apport de la protéine s100 dans la prise en charge du tc

Apport de la Protéine S100 dans la prise en charge du TC Léger de l'adulte aux urgences

Dr. Régis RIBEREAU-GAYON CHU de Bordeaux

Equipe PPCT-INSERM U897

Fréquent aux Urgences : 90-95% des TC sont légers (GCS 15 à 13) Une incidence élevée : 100 - 250 cas /100 000 habitants / an en Europe

Des complications aiguës HED, HSD, HSA, contusions variables selon le type : SG 14-15 => 0,1% à 1% Ibanez J J Neurosurg 2004

SG 13 => 10%. Stein SC. J Trauma 2001 Une entité complexe : - la clinique est hétérogène, difficile à évaluer

- le GCS initial n’est pas prédicteur des complications hémorragiques : 24% des TC Graves ont un GCS initial entre 13-15 (sur 497 TC graves) Masson F. J Trauma 2001

- le risque d’incapacité secondaire n’est pas corrélé au GCS initial. Masson F. Brain Inj 1996

Le Traumatisme crânien léger

TC Légers 150 000 cas/an

Traumatismes crâniens en France

TC Graves 8000 à 10 000 cas/an

complications aigues 1 000 cas/an (6-7%)

Décès 150-200 /an

Syndrome post commotionnel

30 000 cas/an (20% ?)

Problème de santé de publique : TC grave : forte expression clinique, taux de complication élevé TC à GCS 15 : peu de signe clinique, complication rares mais potentiellement graves

Systématisation de l’examen TDM : => examen de référence

Outil diagnostic détourné vers le tri 94% des examens TDM négatifs => justification d’une imagerie lourde ? Problème de rentabilité de l’examen Problèmes de disponibilité et logistique selon les structures Justification de l’irradiation (itérative?) 6% de TDM + => dans 10% des cas il y a indication chirurgicale

Le Traumatisme crânien léger

Quels patients peuvent sortir sans risque de complication

et sans TDM ? (VPN)

Les Marqueurs biologiques

Quelles qualités pour un biomarqueur aux urgences ? précocité, fiabilité - Sensibilité et VPN élevées simplicité de mise en œuvre coût (matériel, logistique, humain), réduction durée de séjour

Produits de la lyse tissulaire cérébrale ? Le neurone : Neuro Specific Enolase (cytoplasmique)

C-Tau protein (axonale) Les cellules gliales: MBP (Myéline Basic Protein)

GFAP (Glial fibrillary Acidic Protein) Protéine S100 (isomèresAB, B)

Neurone

Astrocyte

S-100B

La Protéine S 100-B

Production de PS-100B

par les cellules astrocytaires

vers les

capillaires cérébraux

P.S100 Double lecture Enquête Suivi

3 et 12 mois

Perte de connaissance initiale Amnésie Age > 65 ans Prise d’anticoagulant Intoxication éthylique aiguë Vomissements répétés Choc à haute énergie

+

TC < 6 heures

Prise en charge aux Urgences

Etude PERICLES : cohorte de TCL aux Urgences adultes

TCL = 2650

TCL + FR = 2128

TCL + PS100+TDM = 1560

TDM - n = 1449 (92,9%)

TDM + n =111 (7,1%)

Compl. graves n =12 (< 0,1%)

Zongo D., Ribereau-Gayon R. Annals of Emergency Medicine. 2011

DC (3); N. chir (3); AG (3), æ GCS (3)

N %Inclus 1560Homme 870 55,8%Femme 690 44,2%CirconstancesAccident 221 14,2%Chute de sa hauteur 594 38,1%Chute d'une hauteur 75 4,8%Aggression 161 10,3%Autre et inderterminé 509 32,6%SymptomesPerte de connaissance 627 40,2%Amnésie 552 35,4%Confusion 230 14,7%Céphalées 273 17,5%Vomissements 83 5,3%Convulsion 26 1,7%GCS admission13 39 2,5%14 335 21,5%15 1186 76,0%Facteurs de risque Anticoagulant - AAP 390 25,0%Intoxication alcoolique. 374 24,0%Age > 65 ans 690 44,2%

Total Paramètres démographiques

et cliniques

43%

N %Inclus 1560Homme 870 55,8%Femme 690 44,2%CirconstancesAccident 221 14,2%Chute de sa hauteur 594 38,1%Chute d'une hauteur 75 4,8%Aggression 161 10,3%Autre et inderterminé 509 32,6%SymptomesPerte de connaissance 627 40,2%Amnésie 552 35,4%Confusion 230 14,7%Céphalées 273 17,5%Vomissements 83 5,3%Convulsion 26 1,7%GCS admission13 39 2,5%14 335 21,5%15 1186 76,0%Facteurs de risque Anticoagulant - AAP 390 25,0%Intoxication alcoolique. 374 24,0%Age > 65 ans 690 44,2%

Totaln %

11172 64,9%39 35,1%

15 13,5%41 36,9%11 9,9%5 4,5%39 35,1%

62 55,9%61 55,0%23 20,7%24 21,6%10 9,0%2 1,8%

7 6,3%30 27,0%74 66,7%

33 29,7%28 25,2%48 43,2%

TDM +*

Facteurs associés au TDM + en analyse multivariée Chute d’une hauteur OR=2·1; 95% CI: [1·1–4·3] Amnésie OR=2.5; 95% CI: [1·7–3·8]

OR=2·1; 95% CI: [1·1–4·3]

OR=2.5; 95% CI: [1·7–3·8]

* TDM+ = présence de lésions en rapport avec le TC à l'imagerie TDM cérébrale

Médiane écart interquartille

Total 1 560 0,23 0,14–0,38

CT-scan – 1 449 0,22 0,14–0,36CT-scan + 111 0,47 0,28–0,72

complications graves 12 0,70

N Taux S100B (µg/l)

Tx  S100  /  CT  +      significa(vement  >      Tx  S100  /  CT  -­‐      [0,47  vs.  0,22  µg/l],  p=0,003  

Taux de S-100B et résultats TDM (CT-scan)

Délai  moyen  «  Accident  -­‐  Prélèvement  P  S100  »  =  2h  15    

Le  taux  de  PS100  est  élevé  chez    tous  les  pa(ents  TCL    (valeur  normale  :  0,10)    

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2co

ntus

ion

subd

ural

H,

suba

rach

noia

ll H

Epid

ural

H

skul

l cap

F

Skul

l bas

e F

Pneu

men

ceph

alus

CCT-

CCT+

Q1medianQ3

S100B µg/L

Taux de S-100B et lésions TDM [médiane et interquartile].

Valeur normale (0,10) TCL TDM - (0,22)

TCL TDM+ (0,47)

Taux  médian  S100  élevé  pour  tous  les  types  de  lésions  

0,1 0,12 0,14

Sensibilité 99·1 [95·0–100] 99·1 [95·0–100] 97·3 [92·3–99·4]Spécificité 12·2 [10·6–14·0] 19·7 [17·7–21·9] 26·8 [24·5–29·1]

VPN 99·4 [96·9–100] 99·7 [98·1–100] 99·2 [97·8–99·8]VPP 8 [6·6–9·5] 8·6 [7·1–10·3] 9·2 [7·6–11·0]

Faux négatifs (FN) 1* 1* 2**FN avec complications 0 0 0

TDM évitables (vrais négatifs TDM-/S100-)

12% 19% 25%

Seuil Proteine S100 (µg/l)

Les Faux Négatifs :

* H 28 ans, chute de sa hauteur, pétéchies, alcoolémie: 3,0 g/l. Aucune complication

** H 67, pétéchies. Aucune complication

Paramètres de performance (selon le seuil de PS100)

P. S 100 (TCL) N cas Sensibilité VPN Biberthaler P. 2006 1309 99,0 [95% CI 97-100] 99,6 [95% CI 99-100]

Unden J. Méta-analyse*2010 2466 97,0 [95% CI 91- 99] 99,0 [95% CI 98-100]

Zongo, Ribéreau-Gayon 2011 1560 99,1 [95% CI 95-100]

99,7 [95% CI 98-100]

*  dont  Biberthaler    

D. Dimères (TVP) N cas Sensibilité VPN Corvin Mt 2009 (Emb. Pulm) 5344 95,0 [95% CI 73- 99] 99,0 [95% CI 96-99,9]

Wells P. 2006 Méta-analyse (phlébite,, forte proba. clinique )

8239 92,0 [95% CI 95- 96] 84,0 [95% CI 77- 89]

Troponine (SCA) N cas Sensibilité VPN Keller T. 2009 – Tropo I 1818 90,7 [95% CI 86- 93] 96,4 [95% CI 95-97,5]

P. S 100 (TCL) N cas Sensibilité VPN Biberthaler P. 2006 1309 99,0 [95% CI 97-100] 99,6 [95% CI 99-100]

Unden J. Méta-analyse 2010 2466 97,0 [95% CI 91- 99] 99,0 [95% CI 98-100]

Zongo, Ribéreau-Gayon 2011 1560 99,1 [95% CI 95-100]

99,7 [95% CI 98-100]

TDM + et P S100 - (seuil 0,1)

Les Faux Négatifs

Biberthaler P. 2006 1 FN Fracture crâne non chir. Unden J. 2010 6 FN 1 TC chirurgical (HSD non urgent) Zongo/Ribéreau-G 1 FN Pétéchies non chir.

Cinétique du taux de PS100 après TCL

TDM - TDM + TDM + avec complication

Le  prélèvement  de  PS100  est  recommandé  dans  les  3h  suivant  le  TCL  

* Risque de complication neurochirurgicale

Servadei F. J Neurotrauma 2001 Stein SC. Minor head injury. J Trauma 2001 Ibanez J J Neurosurg 2004 NICE clinical guidelines, 2007

Stratégie décisionnelle selon le risque de complication*

GCS 15 sans

commotion ni FR

Risque faible

< 0,01%

RAD sans imagerie

GCS 15 avec PC/amnésie

Risque modéré 1 – 3 %

TDM recommandé

GCS 15 avec FR GCS 14

GCS 13

Risque élevé

2 – 6 %

Risque fort

10 %

TDM recommandé

TDM nécessaire

Stratégie décisionnelle selon le risque de complication

GCS 15 sans

commotion ni FR

Risque faible

< 0,01%

RAD sans imagerie

GCS 15 avec PC/amnésie

Risque modéré 1 – 3 %

P S100 (< 3 h)

GCS 15 avec FR GCS 14

GCS 13

Risque élevé

2 – 6 %

Risque fort

10 %

TDM

TDM nécessaire

< 0,10-0,12 > 0,10-0,12

RAD

COMPL

Peut-on améliorer la performance du test P S100 ?

Valeur de référence: scanner cérébral (absence de lésion)

(93 %)

(6-7%)

(< 0,1%)

COMPL

Valeur de référence: scanner cérébral (absence de lésion)

Valeur de référence : complication intracérébrale significative

Une autre complication du TCL => céphalées, vertiges, fatigabilité, => troubles de l’attention et de la mémoire

10 à 30% des Traumatisés crâniens légers (15 000 cas / an) Wade et col. 1998

à 1 mois : 47% de céphalées et 22% d’asthénie Levin et col. J. Neurosurg 1987

à 1 an : 32% des patients présentent 1 symptôme, 16% en ont 2. Johansson E J. Rehabil Med. 1991

Le Syndrome post-commotionnel

Nombre de TCL 2886

Consult. Médecine Générale 1112 38,5%

Consult. spécialisée Neuro / Psy 359 12,4%

TDM cérébrale (en ville) 408 14,1%

IRM cérébrale (en ville) 6 0,02%

Etude retrospective sur 2886 TCL à 3 mois. Laurent X. 2009- Thèse Médecine. Université Bordeaux

Le Syndrome post-commotionnel

- Problèmes de réinsertion sociale et professionnelle - Prise en charge complexe en Médecine générale

Le suivi des patients permet de diminuer les symptômes post-commotionnels. Wade et col. 1998

Þ  Cout médical et social élevé

Place de la P S100 dans la prédiction du SPC

Echelles SPC Taux moyen de PS100

p SPC négatif SPC positif

n=309 n=126

Rivermead 0.37 0.35 0.7 n=365 n=70

DSM-IV 0.35 0.42 0.3 n=295 n=140

ICD-10 0.37 0.34 0.4

Cohorte Pericles - Suivi à 3 mois : 435 patients TCL avec TDM + PS100 Questionnaires validés pour le SPC : qualité de vie, incapacités, habiletés

Le  taux  de  PS100  n’est  prédic;f  d’aucune  des  composantes  du    SPC    

SPC positif n (%) Taux de PS100 Seuil 0.10

<0.10 (n=44) >=0.10 (n=391) p Rivermead 20 (45%) 106 (27%) 0.01

DSM-IV 10 (23%) 60 (15%) 0.20

ICD-10 20 (45%) 120 (31%) 0.06

SPC positif n (%) Taux de PS100 Seuil 0.40

<0.40 (n=325) >=0.40 (n=110) p Rivermead 94 (29%) 32 (29%) 0.9

DSM-IV 51 (16%) 19 (17%) 0.7

ICD-10 110 (34%) 30 (27%) 0.2

La  survenue  du  SPC  est  indépendante  du  Taux  de  PS100  

Le  SPC  est-­‐il  lié  à  la  gravité  du  TC  ?    

Performances diagnostiques de la S100B confirmées par les différentes études.

L’utilisation de la protéine S100 dans la prise en charge du TCL

permet de réduire d’environ 20% le nombre de scanner La P S100 n’est pas prédictive de la survenue d’un syndrome

post-commotionnel Les résultats doivent être intégrés dans des recommandations et

procédures médicales TCL < 3h, avec FR, sans signe neurologique, GCS = 15

Conclusion

Réunica