anesthésie et chirurgie en ophtalmologie · pdf fileurgence / trauma polytraumatisme :...

• Pr Jacques Ripart• CHU Nimes & Université Montpellier I• France

Anesth ésie et chirurgie en ophtalmologie

CONFLIT

D’INTERETS :

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J RIPART 2007

A VENDRE

INTRODUCTIONALR OPH

Ophtalmo:- Intérêt ambulatoire

Forte demande chirurgicale# 500.000 interventions/ an

ALR réalisée par les anesthésistes :- Sécurité- Efficacité- Rentabilité

PLAN

•Anatomie•Physiologie•Contraintes chirurgicales/trauma•Anesthésie générale•ALR :

– Espaces de diffusion– Complication des techniques à l’aiguille

–Techniques : peribulbaire, sous tenonienne– Drogues et adjuvants

–Topique

•ANATOMIE OEIL

Anatomie descriptive

- Orbite :- Pyramide quadrangulaire- Sommet postérieur (40mm)

ALR /OPH

Anatomie descriptive

•Globe : 7 mL, 3 tuniques• - Uvée (sclère, cornée)• - Choroïde (choroïde, iris)• - Rétine (procès ciliaires)•- Segment antérieur :

•en AV, humeur aqueuse–- Chambre antérieure en AV iris–- Chambre postérieure entre cristallin et iris

•- Segment postérieur : •en AR du cristallin , vitré

Anteriorsegment

Posteriorchamber

Iris

Anteriorchamber

Cornea

Trabeculum

Ciliaryprocess

Zonula

Lens

Posteriorsegment

Sclera

Choroid

Retina

SubTenon’s

space

Opticnerve

Tenon’s capsule and muscle sheath

Vitreous

Rectus muscle

Cône Musculaire et innervation

Moteur : III, VI, (IV)p

Sensitif (V.1)Nerfs lacrymal Ciliaires courts et longs

Orbiculaire des paupières : VII

J RIPART 2007ALR /OPH

ALR OPH : menace visuellelésion du nerf optique

40 mm

100% contact

58% lésion nerf

35 mm

16% contact

0 lésionKarampatakis et al Eur J Ophthalmol 1998

AIGUILLE COURTE SVP < 25mm

J RIPART 2007ALR /OPH

Anatomie appliqu ée:Orbite osseuse

*

⇒ Cadran latéro-caudal: Point de ponction à privilégier

FAUX

Réseau aponévrotique de l’orbite : Korrneef AAS 1977

Pas de septum intermusculaireEspace extra cônique = 0 en arrière du globe

ALR /OPHCapsule de Tenon (Gaine du bulbe)

Physiologie

PHYSIOLOGIEPIO

--> Pa O2--> TA--> Pa CO2--> PVC(toux,bucking, proclive, respi + Peep.....)

ALR /OPH

PaCO2

PIO

Volume Sanguin Choroïdien

PA

PIO

PHYSIOLOGIE :Pression Intra -Oculaire

• Humeur aqueuse sécretion/réabsorption=>Acétazolamide (Diamox*) 250-500 mg x 3∅si globe ouvert

• Vitré hydratation : => Mannitol 20% 250 mL en 30 min (lent)

• Volume sanguin choroidien=> variations instantanées=> Eviter Hypercapnie et pic PVC (toux,

vomissement)

• Compression extrinsèque (contraction des muscles, coude de l’interne)

OPH

IOP increase consequences : open globe

Intraoperativehypertonia :

Impairs surgicalprocedureconditions

IOP increase consequences : open globe

Intraoperativehypertonia :

Capsule ruptureVitreous issue/DNFVIris herniaLens implantation difficulties

IOP increase consequence : open globe

Rapid decompression whenopenning,Acute HTA+Open globe

Expulsive Expulsive haemorrhagehaemorrhage

IOP increase consequence : open globe

Rapid decompressionwhen openning,Acute HTA:

Expulsive haemorrhage

Chirurgie

CONTRAINTES CHIRURGICALESSegment antérieur: Brève, Ambulatoire

Cataracte (Phaco),

Glaucome, Greffe

Segment postérieur: Longue

Décollement de rétine: Vitrectomie, Ponction sous-rétinienne, laser, cryoapplication, echange gazeux (N2O), indentation, cerclage (HTO post op)...

Annexes

Paupières, strabisme = hyperthermie maligne, ROCEffet systémique des collyres mydriatiques

OPH

TERRAINURGENCE / TRAUMA

Polytraumatisme : Sujet jeuneHiérarchiser les priorités

Estomac plein :Plaie pénétrante du globe: Antibiothérapie

SUJET AGÉPolymédication --> interférences Associations HTA, diabète, athérome...Parkinson, démence, arthrose, orthopnée

==> immobilité sous ALR

OPH

PRE-OPERATOIRE

Rassurer : « Anxiolyse verbale »

Arréter : AAS, Anticoagulants? Non ALR possible

Prémédiquer: => Rien (ambulatoire)=> Anti H1

=> BZD (agitation paradoxale) => Clonidine (Catapressan®) 150 µg, voire 75

A jeun!!!Antibioprophylaxie sujets à risques, quinolones PO

Hall Ophthalmic Surg 1988Koopman Doc Ophthalmol

1996Kallio Br J Anaesth 2000

Barioni J Clin Anesth 2002

OPH

Anesthésie Générale

ANESTHESIE GENERALE IANESTHESIE OPH

Contrôle de la PIO :

Tous agents d'induction/entretien � PIO

+++ TPL, Propofol, étomidate (sauf KTL?)

Halogénés

Laryngoscopie � PIO >> succinylcholine

Effet transitoire, Masqué par l’anesthésique

Temps

PIO

basePropofol

TPLSuxamet. Laryngo

IOTTOUX

ANESTHESIE GENERALE IISuccinylcholine, estomac plein & plaie du globe:

Risque occulaire théorique << Risque inhalation réel

Chez l’homme : pas d’aggravation

Plaie expérimentale animale

Alternative = CND seul => rocuronium

Eviter toux à l'intubation (PIO � +++)

Intubation s équence rapide +++

Libonati Anesthesiology 1985Murphy Can J Anaesth 1987Wang Ophthalmic Surg 1992

Moreno Ophthalmology 1991

Chiu Br J Anaesth 1999

ANESTHESIE GENERALE IIIAirway

Pas d'accès à la tête

==> Intubation, vérifier tuyaux.....

Dispositifs supra-laryngés ??? (PIO)

Risque perte d'aiway+++

Prudence

ANESTHESIE GENERALE IVEntretien

- Tous les agents � PIO (sauf KTM seule)

Halogénés : effet plafond

Propofol +++

- ± Curariser + monitorer => Immobilité

- Ventilation Mécanique : PIO ==> capno

- ROC: chirurgie douce,

Atropine IV per op (10µg/kg) = prévention de la récidive

ANESTHESIE OPH

ANESTHESIE GENERALE VPrévention des NVPO

-Chirurgie Segment post et strabisme > ant

- Anesthésie Halogénés et morphiniques- Terrain: Enfant +++- Prévention/traitement cf RFE SFARDroperidol, Antisérotoninergiques, Dexaméthasone

ALR

=> Cataracte = 0 douleur, 0 NVPO

ANESTHESIE GENERALE VIRéveil

- Prévenir : Toux, agitation, NVPO � PIO

- Analgésie post-op: Rarement problématique

!!! Signe d'alarme d'HTO et endophtalmie

- Intérèt ALR + Narcose ?

� douleur et NVPO

ALR

J RIPART 2007

Espaces intra et extraconique:Pas de limite étanche

Anatomie appliqu ée:Espaces de diffusion

Ripart Anesthesiology 2001

Where do the LA spread?

(3) Sub Tenon’s

Ripart Clinical Anatomy 1998

Kumar Eye 2003

Topique ou ALR en

Ophtalmo?

Anatomie appliqu ée:Espaces de diffusion

Injection sous-ténonienne : diffusion guidée « tout autour du bulbe »

Ripart Anesth Analg 1998

Ultrasound pictures : Mid sub-Tenon’s cannula

Kumar C M & McNeela B J. Comparison of ultrasonic localisation of anaesthetic fluids with 3 different sub-Tenon’s cannulae. Eye (2003)

Pre-injection During injection

2 minutes post injection

Ripart Anesthesiol 2002

uée:Espace

s de diffusio

n

ALR A L’aiguille : Complications

Accidents de ponction

BLOCS À L’AIGUILLE : COMPLICATIONS MENACE VISUELLE

* Perforation : 1/300 à 1/11.000 (0,009%)

Staphylome myopique et pas myopie isolée(longueur axiale > 26 mm)

==> biom étrie et/ou échographie préop

Hypotonie, hémorrhagie vitré, brèche/décollement de rétine

Retard diagnostic=> mauvais pronostic

=> Prévenir le chirurgien et Fond d’œil si doute !!! Duker Ophthalmology 1991

Churchill Br J Oph 1996

Edge JCRS 1999

ALR /OPH

Perforation

COMPLICATIONSMENACE VISUELLE : Perforation

Vohra Br J Anaesth 2000

Edge JCRS 1999

Staphylome Myopique

Tom Eke, Nordwitch, UK

Vohra Br J Anaesth 2000

Edge JCRS 1999

Churchill Br J Ophtahlmol 1998

BLOCS À L’AIGUILLE : COMPLICATIONS MENACE VISUELLE

* Hématome rétrobulbaire :

Artériel => ± compressif

Anomalies vasculaires >>troubles de crase

ALR pas CI sous AVK, AAS

* Ptosis/diplopie : 1 à 2% => Rôle hyaluronidase?

Myotoxicité vs trauma mécanique vs hématome

Hall Ophthalmic Surg 1988

Kallio Br J Anaesth 2000

Koopman Doc Ophthalmol 1996

Mahmood S et al Br J Ophthalmol 2008

J RIPART 2007

Topique ou ALR en

Ophtalmo?

Strabisme post operatoire

Hamada, Ophthalmology. 2005 ;112:879-82Taylor, Br J Anaesth 2004; 92:899-901

Gomez-Arnau, J. I. et al. Br. J. Anaesth. 2003

Prévention : position de l’aiguille :

* Pas proche du muscle (D inférieur)

*Pas postérieure (aiguille trop longue)

*Pas trop d’angle

Evolution : 3 temps

TT curatif: rééducation voire chirurgie

Lésion mécanique : hématome, hyperpression

Diagnostic => Imagerie

ALR OPH : Strabismes (1)

1/3 - 2/3

BLOCS À L’AIGUILLE : COMPLICATIONS MENACE VITALE

*Injection sous-arachnoidienne :

Gaine du Nerf Optique vs Injection directe / foramen optique

=> Rachi-Anesthesie totale

=> ± arrêt respiratoire

Retardé (20 min), progressif, ± incomplet

Aiguille de 40 mm : 11% au fond de l’orbiteKatsev Ophthalmomogy 1989

ALR /OPH

AIGUILLE COURTE SVP < 25mm

BLOCS À L’AIGUILLE: COMPLICATIONSMENACE VITALE

* Injection IV: CONVULSION Immédiate

Artère ophthalmique => Flux retrograde => carotide interne

• Traitement

• = Symptomatique

⇒Monitoring :

ECG,

PANI,

SaO2

ALR /OPH

AIGUILLE COURTE SVP < 25mm

Blocs avec injections : lequel ?

Blocs avec injections : lequel ?

(RETROBULBAIRE)

PERIBULBAIRES

INFEROLATERALE

CANTHUS MEDIAL

SOUS TENONIENNES

CANULE

AIGUILLE

AU CANTHUS MEDIAL

« CARONCULAIRE »

ALR /OPH RETROBULBAIRE(INTRACONIQUE)

J RIPART 2007ALR /OPH

Retrobulbaire

J RIPART 2007ALR /OPH PERIBULBAIRE(EXTRACONIQUE)

Inféro -latérale classique

J RIPART 2007ALR /OPH

Inféro -latérale trans -conjonctivale

ALR OPH

1/3 - 2/3

Inféro -latérale => le plus latéral possible

J RIPART 2007ALR /OPH

Eviter 2 injections systématiquesSupéronasale

Alternative : Peribulbaire au canthus m édial

ALR : COMPRESSION30 mm Hg 10-15 min� PIO, Ø sur installation et qualité du blocLing JCRS 2002

•Bloc avec injection : lequel?

Episclerale (Sous tenonienne)

C’est à la Peribulbaire ce que la rachi est à la peridurale

Episclerale (Sous tenonienne) : abord chirurgical à la canule

J RIPART 2007

Abord de l’espace épiscléral « de Tenon »

Steven’s

Greenbaum

Kumar McNeela

Episclerale (Sous tenonienne) : Canules

Canule IV aussi efficace que metal Mather CM Br J Anaesth 2007

Episclerale (Sous tenonienne) : Canules

ANESTHESIE EPISCLERALE

Abord chirurgical faible volume: avantages

Efficacité : Analgésie +++

Evite le risque d’une ponction à l’aiguille

Coelho Ophthalmic Surg 1993

Anticoagulants ?

Faible volume ==> PIO stable Stevens EJIRS 1993

=> Pas de compression

=> Délai injection-incision réduit

=> Complément per-op (topique ou autre ALR insuffisante)

ALR /OPH

Quand une ALR est requise, quel choix ? (2)

Et la sécurité ? AST à la canule theoriquement moins invasive…mais personne n’est parfait : tout peut arriver

•Hémorragie retrobulbaire•Strabisme•Cellulite •Occlusion artère centrale de la retine•Perforation du globe•Anaesthesie du tronc dérébral (#rachi)•Infarctus myocarde fatal

•Chémosis 22-85 % •Hématome sous-conj 50 -76 %

ElHindy N, Eye 2008

Roman Br J Opthalmol 1997

Ritch Ophthalmic Surg 1992Zafirakis JCRS 2001

Rahman JCRS 2004Muquit Anaesthesia

2004Adams JCRS 2002

Rütschen Anesth Analg 2003Quantock Anaesthesia 2007

ANESTHESIE EPISCLERALE(sous Tenonienne)

Injection unique au canthus médial

Ripart Anesth Analg 1996

ANESTHESIE EPISCLERALE (sous Tenonienne)Injection unique au canthus médial

Ripart Anesth Analg 1996

1 2

3 4

J RIPART 2007

ANESTHESIE EPISCLERALEInjection unique au canthus m édial

Avantages

* Repères précis ==> Facile à enseigner

Efficacité : Fort volumes sous-tenonnien (5-11mL)

*Akinésie totale globe paupières :

n = 2000 ==> réinjection # 4Nouvellon E, RipartJ, Anesthesiology 2004

Ripart Anesthesiology 2000

Li Ophthalmology 2000

ANESTHESIE EPISCLERALEControverses

Fort volume ou faible volume ?

Analgésie ± akinésie

Pb = hypertonie

Abord chirurgical (canule) vs àl’aiguille

Efficacité =

Canule : Chémosis + HSC + Sécurité

Aiguille : Simplicité

Kollaritis Ophthalmic Surg Lasers 1998

Tokuda JCRS 1999

Azmon JCRS 1999

Ripart Anesthesiology 2000

Li Ophthalmology 2000

De La Marniere J Fr Opthalmol 2002

ALR /OPH

PERIBULBAIRE vs RETROBULBAIRE

Diffusion : comparable !⇒PAS de membrane intermusculaireKoornneef AMNS 1977 Ropo Reg Anesth 1994 Ripart Anesthesiolgy 2001

Efficacité clinique : ComparableAli Melkkila Br J Ophthalmol 1993, Murdoch Eye 1990Saunders Ophthalmic Surg 1993 Whitsett JCRS 1993

Demediuk Arch Ophthalmol 1995

Complications : Théoriquement moins avec APB

CCLPas d’évidence Alhassan MB Cochrane Database System Rev

2008

Preference APB Ripart RAPM 2005

Quand une ALR est requise, quel choix ? (1)

EPISCLERALE VS PERIBULBAIREComparaison

Ripart Anesthesiology 2000Etude randomisée, n = 66Critère principal = akinésie (score de 0 à

18)

Episclérale fort volume > Péribulbaire* Installation plus rapide* Meilleur score d’akinésie* Réinjection 0% vs 39%

Akinésie plus reproductibleLi Ophthalmology 2000

ALR /OPH

Quand une ALR est requise, quel choix ? (2)

Efficacité : Sous-Tenonienne peribulbaireSous-Tenonienne : meilleure akinésie avec haut volume Ripart Anesthesiol 2000 Friedman Ophthalmology 2001 Patton Clin Exp Oph 2004

Sécurité : moindre avec techniques à l’aiguilleComplications sérieuses � x 2,5Hemorragie retrobulbaire � x 4,6Complications mineures � : 2,3

El-Hindy N Eye 2008

Complications sérieuses : pronostic vital 1,5/10.000 retrobulbaire* vs 0,7 peribulbaire* vs 0,6 STenon

Complications sérieuses : pronostic visuel 4,5/10.000 retrobulbaire vs 2,9 peribulbaire vs 0,6 STenon(NS)

Drogues et adjuvants en ALR

Topique ou ALR en

Ophtalmo?

ANESTHETIQUE LOCAL ?

Critères de choix

Durée, analgésie postop, habitude, disponibilité...

Les classiques

Bupivacaïne 0,75% : toxicité

Alternatives

Lidocaïne 2%

Mepivacaïne 2%

Ropivacaïne 0.75% ou 1%

Ropivacaïne + Lidocaïne

L Bupivacaïne 0,75% + Lidocaïne 2%

Articaïne 2%

Chloroprocaïne 3%

Chaumeron AFAR 2002

Ripart Anesth Analg 2000

Nicholson Reg Anesth 1999Gillart Anesth Analg 1999

Uys J CRS 2002Lai Br J Anaesth 2003

Birt Eye 2003Fathi JCRS 2002

Raman Br J Oph 2008Allman Br J Anaesth 2001/ 2002

Steinemann JCRS 2002

J RIPART 2007

Adjuvants: Clonidine 30 µg:

� Délai installation du bloc (limité)

Prolonge le bloc moteur

� Analgésie postopératoire

Retarde la première demande antalgique

==> intérèt segment postérieur (long et douloureux)

==> complément perop 15%

Effet sur PIO vs voie sytémique?

Mjahed Reg Anesth 1997

Madan Anesth Analg 2001

Bharti Anaesth Intens Care 2002

Barioni J Clinical Anesth 2001

Calenda Indian J Ophtalmol 2002

ANESTHETIQUE LOCAL?

ANESTHETIQUE LOCAL?

Adjuvants : Hyaluronidase

Diffusion de l’AL

� Qualité du bloc

� Délai d’installation

Bénéfice moins net en sous-Tenon

� PIO ==> Résorption AL==> Tonus musculaire résiduel

Hypertonie per op : une intervention interrompue

Dempsey Br J Anaesth 1997

Concentration ? 10 à 30 IU/ml

Sarvela Can J Anaesth 1992 1993

Roberts Can J Anaesth 1993

Bjornstrom Acta Opth 1994

Dempsey Br J Anaesth 1997

Kallio Anesth Analg 2000

Mantovani Br J Anaesth 2001

Alwitry JCRS 2002

Moharib 2002

AL et adjuvants

Liberez la Hyaluronidase !!!Crainte ESB + origine animale = non disponible

Efficacité = peu de différence Alwitry JCRS 2002

Strabisme (augmentation myotoxicité?) 1-2%Jehan JCRS 2001

Johnson Am J Opht 2001Clusters of diplopia … whitout hyaluronidase, Brown JCRS 1999

Second Clusters of diplopia … whitout hyaluronidase, Brown JCRS 2001Role of hyaluronidase and diplopia, Hamada Ophthalmology 2005

URGENT

J RIPART 2007Topique ou ALR LA question ?

Topique ou ALR en

Ophtalmo?

Cataracte : les problèmes

ALR efficace mais : Accidents rares

Perforation 0,014%

Strabisme 1-2%

Hématome

Tronc cérébral

Convulsion

Rare si formation

Personne à l’abri

Topique

Simple, atraumatique, øaiguille

Complication propre = 0

Réhabilitation visuelle précoce

Eblouissement: miscroscope

Analgesie imparfaite (40%):

Mobilité complète

PIO : pas de contrôle

Limite durée (15 minutes)

Limite étendue (iris, vitrectomie)Trapèze sans filet?

� Complications anesthésiques

Evite ponction à l’aiguille

Akinésie partielle/absente

� Confort chirurgical

� Complications chirurgicales ?

ALR /OPH Topique ou ALR en Ophtalmo?

Position du problème

?

ANESTHESIE TOPIQUEALR /OPH

Complications sérieuses de l’ALR (menace visuelle) plus rares quavec les injections à l’aiguille, mais pas ASTenon à la canuleTopique 0/10.000 (CI 0-0,8)Retrobulbaire 4,5/10.000 (1,7-9,9)* Peribulbaire 2,9/10.000 (2-4,1)*S-Tenon 0,6/10.000 (CI 0,3-1,1) N+S

Mais complications (menace vitale) pas plus fréquentes avec les injectionsTopique 0,3/10.000 (CI 0,1-1,5)Retrobulbaire 1,5/10.000 NSPeribulbaire 0,7/10.000 NS Stenon 0,6/10.000 NS

ANESTHESIE TOPIQUE Limites

ALR /OPH

Topique � Risque endophtalmie ?OR 1.8; 95% confidence interval [CI], 2.4-58.7) Mais retrospective, case-control

Garcia-Arumi J JCRS 2007

N’abolit pas la survenue de strabismeNayak H et al Eye 2008

Plus de rupture capsulaire (4.3% versus 2.1%).

Davison M Cochrane D Syst Rev 2007

Douleur

Satisfaction patient

Ahmad N et al SJA 2015

Topique contre ALR

•n= 500x2Douleur intolerable 17 (3,4%) vs 1 (0,2%)

Douleur modérée 72 (18%) vs 15 (3%) *Satisfaction chirurgien � PBAPronostic visuel

Dole H et al IJA 2015

Topique contre ALR

IntracamerulaireDouleur perop � mais amplitude négligeable (0,5 EVA)Supplément IV, effets adverses et complication chir NS

Ezra DG Cochrane Data S Rev 2007

Douleur perop �Outcome NS mais trop peu de dataIntracamerulaire non recommandée

Ezra DG et al Ophthalmology 2008

Anesthesie topique insuffisante : Quelle parade?

Topique : améliorations (3)

Lidocaine ou longue durée (Lbupivacaine, Ropivacaine) ?

• N = 105 topique Lido 2% vs L-Bupi 0,75% vs Ropi 1%

• Echelle numerique douleur à différents temps

• NS incision et 24 H

• Lido < L-Bupi = Ropi per op, fin de chirurgie et H1-H5

• Lido < L-Bupi = Ropi satisfaction patient et chirurgien

Borazan et al Eye 2008

Topique ou ALR en

Ophtalmo?

Topique : améliorations (3)Lidocaine gel

• � analgesie & cooperation Bardocci

Ophthalmology 2003

• � douleur (EVA 1*/4/7 ) & � complément (% 3/10/73*) Soliman JCRS 2004

• � confort & � complément Thill Ophthalmlogica 2005

• Pharmacovigilance 2004 : endophthalmie?Gel urologique hors AMM ⇒mauvais usage (désinfection insuffisante par dessus le

gel)?

Topique ou ALR en

Ophtalmo?

Topique : améliorations(4)

Une place pour un gel produit spécialement : hyaluronate/caine (Vis Thesia®) ou insert soluble (Topicsert ®)?

Mahe Br J Pharmacol 2004

Topique vs Vis-Thésia®EVA NS : 1,1±6,8 vs 1,3 ± 4,6Perte cellules endocornée � 8 ± 59% vs 20 ±43 %

Perone JM et al Eur J Anaesth 2007

Tetracaïne gel 0,5% (Tetravisc®) vs lidocaine gel 22%EVA à,76 vs 1,01 NS1 seul complément (lidocaine)

Topique ou ALR en

Ophtalmo?

Topique vs Injections (2) Peribulbaire• Topique oxybuprocaïne vs APB 7mL mepivacaine• EVA, evènements anesthésique & Pb chirurgicaux : NS • Chemosis et hématomes : seulement APB• APB 1 rupture capsule vs topique 1 saignement chambre

antérieure• Douleur KT IV + intense que chir: 80% topique vs 60% APB• 5 re-instillations (gouttes) APB vs xxx? topique ( 0 sous-

conj)

Sauder Acta Ophthalmol Scand 2003

• Douleur totale � APB (2 vs 3, comprend injection?)Pinto Coelho JCRA 2004

Topique ou ALR en Ophtalmo?

Puissance insuffisante pour conclure sur la sécurité

Topique vs Injections (3) Sous Tenonienne

Cataracte

7 études 617 patients, 742 yeux opérés

Methodologie pauvre

Meilleure analgésie mais amplitude limitée

Rupture capsule & issue de vitré X2 (4.3% vs 2.1%)

Davison M Cochrane D Syst Rev 2007

Topique ou ALR en

Ophtalmo?

Douleur

Satisfaction patient

Ahmad N et al SJA 2015

Topique contre ALR

•n= 500x2Douleur intolerable 17 (3,4%) vs 1 (0,2%)

Douleur modérée 72 (18%) vs 15 (3%) *Satisfaction chirurgien � PBAPronostic visuel

Dole H et al IJA 2015

Topique contre ALR

Conclusion (1)Topique oui, pour tous non !

• LA meilleure topique (gel) ALR injection• Besoin de continuer l’évaluation sur Grandes séries

Quand il faut une injection• APB = ARB (efficacité), APB > ARB (securité)• Sous -Tenonienne : LE bon espace à injecter dans le futur

• Securité : le « Saint Graal » reste à découvrir

Topique ou ALR en

Ophtalmo?

FAUT IL ENCORE UN ANESTHÉSISTE DANS LES

BLOCS D’OPHTALMOLOGIE ?

TOPIQUE

Aucunes complications vitales/locales directement imputables (anesthésie du tronc cérébral, convulsions après passage IV, hématomes compressifs, perforations,trauma nerf optique)

Mais les incidents et complications systémiques persistent (angoisse, HTA, AC/FA, infarctus…)

=> Nécessité d’un anesthésiste pour « Monitored Care Anesthesia »???

Aeroplanes rarely crash nowadays, therefore they don't need pilots: anaesthesia, anaesthetists and cataract surgery

Haddad PJ Clin Experiment Ophthalmol. 2006

Et les anticoagulants ??

AVK, AAS, AAP, NACO….

Balance risque bénéfice

J RIPART 2007

Embolie /FAAVC

Thrombose stentPhlebite…

?

Hématome retrobulbaire,

Saignement chirurgical

Anticoagulants

RFE SFAR 2001

• Concernant l’anesthésie régionale en ophtalmologie, il ne parait ni justifié ni nécessaire d’interrompre un traitement par aspirine ou AINS avant une ALR en ophtalmologie (grade C). (À l’opposé, un traitement par thiénopyridine est préférentiellement suspendu). Si une intervention est envisagée chez un patient dont le traitement par une thiénopyridine ne peut etreinterrompu, l’anesthésie topique si elle est possible, serait souhaitable. Dans les autres situations, si le rapport bénéfice-risque entre anesthésie générale et ALR est en faveur de l’ALR, une anesthésiepéribulbaire avec une seule ponction (dans le quadrant inféro-externe) peut etre préconisée.

Database britanninque

•48 862 cataractes

Benzima Eye 2008

Table 1 Absolute numbers of patients on eachone medication, and 71 patients did not have

Antiplatelet /anticoagulant used

Total

None (comparison) 31901 (65.3%)

Aspirin 13717 (28.1%)

Clopidogrel 933 (1.9%)

Dipyridamole 471 (1.0%)

Warfarin 2485 (5.1%)

Benzima Eye 2008

Table 2 Complications of sharp needle and subtenon’s cannula local anaesthesia vs medications used (N ¼32656. Note, 30 patientson other combinations of medications excluded from the table due to small group numbers)

Antiplatelet/anticoagulant used

Total Any complicationof LA

Subconjunctivalhaemorrhage

Eyelid haemorrhage/bruising

Retrobulbar/Peribulbar haemorrhage

None (comparison) 21001 894 (4.3%) 353 (1.68%) 44 (0.21%) 7 (0.03%)Aspirin only 9101 406 (4.5%),

NS,w2¼0.5917,P¼0.4385

182 (2.00%),NS,

w2¼3.3885,P¼0.0738

28 (0.31%),NS,

w2¼2.1562,P¼0.156

4 (0.04%),NS,

w2¼0.6661,P¼0.8388

Clopidogrel only 524 42 (8.0%),w2¼16.46,Po 0.0001

23 (4.39%),w2¼20.3,Po 0.0001

1 (0.19%),NS

0,NS

Dipyridamole only 78 3 (3.8%),NS,

w2¼0.0119,P¼0.84

2 (2.56%),NS

0,NS

0,NS

Warfarin only 1525 95 (6.2%),w2¼8.9123,P¼0.0026

56 (3.67%),w2¼30.52,Po 0.0001

4 (0.26%),NS,

w2¼0.207,P¼0.8303

0,NS

Aspirin þ clopidogrel 134 6 (4.5%),NS,

w2¼0.0078,P¼0.8445

4 (2.99%),NS

1 (0.75%),NS

0,NS

Aspirin þ dipyridamole 217 9 (4.1%),NS,

w2¼0.008,P¼0.8443

2 (0.92%),NS

0,NS

1 (0.46%),NS

Aspirin þ warfarin 76 7 (9.2%),NS, Yates,w2¼3.411,P¼0.0728

5 (6.58%),w2¼8.15,P¼0.0041

1 (1.32%),NS

0,NS

Bonhomme F et al Eur J Anaesth 2013

Database britanninque

• 48 862 cataractes

« Clopidogrel or warfarin use was associated with a significant increase in minor complications of sharpneedle and subtenon's cannula local anaesthesia but wasnot associated with a significant increase in potentiallysight-threatening local anaesthetic or operativehaemorrhagic complications »

Benzima Eye 2008