Apport de la Protéine S100 dans la prise en charge du TC Léger de l'adulte aux urgences

Dr. Régis RIBEREAU-GAYON CHU de Bordeaux

Equipe PPCT-INSERM U897

Fréquent aux Urgences : 90-95% des TC sont légers (GCS 15 à 13) Une incidence élevée : 100 - 250 cas /100 000 habitants / an en Europe

Des complications aiguës HED, HSD, HSA, contusions variables selon le type : SG 14-15 => 0,1% à 1% Ibanez J J Neurosurg 2004

SG 13 => 10%. Stein SC. J Trauma 2001 Une entité complexe : - la clinique est hétérogène, difficile à évaluer

- le GCS initial n’est pas prédicteur des complications hémorragiques : 24% des TC Graves ont un GCS initial entre 13-15 (sur 497 TC graves) Masson F. J Trauma 2001

- le risque d’incapacité secondaire n’est pas corrélé au GCS initial. Masson F. Brain Inj 1996

Le Traumatisme crânien léger

TC Légers 150 000 cas/an

Traumatismes crâniens en France

TC Graves 8000 à 10 000 cas/an

complications aigues 1 000 cas/an (6-7%)

Décès 150-200 /an

Syndrome post commotionnel

30 000 cas/an (20% ?)

Problème de santé de publique : TC grave : forte expression clinique, taux de complication élevé TC à GCS 15 : peu de signe clinique, complication rares mais potentiellement graves

Systématisation de l’examen TDM : => examen de référence

Outil diagnostic détourné vers le tri 94% des examens TDM négatifs => justification d’une imagerie lourde ? Problème de rentabilité de l’examen Problèmes de disponibilité et logistique selon les structures Justification de l’irradiation (itérative?) 6% de TDM + => dans 10% des cas il y a indication chirurgicale

Le Traumatisme crânien léger

Quels patients peuvent sortir sans risque de complication

et sans TDM ? (VPN)

Les Marqueurs biologiques

Quelles qualités pour un biomarqueur aux urgences ? précocité, fiabilité - Sensibilité et VPN élevées simplicité de mise en œuvre coût (matériel, logistique, humain), réduction durée de séjour

Produits de la lyse tissulaire cérébrale ? Le neurone : Neuro Specific Enolase (cytoplasmique)

C-Tau protein (axonale) Les cellules gliales: MBP (Myéline Basic Protein)

GFAP (Glial fibrillary Acidic Protein) Protéine S100 (isomèresAB, B)

Neurone

Astrocyte

S-100B

La Protéine S 100-B

Production de PS-100B

par les cellules astrocytaires

vers les

capillaires cérébraux

P.S100 Double lecture Enquête Suivi

3 et 12 mois

Perte de connaissance initiale Amnésie Age > 65 ans Prise d’anticoagulant Intoxication éthylique aiguë Vomissements répétés Choc à haute énergie

+

TC < 6 heures

Prise en charge aux Urgences

Etude PERICLES : cohorte de TCL aux Urgences adultes

TCL = 2650

TCL + FR = 2128

TCL + PS100+TDM = 1560

TDM - n = 1449 (92,9%)

TDM + n =111 (7,1%)

Compl. graves n =12 (< 0,1%)

Zongo D., Ribereau-Gayon R. Annals of Emergency Medicine. 2011

DC (3); N. chir (3); AG (3), æ GCS (3)

N %Inclus 1560Homme 870 55,8%Femme 690 44,2%CirconstancesAccident 221 14,2%Chute de sa hauteur 594 38,1%Chute d'une hauteur 75 4,8%Aggression 161 10,3%Autre et inderterminé 509 32,6%SymptomesPerte de connaissance 627 40,2%Amnésie 552 35,4%Confusion 230 14,7%Céphalées 273 17,5%Vomissements 83 5,3%Convulsion 26 1,7%GCS admission13 39 2,5%14 335 21,5%15 1186 76,0%Facteurs de risque Anticoagulant - AAP 390 25,0%Intoxication alcoolique. 374 24,0%Age > 65 ans 690 44,2%

Total Paramètres démographiques

et cliniques

43%

N %Inclus 1560Homme 870 55,8%Femme 690 44,2%CirconstancesAccident 221 14,2%Chute de sa hauteur 594 38,1%Chute d'une hauteur 75 4,8%Aggression 161 10,3%Autre et inderterminé 509 32,6%SymptomesPerte de connaissance 627 40,2%Amnésie 552 35,4%Confusion 230 14,7%Céphalées 273 17,5%Vomissements 83 5,3%Convulsion 26 1,7%GCS admission13 39 2,5%14 335 21,5%15 1186 76,0%Facteurs de risque Anticoagulant - AAP 390 25,0%Intoxication alcoolique. 374 24,0%Age > 65 ans 690 44,2%

Totaln %

11172 64,9%39 35,1%

15 13,5%41 36,9%11 9,9%5 4,5%39 35,1%

62 55,9%61 55,0%23 20,7%24 21,6%10 9,0%2 1,8%

7 6,3%30 27,0%74 66,7%

33 29,7%28 25,2%48 43,2%

TDM +*

Facteurs associés au TDM + en analyse multivariée Chute d’une hauteur OR=2·1; 95% CI: [1·1–4·3] Amnésie OR=2.5; 95% CI: [1·7–3·8]

OR=2·1; 95% CI: [1·1–4·3]

OR=2.5; 95% CI: [1·7–3·8]

* TDM+ = présence de lésions en rapport avec le TC à l'imagerie TDM cérébrale

Médiane écart interquartille

Total 1 560 0,23 0,14–0,38

CT-scan – 1 449 0,22 0,14–0,36CT-scan + 111 0,47 0,28–0,72

complications graves 12 0,70

N Taux S100B (µg/l)

Tx  S100  /  CT  +      significa(vement  >      Tx  S100  /  CT  -­‐      [0,47  vs.  0,22  µg/l],  p=0,003  

Taux de S-100B et résultats TDM (CT-scan)

Délai  moyen  «  Accident  -­‐  Prélèvement  P  S100  »  =  2h  15    

Le  taux  de  PS100  est  élevé  chez    tous  les  pa(ents  TCL    (valeur  normale  :  0,10)    

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2co

ntus

ion

subd

ural

H,

suba

rach

noia

ll H

Epid

ural

H

skul

l cap

F

Skul

l bas

e F

Pneu

men

ceph

alus

CCT-

CCT+

Q1medianQ3

S100B µg/L

Taux de S-100B et lésions TDM [médiane et interquartile].

Valeur normale (0,10) TCL TDM - (0,22)

TCL TDM+ (0,47)

Taux  médian  S100  élevé  pour  tous  les  types  de  lésions  

0,1 0,12 0,14

Sensibilité 99·1 [95·0–100] 99·1 [95·0–100] 97·3 [92·3–99·4]Spécificité 12·2 [10·6–14·0] 19·7 [17·7–21·9] 26·8 [24·5–29·1]

VPN 99·4 [96·9–100] 99·7 [98·1–100] 99·2 [97·8–99·8]VPP 8 [6·6–9·5] 8·6 [7·1–10·3] 9·2 [7·6–11·0]

Faux négatifs (FN) 1* 1* 2**FN avec complications 0 0 0

TDM évitables (vrais négatifs TDM-/S100-)

12% 19% 25%

Seuil Proteine S100 (µg/l)

Les Faux Négatifs :

* H 28 ans, chute de sa hauteur, pétéchies, alcoolémie: 3,0 g/l. Aucune complication

** H 67, pétéchies. Aucune complication

Paramètres de performance (selon le seuil de PS100)

P. S 100 (TCL) N cas Sensibilité VPN Biberthaler P. 2006 1309 99,0 [95% CI 97-100] 99,6 [95% CI 99-100]

Unden J. Méta-analyse*2010 2466 97,0 [95% CI 91- 99] 99,0 [95% CI 98-100]

Zongo, Ribéreau-Gayon 2011 1560 99,1 [95% CI 95-100]

99,7 [95% CI 98-100]

*  dont  Biberthaler    

D. Dimères (TVP) N cas Sensibilité VPN Corvin Mt 2009 (Emb. Pulm) 5344 95,0 [95% CI 73- 99] 99,0 [95% CI 96-99,9]

Wells P. 2006 Méta-analyse (phlébite,, forte proba. clinique )

8239 92,0 [95% CI 95- 96] 84,0 [95% CI 77- 89]

Troponine (SCA) N cas Sensibilité VPN Keller T. 2009 – Tropo I 1818 90,7 [95% CI 86- 93] 96,4 [95% CI 95-97,5]

P. S 100 (TCL) N cas Sensibilité VPN Biberthaler P. 2006 1309 99,0 [95% CI 97-100] 99,6 [95% CI 99-100]

Unden J. Méta-analyse 2010 2466 97,0 [95% CI 91- 99] 99,0 [95% CI 98-100]

Zongo, Ribéreau-Gayon 2011 1560 99,1 [95% CI 95-100]

99,7 [95% CI 98-100]

TDM + et P S100 - (seuil 0,1)

Les Faux Négatifs

Biberthaler P. 2006 1 FN Fracture crâne non chir. Unden J. 2010 6 FN 1 TC chirurgical (HSD non urgent) Zongo/Ribéreau-G 1 FN Pétéchies non chir.

Cinétique du taux de PS100 après TCL

TDM - TDM + TDM + avec complication

Le  prélèvement  de  PS100  est  recommandé  dans  les  3h  suivant  le  TCL  

* Risque de complication neurochirurgicale

Servadei F. J Neurotrauma 2001 Stein SC. Minor head injury. J Trauma 2001 Ibanez J J Neurosurg 2004 NICE clinical guidelines, 2007

Stratégie décisionnelle selon le risque de complication*

GCS 15 sans

commotion ni FR

Risque faible

< 0,01%

RAD sans imagerie

GCS 15 avec PC/amnésie

Risque modéré 1 – 3 %

TDM recommandé

GCS 15 avec FR GCS 14

GCS 13

Risque élevé

2 – 6 %

Risque fort

10 %

TDM recommandé

TDM nécessaire

Stratégie décisionnelle selon le risque de complication

GCS 15 sans

commotion ni FR

Risque faible

< 0,01%

RAD sans imagerie

GCS 15 avec PC/amnésie

Risque modéré 1 – 3 %

P S100 (< 3 h)

GCS 15 avec FR GCS 14

GCS 13

Risque élevé

2 – 6 %

Risque fort

10 %

TDM

TDM nécessaire

< 0,10-0,12 > 0,10-0,12

RAD

COMPL

Peut-on améliorer la performance du test P S100 ?

Valeur de référence: scanner cérébral (absence de lésion)

(93 %)

(6-7%)

(< 0,1%)

COMPL

Valeur de référence: scanner cérébral (absence de lésion)

Valeur de référence : complication intracérébrale significative

Une autre complication du TCL => céphalées, vertiges, fatigabilité, => troubles de l’attention et de la mémoire

10 à 30% des Traumatisés crâniens légers (15 000 cas / an) Wade et col. 1998

à 1 mois : 47% de céphalées et 22% d’asthénie Levin et col. J. Neurosurg 1987

à 1 an : 32% des patients présentent 1 symptôme, 16% en ont 2. Johansson E J. Rehabil Med. 1991

Le Syndrome post-commotionnel

Nombre de TCL 2886

Consult. Médecine Générale 1112 38,5%

Consult. spécialisée Neuro / Psy 359 12,4%

TDM cérébrale (en ville) 408 14,1%

IRM cérébrale (en ville) 6 0,02%

Etude retrospective sur 2886 TCL à 3 mois. Laurent X. 2009- Thèse Médecine. Université Bordeaux

Le Syndrome post-commotionnel

- Problèmes de réinsertion sociale et professionnelle - Prise en charge complexe en Médecine générale

Le suivi des patients permet de diminuer les symptômes post-commotionnels. Wade et col. 1998

Þ  Cout médical et social élevé

Place de la P S100 dans la prédiction du SPC

Echelles SPC Taux moyen de PS100

p SPC négatif SPC positif

n=309 n=126

Rivermead 0.37 0.35 0.7 n=365 n=70

DSM-IV 0.35 0.42 0.3 n=295 n=140

ICD-10 0.37 0.34 0.4

Cohorte Pericles - Suivi à 3 mois : 435 patients TCL avec TDM + PS100 Questionnaires validés pour le SPC : qualité de vie, incapacités, habiletés

Le  taux  de  PS100  n’est  prédic;f  d’aucune  des  composantes  du    SPC    

SPC positif n (%) Taux de PS100 Seuil 0.10

<0.10 (n=44) >=0.10 (n=391) p Rivermead 20 (45%) 106 (27%) 0.01

DSM-IV 10 (23%) 60 (15%) 0.20

ICD-10 20 (45%) 120 (31%) 0.06

SPC positif n (%) Taux de PS100 Seuil 0.40

<0.40 (n=325) >=0.40 (n=110) p Rivermead 94 (29%) 32 (29%) 0.9

DSM-IV 51 (16%) 19 (17%) 0.7

ICD-10 110 (34%) 30 (27%) 0.2

La  survenue  du  SPC  est  indépendante  du  Taux  de  PS100  

Le  SPC  est-­‐il  lié  à  la  gravité  du  TC  ?    

Performances diagnostiques de la S100B confirmées par les différentes études.

L’utilisation de la protéine S100 dans la prise en charge du TCL

permet de réduire d’environ 20% le nombre de scanner La P S100 n’est pas prédictive de la survenue d’un syndrome

post-commotionnel Les résultats doivent être intégrés dans des recommandations et

procédures médicales TCL < 3h, avec FR, sans signe neurologique, GCS = 15

Conclusion

Réunica