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Indicateurs de précarité en population dans le réseau de périnatalité des Pays de la Loire

B. BRANGER, JP. BROSSIER,Réseau de périnatalité « Sécurité Naissance » des Pays de la

LoireMC. GOUPIL, JF. BUYCK, A. TALLEC, ORS Pays de la Loire

P. BERCELLI, CH Bretagne Sud Lorient, DIM

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Contexte

• Réseau de santé en périnatalité « Sécurité Naissance – Naître ensemble » des Pays de la Loire– Réseau de 24 maternités et des professionnels de la

périnatalité– Amélioration de la qualité des soins aux femmes

enceintes et aux nouveau-nés• Transferts maternels et transferts néonatals• Recommandations• Audits• Evaluation au sens large

– Absence de dossier commun informatisé• Indicateurs agrégés « à la main »

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CH Chateaubriant

CH Château-Gontier

CH Laval

CL Tertre Rouge

CH Le Mans

CHU Nantes

CH Ancenis

CH La Roche/Yon

CH Cholet

CL Atlantique

CL Jules VerneCL Brétéché

CL Jardin Plantes

CH St Nazaire CHU Angers

CH Saumur

CH PSSL - Bailleul

CL St Charles

CH Mayenne

CL Parc

CH Les Sables

CH Challans

CH Fontenay

CL Anjou

24 MATERNITES3 Type 35 Type 2b5 Type 2a11 Type 1

≈ 46 000 accouchements / an

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La précarité est un facteur de risquede mauvais de santé périnatale

Enquête périnatale INSERM 2010

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Le PMSI

• Base de données médico-économiques– Dont la finalité n’est ni épidémiologique, ni évaluative– Mais qui dispose d’informations / séjours de données sur

• les maladies (CIM 10), et les actes (CCAM)• Pour les mères et les nouveau-nés

• En lien avec l’ORS des Pays de la Loire : ARS– Mise à disposition d’une base de RSA « de production » de

tous les séjours des Pays de la Loire (1 900 000 lignes en 2010)

– Extraction des séjours pour accouchements• Maladies « Z37 » et actes d’accouchement• 45 408 accouchements « en sortie » 2010 pour 45 445 déclarés

par les maternités

– Pas de codage individuel d’indices de précarité

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Indices de précarité dans le PMSI PDL

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Analyse selon un niveau territorial

• Choisir le niveau géographique– PMSI Commune avec le code « géographique » du

domicile des patients dans le du code postal de la commune

– INSEE Arrondissements (17), cantons (203), codes postaux (303), communes (1505), IRIS (/ 2000 habitants = 2134 )

– EPCI = Etablissement public de coopération inter-communale

• Regroupements de communes ayant pour objet l'élaboration de « projets communs de développement au sein de périmètres de solidarité ».

• Les communautés urbaines, communautés d'agglomération, communautés de communes, syndicats d'agglomération nouvelle, syndicats de communes et syndicats mixtes sont des EPCI

• N = 131 (128)

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Codages CP EPCI

• Cas faciles : 1 CP ou divers CP 1 EPCI

• Cas difficiles : 1 CP plusieurs EPCI– Ne pas les prendre en compte– Probabilité attribuées / naissances– Codage selon probabilité la plus grande

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Indicateurs de précarité INSEE

• 36 (43) mesures possibles dans 4 domaines– Social

• Niveau de vie médian, et ….

– Pauvreté• Ménages à bas revenus, et …..

– Emploi• Tx de chômages, et ….

– Logement• Allocations diverses, et ….

• Indice composite INSEE en huit familles1. Précarité globale2. Marché du travail fragiles pour les jeunes3. Territoires ruraux avec emplois peu nombreux4. Territoires aisés5. Territoires à faible précarité6. Territoires équilibrés7. Populations hétérogènes8. Territoires à fortes inégalités

Codage précarité

Codage autre

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Pays de la Loire

11

12

Résultats (1)

IndicateursEPCI précaires

1 – 2 – 310 313 acc.

EPCI autres4 à 8

32 851 acc.p

Maternités rurales 35.6 % 11.8 % < 0.001

Age moyen (ans) 28.9 ± 5.1 29.6 ± 5.0 0.035

Age mères < 20 ans 2.3 % 1.9 % 0.013

Age mères < 25 ans 26.1 % 20.4 % < 0.001

Age mères > 35 ans 11.0 % 12.8 % < 0.001

Transferts des mères 0.6 % 0.6 % 0.60

Mort-nés 0.9 % 0.9 % 0.94

Prématurité < 37 SA 6.1 % 6.2 % 0.89

Grossesse à bas risque 81.8 % 80.7 % 0.015

Accouch. à bas risque 71.7 % 71.6 % 0.80

G gémellaires 1.1 % 1.2 % 0.31

Pré-éclampsie 1.3 % 1.5 % 0.12

Siège 4.2 % 4.2 % 0.94

Diabète gestationnel 5.1 % 5.0 % 0.74

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Résultats (2)

IndicateursEPCI précaires

1 – 2 – 310 313 acc.

EPCI autres4 à 8

32 851 acc.p

Placenta praevia 0.4 % 0.6 % 0.08

HRP 0.3 % 0.2 % 0.35

RPM 5.0 % 6.6 % < 0.001

Utérus cicatriciel 8.5 % 7.5 % 0.002

Césariennes 19.1 % 18.3 % 0.057

Episiotomies (VB) 26.7 % 22.2 % < 0.001

Déchirures périnéales (VB) 39.2 % 39.9 % 0.22

Hémorragies du PP 3.4 % 4.0 % 0.005

Transfusions 0.4 % 0.4 % 0.77

Hystérectomies 0.3 °/°° 0.5 °/°° 0.41

Rupture utérine 0.6 °/°° 1 °/°° 0.21

Durée de séjour (j) 5.0 ± 2.9 5.1 ± 2.9 0.55

Sortie < 3 j VB, < 5 j CS 2.8 % 2.4 % 0.09

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Résultats

• Les territoires les plus précaires sont associés à – Accouchements en maternités rurales– Des femmes plus jeunes– Avec plus de grossesses à bas risques– Plus d’utérus cicatriciels– Moins de RPM– Plus de césariennes, et plus d’épisiotomies en VB– Moins d’HPP

• Différences minimes cependant (S en raison du nombre ?)– Liés au jeune âge : moins de pathologies, moins HPP, moins

RPM, plus épisiotomies, moins utérus cicatriciels– Inversement liés à l’âge : plus de césariennes– Pas de différence pour la prématurité, ni les mort-nés

• Analyse multivariée « brute » ou en multi-niveaux

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Césariennes et âges maternels

0%5%10%15%20%25%30%35%40%

16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44Age en années

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Episiotomies/VB et âges maternels

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Césariennes et niveau de soins

Programmée Au cours W Urgence Total

Type 1 7.8 % 6.9 % 2.7 % 17.5 %

Type 2A 6.6 % 7.7 % 1.9 % 16.2 %

Type 2B 7.4 % 8.3 % 3.8 % 19.5 %

Type 3 6.0 % 7.1 % 6.3 % 19.5 %

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Analyse multivariée

• Pour tous les accouchements, les différences entre EPCI précaires et les autres restent (ou deviennent) significatives– En tenant compte de l’âge de la mère (S), du caractère

rural (S) et des grossesses à bas risque (NS)– Prématurité (ORa=1.14), RPM (ORa=0.74), césariennes

(ORa=1.09), et HPP (ORa=0.83)

• Pour les voies basses – En tenant compte de l’âge de la mère (S), du caractère

rural (S) et des grossesses à bas risque (NS)– Prématurité (ORa=1.21), RPM (ORa=0.70), épisiotomies

(ORa=1.25), et HPP (ORa=0.85)

SPSS 20.0Régression logistiqueModèles complets et pas-à-pas

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Liens EPCI / Maternités ?

Maternités urbaines ou importantes

Maternités rurales

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Maternités : taux CS (moyen = 18.7 %)

Maternités urbaines ou importantes

Maternités rurales

CHTG : 12.9 % MAY : 15.5 %

ST N : 18.6 %

LS : 17.3%

SAUM : 17.2 %

CHTB : 17.0 %

FONT : 18.9 %

PSSL : 17.0 %

ANC : 13.3 %

CHAL: 14.1 %

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Résultats pour les NN

IndicateursEPCI précaires

1 – 2 – 310 313 acc.

EPCI autres4 à 8

32 851 acc.p

Sexe (% garçons) 51.4 % 51.7 % 0.53

Mode de sortie en transfert 2.0 % 1.8 % 0.26

Mort-né 0.4 % 0.4 % 0.97

PN < 1200 gPN entre 1200 et 1600 gPN entre 1600 et 2000 gPN >= 2000 g

0.6 %0.6 %1.2 %97.7 %

0.8 %0.6 %1.2 %97.4 %

0.32

PN (g) 3 247 ± 553 3 262 ± 562 0.017

Prématurés 6.4 % 6.6 % 0.57

PN < 2000 gPN < 2500 g

2.3 %7.4 %

2.6 %7.0 %

0.130.15

Prématurité < 37 SA 6.1 % 6.2 % 0.89

RCIU 4.7 % 4.1 % 0.13

Hosp en néonatologieHosp en soins intensifsHosp en réanimationTotal hosp

1.5 %0.5 %0.7 %2.7 %

2.6 %0.5 %0.5 %3.6 %

< 0.001

Maternités rurales 34.7 % 12.3 % < 0.001

Encéphalopathie IA 8 (0.1 %) 37 (0.1 %) 0.44

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Discussion(s)

• Point de vue épidémiologique (recherche)– Déception : pas d’effets notables du territoire

• Pas de rôle de la « précarité territoriale » dans les résultats obstétricaux ou périnatals

– Alors qu’en analyse individuelle, les études trouvent des associations délétères de la précarité

• Rôle de l’âge, mais ce n’est pas un scoop...• Petit effet sur la césarienne et l’épisiotomie ??

– L’indicateur composite de « précarité/ inégalité » est mauvais

• Etudier plutôt les indicateurs plus classiques et plus directs– Proportion des bas revenus ou taux de chômage– Résultats idem : prématurité et RPM en tenant compte de l’âge

et du caractère urbain/rural

– La précarité rurale est différente de la précarité habituelle et historiques des villes et des « banlieues »

• Moins d’isolement ? Plus d’entre-aide ? Plus de formation éducative ?

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Discussion(s)

• Point de vue de santé publique– Pas de différence notable,

• Donc il n’y aurait pas de « déserts médicaux », pas de défaut d’accès aux soins, pas de manque de prise en charge à l’échelon de la population des territoires…

• Dans les Pays de la Loire, avec des indicateurs plutôt favorables ++

– Ce serait vrai • En moyenne dans les territoires

– Point de vue en santé communautaire

• OU avec une « compensation » au sein des territoires– Selon un concept de moyenne dans le territoire– Ou selon une « compensation » inter-individuelle ?

– Avec une offre de soins globale satisfaisante dans les PdL ?

• Pas forcément en proximité• Mais avec des accès vers des centres 3

– Pour les grossesses et les accouchements ++++

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