Asthme et anesthésie

Dr Guenoun

Service d’Anesthésie-RéanimationHôpital Européen Georges Pompidou

Asthme et anesthésie

Prévalence dans la population générale : 5-9%

Origine génétique + facteurs spécifiques (allergie) et non

spécifiques modulent l ’hyperréactivité bronchique (HRB)

L ’HRB est liée à l’inflammation bronchique Corticothérapie

Attitude pratique ?

Syndrome hétérogène Asthme : fréquentAccidents anesthésiques : rares

Evaluation préopératoire

Essentiellement clinique:

Existence d ’une HRB ou d ’un asthme vrai

Recherche de facteurs de risque

morbidité périopératoire

Gravité de l ’asthme: Le risque est d’autant plus faible que

la maladie est peu active

! Les asthmatiques minimisent la sévérité de leur maladie

Evaluation préopératoireInterrogatoire

Ancienneté de l’asthme

Allergie : Atopie, rhinite et toux chronique (HRB)

Intolérance médicamenteuse (aspirine)

Facteurs déclenchants: Froid, allergènes, anesthésie

Profil évolutif : Fréquence et gravité des crises,

hospitalisation, évolution du DEP, traitement de fond

(réponse)

Etat respiratoire inter critique: gêne respiratoire persistante

Si asthme à DC : facteurs de gravité à l’IRCO (inf° tabac)

Notion d ’infection des VA récente

Evaluation préopératoireExamen clinique

Dyspnée / polypnée / frein expiratoire,

distension IVD

Auscultation : sibilants, râles bronchiques

Mesure du DEP (Peak flow) :

Homme : 600 L/min Femme : 470 L/min

< 70 % Signes cliniques

< 50 % Signes fonctionnels

< 30 % Signes de gravité

Evaluation préopératoireExamens complémentaires

Radiographie de thorax : non systématique (pathol intercurrente)EFR (spirométrie, CRF, GDS) : non systématiques

Chir thoracique Chir susmésocolique

Chirpériphérique

Asthmesymptomatique

indispensables recommandées Si aggravation

Suspiçioncliniqued’asthme

HRB

IndispensablesTest métacholine ?

recommandéesTest métacholine ? Possibles

Non obligatoires

Pas de FDR possibles Nonrecommandées

Nonrecommandées

Evaluation finale : 3 groupes

Groupe 1 patients asymptomatiques sans traitementAucun bilan complémentaireTechnique anesthésique adaptée (HRB latente)Groupe 2Patients pauci symptomatiques sous traitementPas de bilan complémentaire (sauf chir thor / sus méso)Poursuivre / renforcer le traitement en périopératoireTechnique anesthésique adaptéeGroupe 3 Patients symptomatiques (dyspnée, DEP< 50%)Report de l ’intervention à discuterEFR avec test de réversibilitéInstituer une préparation opératoire spécifique

Préparation opératoire de l ’asthmatique

Buts

Optimiser la perméabilité bronchiqueDiminuer l ’inflammation bronchique HRB

Moyens

Traitements bronchodilatateurs2 mimétiques inhalés à 1/2 vie longue (SEREVENT®)

Silvanus et al Anesthesiology 2004Voie générale : Groupe 3 non différable ?

Anticholinergiques : Bromure d ’ipratropium (Atrovent®) ?

Traitements anti-inflammatoires Chromoglycate (allergie) ?Corticothérapie inhalée ou générale (+++)

Surveillance

Clinique (DEP) + spirométrie et hématose

Corticothérapie préopératoire

N’affecte ni la cicatrisation ni le taux d ’infection KABALIN et al Arch Int Med 155:1379-1384, 1995

Prescription préopératoire recommandée :Asthme modéré à sévère (VEMS < 70%) SHEFFER et al J Allergy Immunol Clin 88:425-435, 1991

SILVANUS et al Anesthesiology, May 2004A proposer aux malades des groupes 2-3 (+++)

Prednisone 0.5 mg/kg/j pendant 5 jours Les corticoides inhalés sont également possiblesSi délai < 10 J : voie générale, qui réduit l ’HRB en qq HPARKER et al Anesthesiology A71, 1989

Conduite de l’anesthésieRéduire le risque de bronchospasme périopératoire

PrémédicationButs :

Réduire l’anxiété

Réduire la bronchoréactivité

Moyens :

Les benzodiazépines (anxiolyse)

L ’hydroxyzine (ATARAX®) : Non dépresseur de la

ventilation, antiH1, et anticholinergiqueAtropine : 10-20 µg.kg SC 30 min avant l ’induction les sécrétions, limite la constriction liée à un agent irritant mais pas un allergène

Les traitements de l’asthme

Doivent être maintenus jusqu’au matin de la procédure

2 mimétiques : 2 bouffées en spray ou en aérosol en PM

Théophylline : Maintien de la thérapeutique

ajustement posologique (dosage plasmatique)

Corticoides : - Si patient traité par voie générale : doses le matin - Si patient traité en spray : Soit maintien de la thérapeutique, soit relais par une corticothérapie générale

Patient asthmatique non traité Administration prophylactique de 2 +

Chez non asthmatique: Effet bronchodilatateur comparable entre 2+ et anticholinergiques

En cas d’HRB:L’inhalation de 2+ préop ne protège pas des sibilantsSilvanus et al, Anesthesiology 2004

Intérêt de l’administration prophylactique de 2 +

Chez l’asthmatiqueEfficacité supérieure des 2+

- Chez l ’enfant / placebo

SCALFARO et al Anesth Analg 2001

- Chez l ’adulte / Xylocaine IV

MASLOW et AL Anesthesiology 2000

Rsr

(%

)

placebo salbutamol!

Patients traités par 2+ au long cours

Intérêt de la Lidocaine en prémédication dans la réduction de la bronchoréactivité

NS

Basal Xylo Salb PlaceboBasal B X+S B

Placebo Xylo Placebo Salb Placebo X+S

Conc° HISTFEV 20%

FEV

BLOCAGE REPONSE REFLEXE VAGALE ?

Pas d ’efficacité IV chez l ’asthmatique (RL)MASLOW et al Anesthesiology 93:1198-1204, 2000

EFFET ANESTHESIQUE TOPIQUE = 0

GROEBEN et al Anesthesiology 94: 423-428, 2001

EFFET RELAXANT DIRECT SUR LA CML

Explique l ’efficacité de la voie inhalée et l ’échec

de la voie IVGROEBEN et al Chest 118:509-515, 2000

EFFET IRRITANT

La voie inhalée ou en pulvérisation peut

provoquer des bronchospasmesBULUT et al. Anesthesiology 85:853-859, 1996

Techniques d’anesthésie adaptées à l’asthmeAnesthésie loco-régionale

Chaque fois qu’elle est possible et acceptée

Ne prévient pas tous les

bronchospasmes (1.9%)

surtout en cas d’échec de l ’ALR

Facteurs déclenchants :Anxiété (+++)

Rachi haute : Diminution de la force de la toux due au bloc moteur

Implication du bloc sympathique en cas d’APD thoracique?

Conc° seuil d’Ach telle que FEV 20%

Groben et al Anesthesiology 81:1994

Techniques d ’anesthésie : Anesthésie générale

Le stimulus de l’intubation est souvent responsable de bronchospasme : 6 % Vs 1.9 % en cas d’AG sans intubation

Exemple : l’intubation vigile sous fibroscope chez l’asthmatique

Xylo+ salbudyclo+ salbu

dyclo seule

Xylo seule

VEMS5 L

4 L

2 L

Inh° AL Intub° Extub°B

Reproductibilité du VEMS patient intubé

?Groeben et al Anesthesiology 97: 1445-1450

*

Techniques d’anesthésieIntérêt du masque laryngé

Patients non asthmatiques

La résistance pulmonaire totale est diminuée

Intérêt non démontré dans l’asthme

KIL et al Anesthesiology 90: 1999

L’anesthésie généraleAgents inhalés

Utilisables à l’induction (sevorane > halothane)Publié et validé chez l ’enfant asthmatique Résistances dans le groupe « asthme » sans incidence clinique

HABRE et al Anesth Analg 89:1177-1186, 1999

Mais

Etude rétrospective montre une des bronchospasmes per anesthésie entre 2 périodes de 5 ans avec comme variable indépendante l ’usage des AVH en induction chez l ’adulte

NONAKA et al Masui 48:759-762, 1999 Prudence chez l’asthmatique adulte

Propriétés bronchodilatatrices comparables entre les agents sauf desflurane Goff , Anesthesiology 93(2): 2000

Anesthésie généraleEffet bronchodilatateur des agents

halogénés

l

994

Homme Chien

Contrôle

Sevo

iso

10

6

1

% de la résistance basale

Thiopental

isoflurane

halothane

sevoflurane

Les agents hypnotiques injectables

ThiopentalNe provoque pas de bronchospasmeHistaminolibérateurLes BS sont toujours liés à une AG peu profondeDose préconisée : 5-6 mg/ kg

KétamineClassiquement l’agent injectable de choixEffet bronchodilatateur direct et indirectEmploi limité car effet dysleptique majeurUtilisation délicate en cas de traitement par théophylline

Propofol : Est il l’agent de choix ?Bloque le tonus vagalrelâche le ML préalablement contracté à l ’histamineimportance de l’excipient (méta bisulfite)

Les agents hypnotiques injectablesLe propofol

Non fumeurs Fumeurs

propofol

Thiopental

etomidate

propofol Thiopental etom

Résistances pulm totales

Agents hypnotiques incidences de sibilants post intubationComparaison propofol - barbituriques

Total Barbituriques propofol

Population 21/15514%

21/10720%

0/480%

Asthmatique + 15/5925%

15/4335%

0/160%

Asthmatique - 6/966%

6/649%

0/320%

PIZOV et al Anesthesiology 82:1995

Myorelaxants et opiacés

Curares : En mesurer la nécessitéEviter le suxaméthonium (Anaphylaxie, histaminolibération)Pancuronium, rocuronium, atracurium mivacurium sont histaminolibérateurs

Cis-atracurium (non histaminolibérateur aux posologies usuelles de 0.15 mg.kg) et vecuronium sont utilisables

Prostigmine : fortement déconseillée

Opiacés : Par ordre décroissant d ’histaminolibérationMorphine > fentanyl > alfentanil > sufentanil = remifentanil

Intervention et réveil

Ventilation contrôlée Gaz humidifiés et réchauffés I/E = 0.33 avec f et Vt Eviter l ’hyperventilation Extubation Patient de préférence endormi avec VS efficace (?)Récupération des réflexes pharyngolaryngésEn post opératoire (bronchospasme 3x + fréquent)Poursuite du traitement bronchodilatateur et corticoide inhalés /6H, voire poursuite de la corticothérapie générale instaurée en pré opératoire

Le bronchospasme périopératoire (1)

Quasi totalité des incidents ventilatoires de l ’asthmatique

Fréquence variable : 0.17 % 25 %

Warner et al Anesthesiology 85:460-467, 1996Sur 706 patients asthmatiques ayant eu une AG :12 bronchospames (4 per op et 8 post op)2 laryngospasmes, 1 détresse respiratoire, PNO, inf° pulm

Facteurs de risque de bronchospasmeASAAsthme traité ou symptômes ou hospitalisation dans le moisExiste chez le non asthmatique (HRB) mais avec une fréquence moindre

Le bronchospasme périopératoire (2)

Stimuli déclenchants :

- Allergènes : histaminolibération immuno induite ou non

spécifique : agents anesthésiques

- Mécanisme neurogène (vagal) : stimuli viscéraux, intubation,

ventilation avec gaz froids et secs, µ inhalations

Pourquoi est il si soudain sous AG ?

Le spasme s ’ajoute à l ’ des résistances pulmonaires observée

sous AG ( volume pulm, tonus musculaire)

Conséquences essentiellement circulatoires (+++)Hyperinflation dynamique de la pression intrathoracique du retour veineux

Le bronchospasme périopératoire (3)Eliminer ce qui n’est pas un bronchospasme

Obstacle mécanique à la ventilationCoudure de la sonde d ’intubationHernie du ballonnetIntubation sélectiveCorps étranger, inhalationDysfonction de valve du circuit respiratoire

Pneumothorax

Baisse de la compliance thoraco-pulmonaireAG insuffisamment profondeInjection rapide de morphiniques

Hyperthermie maligne

IVG et autres oedèmes pulmonaires

Traitement du bronchospasme

- Arrêt de toute stimulation chirurgicale- Mise en FiO2 = 1

- Approfondissement de l ’anesthésie par les halogénés- En cas d’hypotension, adjoindre la kétamine- Les curares ne sont utiles que sur la composante pariétale- Ventilation au ballon (attention au trapping en cas de fréquence ), relais par un ventilateur de réanimation (?)- Les 2 + Par voie aérienne : Salbutamol :10- 15 bouffées dans une chambre d’inhalation- Voie IV en cas d ’échec de la voie aérienneEx salbutamol ou terbutaline au PSE : 0.5-1 g/kg/min- Les corticoides sont à injecter immédiatementEx Methyl-prednisolone 1-1.5 mg/kg