anesthesie en ambulatoire · chirurgicales et à l’intérieur d’une même spécialité : 82 %...

ANESTHESIE EN AMBULATOIRE

Peut-on pousser les indications ?

Laurent JOUFFROYClinique des Diaconesses

Strasbourg

Laurent.Jouffroy@wanadoo.fr

Pourquoi « pousser » ?

Izondi…

« Ma conviction est que lorsque l’indication le justifie, la chirurgie

ambulatoire n’est pas une autre façon de traiter le patient mais la

meilleure façon de le traiter… »

« Une bonne pratique de la chirurgie ambulatoire oblige à un effort

d’imagination et à l’invention de comportements nouveaux. »

Simone WEIL , 1995

Izondi …

La chirurgie ambulatoire est une des trois…

« priorité de santé publique »

Bernard KOUCHNER

circulaire aux ARH, décembre 1997

Izondi …

« Je veux aussi moderniser nos prises en charge. Même si des progrès ont étéréalisés, la France accuse encore un important retard dans ledéveloppement de la chirurgie ambulatoire au regard de ses voisinseuropéens. De plus, des disparités entre les régions existent. Or cettetechnique offre des avantages indéniables pour les patientsdont le taux de satisfaction est très élevé (supérieur à 90%).

Il est aussi démontré que la chirurgie ambulatoire mobilise moins deressources et permet ainsi de diminuer le coût pour l’assurance maladie.Nous souhaitons donc que, après concertation et dans le cadre de lacampagne tarifaire 2008, les tarifs soient adaptés pour inciter au recours àcette technique. »

Roselyne Bachelot-NarquinCommission des comptes de la Sécurité Sociale , Juillet 2007

Izondi …

« La chirurgie ambulatoire est trop peu développée en France, au regardnotamment de ses voisins européens. Les freins réglementaires quiexistaient sont en passe d’être levés, l’ordonnance du 4 septembre 2003levant les taux de change entre chirurgie ambulatoire et chirurgie classiqueet les quotas...

… le changement de culture et d’organisation que suppose la mise en placed’une prise en charge ambulatoire nécessite une impulsion voire unsoutien dans la mise en œuvre…»

Frédéric VAN ROEKEGHEM (CNAMTS) & Edouard COUTY (DHOS)

Dans une lettre cosignée aux ARH , janvier 2005

Izondi …

« En raison des progrès des pratiques chirurgicales,ainsi que de l’amélioration de la qualité des soins liésà la rigueur d’organisation générée par les prise encharge de jour, le CNC considère que les structures dechirurgie ambulatoire devront assurer la majorité desinterventions chirurgicales en 2010. »

CNC septembre 2006

Izondi …

6° Promouvoir la chirurgie ambulatoire notamment :

– par une politique financière attractive des tarifs

– et avec l’aide des usagers.

CNC « Plan national pour la chirurgie », mai 2007

Izondi …

« …il faut développer la chirurgie ambulatoire afin

de réduire les coûts et améliorer encore le confort

et le bénéfice pour les patients. »

Professeur Pierre CORIAT

Président CME AP-HP, printemps 2007

Les faits…Enquête spécifique de l’Assurance Maladie

o Un potentiel de patients éligibles à l’ambulatoire au minimum de 85 % pour lachirurgie courante, il n’y a pas de disparité régionale dans les populations.

o Un coût pour l’Assurance maladie des prises en charge ambulatoires moindrepour des patients comparables avec des économies avant, pendant, et aprèsl’hospitalisation.

o La satisfaction des patients pris en charge

o La prédominance de freins organisationnels et culturels dans le public

o Une corrélation entre l’existence d’une activité ambulatoire et le dynamisme del’activité chirurgical d’un établissement.

Les faits…Enquête IPSOS/Assurance Maladie (fév. 2007)

• les deux tiers des français se sentent aujourd’hui mal informés sur lachirurgie ambulatoire ;

• la notoriété de la chirurgie ambulatoire est relativement élevée puisque làencore deux tiers des français en ont déjà entendu parler ;

• pour ceux qui en ont déjà entendu parler, 83 % en ont entendu parler defaçon positive ;

• plus de 4 français sur 5 s’accordent sur le fait que, avec la chirurgieambulatoire, on peut être en convalescence chez soi, elle permet de ne pasperdre de temps, elle est moins chère et aussi efficace ;

• enfin, une très large proportion de français (81 %) serait prêtepersonnellement à recourir à la chirurgie ambulatoire.

Les faits par l’exemple :2 grands groupes hospitaliers français

Part de marché/Régional privé

Part de marché /régional public

activité

+2.3%+7.3%+132%

+3.5%+2.3%+48%Global

-1.4%-3.6%+3%

-1.1%-1.4%+17%HCL Global

AP Marseille

Les faits…

• L’établissement de soins qui n’exploitera pas son

potentiel sera très certainement mis en difficultés

car il existe une corrélation forte entre :

– le développement d’une activité ambulatoire

– et le dynamisme de l’activité chirurgicale.

Les faits : « peut mieux faire »

7870 67

60 58 56

33 3022

Année 1997

+20+10

Année 2003

La pratique de la chirurgie ambulatoire en France est inférieure aux autres paysdéveloppés en taux brut et en progression annuelle :

Avant de « pousser » …

Page courante

Champ de la CA = « chirurgie classique »

ChirurgieChirurgie

ClassiqueClassique

ChirurgieChirurgie

lourdelourde

ChirurgieChirurgie

urgenceurgence

externesexternes

20 %20 % 80 %80 %

endoscopies

1er rappel :

2ème rappel : les gestes marqueurs• Arthroscopie de genou• Extraction dentaires• Cataracte• Varices• Adéno-amygdalectomie• Strabisme• Chirurgie nasale• Chirurgie du sein• Chirurgie anale• Destruction de tumeurs anales• Phimosis avant 15 ans• Chirurgie testiculaire avant 15 ans• Canal carpien• Dupuytren• Cœlioscopie gynécologique• Hernie ouverte de l’adulte• Hernie sous cœlioscopie de l’adulte• Hernie de l’enfant avant 15 ans

« Chirurgie » sous conditions

Capacité du patientà assumer sa prise en

charge à domicile

Capacité de la structure

à organiser le circuit

3ème rappel :

Comment « pousser » ?

Page courante

pas de spécificitéfrançaise

correspond aux niveaux atteints

dans les autres pays

ce n'est pas l'actequi est ambulatoire

mais le patient

varie peuentre les actes

peu de différenceurbain / rural

varie peuentre les régions

effets des pratiquesprofessionnelles

et organisationnelles

varie peu entrele public et privé

les CHU et cliniques

plafond français de développement = 85 %

Potentiel français de développement

En augmentant les indications habituelles

Page courante

La réalité = de fortes disparités :•• selon les régionsselon les régions : de 28 % d’ambulatoire en Franche-Comté à

58 % en Provence - Alpes- Côte d’Azur ;•• selon les actesselon les actes, avec une variabilité selon les spécialités

chirurgicales et à l’intérieur d’une même spécialité : 82 % de lachirurgie du canal carpien pour seulement 5 % des hernies del’adulte, tous deux étant des actes reconnus éligibles pour cemode de prise en charge.

•• entre le public et le privéentre le public et le privé : 33% d’ambulatoire dans le secteurpublic pour 46 % dans le secteur privé en 2005.

ChirurgieChirurgie

ClassiqueClassique

GestesGestesMarqueursMarqueurs

Gestes nonGestes nonMarqueursMarqueurs

ChirurgieChirurgieAmbulatoireAmbulatoire

LourdeLourde

Champ de la CA = chirurgie classique

Quels actes ? (SFAR 1990)

• Risques hémorragique faible• Douleur post opératoire contrôlée• Faible taux de complication

• Durée ???• Prévisibilité???

Orthopédie

100000

150000

200000

250000

300000

350000

400000

450000

500000

Traumatismes

osseux

Main poignet

traumatique

Arthro genou Canal carpien PTH Ablation de

materiel osteo

Plaies de la

Epaule non

traumatique

Rachis PTG Hallux valgus

et orteils

Dupuytren

Orthopédie 2

100000

200000

300000

400000

500000

600000

URGENCE GM GNM CHIR lourde

Ophtalmologie

100000

200000

300000

400000

500000

600000

Cristallin Rétine et segment Post Paupieres Lacrymal Strabisme Glaucome Plaies œil paupières

Ophtalmologie 2

100000

200000

300000

400000

500000

600000

700000

URGENCE GM GNM Chir Lourde

Chirurgie générale

100000

150000

200000

250000

Chirurgie générale

100000

200000

300000

400000

500000

600000

URGENCES GM GNM Chir Lourde

Les actes : la hernie inguinale

Les actes : la chirurgie de la cataracte

Taux de patients éligibles par GMA

80,3 83,9

86,0 83,7

17,4 15,6

4,5 3,2

Taux moyen pondéré d'éligibilité

Taux observé moyen pondéré

Les actes : la cure de varices

Les actes : la hernie inguinale

Volume par geste marqueur / 29 CHUNombre total (ambulatoire + traditionnel) d'interventions par geste marqueur

pour les 29 CHU en 2004

102529223

6867 68095906 5616

48093976 3893

1228 1008 405

310132343269

catara

extrac

hernie

opie g

carpie

hernie

phimosis

strabis

hernie

s coelio

scopies

dupuytre

150 places

50 places30 places 7 places

1 place =200 patients/an/200 jours ouvrables

Secteurs : CHU, ex-DG hors CHU, ex-OQNRépartition de l'activité chirurgicale par geste marqueur en % selon les secteurs en

phimosi

ex-DG (hors CHU)

ex-OQN

CH: activité en dessous des seuils de sécurité

CHU: faible participation

• En termes d’ÉLIGIBILITÉ, passer de :

« Qui est éligible? » à

« Quelles sont les contre indications à l’ambulatoire ? »

En élargissant les indicationsdu fait des critères d’éligibilité :

Quelle sera la norme demain?

D’ici la fin de ce siècle, la question ne sera plus de savoir si le patient

est susceptible d’être pris en charge en chirurgie ambulatoire plutôt

qu'en hospitalisation complète, mais bien plutôt de savoir s’il

justifie d’une quelconque indication pour une prise en charge avec

séjour à l’hôpital »

Bernard W. WETCHLER, mars 1993…

Sur des critères médicaux:

• Age > 6 mois

• ASA 1, 2 ou 3 stabiliséC ’est à dire pas de pathologielourde et instable

Sur des critères psycho-sociaux• domicile fixe• bonne compréhension• accompagnant disponible• téléphone• temps d ’accès aux soins limité (1h)• disposition favorable

Par : le chirurgien ET l’anesthésiste

En élargissant les indicationsdu fait des critères d’éligibilité ?

ORIGINE :

• SFAR 1990• AFCA 1996

• Repris par l’Enquête AM 1999

PAS DE REMISE EN CAUSE

Critères d’éligibilité

Sur des critères médicaux :

• apnée du sommeil• risque d’hyperthermie maligne• Obésité

Sur des critères psychosociaux :

• distance• Éloignement temporel

NON !Ce sont les modalités d’accès aux

soins de recours telles qu’elles sontanticipées par la structure quidéfinissent le périmètre d’activité decelle-ci.

En élargissant les indicationsdu fait des critères d’éligibilité !

Les actes : la chirurgie de la main

AG (1)•• Tous les agents de lTous les agents de l’’anesthésie traditionnelleanesthésie traditionnelle

peuvent être utilisés.peuvent être utilisés.• Seul le pancuronium est inadapté du fait de sa très

longue durée d’action.• La succinylcholine peut être utilisée en

ambulatoire.• Les produits à élimination lente (thiopental,

isoflurane, fentanyl) posent d’autant moins deproblème que l’intervention est courte.

En élargissant les indicationsdu fait de la prise en charge anesthésique :

AG (2) les données fausses• Les durées de séjour sont raccourcies avec l’utilisation

– propofol (vs thiopental)– desflurane (vs isoflurane)– rémifentanil (vs fentanyl)– BIS

• Les durées de réveil sont très allongées avec l’utilisation– isoflurane (vs sévoflurane ou desflurane)

• Utilisation non exclusive du propofol diminue lesnausées/vomissements

AG (3)Ce qui est démontré• Coûts

– Rémifentanil, sufentanil > fentanyl– sévoflurane > desflurane >> isoflurane

• Incidence des NVPO diminuée lors de l’utilisation exclusive du propofol• Fermer les débit-mètres diminue la consommation d’agents halogénésà retenir• Les agents à cinétique rapide n’ont pas fait la preuve de leur supériorité

sur les items durs– Durée de séjour en SSPI– Aptitude à la rue

ALR (1)

il faut savoir qu’elle a de nombreux avantages sur l’AGen cas d’alternative possible

(DPO, NVPO, durée séjour…)

ALR (2) il faut savoir que la sortie avec un bloc non levésortie avec un bloc non levé est POSSIBLE :

efficace / permet de gérer la douleur postopératoire de façon satisfaisante sousréserve de prévoir et de prévenir l’hyperalgésie souvent observée à la levée brutale dubloc

très peu d’effets secondaires, notamment en terme de complicationsneurologiques

reste sans danger sous contrainte de dispenser les consignes nécessaires et deprendre les mesures de protection qui permettent au patient d’éviter toute blessure dumembre “endormi” après sa sortie

bien acceptée à condition d’assurer une information précise du patient au préalablequant aux précautions à respecter après la sortie et aux risques potentiels

ALR (3) il faut savoir que l’anesthésie rachidienneanesthésie rachidienne est POSSIBLE

• Quelle technique ? rachi unilatérale• Solution hypobare• Décubitus latéral pendant 10 à 20 minutes• Faible retentissement tensionnel

• Quel anesthésique local ?• Bupivacaïne : minidoses (< 10 mg)• ± morphiniques (fentanyl 20 µg)• Clonidine 50 µg

• Partant du fait que les deux causes majeures

d’hospitalisation imprévue en ambulatoire

sont :

– Les NVPO

– Et la Douleur PO

NVPOQuelles sont les conséquences spécifiques danscette circonstance ?

L’amélioration continue de la qualité de la prise en

charge ambulatoire repose sur :

la sélection des patients : identifier les patients à haut risque de NVPO

l’utilisation d’indicateurs de suivi liés aux NVPO : sortie retardée du patient

transfert en hospitalisation

retour imprévu du patient au sein de l’établissement

l’évaluation de la satisfaction du patient

NVPOQuels sont les protocoles validés ? (1)

Il n’existe pas de stratégie spécifique à la chirurgie

ambulatoire qui permette de diminuer la survenue des

nausées et vomissements survenant en postopératoire, que ce

soit lors du séjour ou après la sortie du patient…

…car la chirurgie ambulatoire ce n’est pas un acte ou une

technique, c’est un patient et son environnement.

Diminuer le risque de survenue de NVPO =réduire les facteurs de risque : prise en charge efficace de la douleur postopératoire :

diminution de l’utilisation des analgésiques morphiniques dans le cadred’une approche multimodale

recours aux techniques d’analgésie locorégionales ;

hydratation par voie intraveineuse suffisante ;

emploi de techniques d’anesthésie moins émétisantes,notamment le recours aux techniques d’anesthésielocorégionale.

Prophylaxie chez les patients à risque de NVPO modéréà élevé par l’administration :

soit d’un antiémétique soit d’une association médicamenteuse (G2+)

=> Adopter une stratégie multimodale chez les patientsambulatoires identifiés à haut risque de NVPO (G1+)

Traitement des NVPO survenant après la sortie du patientde l’unité de chirurgie ambulatoire :

administration d’une association antiémétique (G2+)

Le traitement des NVPO survenant après la sortie dupatient de l’unité de chirurgie ambulatoire repose sur laprescription des antiémétiques utilisés en prophylaxie,en changeant de classe et sous une forme galéniqueadaptée.

DPO :ce qui est démontré

La prise en charge multimodale de la douleur doit être larègle fondée sur les principes de prescription suivants :

la prise systématique des produits pendant les 48 à 72premières heures,

la prescription d’association d’antalgiques à effetsynergique. La prise en charge multimodale de la douleurfait appel aux antalgiques de paliers successifs (palier I :paracétamol, palier II :codéine, dextropropoxyphène, puistramadol et morphine orale à libération immédiate typeSevredol®), associés aux AINS.

DPO :ce qui est démontré

La pre-emptive analgesia n’a pas fait la preuve de sonefficacité mais l’administration des antalgiques doitêtre précoce.

Il faut élaborer une stratégie de prise en charge de ladouleur à domicile qui prenne en compte :- l’intensité présumée de la DPO au-delà de la 24° heure;- la nécessité d’un « traitement de secours »;- la levée brutale de l’ALR de longue durée;- l’éducation du patient avant la sortie, le suivi à 24heures;- l’information des intervenants extra-hospitaliers.

DPO :ce qui permettra de pousser…

La place des opiacés à domicile.

Les techniques innovantes en développement : nouvellesformes galéniques, « kits antalgiques », administrationcontinue d’AL à domicile...

Les pics de DPO à la levée des blocs de longue durée àdomicile.

La continuité des soins et l’amélioration de la communicationavec les intervenants extérieurs.

La question n’est plus de savoir quelle est la liste

d’actes éligibles mais bien celle de savoir quelles

sont les conditions d’éligibilité requises pour

chaque cas, pour chaque couple patient – acte.

En élargissant les indicationsdu fait des techniques chirurgicales :

Du réalisable à la réalité

ce n’est pas l’acte qui est ambulatoire , c’est le patient !

• Un CoupleACTE – PATIENT

• Un Ménage à trois :

PATIENT – STRUCTURE – ACTE

La chirurgie ambulatoire « lourde »

• « De nombreux centres à travers le monde prennent encharge des interventions majeures en chirurgieambulatoire : par exemple, reconstruction d’épaule et degenou, hystérectomie vaginale sous contrôle assistée parlaparoscopie, chirurgie de la hernie hiatale parfundoplicature, splénectomie et surrénalectomie.Certains patients subissant endartériectomiecarotidienne, lobectomie pulmonaire, prostatectomie etcertaines interventions de chirurgie intracrâniennemineure peuvent être pris en charge sur la base d’unséjour d’un jour (ou admission de 23 heures)… »

Paul WHITE, février 2000…

• La chirurgie ambulatoire « lourde » :– diverses interventions de chirurgie de l’épaule

– la cure de hernie discale

– la surrénalectomie

– la chirurgie carcinologique du sein

– et même certaines interventions de chirurgie de l’hypophyse

…sont réalisables dans les conditions de la chirurgie ambulatoire« à la française »

• « … la prise en charge des actes lourds en chirurgie ambulatoire:

– montre les avancées considérables réalisées ces dernières années en

termes de sécurité de la chirurgie, de prise en charge de la douleur

postopératoire, et des possibilités d’organisation dans un établissement ;

– témoigne de la possibilité de simplification des suites opératoires des

actes lourds ;

– montre le caractère insensé de l’absence de prise en charge à plus grande

échelle des actes considérés comme mineurs… »

S. N’Guyen, 1ère JACA, HEGP

INTRODUCTION

« The term “day surgery”, or “ambulatory surgery”,refers to practice of admitting into hospital on the day ofsurgery carefully selected and prepared patients for aplanned, non-emergency surgical procedure and theirdischarge within hours of that surgery »

PolicyPolicy BriefBrief DayDay SurgerySurgery : : makingmaking itit happenhappen

En élargissant les indications :Le cas particulier des urgences (1)

Une chirurgie «Une chirurgie « programmableprogrammable » », pour des actes à, pour des actes à

programmation rapide : chirurgie de la main, chirurgieprogrammation rapide : chirurgie de la main, chirurgie

traumatologique, etc.traumatologique, etc.

(à faible risque hémorragique, à suite simple et à douleur

post-opératoire facilement contrôlable)

En pratique, « PROGRAMMABLE » :

1. respect des bonnes pratiques anesthésiques et chirurgicales :notamment si la consultation et la visite pré-anesthésiques sefondent en une seule et même démarche réalisée peu de tempsavant l’intervention, l’évaluation médicale se doit toutefois d’êtrerigoureuse notamment pour l’éligibilité (comorbidité ou problèmesocial comme la dépendance ou la solitude).

2. définir les modalités de rajout des urgences dans un programmeà turn-over rapide.

3. respect des conditions de sécurité liées à la non-hospitalisationdes patients.

… pas de liste d’actes

… pas de faux scoop sur ce qui est« faisable en chirurgie ambulatoire »…

Le défi du développement (1)

Mais au travail sur vos prévisions dedéveloppement et confiance dans votrepratique pourvu qu’elle soit organisée, évaluéeet donc raisonnée !

Le défi du développement (2)

I - Evaluation du potentiel avant ouverture

rétrospective, en deux étapes :

1/à partir des données du PMSI : sélection des séjours par une sériede critères successifs

2/expertise clinique, sur la sélection obtenue, des actes réalisablesen ambulatoire

Évaluation du potentiel

• base de données : séjours de l'année N (codage exhaustif pour tout l’hôpital) ;

• séjours se déroulant dans le seul service concerné(élimination des séjours multi-services) ;

• séjours dont le mode d’entrée est «entrée directe», et le mode de sortie«domicile» ;

• séjours contenant au moins un acte chirurgical• pour la pédiatrie exclusion des séjours d’enfants âgés de moins de 6 mois ;

1/ Critères de sélection1/ Critères de sélection

• prise en compte de la durée de séjour (DS) dans le service

selon 2 hypothèses :

hypothèse basse : DS <= 2 jours,

hypothèse haute : DS <= 3 jours ;

• par ailleurs pour certaines spécialités (pédiatrie, OPH, ORL, ortho,uro), des places d’hôpital de jour existent-elles déjà ?

1/ Critères de sélection1/ Critères de sélection (suite)(suite)

• pour les séjours ainsi sélectionnés : description exhaustive des acteschirurgicaux effectués, avec les DS correspondantes ;

• le chirurgien détermine (OUI/NON) si l’acte est réalisable enambulatoire ;

• pour les actes réalisables : comptabilisation du nombre de séjours, etdu nombre de journées correspondantes (évaluation des journéesd’hospitalisation évitables)

2/Expertise clinique2/Expertise clinique

• pour les actes réalisables :faire une étude prospective de l’adéquationaux critères d’éligibilité à l’issue de la consultation préanesthésique.

• Pour renforcer la réponse à la question : « Pourquoi ce patient est-ilhospitalisé ? » : faire une étude prospective des opérations réalisées,des ressources mobilisées au cours de l’hospitalisation et de l’avis dupatient à la sortie…

2/Expertise clinique (suite)2/Expertise clinique (suite)

II - Après ouverture

1/mesure du taux de réalisation :activité observée, par acte, rapportée aux estimations initiales

2/mesure du potentiel dit « résiduel », selon la même méthode

3/mesure du taux de substitution :rapport du nombre de réalisations de l’acte en ambulatoire, sur lenombre total de réalisations de cet acte

Évaluation du potentiel

Expérience Antoine-Béclère / Corinne VONS

• 211 cholécystectomies ambulatoires• des cholécystectomies électives• Causes de non sélection:

ASA > II 17 %apnée du sommeil 7 %

traitement anticoagulant 4 %âge > 75 ans 53 %

raisons non médicales 19 %

• Évolution du pourcentage par an :

Cholécystectomie ambulatoire

32 %-53%

Expérience Antoine-Béclère :1998-2005

• 63 loboisthmectomies ambulatoires• des loboisthmectomies électives• Causes de non sélection :

Cellules anormales à la cyto ponction 23 (38 %)Adénome toxique 9 (15 %)ASA > II 5 (8 %)Traitement anticoagulant 5 (8 %)

Raisons non médicales et autres 18 (30 %)

• Évolution du pourcentage 31 % en 1998 à en 2006

Thyroïdectomie en ambulatoire

Expérience C.H.R.U. Lille(Anne GUIDAT & co)

Hernie hiatale en ambulatoire

Médiastinoscopie en ambulatoireExpérience H.E.G.P. Paris

(Sophie N’GUYEN & co)

« Pousser » les indicationsnécessite d’optimiser son organisation…

… et pour s’organiser, quels postulats :

• De la volonté et de la persévérance,

• De la rigueur,

• Du professionnalisme…

… et pour s’organiser, quel professionnalisme :

• Le professionnalisme, c’est, une fois la décision arrêtéeavec le malade, de mobiliser toutes les procédures decontrôle qui garantissent au malade la qualité de ce qui estentrepris.

• C’est passer d’une logique d’obéissance à une logique deresponsabilité qui puisse se traduire par un serviced’excellence qui allie compétence individuelle et capacitéorganisationnelle et relationnelle.

… et s’organiser c’est s’évaluer :

–Indicateurs de suivi

–E.P.P. type chemin clinique

• Certes, il faut sortir le patient de l’Hôpital car il y perd :

– Sa santé. Décès par IN supérieur aux morts par accidents

de la VP

• ISO 2 à 6 fois moindre, sinistralité moindre

– Son temps. Listes d’attente, Attentes diverses

– Son argent. 50% trop cher pour plus de la moitié des

interventions

ONCLUSION (1)

•• Certes, il faut sortir le patient de l

ONCLUSION (1)C

ONCLUSION (2)ONCLUSION (2)CMais « pousser » les indications en chirurgieambulatoire mérite de raison garder : les indicationschirurgicales en matière de prise en charge ambulatoiresont le fait de l’expertise des praticiens d’une structuredonnée, leur inventaire est un catalogue instable quirepose sur les connaissances, les capacités etl’expérience de chacun.

Elles sont naturellement évolutives.

ONCLUSION (3)ONCLUSION (3)CLa question du développement, c’est celle devotre pratique, dans votre écosystème : c’est-à-dire dans votre établissement, dans lesconditions concrètes qui sont celles de votreexercice.

ONCLUSION (4)ONCLUSION (4)CCe n’est pas la mienne, sauf si c’est pourconfronter nos expériences, nos pratiques, noshistoires, celles de nos volontés et de noscapacités respectives.

Dr L. Jouffroy: Laurent.Jouffroy@wanadoo.fr

PILOGUEPILOGUEE

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