF) Mme Véronique Tessier (CNSF) Dr. Françoise Vendittelli (CNGOF et AUDIPOG) M. Olivier Rivière (AUDIPOG) Mme. Gisèle Criballet (FFRSP) Mme. Christine Boissinot (SFP) Dr. Gerard Krim (SFN) Pr. Olivier Sibony (CNGOF) Dr. Romain Favre (CNGOF) Pr. Francis Puech (CNGOF)
4.2 Précisions concernant le volet métier
4.2.1 Cardinalités
La cardinalité d'un élément permet d'établir le nombre minimum et maximum d'instances de la classe de
cet élément pour une situation donnée. Les différentes cardinalités utilisées dans les volets de contenus du
Cadre d'Interopérabilité de l'ASIP Santé sont exposées dans le tableau suivant.
Card Définition
0..1 Aucune instance obligatoire mais au maximum une instance (l'élément est optionel). Exemple: Nom d'épouse
1..1 Une et une seule instance (l'élément est obligatoire). Exemple: Nom de famille
0..* Aucune instance ou plusieurs (l'élément est optionel mais pas de limite quant au nombre). Exemple: Alias
1..* Au minimum une instance (une instance au moins mais pas de limite quant au nombre). Exemple: adresse
0..n 0 instances au minimum, n instances au maximum (n entier) Exemple: numéro(s) de téléphone
1..n 1 instance au minimum, n instances au maximum (n entier) Exemple: prénoms (n=3)
Tableau 104 – Types des cardinalités
4.2.1.1 Types des données
Les types des données sont précisés pour chaque élément constituant une entrée du document, et sont récapitulées dans le tableau suivant:
Type de données
Définition
ST Le type ST (String) représente une chaîne alphanumérique.
INT Le type INT (Integer) représente un chiffre entier naturel signé ou non.
REAL Le type REAL (Real) représente un chiffre décimal signé ou non.
ASIP Santé Volet Obstétrique et Périnatalité 20/10/14
Classification : public 133/134
Type de données
Définition
TS Le type TS (Timestamp) représente un horodatage. Son format et sa précision peuvent être précisés AAAA,
JJMMAAAAHHMMSS, etc.
CD
Le type CD (Concept Descriptor) représente un choix effectué sur une liste finie d’éléments (value sets ou jeux
de valeurs).
Ce type de données permet l’expression simultanée d’un concept dans plusieurs systèmes de codage. Il permet la
post-coordination de codes, ainsi que le transport du texte original dont a été déduit le codage.
PQ
Le type PQ (Physical Quantity) représente une grandeur dimensionnée. Il est en général exprimé par une valeur
réelle associée à une unité.
Il peut aussi exprimer la grandeur mesurée dans plusieurs unités différentes.
Le séparateur décimal est le point.
Les unités sont codées selon le référentiel UCUM (http://unitsofmeasure.org/)
BL Le type BL (Boolean) représente un booléen. Les valeurs attendues sont donc true (vrai) ou false (faux).
IVL_PQ Intervalle de grandeurs dimensionnées
IVL_TS Intervalle de dates
IVL_REAL Intervalle de réels non dimensionnés
AD
PN
ON
Tableau 105 – Type des données
4.2.1.2 Value sets (Jeux de valeurs)
Les jeux de valeurs associés aux données de type PQ sont en général des éléments de vocabulaires codés (code + libellé) pris dans des nomenclatures internationales.
Les nomenclatures les plus communément utilisées dans le CI-SIS sont :
SNOMED 3.5 VF, CIM-10 pour le codage des pathologies
LOINC pour les libellés d'examens de biologie
CCAM pour les actes
CIS, CIP pour le codage des medicaments
etc.
Chaque element d'un même jeu de valeurs pouvant appartenir à des nomenclatures différentes.
Un certain nombre de jeux de valeurs sont des éléments intégrés au système CDA et sont utilisés comme jeux de valeurs 'système'. Ces derniers ne sont ni modifiables, ni substituables.
D'autres jeux de valeurs peuvent être créés dans un contexte clinique spécifique donné, aucune nomen-clature ne les repertoriant. Ces jeux de valeurs sont créés et mis à jour par l'ASIP Santé, et sont attachés en général au volet dans lequel ils sont utilisés.
top related