anesthesie et diabete chiali walid interne danesthésie-réanimation chu de nice– ecole diade...

ANESTHESIE

Et

DIABETE

Chiali WalidInterne d’Anesthésie-Réanimation

CHU de Nice– Ecole d’IADE –Avril 2010

Anesthésie et Diabète

Maladie métabolique très fréquenteTrouble de la régulation glycémiqueDéfaillance de la sécrétion d’Insuline par les cellules des îlots de Langerhans du pancréasRetentissement sur le fonctionnement cellulaireImplication très importante en AnesthésieEvolution très longtemps silencieuseDiagnostic tardif devant des complications irréversiblesMortalité opératoire globale x 5Risque majeur de l’hypoglycémie per-opératoire

Anesthésie et Diabète

Physiologie de l’équilibre glycémique

Glycémie = constante très stable

Valeur normale :3,8 à 4 mmol/l

Augmente avec l’âge

Variation post-prandiale faible (< 3)

Retour à la normale en 1h30 à 2h

Anesthésie et Diabète

Physiologie de l’équilibre glycémique

Rôle du glucose dans l’organismeGlucose = carburant obligatoire de la celluleBesoins énergétiques permanents

200 à 300 g/jr (150 g pour le cerveau)Apports :

Exogènes : alimentationEndogènes: glycogène hépatique (60 à 100 g)

néoglycogénèse

Anesthésie et Diabète

Physiologie de l’équilibre glycémiqueRégulation hormonale de la glycémie

Hormone hypoglycémiante = INSULINEStimule la glycogénogénèseAugmente la pénétration cellulaire du glucoseFacilite la synthèse protéïqueFacilite la formation de triglycérides

Hormones hyperglycémiantesGlucagon, Cortisol, catécholamines, hormonesthyroïdienne et sexuelles

Anesthésie et Diabète

Classification du diabèteDiabète sucré

Type 1 : Insulino-dépendantSujet jeuneDéfaut primaire de sécrétion d’insuline

Type 2 : Non insulino-dépendant (diabète gras)Sujet plus âgéInsuffisance de sécrétion d’insuline par rapport aux besoins2A= non obèse ; 2B = obèse

Anesthésie et Diabète

Classification du diabèteDiabètes associés

Affections pancréatiquesCirrhosePathologies hormonales (hypophyse, thyroïde)Iatrogène : diurétiques, corticoïdes

Anomalies de la tolérance au glucoseEtats de stress , sepsis sévère

Anesthésie et Diabète

Complications du diabète

MacroangiopathieHTA (30 à 60% des sujets)

Atteinte coronaire

1° cause de décès des diabétiques

Aggravée par une HTA associée

Ischémie silencieuse (25 % des patients)

Artériopathie des membres inférieurs

Anesthésie et Diabète

Complications du diabèteMicroangiopathie

NéphropathieProgressive, évoluant vers l’IRCDialyse ou greffe = 15% des malades

Rétinopathie15% d’aveugles en 20 ans d’évolution

CardiomyopathieSujets jeunes, IC gauche, troubles du rythme

Impuissance

Anesthésie et Diabète

Complications du diabète

Sensibilité aux agents infectieuxFréquence accrue des infectionsévoluant à bas bruit

Infections urinairesInfections cutanéo-muqueuses aggravées par le retard de cicatrisation induit par l’atteinte artérielle

Anesthésie et Diabète

Complications du diabèteNeuropathie

Neuropathie périphérique = Polynévrite30% des sujets après l’âge de 50 ans

Dysautonomie neuro-végétativeDégénérescence des fibres afférentes etEfférentes para-sympathiques du cœur etdes vaisseaux

Anesthésie et Diabète

Complications du diabèteNeuropathie Cardiaque

Tachycardie sinusale de reposHypotension orthostatique majorée par

hypovolémie, vasodilatateurs, neuroleptiques, anesthésiques locaux

Mort subite per-opératoire20 à 40 % des diabétiques50 % si HTA associée

Anesthésie et Diabète

Complications du diabèteNeuropathie Gastrique

Stase gastriqueVomissements Estomac plein potentiel

Neuropathie intestinaleConstipation/diarrhée

Neuropathie vésicaleRétention urinaire

Anesthésie et Diabète

Complications du diabèteAnomalie de structure du

collagèneEnraidissement du rachis cervicalIntubation difficile 10 fois plus fréquente

Anomalies respiratoiresDiminution de la réponse à l’hypoxie et àl’hypercapnieDiminution de la réactivité bronchique

Anesthésie et Diabète

Traitement Antidiabétiques OrauxSulfamides Hypoglycémiants

Stimulent la sécrétion d’insulineDiamicron°, Daonil°, Diabinèse°, Glucidoral°

Biguanides (Glucophage°)

Diminuent néoglucogénèse et lipogénèseAcarbose (Glucor°)

Inhibe la dégradation des glucidescomplexes

Anesthésie et Diabète

Traitement INSULINE

Insuline rapide et brève (<6h)

Insuline intermédiaire (10 à 12h)

Insuline lente ou retard (24h)

Origine humaine ou animale, biosynthèse

Voies d’administration

SC, IM, IV discontinue ou continue,

intra-péritonéale

Anesthésie et Diabète

Répercutions métaboliques et

endocriniennes de la chirurgie

Toutes ces réactions surviennent chez le

sujet normal et vont majorer

l’hyperglycémie pré-existante chez le

diabètique

Anesthésie et Diabète

Répercutions endocriniennes

Augmentation de sécrétion

Adrénaline, Noradrénaline

ACTH, Cortisol

Diminution de la sécrétion d’Insuline

Insulino-résistance cellulaire

Anesthésie et Diabète

Répercutions métaboliques

Hyperglycémie

Diminution de la consommation du

glucose

Augmentation de la néoglucogénèse

Augmentation du catabolisme protéïque

Augmentation de la lipolyse

Anesthésie et Diabète

Consultation d’Anesthésie

Apprécier le type et la gravité du diabète

Evaluer la qualité de l’équilibre

Rechercher les complications spécifiques

Définir la stratégie péri-opératoire

Rapport bénéfice-risque

Urgence

Anesthésie et Diabète

Consultation d’AnesthésieInterrogatoire

Age, poidsAncienneté, modalités de découverteProfil glycémique récentAccidents spécifiques : hypoglycémies,acido-cétose, comas, infectionsTraitement, régime : observanceTraitements associés

Anesthésie et Diabète

Consultation d’Anesthésie

Signes fonctionnels

Dyspnée, angor

Claudication, douleurs des membres

Vertiges, malaises, hTA

Paresthésies

Diarrhée, constipation

Brûlures mictionnelles

Anesthésie et Diabète

Consultation d’Anesthésie

Examen Clinique

Auscultation cardiaque et pulmonaire

Prise de TA aux 2 bras

Auscultation des gros vaisseaux

Recherche des pouls périphériques

Examen neurologique

Anesthésie et Diabète

Consultation d’Anesthésie

Examen Clinique

Vérification de l’état dentaire

Détermination des critères d’intubation

Appréciation de la mobilité cervicale

Recherche de foyers infectieux : nécrose

péri-unguéale, mal perforant, mycose

Interdigitale, infections cutanées

Anesthésie et Diabète

Consultation d’Anesthésie

Examens Complémentaires (1)

ECG

Bilan sanguin : BES, Glycémie, FNS, BH

Bilan rénal : Urée, Créatinine et clearance,

HBA1C

Bilan Urinaire : ECBU, Glycosurie,

Acétonurie, Albuminurie

Anesthésie et Diabète

Consultation d’Anesthésie

Examens Complémentaires (2)

Radio thoracique

Doppler des membres inférieurs

Echocardiographie

Fond d’œil……

Scintigraphie myocardique, Coronaro…..

Anesthésie et Diabète

Adaptation thérapeutique préopératoire

Diabète non insulinodépendant

Sulfamides : arrêt la veille

Biguanides : arrêt 48 h avant

Surveillance glycémique accrue et, si

besoin, supplémentation en Insuline Ord

Anesthésie et Diabète

Adaptation thérapeutique préopératoire

Diabète insulinodépendant

Maintenir l’équilibre existant avec une

glycémie entre 5 et 10 mmol/l

Eviter l’hypoglycémie

Apport glucidique continu / Glucosé ISO

dès l’arrêt alimentaire

base :150 g/24h + K (1g/500ml)

Anesthésie et Diabète

Adaptation thérapeutique préopératoire

Diabète insulinodépendant

Insuline Mixte : à remplacer par une

insuline rapide selon la surveillance

Pompe à Insuline : à arrêter et à

remplacer par une insuline rapide

Sauf si chirurgie brève et sans arrêt alimentaire prolongé

Anesthésie et Diabète

Phase per-opératoire

Grands principes

Réduire la phase de jeûne pré-opératoire

Lutter contre l’anxiété

Programmer l’intervention le matin

Prévenir l’hypoglycémie par l’apport de

sérum glucosé et une surveillance étroite

de la glycémie

Anesthésie et Diabète

Phase per-opératoire

Choix de la technique d’anesthésie

Toutes les techniques d’anesthésie sont

utilisables selon l’acte chirurgical prévu,

et en fonction des conclusions du bilan

pré-opératoire

Anesthésie et Diabète

Phase per-opératoire

Monitorisation systématique

Scope

TA non invasive

SpO2

Capnographie (si AG)

Monitorages spécifiques

Anesthésie et Diabète

Phase per-opératoireAnesthésie Générale

Titration de toutes les droguesChoix de produit ayant le moins d’impacthémodynamique ou neurovégétatifInduction douceVentilation manuelle à basse pressionPenser à l’intubation difficileMonitorage de la curarisation

Anesthésie et Diabète

Phase per-opératoire

Anesthésie Loco-régionale

Etendue des territoires intéressés

Blocs périphériques et faciaux :OK

Prudence en cas de péridurale ou Rachi,

Surtout s’il existe une dysautonomie

Anesthésie et Diabète

Phase per-opératoire

Surveillance glycémique

Toutes les heures au minimum

Redouter l’hypoglycémie de diagnostic

difficile sous anesthésie

Abstention thérapeutique jusqu’à un taux

de 7 mmol/l

Anesthésie et Diabète

Phase post-opératoire

Diabète non insulino-dépendant

Chirurgie mineure

Surveillance toutes les 4h

Reprise précoce de l’alimentation et du

Traitement antérieur

Anesthésie et Diabète

Phase post-opératoire

Diabète non insulino-dépendant

Chirurgie lourde

Surveillance toutes les heures

Insuline rapide avec apport glucidique

Anesthésie et Diabète

Phase post-opératoire

Diabète insulino-dépendant

Surveillance toutes les heures

Insuline rapide avec apport glucidique

Si déséquilibre important :Insuline Rapide

en administration continue associée à un

apport contrôlé de glucose

Débit de départ : 1 à 1,25 U/h

Anesthésie et Diabète

Pathologie chronique d’évolution lente et

insidieuse mais inexorable

Equilibre très précaire

L’évaluation pré-opératoire soigneuse et

la rigueur dans la technique d’anesthésie

et de surveillance s’imposent pour éviter

des complications gravissimes.