anne lohse. la polyarthrite rhumatoïde rhumatisme parfois grave, souvent sévère, qui peut...

Anne LOHSE

La polyarthrite rhumatoïde

Rhumatisme parfois grave,

souvent sévère, qui peut conduire à

l’invalidité si négligé.

Rhumatisme

Maladie

de

l’appareil locomoteur

Appareil locomoteur

Os Articulations Tissus péri-articulaires

Le cartilage

Matériaux composite

Permet le glissement des pièces osseuses

Résiste aux forces compressives

élastique, lubrifié

Bleuâtre, lisse et humide

Non vascularisé nourri par la synoviale

Non innervé

L’énergie demande des nutriments : lipides, glucides, protides

75% libérée sous forme de chaleur (transpiration), 25% mécanique

Épuisement rapide ATP musculaire = 6’’

Formé à partir du glycogène dans le muscle = 400m

Puis recherche dans le sang = sucre (glycogène du foie) , graisse

Effort rapide et court sans oxygène = acide lactique = courbatures

Effort soutenu = aérobie (au delà de 40’’)

Deux types de fibres = lentes (aérobie) et rapides (anaérobie)

Les ligaments et les tendons

Ligaments = haubans des articulations = stabilité

Tendons = arrimages des muscles à l’os = transmet les contractions

Entorses

Tendinites

Articulation

Maladies de l’articulation

ARTHRITE

ARTHROSE

Arthrite

Maladie de la synoviale

Arthrose Arthrite

CliniqueDouleurTuméfactionRougeurChaleur

Mécanique = diurneIrrégulière (ostéophytose,+/-

épancht)00

Inflammatoire = nocturneDiffuse (épancht, épaisst

synov)

++

RadiologiePincement Condensation GéodesOstéophytose

Localisé+

Hyperpression+

Diffus0

Microgéodes0

Biologie 0 Anémie microcyt. hypochr.

VS, CRP, alpha 2

Liq. articul Clair, jaune citrin, visqueux (mucine++), prot < 30 g/l, < 500 élt /mm3, < 50% PN

Fluide (pauvre mucine)Prot > 30 g/l> 2000 élt/mm3 surtt PN

ARTICULATION NORMALE

OS SYNOVI ALE

CARTI LAGE

JSLQ 2003

ARTHRI TE

Sécrétion anormale de liquide synovial

OS SYNOVITE

CARTILAGE

ARTHRI TE RHUMATOÏDE

Multiplication du tissu synovial

OS PANNUS

CARTILAGE

Inflammation articulaire (arthrite)

touchant plusieurs articulations (polyarthrite)

La polyarthrite rhumatoïde

Polyarthrite rhumatoïde

l’origine n’est ni infectieuse, ni liée à la présence de cristaux

dans le liquide articulaire.

La polyarthrite rhumatoïde

Maladie systémique touchant les :

Articulations (mono, oligo, polyarthrite),

Les tissus péri-articulaires (ténosynovites),

Les autres organes (atteinte extra-articulaire).

La maladie rhumatoïde

Poussées imprévisibles

Rémissions plus ou moins longues

La polyarthrite rhumatoïde

Rhumatisme inflammatoireChronique

• Touche 0,5 à 1% de la population selon les pays,

• 3-4 fois plus fréquente chez la femme,

• Age moyen lors de symptômes : 45 ans.

Données démographiques

• Prévalence (nombre de malades à un moment donné dans une population) en France : taux de prévalence standardisé 0,31% [0,20 - 0,45]

(0,44 F - 0,11 H )*,

• Incidence annuelle (nombre de nouveaux cas) en France :

8,8 /100.000 **.

*Enquête tel Epirhum - Saraux - EULAR-SFR-ACR 2003

**Sany PR de l’adulte John Libbey

Données démographiques

Anomalie du système immunitaire qui attaque l’articulation

au lieu de la protéger

Maladie auto-immune

La polyarthrite rhumatoïde survient sur

un terrain génétique particulier

(patrimoine génétique transmis par les parents)

en réponse à un agent extérieur (facteurs

environnementaux).

Maladie multifactorielle

« Poids » du facteur génétique : 30%

Maladie multifactorielle

Complexe majeur d’histocompatibilité

ensemble des gènes situés sur le bras court du chromosome 6

HLA DRB1 04 (DR4) : 40-60% HLA DRB1 01 (DR1) : 20-30%

Prédisposition génétique

Système HLA

Facteurs infectieux (bactéries, virus…), Stress psycho-affectif (deuil, divorce…), Facteurs hormonaux (ménopause…), Facteurs alimentaires, Tabac, …..???

Facteurs environnementaux

Réaction immunitaire intra-synoviale

avec présence d’un infiltrat

macrophagique et lymphoplasmocytaire

Maladie auto-immune

Réaction immunitaire mettant en jeu des interactions entre différentes cellules.

Maladie auto-immune

Chefs d’orchestres de la maladie

M Ly T

2 types de cellules : le macrophage et le lymphocyte T.

Jslq 2003

Phase d’initiation

MLyT

antigène

Jslq 2003

Antigène ?

Présentation de l’antigène au lymphocyte T

M Ly T

ag

HLA TCR

Le macrophage est la cellule présentatrice de l’antigène par l’intermédiaire du système HLA de classe II.

Le lymphocyte T a un récepteur membranaire appelé TCR.

Jslq 2003

Activation du lymphocyte T

M Ly T

ag

HLA TCR

L ’antigène (ag) va être reconnu par le lymphocyte T en présence du macrophage et du système HLA de classe II.

Jslq 2003

MLy T

ag

HLA TCR

Libération de cytokines

CytokinesTNF alpha - IL1

L’activation du lymphocyte T entraîne la libération de cytokines : l’Interleukine 1 (IL1) et le Tumor Necrosis Factor (TNF ).

Jslq 2003

CYTOKINES

Médiateurs assurant la transmission des

informations entre les cellules

CYTOKINES

Liaison avec un récepteur spécifique

- Membranaire à la surface des cellules cibles (activation de la cellule),

- Circulant dans le milieu extra-cellulaire (récepteur soluble).

RECEPTEURMEMBRANAIRE

RECEPTEURSOLUBLE

CYTOKINE

CYTOKINES

PR

La maladie est rapidement auto-entretenue

à cause d’un déséquilibre du réseau des

cytokines au bénéfice des cytokines

pro-inflammatoires.

CYTOKINES (IL1, TNF alpha)

Actions locales

- Inflammation chronique (synovite), - Prolifération synoviale (pannus),- Néo-vascularisation, - Sécrétion de facteurs rhumatoïdes

(lymphocytes B),- Destruction ostéo-cartilagineuse+++.

CYTOKINES (IL1, TNF alpha)

Actions systémiques

- Asthénie, amaigrissement, fièvre, - Raideur, amyotrophie, - Syndrome inflammatoire biologique,- Hyper-leucocytose, hyper-plaquettose.

Pathogénie

Terrain génétique / Facteurs environnement

Dérèglement immunitaire(cytokines pro-inflammatoires, auto

anticorps…)

Réaction inflammatoire auto-entretenue

synovite chronique

Prolifération synovialepannus

Destruction ostéo-cartilagineuse

PRISE EN CHARGE INITIALE *

- Diagnostic précoce,

- Activité de la maladie,

- Lésions structurales,

- Pronostic.

*Guidelines ACR - Arthritis - Février 02

Diagnostic précoceConfier le patient à un rhumatologue si

présence d’au moins un des signes suivants *:

• Au moins 3 articulations gonflées,

• Atteinte métatarso-phalangienne /

métacarpo-phalangienne,

• Raideur matinale > 30 min.

*EMERY 02

Tableau clinique typique

Femme d’âge moyen,

Début progressif,

Douleurs articulaires inflammatoires des doigts (réveils nocturnes et raideur matinale) et une inflammation locale :IPP (inter-phalangiennes proximales)MCP (métacarpo-phalangiennes) 2-3èmes doigts),

Atteinte bilatérale et symétrique.

Tableau clinique

Atteinte du pied5ème tête métatarsienne

Précoce

Caractère isolé

Atteinte bilatérale et symétrique

Critères de classification de la PRARA (1987)

La présence de quatre critères sur les sept suivants permet un diagnostic de PR

(spécificité 90 % - sensibilité 93 %)

1 - Nécessité d’un dérouillage matinal articulaire et pré- articulaire d’une durée supérieure ou égale à 1 heure.

2 - Arthrite d’au moins trois régions articulaires : tuméfaction des tissus ou présence de liquide articulaire. Les 14 régions concernées (à gauche et droite) sont les IPP, MCP, MTP, poignets, coudes, genoux, chevilles.

3 - Arthrite des mains : au moins une articulation tuméfiée au niveau des IPP, des MCP ou des poignets.

Critères de classification de la PRARA (1987) (suite)

4 - Atteinte symétrique et simultanée de la même région articulaire (l’atteinte bilatérale des IPP, MCP ou MTP est acceptable sans symétrie absolue).

5 - Présence de nodules rhumatoïdes (nodules sous- cutanés) sur les excroissances osseuses ou sur de larges surfaces ou juxta-articulaires.

6 – Taux sérique de facteur rhumatoïde anormal (prouvé par toute méthode dont les résultats se sont avérés positifs chez moins de 5 % des témoins normaux).

Critères de classification de la PRARA (1987) (suite 2)

7 - Présence de signes radiographiques typiques de la PR des mains (IPP, MCP) et poignets : érosion ou déminéralisation osseuse touchant les articulations atteintes sur le plan clinique, de façon exclusive et prédominante (les seuls signes d’arthrose ne sont pas pris en compte.Les critères 1 à 4 doivent être présents

depuis au moins 6 semaines

Diagnostic précoceLes examens biologiques

VS CRP Facteur rhumatoïde Anticorps antiCCP

l’activité de la maladie, le devenir fonctionnel des patients,

la réponse aux traitements :traitement bénéfique CRP échappement thérapeutique CRP

la progression des lésions radiologiques

sous traitement.

La C Réactive Protéine

CRP (progression de la maladie)

Mesure :

• Dès le début = signe de sévérité, facteur de mauvais pronostic,

• 30% des PR sont séropositives dans les 6 premiers mois,

• 70% des PR deviennent séropositives après 3 ans d’évolution,• 5% des sujets âgés = porteurs « sains ».

Les facteurs rhumatoïdesFacteurs rhumatoïdes (FR)

Latex, Waaler-Rose, Elisa

Anticorps antipeptide citrullinés (anti CCP),

- Spécificité (98%),- Sensibilité (60%), - Marqueur diagnostic et pronostique(présence précoce, prédictif destruction articulaire).

Les autres marqueurs biologiques

Diagnostic différentiel :

Les Facteurs Anti Nucléaires (FAN) avec anti DNA natifs (lupus).

Les autres marqueurs biologiques

Les examens radiologiques

Radiographies des mains et des pieds,

Echographie, IRM

Polyarthrite rhumatoïde« agressive »

Panussynovial

Liquidesynovial

Panussynovial

Liquide synovial

Cartilage et os« agressés »

Cartilage

D’après « la PR en 100 questions » NHA Communication

Pannus

PRISE EN CHARGE INITIALE *

- Diagnostic précoce,

- Activité de la maladie,

- Lésions structurales,

- Pronostic.

(Guidelines ACR – Arthritis - Février 02)

DAS : Disease Activity Score 28 : 28 articulations testées

Critères européens EULAR (European League Against Rheumatism)

version simplifiée de 1996.

Indice DAS 28

INDICE DAS 28

Indice composite à 4 variables :

- Nombre d’articulations douloureuses,- Nombre d’articulations gonflées (synovites),- Appréciation globale du patient,- Vitesse de sédimentation (vs).

L’évaluation pour chaque articulation est : binaire : oui / non, non graduée : douleur à la pression ou synovite - présence = 1 - absence = 0

Le nombre d’articulations douloureuses ou desynovites s’obtient en faisant la somme des

cotations des 28 articulations.

Indice DAS 28

Nombre d’articulations douloureuses

ou de synovites

Echelle visuelle analogique (EVA)

horizontale de 100 mm, 

sans mettre de trait aux 2 extrémités :

0 : très bien 100 : aussi mal que possible

Le patient fait un trait horizontal sur la ligne.

Indice DAS 28

Appréciation globale du patient :

vs à la première heure en mm

(il est nécessaire d’avoir une vs récente, idéalement le jour même)

Indice DAS 28

La vitesse de sédimentation (vs) :

0,56 x (nombre articulations douloureuses)

+

0,28 x (nombre synovites)

+

0,7 x Ln (vs)

+

0,014 x (appréciation globale patient)

Indice DAS 28

Score d’activité de la maladie

 INDICE DAS 28

- Maladie active : DAS 28 > 3,2

- Rémission : DAS 28 < 2,6

Le patient doit répondre depuis au moins 2 mois

consécutifs à 5 ou plus des 6 critères suivants :

Durée de la raideur matinale < 15 min Pas de fatigue Pas de douleur articulaire Pas de douleur à la presssion articulaire Pas de synovite Vs à la première heure  : F < 30mm/h - H < 20mm/h

*ACR (American College of Rheumatology)

Autres critères de rémission de la PRCritères ACR* de Pinals

Evaluation

du retentissement fonctionnel

et de la qualité de vie

Espérance de vie

Mortalité accrue

Espérance de vie diminuée en moyenne de 4 à 10 ans

mortalité : • liée à la maladie• iatrogène

Complications

• Infections (tuberculose)(la maladie, la cortisone et les traitements)

• Ostéoporose(la maladie, le terrain, la sédentarité, la

cortisone…)

• Complications cardio-vasculaires(la maladie, le terrain, la cortisone…)

• Lymphomes(la maladie, les traitements)

• Cessation de l’activité professionnelle en moins de 5 ans : 50% des patients

• « Invalidité grave » en moins de 2 ans : 10% des patients.

Retentissement médico-économique

Problème de santé publique

QUALITE DE VIE

Mesures de qualité de vie appliquées à la santé 

« état complet de bien-être physique,

psychologique et social,

et pas seulement une absence de maladie ! »

Définition OMS

QUALITE DE VIE

Caractère multidimensionnel

Point de vue du malade

QUALITE DE VIE

Instruments de mesure de qualité de vienon spécifiques :

SF 36 (Short Form Health Survey) 38 qs - 6 dimensions issu de la MOS (Medical Outcome Study),

NHP (Nottingham Health Profile) : indicateur de Santé Perceptuelle de Nottingham : 38 qs - 6 dimensions.

QUALITE DE VIE

Instruments de mesure de qualité de vieSpécifiques :

Steinbrocker (1949) : classification de l’impotence fonctionnelle de I (normal) à IV (grande impotence),

EMIR court (mesure de l’impact de la PR) : adaptation française de L’AIMS2 (Arthritis Impact Mesurement Scale),

Echelle HAQ (Health Assessment Questionnaire): échelle d’incapacité fonctionnelle.

8 domaines d’activités de la vie quotidienne : (dimensions) : 2-3 questions pour chacun

s’habiller et se préparer se lever manger marcher hygiène atteindre et attraper préhension autres activités.

Echelle HAQ

Chaque question est cotée de 0 à 3 selon la difficulté ressentie par le patient  :

0 = sans aucune difficulté, 1 = avec quelques difficultés, 2 = avec beaucoup de difficultés, 3 = incapable de le faire,

Score total : entre 0 et 3Pondération - recodage

Indice HAQLe patient remplit seul son questionnaire

(aptitudes quotidiennes de la semaine précédente)

Echelle HAQ 1Echelle HAQ 1Etes-vous capable de :

veuillez indiquer d'une croix la réponse qui décrit le mieux vos capacités au cours des 8 derniers jours

Vous habiller et vous préparer Vous habiller, y compris nouer vos lacets et boutonner vos vêtements ?Vous habiller, y compris nouer vos lacets et boutonner vos vêtements ?Vous laver les cheveux ?Vous laver les cheveux ?Vous leverVous lever d'une chaise ?Vous lever d'une chaise ?Vous mettre au lit et vous lever du lit ?Vous mettre au lit et vous lever du lit ?MangerCouper votre viande ?Couper votre viande ?Porter à votre bouche une tasse ou un verre bien plein ?Porter à votre bouche une tasse ou un verre bien plein ?Ouvrir une "brique" de lait ou de jus de fruit ?Ouvrir une "brique" de lait ou de jus de fruit ?MarcherMarcher en terrain plat à l'extérieur ?Marcher en terrain plat à l'extérieur ?Monter 5 marches ?Monter 5 marches ?

Echelle HAQ 2Echelle HAQ 2Etes-vous capable de :

HygièneVous laver et vous sécher entièrement ?Vous laver et vous sécher entièrement ?Prendre un bain ?Prendre un bain ?Vous asseoir et vous relever d'un siège de toilettes ?Vous asseoir et vous relever d'un siège de toilettes ?Atteindre et attraper un objetAtteindre et prendre un objet pesant 2,5 kg situé au-dessus de votre tête ?Atteindre et prendre un objet pesant 2,5 kg situé au-dessus de votre tête ?Vous baisser pour ramasser un vêtement par terre ?Vous baisser pour ramasser un vêtement par terre ?PréhensionOuvrir une portière de voiture ?Ouvrir une portière de voiture ?  Dévisser le couvercle d'un pot déjà ouvert une fois ?Dévisser le couvercle d'un pot déjà ouvert une fois ?Ouvrir et fermer un robinet ?Ouvrir et fermer un robinet ?Autres activitésFaire vos courses ?Faire vos courses ?Monter et descendre de voiture?Monter et descendre de voiture?Faire des travaux ménagers tels que passer l'aspirateur ou faire du petit jardinage?Faire des travaux ménagers tels que passer l'aspirateur ou faire du petit jardinage?

Echelle HAQ 3Echelle HAQ 3Veuillez indiquer d'une croix si vous utilisez habituellement un de ces appareils

ou accessoires pour effectuer ces activités :

CanneCanneAccessoires pour s'habiller (crochet à bouton ou à fermeture-éclair, chausse-pied à Accessoires pour s'habiller (crochet à bouton ou à fermeture-éclair, chausse-pied à long manche ... )long manche ... )DéambulateurDéambulateurUstensile spécialement adaptéUstensile spécialement adaptéBéquillesBéquillesChaise spécialement adaptéeChaise spécialement adaptéeChaise roulanteChaise roulanteAutre(s) (préciser ) : Autre(s) (préciser ) :

Veuillez indiquer les activités pour lesquelles vous avez besoin de l'aide de quelqu'un :

S'habiller et se préparerS'habiller et se préparer  MangerMangerSe leverSe leverMarcherMarcher

Echelle HAQ 4Echelle HAQ 4  

Veuillez indiquer d'une croix si vous utilisez habituellement un de ces appareils ou accessoires pour effectuer ces activités :

 Siège de WC surélevé,Poignée ou barre de baignoire,Siège de baignoire,Instrument à long manche pour attraper les objets,Ouvre-pots (pour les pots déjà ouverts),Autre(s) (préciser ) : ….

Veuillez indiquer les activités pour lesquelles vous avez besoin de l'aide de quelqu'un : Hygiène,Saisir et ouvrir des objets,Atteindre et attraper, Courses et tâches ménagères. 

Retentissemment psychologique

Echelles d’anxiété

et/ou

de dépression

PRISE EN CHARGE INITIALE *

- Diagnostic précoce,

- Activité de la maladie,

- Lésions structurales,

- Pronostic.

*Guidelines ACR - Arthritis - Février 02

Lésions structurales

CRITERES RADIOLOGIQUES

Scores quantitatifs

Erosions osseuses et

pincement articulaire

RX mains et/ou pieds

Critères radiologiques de la PR

Méthodes longues et fastidieuses, variations inter et intra-observateurs, peu sensibles au stade précoce, et absence de parallèlisme entre les signes cliniques, l’activité de la maladie et les scores RX,

Méthodes utilisées dans les essais thérapeutiques pour évaluer l’effet structural des traitement de fond testés (réduction de la vitesse de progression radiologique).

Le score de Steinbrocker : le plus simple, évaluation globale à la main, mais peu sensible.

Le score de Larsen : évaluation des anomalies par articulation mais de façon globale : 0 : normal , 1 : érosion de moins de 1 mm ou pincement minime, 2 : érosion de 2 mm, 3 : destruction intermédiaire, 4 : destruction sévère 5 : lésion mutilante.

Mesures des lésions radiologiques

de la PR

Le score de Sharp modifié par Sharp : 17- 18 sites articulaires sur chaque main avec un score indépendant pour les érosions et les pincements.

Le score de Sharp modifié par Désirée Van der Heijde le plus utilisé, prend en compte les pieds (lésions de l’avant-pied) et tient compte des luxations et sub-luxations dans le score de pincement.

Mesures des lésions radiologiques

de la PR

Méthode plus longue mais plus précise

Ne concerne queles articulations des mains et poignets

Score d ’érosions

Score de pincements

Score total

Schéma récapitulatif des articulations étudiées selon la méthode de Sharp modifiée Evaluation des érosions osseuses : sont prises en compte les zones signalées par un point noir dans la partie haute de la figure. Chaque érosion compte pour un point, jusqu ’à trois en fonction de leur taille. Au-delà, de 4 érosions l ’articulation est côtée à 5, de même que lorsqu ’il existe une importante destruction d ’un seul tenant de plus de la moitié de la surface articulaire.Evaluation du pincement articulaire : sont prises en compte les articulations barrées par un double trait dans la partie basse du schéma. Un pincement focal est côté à 1, un pincement diffus de moins de 50% de la hauteur de l  ’interligne articulaire initial est côté à 2 et 3 si le pincement est de plus de 50%.. L ’ankylose articulaire est côtée à 4.

M. DOUGADOS - La mesure (Expansion Scientifique)

Méthode de Sharp modifiéeArticulations évaluées

Les sites évaluant les pincements articulaires

Les sites évaluant le les érosions

Le score de Sharp modifié par Désirée Van der Heijde est le plus intéressant, plus sensible, notamment au début de la maladie.

3 chiffres : score d’érosions : somme des notes obtenues

pour chaque articulation (0-280), score de pincement : somme des notes

obtenues pour chaque articulation (0-168), score global : somme des 2 scores précédents

(0-448)

Critères radiologiques de la PR

PRISE EN CHARGE INITIALE *

- Diagnostic précoce,

- Activité de la maladie,

- Lésions structurales,

- Pronostic.

*Guidelines ACR - Arthritis - Février 02

Pronostic Facteurs pronostiques cliniques potentiels :

. début aigu et nombre élevé d’articulations atteintes,

. important handicap fonctionnel initial, . niveau économique défavorisé, niveau d’études faible,

. manifestations extra-articulaires (nodules, pleurésie, fièvre…),

Facteurs pronostiques biologiques. VS ou CRP élevées,. Titre élevé du FR,. Présence d’anti-CCP,

Marqueurs génétiques : présence HLA DR 04,

Facteurs radiologiques (érosions précoces).

Si ces critères sont présents au début de la maladie, la PR risque d’être « sévère »

Pronostic

Indice fonctionnel HAQ

Meilleur facteur prédictif de mortalité*

réduction de la mortalité de 50 %si passage du 4ème au 1er quartile

de l’indice HAQ

* Wolfe - Arthritis 2003

MORTALITE

Surmortalité cardio-vasculaire, Lymphomes, Risque infectieux, Causes iatrogènes…

SUIVI DOSSIERMesures régulières

Réveils nocturnes (nombre), Raideur matinale (min), Fatigue (EVA) et poids (kg), Douleurs (EVA) et nombre d’articulations douloureuses, Douleurs à la pression articulaire (indice articulaire), Nombre de synovites (articulations gonflées), Activité PR évaluée par le malade (EVA), Vitesse de sédimentation et/ou CRP, RX des mains et pieds : 1 fois par an, HAQ (autoquestionnaires).

SUIVI DOSSIERMesures régulières

Manifestations extra-articulaires, Complications de la maladie, Efficacité et effets indésirables des médicaments, Maladies associées, Biologie (surveillance hématologique : NFS-P, rénale : créatininémie, hépatique : transaminases, albuminémie) Problèmes socio-professionnels, psychologiques…

Traiter vite et fort

Pyramide Nouvelle

stratégie

STRATEGIE THERAPEUTIQUE*

1- Education du patient,

2- Débuter un (des) traitement(s) de fond

dans les 3 mois,

3- Envisager un AINS, un antalgique,

4- Discuter une corticothérapie locale ou

par voie générale à petites doses,

5- Traitement physique / ergothérapie.

*Guidelines ACR - Arthritis - février 02

Carswell Dis Manage Health outcome - 2003

STRATEGIE THERAPEUTIQUE

AUTRES TRAITEMENTS

NON PHARMACOLOGIQUES

- Hygiène de vie, - Approche psychosociale,- Chirurgie.

CONCLUSION

Un diagnostic rapide, Un traitement précoce, Une prise en charge spécialisée, Une approche globale, Un suivi régulier.

SpondylarthriteAnkylosanteMaladie inflammatoire

Génétique

Immunité ?

Spondylarthropathies

Rhumatisme psoriasique

Rhumatisme des entérocolopathies chroniques

Arthrite réactionnelle :

syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter …(chlamydia trachomatis, ureplasma urealyticum, shigella

flexneri, yersinia, salmonella, campylobacter …)

Spondylarthrite Ankylosante (SPA)

Rhumatisme inflammatoire chronique à prédominance axiale

Prédominance masculine ( 3 hommes / 1 femme)

Forte composante héréditaire

- antigène HLA B 27

- B 7 CREG (B 27, B 7, B 40, B 22) Débute souvent entre 18 et 26 ans

SPA

Syndrome rachidien (ankylose) Syndrome pelvien (douleurs fessières,

pseudo-sciatique à bascule) Enthésopathies : talalgies Atteintes extra-articulaires : œil, cœur… Traitement : antalgique, AINS, rééducatif…

Sacro-iliite

Radiographies Stade 1 : pseudo-élargissement Stade 2 : aspect timbre poste Stade 3 : sclérose et pincement Stade 4 : ankylose

TDM, IRM

Critères

Cliniques Lombalgies avec raideur de plus de 3 mois améliorées par

l’effort mais ne cédant pas au repos Limitation des mouvements du rachis lombaire à la fois

dans le plan frontal et sagittal Limitation de l’ampliation thoracique par rapport aux

valeurs normales corrigées pour l’âge et le sexe

Radiologiques Sacro-iliite bilatérale de grade au moins égale à 2 ou

unilatérale de grade 3

Diagnostic posé si critère radio et au moins 1 critère cliniqueDiagnostic probable si critère radio seul ou si 3 critères

cliniques seuls

Objectifs de la prise en charge

Réduire les douleurs Espacer et traiter les poussées Préserver la fonction articulaire Éviter les déformations Maintenir l’autonomie fonctionnelle Maintenir l’insertion professionnelle

Adaptation à la forme clinique

Moyens Thérapeutiques

information, éducation traitements médicamenteux généraux traitements locaux traitement chirurgical Rééducation ++

Prise en charge multidisciplinaire

Traitements médicamenteux généraux

Traitements

Symptomatiques de fond Antalgiques Conventionnels AINS Biothérapies Corticoïdes

immédiat retard

influence clinique, bio, Rx

Traitement symptomatique

AINS : Indocid , Butazolidine …

Antalgiques

Bilan clinique

Statique :

Taille, profil rachidien (occiput-mur, flèches cervicale C5 et lombaire L3)

Dynamique :

Mesure ankylose (lombaire, thoracique, cervical, articulations périphériques)

Bilan musculaire (muscles abdominaux, fessiers, dorsaux, ischiojambiers, quadriceps, pectoraux…)

Période inflammatoire

Repos : sommeil ( 9–10 heures)Décubitus dorsal plan ferme, sans oreiller,

genoux et hanches en extension Massages décontracturants Physiothérapie antalgique (froid, ionisation,

ondes courtes…) Articulations périphériques: décharge,

postures alternées, assouplissements musculaires…

Force musculaire : respect indolence

Phases de rémission

Lutter contre douleurs résiduelles Récupérer et maintenir le jeu articulaire Correction posturale Renforcement muscles axiaux et

périphériques Conseils hygiène de vie

Conclusion

Maladie inflammatoire Prise en charge multiple Stratégie thérapeutique: fonction patient Education AINS SZP, MTX, Anti TNF Objectif: rémission