antibiotherapie : rappels© d... · pression de sélection sur la flore commensale + majore le...

ANTIBIOTIQUES

IFSI 8 SEPTEMBRE 2017

C. COLLART DUTILLEULInterne en pharmacie CHCP

Dr AL. DEBRUYNEPharmacien CHCP

1

A VOUS ! Qu’est-ce qu’un antibiotique ?

Quel est le mode d’action d’un antibiotique ?

Comment peut-on caractériser un antibiotique ?

Citez des familles d’antibiotiques ?

Qu’est-ce que la CMI ?

Que représente le spectre d’un antibiotique ?

Résistance naturelle vs résistance acquise ?

Bactéricidie vs bactériostatique ?

2

Qu'est ce qu'un antibiotique?

Produits par des champignons ou des bactéries, et par synthèse ou hémi synthèse.

Sont capables d’inhiber ou de détruire certaines espèces bactériennes.

3

Modes d’action des ATB

4

Les caractéristiques essentielles des antibiotiques

Données microbiologiques

Caractéristiques pharmacodynamiques

Caractéristiques pharmacocinétiques

5

a) Données microbiologiques

6

a) Données microbiologiques

7

CMI : Plus faible concentration d’antibiotique qui inhibe toute croissance bactérienne après 18 heures de culture à 37°C.

Cette valeur caractérise l’effet bactériostatique d’unantibiotique.

CMB : Plus petite concentration d’antibiotique ne laissant subsister 0,01% ou moins de survivants de l’inoculum initial après 18 heures de

culture à 37°C.Cette valeur caractérise l’effet bactéricide d’un antibiotique.

a) Données microbiologiques

8

Supports et mécanismes de résistance(1)

9

Supports et mécanismes de résistance(2)

10

b) Caractéristiques pharmacodynamiques

11

Antibiotique bactériostatique ou bactéricide ?

ATB Bactériostatiques ATB Bactéricides

Macrolides et apparentésSulfamidesLinézolideTigécycline

Tétracyclines

β-lactaminesAminosidesQuinolones

Daptomycine

12

c) Caractéristiques pharmacocinétiques

13

Absorption

14

Diffusion : Volume de distribution

15

Elimination

Urinaire et/ou biliaire, sous forme métabolisée ou non

16

A VOUS !Modalités d’utilisation des ATB

o Quand faut-il prescrire une antibiothérapie ?

o Faut-il faire un prélèvement bactériologique préalable ?

o Quel ATB utiliser ?

o Faut-il utiliser une association d’ATB ?

o Comment surveiller et évaluer le traitement ?

17

1. Quand faut-il prescrire une antibiothérapie ?

La prescription d’une antibiothérapie doit être limitée aux infections dont l’origine bactérienne est documentée ou probable et pour lesquelles d’autres mesures ne suffisent pas.

18

Faut-il faire un prélèvement bactériologique préalable ?

En règle générale, la réalisation d’un prélèvement bactériologique doit être envisagée de façon systématique avant tout traitement ATB.

19

Quel ATB utiliser?

20

Faut-il utiliser une association d’ATB?

• Une monothérapie suffit pour traiter efficacement la plupart des infections courantes !

• L’association d’ATB fait augmenter la pression de sélection sur la flore commensale + majore le risque d’EI

21

Comment surveiller et évaluer le traitement?

22

A VOUS !

Citez 9 familles principales d’antibiotiques

23

Les familles d’ATB

1. Βlactamines2. Aminosides3. Glycopeptides4. Macrolides et apparentés5. Cyclines et glycylcyclines6. Quinolones7. Rifamycines8. Associations incluant un sulfamide9. Oxazolidinones

24

Les β-lactamines (1)

25

Les β-lactamines (2)

Caractéristiques

• Effet bactéricide• Action « temps-dépendante »• Elimination rénale• Association

• Synergique avec les aminosides• Additif ou indifférent avec les FQ

26

LES PENICILLINES

27

Les pénicillines

28

Spectre étroit, orienté sur les coques + (streptocoque, pneumocoque) et bacilles gram +(Bacillus, Listeria...), spirochetesTraitement de la syphilis, prévention du rhumatisme articulaire aigu...

Spectre étroit: staphylocoques (sauf souches méti R), streptocoques (sauf entérocoques), pneumocoques, gonocoques, méningocoques, Clostridium perfringensATB de 1ère intention : infections à localisation cutanée ou parties molles,ostéo-articulaires, pulmonaires, génito-urinaires, septicémiquesUtilisation possible grossesse allaitement

29

Les pénicillines

Amélioration du spectre d’ activité : spectre de la pénicilline G élargi aux entérocoques et à certains bacilles gram - (E. coli, Salmonella, Shiguella, V.cholerae)Traitement listériose, ORL, ostéo-articulaires, pulmonaires, génito-urinaires, rénales, digestives, biliaires, meningées, septicémiques

Spectre élargi

LES CEPHALOSPORINES

30

31

Spectre étroit Cocci G+

Spectre élargi aux entérobactéries

Spectre : bacilles gram -EB multirésistantes

Très large spectre

C3G injectables Spectre : Résistance à l’hydrolyse des β-

lactamases d’où activité intéressante pour ttt d’infection à BGN mais activité variable sur PYO et Acinetobacter

32

LES CARBAPENEMES

33

Les carbapénèmes (1)

34

Les carbapénèmes (2)

35

LES MONOBACTAMES

36

Les monobactames

37

Les aminosides

38

Utilisés dans le traitement d’infections sévères

39

Les aminosides : particularités

Les glycopeptides et lipopeptides

40

Indications Voie IV : infections à germes sensibles, fièvre neutropénique, prophylaxie des endocardites, antibioprophylaxie en chirurgie

Les glycopeptides : particularités

41

colites post antibiotiques, décontamination TD

Les lipopeptides

42

Les macrolides et apparentés

MACROLIDES

• Erythromycine ERY® (VO) ou ERYTHROCINE® (IV)• Spiramycine ROVAMYCINE® (VO/IV)• Josamycine JOSACINE® (VO)• Roxithromycine RULID® (VO)• Clarithromycine ZECLAR® (VO/IV)• Azithromycine ZITHROMAX® (VO)

LINCOSAMIDES

• Lincomycine LINCOCINE® (VO/IM/IV)• Clindamycine DALACINE® (VO/IM/IV)

SYNERGISTINES

• Pristinamycine PYOSTACINE® (VO)

KETOLIDES

• Télithromycine KETEK® (VO)

43

44

Infections ORL- Angine (en cas d’allergie aux ß-lactamines ; azithro)- Sinusite (clarithro, roxithro, azithro)

Infections bronchopulmonaires- Bronchite aiguë communautaire (S. pneumoniae)- Pneumopathie communautaire de l’adulte jeune sans facteurde risque (M. pneumoniae, L. pneumophila, C. pneumoniae)

Infections cutanées- Infections à streptocoque A ou àP. Acnes

Infections génitales- Infections à Chlamydia trachomatis, vaginose bactérienne

Autres- Eradication H. pylori (clarithromycine), entérites à Campylobacter jejuni/coli..

Les macrolides et apparentés

Les macrolides et apparentés

45

Macrolides et apparentés : l’essentiel

Intérêt dans les infections à bactéries intracellulaires.

Les nouveaux macrolides présentent un meilleur profil de tolérance et ont des indications plus variées (azithromycine) que le chef de file, l’érythromycine.

La pristinamycine et la clindamycine demeurent des molécules essentielles pour le traitement des infections cutanées à staphylocoques.

La télithromycine a une meilleure activité anti-pneumococcique mais des EI ont restreint son utilisation en 2ème intention dans les EBC et les sinusites.

46

1. Les cyclines et glycylcyclines

47

Les cyclines et glycylcyclines : particularités

o Classe thérapeutique majeure pour la prise en charge des infections à bactéries intracellulaires

o Utilisation possible en prophylaxie du paludisme48

Les quinolones

Quinolones urinaires

• 1ère génération • Acide pipémidique PIPRAM FORT®

Quinolone 3ème génération

• Levofloxacine TAVANIC® (VO/IV)

Quinolone dite de 4ème génération

• Moxifloxacine IZILOX® (VO/IV)

49

Fluoroquinolones (2ème génération) = quinolones systémiques

• Norfloxacine (VO)• Péfloxacine PEFLACINE® (VO/IV)• Ofloxacine OFLOCET® (VO/IV)• Ciprofloxacine CIFLOX® (VO/IV)

FQ antipneumococ

ciques

Spectre

Les quinolones

50

Les quinolones : particularités

51

1. Quinolones : l’essentiel

Classe thérapeutique majeure, dont l’utilisation doit être conforme aux recommandations

Le choix de la molécule doit être raisonné, et notamment prendre en compte les résultats de l’antibiogramme

Sélection rapide de résistance favorisée par des concentrations subinhibitrices

Possibles effets indésirables graves, notamment tendineux et hépatiques

52

Les rifamycines

53

1. Association incluant un sulfamide

Triméthoprime + Sulfaméthoxazole : BACTRIM® VO/IV

Spectre○ SARM (98%), Pneumo (76%), E.Coli (76%)

Synergie bactéricide

Indication : En l’absence d’allergie, prévention primaire et secondaire de la pneumocystose et de la toxoplasmose chez l’immunodéprimé.

EI +++ avec possible allergie cutanée et toxicité hématologique.

54

Les oxazolidinones

55

Les antituberculeux (1)

2 mois de quadrithérapie puis 4 mois de bithérapie en l’absence de résistance primaire

56

Les antituberculeux (2)

2 mois de quadrithérapie puis 9 mois de bithérapie RMP + EMB si résistance à l’isoniazide (5% des cas)

57

Résistance au traitement antituberculeux

En augmentation ces dernières années

Mutations indépendantes d’où l’intérêt d’associer plusieurs traitements

Tuberculose pulmonaire et extra-pulmonaire (1er épisode)

IsoniazideRifampicinePyrazinamideEthambutol

IsoniazideRifampicine

2 mois

6 mois * Ethambutol les 2 premiers mois : si doute sur résistance ou inoculum élevé, utilité si résistance primaire à l’isoniazide

Traitement antituberculeux

• Il doit être bactéricide et long pour détruire tous les bacilles et éviter les récidives

• Attention à l’observance : doit être correctement poursuivi pendant les 6 mois

• Risque d’IM !!

AUTRES INFOS

60

A noter Classe thérapeutique ayant connu un développement

considérable durant la 2ème moitié du XXe siècle

Les innovations sont actuellement devenues rares

Contexte d’augmentation progressive de la résistance des bactéries aux anti-infectieux

Tous les antibiotiques exercent une pression de sélection

61

Extrait du cours du Dr C. DUMARTIN – DU de thérapeutique anti-infectieuse

Extrait du cours du Dr C. DUMARTIN – DU de thérapeutique anti-infectieuse

Extrait du cours du Dr C. DUMARTIN – DU de thérapeutique anti-infectieuse

Extrait du cours du Dr C. DUMARTIN – DU de thérapeutique anti-infectieuse

Extrait du cours du Dr C. DUMARTIN – DU de thérapeutique anti-infectieuse

Extrait du cours du Dr C. DUMARTIN – DU de thérapeutique anti-infectieuse

Extrait du cours du Dr C. DUMARTIN – DU de thérapeutique anti-infectieuse

6969

JE VOUS REMERCIE POUR VOTRE ATTENTION

70