apport des unités neuro-vasculaires dans la prise en

Apport des unités neuro-vasculaires dans la prise en charge de l’AVC

Pierre Garnier27/11/2009

Accidents vasculaires cérébrauxproblème de santé publique

• 2ème cause de mortalité• 1ère cause de handicap acquis chez l’adulte

• 2ème cause de démence• incidence annuelle :

– 130000 nouveaux cas– � : vieillissement de la population

• récidive : 30% à 5ans

• affection coûteuse : 2 à 4% du coût total des dépenses de santé dans le monde

Lancet 1997; 349 : 1269-1276.

Amélioration du pronostic

• soins organisés en filière spécialisée et structurée depuis le lieu de survenue jusqu’au retour domicile

• création d’UNV (circulaires ministérielles)

• organisation de toute la filière d’amont et d’aval

Rev Neurol 2001 ; 157 : 1447-1456.

Unités Neuro-Vasculaires (UNV)

• Définition : système d’organisation– prise en charge des AVC par une équipe

multidisciplinaire, spécialisée et formée

• Objectifs– � mortalité– � handicap– � risque d’institutionnalisation

Efficacité

• Essais cliniques randomisés

BMJ books, Londres 1999

Efficacité

• Quel type d’unité est efficace ?– unités géographiquement définies : oui– unités sans unité de lieu : non

• Quels patients bénéficient de l’UNV ?– efficacité indépendante de l’âge, du sexe, du type

d’AVC, du délai d’admission et de la gravité

• Résultats à long terme ?– bénéfice maintenu jusqu’à 5 ans → 10 ans

Cochrane Database Syst Rev 2007 ; 4 : CD000197.

Définition et missions de l’UNV

• permanence 24h /24 (garde, astreinte)• pathologie neuro-vasculaire aiguë

– AVC ischémique constitué– hémorragie cérébrale

– AIT– non compliquée d’AVC :

• thrombose veineuse cérébrale• dissection artérielle

Définition et missions de l’UNV

• lits de soins intensifs : – surveillance neurologique + monitoring

cardio-vasculaire – traitements fibrinolytiques

• lits dédiés AVC : – prise en charge standardisée et spécialisée

des AVC ne nécessitant pas ou plus une surveillance intensive

Principaux éléments de la prise en charge

• Bilan diagnostique précis et précoce– essentiel pour la prise en charge thérapeutique

– 30% de doutes ou erreurs diagnostiques (auras migraineuses, déficits focaux post-critiques, atteinte multifocale, mode d’installation atypique)

– neuro-imagerie • ischémie• hémorragie• lésion non vasculaire

Stroke 2006 ; 37 : 769-775.

Principaux éléments de la prise en charge

• Bilan diagnostique précis et précoce

– préciser le mécanisme et l’étiologie • interrogatoire • examens complémentaires

CONTEXTE ET CIRCONSTANCES

• Age – jeune : dissection, FOP/ASIA, toxiques…– plus âgé : athérome, AC/FA, lacunes

• Mode de vie– tabagisme, alcool (athérome) – drogues illicites (cannabis, cocaïne, ecstasy…)– médicaments : AAP, AVK, ergot de seigle, inhibiteurs de la

recapture de la sérotonine, décongestionnants nasaux – CO

• ATCD personnels– Fr vx : HTA, diabète, cholestérol (athérome, lacune)– athérome diffus (coronarien, AOMI)– cardiopathie emboligène connue (FA, valvulopathie)– fausses couches, TVP/EP

CONTEXTE ET CIRCONSTANCES

• Signes accompagnateurs : précessifs ou concomittants

– céphalées : parfois isolées ou quasi-isolées (en coup de tonnerre), � hémorragie méningée, dissection, angiopathie spastique

réversible, thrombose veineuse cérébrale, hémorragie cérébrale, MAV non rompue

– cervicalgies : dissection cervicales, hémorragie méningée

– crise d’épilepsie inaugurale : cardio-embolies, thrombose veineuse cérébrale, hématomes

– palpitations (AC/FA)

CONTEXTE ET CIRCONSTANCES

• Circonstances– traumatisme cervical - chiropraxie : dissection– effort physique intense : FOP/ASIA, dissection, angiopathie– orthostatisme : hémodynamique (sténose serrée d’un gros tronc)– grossesse, post partum : thrombose veineuse cérébrale,

angiopathie– contexte général : vascularite

• Modalité d’installation du déficit– par accoups : lacunes (30% des cas), hémorragies– AIT crescendo : sténose serrée d’un gros tronc artériel (origine

de l’ACI, TB, ACM)

Examens complémentaires

• biologie standard (NFP, coag., iono., glycémie, fonction rénale, enzymes)

• ECG : AC/FA, ischémie

• échodoppler TSA : sténose serrée

• doppler transcrânien : occlusion artérielle

• angio-IRM crâne et TSA, angio-scanner crâne et TSA

Surveillance intensive de l’examen neurologique et des fonctions vitales

• premières heures : +++– 30% d’aggravation (� mortalité et handicap)

• facteurs aggravants :– hypotension artérielle– hyper et hypoglycémie– hyperthermie, hypoxie

• UNV : correction significative de ces anomalies → bénéfice

Stroke 1999 ; 30 : 917-923.

Surveillance intensive de l’examen neurologique et des fonctions vitales

• reconnaissance des infarctus oedémateux– intervention décompressive

• hémorragies cérébrales : aggravation chez 3 patients /4 → évacuation chirurgicale

• AIT

Lancet Neurol 2007 ; 6 : 215-222.

BMJ 2004 ; 328 : 326

Après un AIT ou un AIC mineur : risque précoce élevé d’AVC

Indépendance à 90 jours*ajusté NIHSS initial et délai traitement

délai (min)

odds

ratio

aju

sté

OR (IC95%)

effet bénéfique

effet délétère

90 180 270

1

2.81 (1.75-4.50)

1.55 (1.12-2.15)1.40 (1.05-1.85)ECASS III

1.42 (1.02 - 1.98)

rt-PA investigators. Lancet 2004

ECASS III. N Engl J Med 2008 ; 359:1317-29.

Institution rapide des traitements spécifiques et la prévention des récidives

• thrombolyse IV : extrême urgence

Lancet 2004 ; 363 : 768-74

Accès à la thrombolyse

• France : 1%• Etats –unis et Canada : 5%• facteur temps

– campagne d’information– développement des UNV

– structuration du circuit préhospitalier et intrahospitalier

– télémédecine

Critères d’inclusion à la thrombolyse IV

• déficit neurologique mesurable relevant d’une ischémie cérébrale

• administration du tPA moins de 180 mn après le début des symptômes

• information du patient ou de la famille des bénéfices et risques potentiels liés au traitement

Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke. Stroke 2007;38:1655-1711.

Critères neuro. d’exclusion à la thrombolyse IV

• heure du début imprécise (nuit par exemple)• déficit neuro.

– mineur (NIHSS < 4) : déficit sensitif isolé, déficit moteur minime, ataxie isolée, dysarthrie isolée)

– s’améliorant rapidement avant initiation du tt– sévère (NIHSS > 25)

• scanner cérébral : hypodensité étendue > 1/3 du territoire de l’ACM ou effet de masse, hémorragie intracrânienne

• suspicion clinique d’hémorragie méningée (même si scanner normal)• trauma.crânien sévère ou AVC (< 3 mois)• crise d’épilepsie au début de l’AVC « avec déficit post critique »• ATCD d’hémorragie intracrânienne, • ATCD cérébraux de MAV ou d’anévrysme ou de tumeur

Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke. Stroke 2007;38:1655-1711. HAS Recommandations Mai 2009.

Critères généraux d’exclusion à la thrombolyse IV

• saignement actif ou traumatisme aigu (fracture àl’examen)

• infarctus du myocarde(< 3 semaines)• hémorragie digestive ou urinaire (< 21 jours)• chirurgie majeure (< 14 jours)• péricardite (< 3 mois)• ponction artérielle sur site non compressible ou

PL (< 7 jours)• diathèse hémorragique connue• hypertension portale, varices oesophagiennes,

connuesGuidelines for the early management of adults with ischemic stroke. Stroke 2007;38:1655-1711. HAS recommandations Mai 2009

Critères d’exclusion à la thrombolyse IV

• PAS > 185, PAD > 110 mmHg au moment d’administrer le traitement

• tt anticoagulant : – oral en cours ou INR > 1,7 – tt héparine au cours des 48 h précédentes avec TCA

> la normale

• plaquettes < 100000 / mm3

• glycémie < 2,7 mmol / l (< 0,5 g/l), > 22 mmol/l (> 4 g/ l)

Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke. Stroke 2007;38:1655-1711.

HAS recommandations Mai 2009

NIHSS

• Oculomotricité :– 0 : normal– 1 : paralysie partielle– 2 : paralysie complète ou déviation forcée

• Champ visuel :– 0 : aucun trouble– 1 : hémianopsie partielle– 2 : hémianopsie complète– 3 : hémianopsie bilatérale (cécité corticale)

• Paralysie faciale :– 0 : mobilité normale, symétrique– 1 : paralysie mineure (effacement du sillon nasogénien)– 2 : paralysie partielle– 3 : paralysie complète (facial sup., facial inf.)

Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke. Stroke 2007;38:1655-1711.

NIHSS

• Motricité des membres supérieurs : (côté D et G)– 0 : absence de chute; maintien du membre supérieur pdt 10’’– 1 : chute en moins de 10’’ sans atteindre le plan du lit– 2 : chute en moins de 5’’ sur le lit (mais possible mouvement contre la gravité)– 3 : aucun mouvement contre la gravité– 4 : aucun mouvement

• Motricité des membres inférieurs : (côté D et G)– 0 : absence de chute – 1 : chute en moins de 5’’ sans atteindre le plan du lit– 2 : chute en moins de 5’’ sur le lit (mais possible mouvement contre la gravité)– 3 : aucun mouvement contre la gravité– 4 : aucun mouvement

• Ataxie :– 0 : absente– 1 : présente pour 1 membre– 2 : présente pour 2 membres

Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke. Stroke 2007;38:1655-1711.

NIHSS

• Sensibilité : – 0 : normale– 1 : déficit sensitif discret à modéré mais le patient a conscience d’être touché– 2 : déficit sévère à total; pas conscience d’être touché.

• Langage : – 0 : normal– 1 : aphasie discrète à modérée– 2 : aphasie sévère (expression fragmentaire) – 3 : mutisme, aphasie globale (aucun ordre simple réalisé)– 4 : aucun mouvement

• Dysarthrie :– 0 : absente – 1 : discrète à modérée – 2 : sévère (discours inintelligible)

Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke. Stroke 2007;38:1655-1711.

NIHSS

• Extinction ou négligence :– 0 : absente– 1 : extinction ou négligence (sur une modalité sensorielle)– 2 : héminégligence sévère (sur 2 modalités ou ne reconnaît plus sa main).

Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke. Stroke 2007;38:1655-1711.

Institution rapide des traitements spécifiques et la prévention des récidives

• traitement antithrombotique : instauration immédiate pour prévenir la récidive des ischémies cérébrales

• traitement anticoagulant : thrombose veineuse cérébrale

• prise en charge des facteurs de risque

• prise en charge des AIT

Récidives AVC dans les 3 mois selon la précocité d’i nstauration du tt :AP, statine, IEC+/- indapamide

EXPRESS

Phase 1, n = 634Phase 2, n = 644,

p=0.0001

10.3 %

2.1 %

12 %

8 %

4 %

0 %

0 90 jours30 60

Lancet 2007;370:1432-42.

instauration tt sans en urgence

instauration du traitement en urgence

Prévention et traitement des complications générales

• 30 à 50% des décès à la phase aiguë des AVC• infections pulmonaires, urinaires, infarctus du myocarde, chutes• au cours des 4 premiers jours

– liberté des VA, équilibre hydro-électrolytique et nutritionnel, hémodynamique

– troubles de déglutition, globe vésical, résidu– traiter l’hyperthermie, l’hyperglycémie– prévenir les complications TE, cutanées, articulaires

• UNV : réduction significative de – l’aggravation et/ou récidives de l’AVC : 44%– des pneumopathies et autres infections : 40%– des escarres : 65%

Stroke 2008 ; 39 : 414-420. Stroke 2007 ; 38 : 2536-2540.

Mobilisation et la rééducation précoces

• dès les 24 premières heures : critère d’efficacité des UNV

• multidisciplinaire:– kinésithérapie– orthophonie

– ergothérapie

Stroke 1999 ; 30 : 917-923.

Eléments requis• Etablissement : unité de neurologie recevant des urgences plus de

300 AVC /an, disposant d’un plateau technique immédiatement opérationnel.

• Professionnels médicaux et paramédicaux formés à la prise en charge des AVC. Sous la responsabilité d’un neurologue avec compétence neurovx.

• Lits USI + lits post-USI, accueil permanent 24H/24• Accès prioritaire au plateau technique (explorations cérébrales et

vasculaires).• Collaboration avec les services des urgences, de réanimation,

neurochirurgie, chirurgie vasculaire.• Formation médicale et paramédicale, campagne d’information grand

public

Filière de soins : de l’amont à l’aval

• procédures de fonctionnement entre l’UNV et :– le dispositif de régulation (centre 15), – le service des urgences– le pôle d’imagerie cérébrale (accès prioritaire)– services de gériatrie– soins de suite et réadaptation

• réseau de soins entre l’UNV et les CHG :– procédures communes de prise en charge– éventuel transfert en UNV– télémédecine

UNV

• bénéfice significatif

• actuellement : 77

• plan d’action 2010-2014 : 140

• insertion au sein d’une filière coordonnée

Filière coordonnée

UNV

Service d’urgence

Plateau technique

Régulation centre 15

Médecins généralistes

Grand public

Structures d’aval

Médecins généralistes

Réseau CHG